海运安全科学

事故致因理论简析及启示

班级：航海132 姓名：顾靓学号：201310111047

人的生命只有一次，生命是如此地脆弱，需要精心的呵护。无视安全，就是无视生命的存在。当我们在安静的教室中听课时，安全的概念或意识在我们的脑海里抽象渺小，因此，我们体会不到安全的重要性。而每分每秒都有一些人出生或意外死亡，季节可以轮回，而生命的逝去就如一江春水向东流——一去不复返了。

本学期《海运安全科学基础》这堂课给我留下深刻印象的就是“事故致因理论”的研究成果。这些成果，由浅易深，由简至繁。这不仅代表着“海运安全”这门科学的进步，也昭示着人们对安全的探索，对生命的虔诚。

事故致因论是从大量典型事故本质原因的分析中提炼出的事故机理和事故模型，是探索事故发生的与发展规律，研究事故始末过程，揭示事故本质的理论，也是分析事故的工具，以预防同类事故的重演。

事故致因理论发展分超自然致因理论、单因素致因理论和系统归因理论三个历史阶段。

第一阶段：超自然致因理论。

在科学技术落后的古代，由于人们对自然界缺乏认识，往往把事故和灾害的发生看作是人类无法违抗的“天意”或“命中注定”，天意论是对事故原因的不可知论。古代航海时“祭天”、“求佛”、“拜天后”等活动都体现了这种超自然致因理论。但是，这只是一种心理安慰。终究不能解决问题。

第二阶段：单因素致因理论。

随着科技的发展，人们越发坚信“无神论”，开始从自身的角度寻找原因。又出现了三种不同的理论。

一、1919年，英国的格林伍德和伍兹发现了事故频发倾向性理论。他提议通过严格的生理、心理检验，从众多的求职人员中选择身体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才就业，进行大规模的人事调整，将企业中的事故频发倾向者调整岗位或解雇。

二、由海因里希提出海因里希的工业安全理论，即海因里希因果连锁理论。

三、明兹和布卢姆认为事故的发生不仅与个人因素有关，而且与生产条件有关，于是提出了事故遭遇倾向理论。

第三阶段：系统归因理论。

随着各类安全事故的发生，细心敏感的人类发现，单一的致因论并不能解释所有的事件，因此，一个有关安全的系统理论最终产生。

由此，出现了对6种事故致因理论的理解：

一、事故因果连锁论，又称多米诺骨牌事故模型。它包括海因里希的事故因果连锁论、博德的事故因果连锁论和亚当斯的事故因果连锁论。

1、海因里希首先提出了事故因果连锁论，用以阐明导致伤亡事故的各种原因及与事故间的关系。人们用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系。在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为，企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。

2、博德的事故因果连锁论

博德在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了强调企业管理观点的现代事故因果

连锁理论。博德事故因果连锁理论认为:事故的直接原因是人的不安全行为、物的不安全状态；间接原因包括个人因素及与工作有关的因素。根本原因是管理的缺陷，即管理上存在的问题或缺陷是导致间接原因存在的原因，间接原因的存在又导致直接原因存在，最终导致事故发生。

3、亚当斯的事故因果连锁论

该理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。管理人员在管理工作中的差错或疏忽，企业领导人决策错误或没有做出决策等失误，对企业经营管理及事故预防工作具有决定性的影响。

二、能量意外释放理论。

从能量转移的观点出发，预防伤害事故，就是防止能量的意外释放，从而防止人体与过量的能量接触。它揭示了事故发生的物理本质，为人们设计及采取安全技术措施提供了理论依据。

三、事故原点理论。

事故原点理论认为：事故是由某种隐患、危险或潜能构成的事故原点，在触发能量、偶合条件的作用下转换而成。是事故隐患转化为事故的具有初始性突变特征并与事故发展过程有直接因果联系的点。是构成事故的最初起点。

四、轨迹交叉理论。

这种理论基于人、机、物、环境各自的不安全因素存在，但并不立即或直接造成事故，而是需要其他不安全因素激发的事实情况。

在事故发展进程中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故。

五、系统安全关系失衡论。

“人—机—环境”系统中，人、机、环境相互间的能量制衡关系失衡，导致一方压倒他方或多方共同损害。

预防系统安全关系失衡的主要措施是：对“人—机—环境”系统施以有效的人为干预，保持系统安全要素的协调。

六、事故损失偶发性法则。

指事故与伤害程度之间存在着偶然性的概率的法则。亦称海因时希法则，指的是反复发生的同一类事故将遵守下述比率关系：无伤害300次，轻伤29次，重伤1次，即“1：29：300法则”。

事故与损失之间存在着偶然性。一个事故的后果产生的损失大小或损失种类是由偶然性决定的。反复发生的同类事故并非产生相同的损失。即使是那种避免了损失的危险事故，如再次发生，会产生多大损失，也只能由偶然性原则决定。为防止发生重大损失，唯一的办法是防止事故的再次发生。

事故致因理论对我的启示：

通过上述理论的阐述，我们可以发现，导致事故发生的根本原因就是人的不安全行为和物的不安全状态，由多米诺骨牌理论可知，预防事故的核心环节就是通过管理和技术手段控制不安全行为和物的不安全状态的出现。

跳出理论，我觉得，我们可以从以下几个方面着手：

一、培养优质人才，从根本上减少人为的出错，把好第一关。

二、树立团队精神，从管理和技术层面做好安全工作。做好安全工作需要很多专业知识，但是每个人都只是某一个方面的专家，但不是所有专业的专家，每一个人都有优点和缺点，