经皮肾镜取石术专家共识
经皮肾造口(碎石)取石术(PCNL)
MPCNL的优点
手术适应证广
输尿管镜替代肾镜，由于输尿管镜纤细， 输尿管镜的摆动和转动范围较大，可以到 达肾盂和大部分肾盏，甚至可以通过狭小 的肾盏颈进入肾盏。手术适应证范围比 PCNL更为扩大。
手感及操作轻柔。
谢 谢！
输尿管软镜的应用可以到达几乎所有肾盏， 使结石清除率更提高。
MPCNL的优点
手术操作简化 穿刺以最接近肾脏和结石处为穿刺点，
穿刺技巧易于掌握； 扩张及建立通道过程简化，强调手术者
手感及操作轻柔。
MPCNL的优点
手术操作简化 穿刺以最接近肾脏和结石处为穿刺点，
穿刺技巧易于掌握； 扩张及建立通道过程简化，强调手术者
肾造瘘管护理，如D-J管到位、无血尿、无结石 残留，一般5-7天可拔除
PCNL常见的并发症
1. 术中及术后出血 2. 肾实质或肾集合系统的穿孔 3. 气胸或胸腔积液 4. 水、电解质失衡 5. 感染 6. 邻近脏器损伤 7. 尿外渗、肾周积液 8. 肾造瘘管脱落
并发症的防治1—（术中）出血
在皮肾通道造设和碎石取石过程中极为常见，但严 重的动脉出血较少见 出血原因之1：穿刺部位欠准确，损伤了肋间血管、 肾实质内血管或肾门处血管，出血均较严重 通常应选择肾脏后外侧，经中盏或下盏远离肾门 的所谓“无血管区”径路穿刺入肾，则引起严重出 血的机会极少
基本器械
穿刺针
规格18G
导丝
金属导丝0.035 英寸，要求软 硬适中，不易 打折扭曲，利 于引导扩张
基本器械
扩张器
5章 经皮肾镜取石术适应证与禁忌证
第五章经皮肾镜取石术适应证与禁忌证与其他的外科手术一样，经皮肾镜取石术（PCNL）的适应证和禁忌证不是一成不变的。
术者经验的增加、器械的改进、患者选择以及可选治疗方案的变化都会导致适应证的变化。
现将PCNL的手术禁忌证和适应证总结如下。
第一节经皮肾镜取石术的绝对禁忌证1. 未纠正的全身性出血疾病。
2. 肾结石合并同侧恶性肿瘤，对侧肾功能正常者。
3. 严重心脏疾病和肺功能不全，不能耐受手术者。
4. 未纠正的重度糖尿病和高血压者。
第二节经皮肾镜取石术的相对禁忌证1. 儿童（年龄<14岁）肾或输尿管上段结石，ESWL失败者。
2. 妊娠合并肾或输尿管结石，导致上尿路积水或有症状，保守治疗或留置内支架管失败者。
3. 正在接受抗凝治疗的患者。
4. 血液系统疾患者。
5. 心肺功能差不能耐受手术者。
6. 功能性或解剖性孤立肾肾结石合并同侧肾肿瘤者。
一、儿童肾或输尿管上段结石目前一般认为儿童（年龄<14岁）上尿路结石形成时间短、结构疏松，且儿童身体组织较薄，经ESWL容易粉碎结石，同时儿童输尿管排石能力较成人强。
因此，多数学者认为ESWL可以作为儿童上尿路结石治疗的首选方法，而ESWL治疗失败的儿童患者可以选择PCNL治疗。
PCNL治疗成人结石是安全和有效的。
使用成人器械治疗儿童肾结石，建立通道和取石的方法，通道大小和数目等相同，其疗效和并发症的发生率与成人类似。
泌尿外科医生将此项技术应用于儿童时首先关注的是手术对肾实质的损伤，对发育阶段肾脏的影响，以及射线暴露对小儿的影响。
对通道的大小（14，20，24F）进行分层分析发现,不同大小通道的结石清除率相同，但14F通道的患者无一出现明显并发症，包括输血。
随着经验的积累，可单用PCNL或联合ESWL（“三明治”疗法）治疗儿童肾结石，结石清除率为68﹪-100﹪。
曾国华等报道微通道经皮肾取石术治疗儿童肾结石34例，结石清除率为100﹪。
尽管目前国内外均没有明确的PCNL治疗儿童肾结石的手术适应证，但是PCNL作为儿童尿路结石的相对适应证包括：直径>1.5cm的上尿路结石；直径>1.0cm的肾下盏结石；解剖畸形合并结石影响尿的引流和结石的排出；胱氨酸结石、鸟粪石或内科治疗无效的三聚氰氨结石。
标准通道经皮肾镜与微通道经皮肾镜取石
对专家意见的回复尊敬的编辑、审稿专家：您好！根据专家意见，我进行了逐条认真修改，在文章用红色标记。
请您审阅！1.在文章中加入了“入选患者均为单侧肾结石，BMI指数介于18.5 —23.9之间”。
另外术前血红蛋白水平已在血常规中检测。
2.在结果中已叙述“均一期行碎石术”，在“观察指标”中已叙述是“I期结石清除率”。
3.目前分肾功能检测最好的是ECT，但价格比较贵，普及检测较困难，所以文中检测的是总的GFR。
4.增加了“术后迟发性出血的发生及两组患者术后感染等并发症发生率的情况”。
微通道与标准通道经皮肾镜取石术治疗肾结石的疗效观察刘升学*孙文国*蒋雷鸣**覃展偶张天禹贺徐华（桂林医学院附属医院，泌尿外科，广西桂林 541001）Comparison of Clinical Effect Between mPCNL and PCNL in the Treatment for Renal Calculi Liu shengxue Sun wenguo Jiang leiming Qin zhan’ou Zhang tianyu He xuehua(Affiliated Hospital of Giulin Medical University, guangxi 541001, China) [Abstract]Objective:To compare the efficacy and advantages of基金项目：广西壮族自治区卫生厅课题（Z2007214）。
**通讯作者：蒋雷鸣，主任医师，硕士生导师，主要从事泌尿外科、男科学研究。
*第一作者：刘升学，医学硕士生，主治医师。
孙文国，医学硕士研究生。
standard percutaneous nephrolithotomy (PCNL) and mini-percutaneous nephrolithotomy (mPCNL) in the treatment of renal calculi, improve the treatment of kidney stones. Methods: From Jan. 2009 to July 2012, application of B-guided PCNL was performed in 194 patients and mPCNL in 178 patients. Statistics the stone-free rate and effcts on renal function. Results:18F and 24F percutaneous renal access were successfully established in PCNL and mPCNL group respectively. The PCNL group had a shorter operation time than the mPCNL group. The one-stage stone-free rate for multiple stones was significantly higher in the mPCNL group than in the PCNL group. However, the rate for simple renal pelvis stone was significantly lower in the mPCNL group than in the PCNL group. There was no statistical difference in the one-stage stone-free rate for staghorn stone, complications rate, renal function, blood transfusion, and postoperative hospital stay between the two groups. The blood loss in mPCNL was less than in PCNL group, but the rate of blood transfusion and the remaining was no significant difference. First and third days and one month, the Cr was more in both group, and greater in mPCNL. GFR had dedined in the first day and greater in mPCNL, and three day later the GFR retuned to normoal. Conclusion: The PCNL may be suitable for large renal stone, while mPCNL may has advantages in the treatment for renal calyx stone. PCNL is less than mPCNL on renal function. Renal function impairment caused by expansion in the establishment of channel process is far lower than caused by the perfusion pressure.Key Words:urinary calculi; percutaneous nephrolithotripsy; renal function; urolithiasis摘要目的探讨微通道经皮肾镜碎石取石术（mPCNL）与标准通道经皮肾镜碎石取石术(标准通道PCNL)治疗肾结石的有效性及优缺点，提高肾结石的治疗水平。
经皮肾镜碎石取石术操作步骤
经皮肾镜碎石取石术操作步骤
经皮肾镜碎石取石术是一种针对肾结石的微创手术，操作步骤如下：
1.麻醉及体位：患者侧卧位或腹卧位，局部麻醉或全身麻醉。
2.穿刺：在肾区进行局部清洁，使用超声或X射线引导，将针头穿入肾脏，造成肾脏的空气或液体。
3.穿刺通路扩张：在穿刺通路处，放置扩张管或扩张球囊，扩张手术通路。
4.放置肾镜：通过扩张通路，将肾镜伸入肾脏。
5.碎石：通过肾镜向肾结石处送入超声、激光或冲击波等装置，进行碎石操作。
6.取出碎石和残石：使用吸管或夹子，将碎石和残石从肾脏内取出。
7.结束手术：将扩张管或扩张球囊取出，并进行止血及缝合。
整个经皮肾镜碎石取石术的操作时间大约在30-90分钟之间，手术风险较低，恢复时间也较短，患者可以快速恢复正常生活。
国际尿石症联盟经皮肾镜取石术指南解读
PNCL手术过程管理
6.术中残留结石的评估：为提高PCNL术后SFR，术中需要评估结石是否残留，可 采用X线、B超或软性内镜，极少数情况下也可使用CT。B超容易受血块、尿外渗 等影响，难以发现小结石；X线相对直观，可探测阳性残留小结石；软镜的应用 受限于费用和视野。
7.结束策略：PCNL术后留置肾造瘘管主要用于引流、压迫止血和作为二期手术 入路等，但无管化（tubeless）可减少术后疼痛，缩短住院时间，近年来开展越 来越成熟。无管化PCNL可以有选择地实施，对于没有残留结石、无集合系统穿 孔、无输尿管梗阻和严重出血者，可以完全无管化（total tubeless）[16]。也有 文献报道通过主动处理经皮肾通道实施无管化PCNL，如对出血点进行电凝、应 用纤维蛋白胶或止血剂封闭经皮肾通道等。
谢谢观看
▪ PCNL的体位主要有仰卧位、俯卧位和一些改良体位。俯卧位PCNL可选择的穿 刺范围更大，但肥胖患者俯卧位时呼吸和循环会受限；仰卧位不影响呼吸，但 穿刺范围局限[11]；改良体位主要用于多镜联合手术（endoscopic combined intrarenal surgery，ECIRS）。
▪ 目前没有研究结果证明哪种体位更优，PCNL体位的选择主要取决于患者情况 和术者经验等。
并发症防治
4.液体外渗和尿瘘： ▪ 若PCNL术中患者出现进行性腹部膨胀、血氧饱和度下降或无法解释的
基于ERAS理念下经皮肾镜碎石术患者的麻醉管理
基于ERAS理念下经皮肾镜碎石术患者的麻醉管理李琳【摘要】目的:探讨在快速康复外科理念的指导下,将与此相适应的快通道麻醉应用于经皮肾镜钬激光碎石术中的安全性及可行性.方法:选取2017年2-8月择期行经皮肾镜钬激光碎石术患者140例,将2017年6-8月在多学科合作快速康复外科模式下行经皮肾镜钬激光碎石术患者70例设为观察组,术前禁饮2h,禁食6h,术前2h 饮用含碳水化合物液体,术前不做肠道准备,围术期全程注意保温,所使用液体和冲洗液均加温至37℃左右,术中采用限制性补液策略,术后采用多模式镇痛等处理;将2017年2-5月传统常规模式下行经皮肾镜钬激光碎石术患者70例设为对照组,即术前禁食12h,禁饮8h,术前肠道准备,术中常规补液等传统模式处理.两组患者均采用气管插管全身麻醉施行手术.结果:观察组患者术后苏醒时间、拔除气管导管时间、转出PACU时间均短于对照组,术后发生恶心呕吐、低体温、寒战等并发症例数均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05).结论:快速康复外科理念在经皮肾镜钬激光碎石手术麻醉管理中的应用,可以减轻手术患者的应激反应,加速快速康复.【期刊名称】《医学理论与实践》【年(卷),期】2018(031)003【总页数】4页(P316-318,323)【关键词】快速康复外科理念;经皮肾镜钬激光碎石术;麻醉管理【作者】李琳【作者单位】广西玉林市红十字会医院麻醉科 537000【正文语种】中文【中图分类】R614经皮肾镜碎石取石术(Percutaneous nephroscope lithoipsy，PCNL)是近年来迅速发展起来的一项新术式,因其创伤小、碎石取石成功率高、效果满意而被广为接受。
加速康复外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)理念是指在围手术期间对患者进行一系列经临床科学实践、循征医学证实为安全有效的措施，以阻断或减轻机体的应激反应,促进患者手术后达到快速康复目的,缩短患者住院时间,降低患者手术后并发症发生率以及降低再次入院和死亡风险。
经皮腰椎内镜手术加速康复外科实施流程专家共识
三、术后处理
在术后处理阶段，专家共识强调了以下几点：
1、术后镇痛：采用多模式镇痛方式，包括口服镇痛药物、局部浸润麻醉等， 以减轻患者的疼痛。
2、术后体位：术后患者需要保持平卧位，以减少对腰椎的压迫和刺激。
3、术后功能锻炼：在术后早期需要进行适当的腰背肌功能锻炼，以增强腰椎 的稳定性。根据患者情况，可选择适当的康复方案。
2、手术操作：根据患者的具体情况选择合适的手术入路和固定方式，并遵循 无菌原则进行手术操作。
3、术中监测：密切监测患者的生命体征和麻醉深度，及时调整麻醉方案和手 术操作。
三、术后管理
1、疼痛控制：采用多模式镇痛方案，包括非甾体类抗炎药、阿片类镇痛药等， 以有效控制疼痛。
2、营养支持：根据患者的营养状况和手术情况，给予适当的营养支持。
4、术前评估：医生需要对患者的身体状况进行全面评估，包括心肺功能、肝 肾功能、血液指标等，以确保患者能够承受手术。
5、术前谈话：医生需要与患者及其家属进行充分的术前谈话，告知手术目的、 风险、注意事项等，并签署知情同意书。
二、术中操作
在术中操作阶段，专家共识强调了以下几点：
1、手术切口：采用短节段椎弓根螺钉固定，通常于腰3～5及骶1～3椎体上、 下缘植入椎弓根螺钉。
5、术后营养：指导患者合理安排饮食，保证营养供给，以促进伤口愈合及身 体恢复。
6、术后心理支持：对患者进行心理疏导和支持，帮助其克服焦虑和恐惧情绪， 增强信心和勇气面对治疗。
7、家庭和社会支持：鼓励患者家属及社会支持体系积极参与术后康复过程， 提供必要的照顾和支持，促进患者全面康复。
参考内容
腰椎后路短节段手术（LSS）是一种常见的手术方式，主要用于治疗腰椎间盘 突出、腰椎管狭窄等腰椎疾病。为了加速康复外科实施流程，提高患者的生活 质量和恢复效果，许多专家提出了一致的实施流程共识。本次演示将详细介绍 这个共识的各个环节。
2023经皮肾镜取石术(PCNL)广泛共识(全文)
2023经皮骨镜取石术（PCN1）广泛共识（全文）尿石症是良性泌尿系统疾病中最常见的疾病之一。
根据最近的流行病学调查,全球尿石症的患病率从1%到20%不等。
尽管经皮肾镜取石术（PCN1）已经进行了数十年，并且经历了许多改进，但由于学习曲线长和严重并发症的潜在风险，人们仍然担心其更广泛的应用。
PCN1的适应症和禁忌症肾结石的适应症如下：1肾结石≥2cm2下盏结石≥1.5厘米3肾盏憩室结石4任何大小的结石不适合或冲击波碎石术（SW1）或肾内逆行手术（RIRS）后失败输尿管结石的适应证如下：1输尿管上部结石≥1.5cm2彳皆可大小的结石，如果无法逆行或不可用（输尿管狭窄，尿路改道，输尿管再植入等1以下是相对禁忌症：1怀孕2不适合全身麻醉的患者（严重心脏病、肺功能不全等）3肾脏结石，肿瘤在拟议的PCN1束附近4严重的脊柱畸形使患者无法定位和获得所需的肾盏5由于其他器官（肾后结肠、胸膜、肺等）的插入而无法进入收集系统6接受抗凝治疗且不能暂时停药的患者绝对禁忌症如下：凝血病未矫正的患者未经治疗的急性尿路感染3.2. 患者评估和准备321.操作前例行检查标准评估包括以下内容[7],[8]:1详细的病史2体检3实验室检查：全血细胞计数、血型、凝血功能、肾功能、血清电解质、尿液分析、中段尿培养和抗菌图4影像学检查：建议使用肾脏、输尿管和膀胱X线平片（KUB）和非造影剂增强计算机断层扫描（NCCT;最好是低剂量计算机断层扫描[CT]）来评估结石位置和特征，这对于规划最佳通路和确定理想尿道数量至关重要。
静脉尿路造影或造影剂CT的造影剂研究仅在建议进一步解剖细节的特定病例中才需要。
如有必要，可以考虑进行腹部CT扫描和三维重建。
可能需要进行功能成像（发射CT）以评估肾功能分裂。
3.2.2.术前检查3.2.21尿路感染的评估对于术前中段尿培养（MSU）阳性的患者，应根据抗生素图谱结果给予抗生素治疗3-7天。
对于MSU阴性但尿液分析白细胞和/或亚硝酸盐阳性的患者，不需要经验性抗生素治疗］；然而，对于这些患者以及MSU阴性和尿液分析阴性的患者，应在PCN1治疗前30分钟根据当地流行的抗生素图谱进行预防性抗生素治疗。
经皮肾镜碎石术安全共识
诊疗安全共识:经皮肾镜碎石术安全共识经皮肾镜碎石术安全共识（中国医促会泌尿健康促进分会，中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会）关键词：经皮肾镜；超声；通道；损伤；出血泌尿系结石是我国常见病、多发病，男性多于女性，近年来女性发病率逐渐升高。
最近流行病学调查显示我国人群泌尿系结石患病率约为5.6% [1]。
经皮肾镜碎石术(p ercutaneous nephrolithotomy，PCNL)是通过影像学定位引导经皮穿刺进入肾脏集合系统，并通过扩张建立皮肾通道，引导碎石工具进入肾脏进行碎石取石。
PCNL是泌尿系结石外科治疗的一个里程碑，对于较复杂的上尿路结石治疗具有不可替代的地位。
PCNL相对传统开放取石手术创伤小、痛苦少，减少了家庭和社会负担，从整体上降低了医疗和社会成本。
目前我国和欧美的专业学会指南都已经将经皮肾镜技术列为复杂上尿路结石治疗的一线手段[2]。
PCNL在我国蓬勃开展得益于设备的完善与超声定位技术的推广和应用。
超声定位技术避免了传统射线定位技术带来的辐射问题，也提高了手术的便捷性和舒适性，X线定位穿刺在辅助穿刺及确定结石位置方面有一定优势。
在我国，绝大多数单位都采用超声定位技术进行PCNL。
影响PCNL 快速发展的主要原因不仅是存在技术难点，而且缺少规范标准及安全共识。
国内各单位对此项技术的认识、理解水平不一，具体操作方法有很大的差异，导致学习曲线长，也为患者带来极大的危险。
在开展此技术时经常由于存在技术瓶颈导致严重的手术并发症发生，也使该技术的开展和推广遭遇阻力。
建立技术规范与标准，解决技术瓶颈问题，可以提高经皮肾镜技术的安全性。
目前，不同大小的手术通道在我国均有使用，诸如标准通道、微通道[3]、超微通道肾镜(ultra-mini PCNL，UMP)[4]、超细通道肾镜(supermini PCNL，SMP)[5]和针状肾镜(needle-perc)等不同大小通道的PCNL有着不同的操作技术。
经皮肾镜碎石取石术操作步骤
经皮肾镜碎石取石术操作步骤
经皮肾镜碎石取石术是一种常见的肾结石治疗方法，它通过经皮穿刺技术将肾镜引入肾脏内部，利用激光或超声波等技术将结石碎成小颗粒，然后通过肾镜取出。
下面是该手术的详细操作步骤。
1. 术前准备
在手术前，医生会对患者进行全面的检查，包括血常规、尿常规、肾功能等检查，以确定患者是否适合进行该手术。
同时，患者需要进行禁食和排便，以保证手术的顺利进行。
2. 麻醉
手术开始前，医生会给患者进行局部麻醉或全身麻醉，以减轻患者的疼痛感。
3. 经皮穿刺
经过麻醉后，医生会在患者的腰部进行经皮穿刺，将肾镜引入肾脏内部。
在穿刺过程中，医生需要注意避开肾脏周围的重要组织和器官，以避免损伤。
4. 碎石
当肾镜进入肾脏内部后，医生会利用激光或超声波等技术将结石碎成小颗粒。
在碎石的过程中，医生需要根据结石的大小和位置进行
精细操作，以确保结石被彻底碎成小颗粒。
5. 取石
当结石被碎成小颗粒后，医生会利用肾镜将小颗粒取出。
在取石的过程中，医生需要注意避免将小颗粒留在肾脏内部，以避免再次形成结石。
6. 结束手术
当所有的结石都被取出后，医生会将肾镜从肾脏内部取出，然后对穿刺口进行处理，以避免感染和出血等并发症的发生。
手术结束后，患者需要进行观察和护理，以确保手术的顺利进行。
经皮肾镜碎石取石术是一种安全有效的肾结石治疗方法，它可以帮助患者快速摆脱结石的困扰，恢复健康。
在手术前，患者需要进行全面的检查和准备，以确保手术的顺利进行。
在手术过程中，医生需要进行精细操作，以确保结石被彻底碎成小颗粒，并避免并发症的发生。
经皮肾镜取石术（6）：Mini-?软性肾镜
经皮肾镜取石术（6）：Mini-软性肾镜Mini -软性肾镜微创 PCNL 专注于减小通路的大小以降低 PCNL 的发病率和并发症。
在接受 mini-PCNL 的多发性肾结石患者中展示了一种新型的软性Mini -肾镜，可以通过单道进入难以接近的肾盏。
这种软性Mini -肾镜，口径 7.5F，长 45 厘米（Karl Storz GMBH，德国），其开发结合了微创经皮方法和灵活仪器的优点。
允许在需要多次穿刺才能完全清除结石的情况下通过单个管道清除结石，从而降低手术的发病率。
这种新方法的初步结果表明，软性Mini -肾镜是微型PCNL 的有效辅助手段。
软性Mini -肾镜的使用证明了这种微创方法在多肾结石患者中经皮肾结石去除的可行性和有效性。
三十多年来，经皮肾镜碎石术(PCNL) 一直是治疗中大型肾结石的首选手术方式。
然而，与标准PCNL 相关的并发症，特别是出血和疼痛，导致了微创PCNL 的小型化和发展。
Mini-PCNL 已被证明在达到与标准 PCNL 匹配的结石清除率方面是有效的，与传统PCNL 相比并发症发生率更低。
输尿管软镜(fURS) 或逆行肾内手术 (RIRS) 是近年来发展起来的另一种上尿路尿石症的微创内窥镜手术。
虽然是一种微创手术，但fURS 具有成本较高以及需要支架前和分期手术的潜在缺点。
一种新型的软性Mini -肾镜已经开发出来，结合了微创经皮方法和软性仪器的优点。
在使用硬质肾镜的常规 mini-PCNL 期间，可能需要创建额外的通道以在无法进入肾盏和多个肾盏结石的情况下实现完全的结石清除。
软性Mini -肾镜允许通过单个肾盏进入几乎整个肾盂系统，从而避免需要额外的管道来实现完全的结石清除。
软性Mini -肾镜——仪器：新型微型肾镜（Karl Storz，德国）结合了软性膀胱肾镜和软性输尿管镜的特点。
与直径为 15 Fr 的常规膀胱肾镜相比，软性Mini -肾镜的尺寸为 7.5 Fr，可以通过最小的 mini-PCNL 鞘管。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
特定的药 物
控制尿路 感染
碱化尿液
饮食调节
汇报完毕 感谢观看
患侧腰部 剧烈疼痛
膀胱血 块填塞
血红蛋白 进行性下
降
血流动力 学不稳定
迟发周期 性出血
减少出血的关键
术中精准穿刺、 避免过度摆动肾 镜撕裂肾盏
患者出现以上情况，考虑肾动脉性出血， 应该及时行肾动脉造影和选择性肾动脉栓塞术
术后感染
22
尿源性脓毒症是PCNL最凶险的并发症
诊断 标准
在排除活动性出血的前提下，患者出现血流动力学不稳定、 神志变化或不明原因腹胀时，结合快速序贯器官衰竭评分 （qSOFA）≥2分、血白细胞计数进行性下降（术后2h低 于4×109／L）、血小板计数进行性下降、降钙素原或乳 酸进行性上升等情况。
抗血小板药物
术前5d停用
术前1d复查INR
INR≤1.5可以手术。
INR＞1.5，则口服维 生素K（1～2mg）， 第2天复查INR正常才 能手术。
术 前 3d 使 用 低 分 子肝素进行桥接 治疗，术前12h停 用低分子肝素。
（包括达比加群、 利伐沙班、阿哌 沙班和依度沙班 等）者，术前2～ 4d 停 药 ， 一 般 不 需要桥接治疗。
尿源性脓毒症治疗强调多学科联合，尤其是重症医学科， 治疗原则包括尽早抗感染、液体复苏支持和控制合并症 等３个方面，特别强调尽早使用广谱抗菌药物和液体复 苏能有效降低尿源性脓毒症患者死亡率。
治疗 原则
预防措施
术前控制好尿路感染、术中保持肾盂低压、控制手术时间 是预防尿源性脓毒症的关键。
脏器损伤
胸腔损伤
＜6mm的残留结石，可采用体外物理振动排石协助碎石的排出，或保守观察。
对年龄＞60岁、结石直径≥5mm、合并糖尿病及高尿酸血症的随防 患者，因其肾结石增大的风险高，更易出现相应临床症状，多数最
终需要手术干预，应密切随访，减少继发损害。
28
结石复发的预防
29
所有患者均行结石成分分析，根据结石类型，结合24h尿液成石危险因素分析结果，给出指导性建议， 通过特定的药物、控制尿路感染、碱化尿液、饮食调节等方式预防结石的复发
肋上入路、患者出现 肩背部放射痛、呼吸 困难或血氧饱和度下 降时，应考虑胸腔损 伤的可能；通过胸部 X线片或超声检查可 以明确诊断。 处理包括观察、胸腔 闭式引流、必要时胸 腔镜或开放手术。
肝脾损伤
围手术期出现腹腔出 血应考虑肝脏或脾脏 损伤的可能，腹部超 声或CT检查可以明确 诊断。 多数肝脏或脾脏损伤 可以通过延长留置肾 造瘘管时间等保守治 疗治愈，保守治疗无 效时应及时手术处理。
手术适应证
手术 适应证
5
肾结石
包括≥2cm的肾结石（含鹿角状结石） ≥1．5cm肾下盏结石 其他有症状的肾盏或憩室内结石 体外冲击波碎石（ESWL）及输尿管软镜碎石术（RIRS） 失败的肾结石等。
输尿管结石
输尿管上段≥1．5cm结石 因结石梗阻或息肉包裹引起肾积水及输尿管迂曲，或尿 流改道等，导致ESWL或逆行输尿管镜治疗失败的输尿 管结石。
经皮肾镜取石术
中国专家共识
中华医学会泌尿外科学分会 中国泌尿系结石联盟
中华泌尿外科杂志2020年6月第41卷第6期 秦觞过客制作
前言/PREFACE
泌尿系结石是泌尿外科最常见的疾病之一。最新的流行病学 调查结果显示，中国成年人泌尿系结石患病率高达6.5％。经皮 肾镜取石术（PCNL）是治疗上尿路结石的主要手术方式之一。 虽然PCNL技术已经非常成熟，但仍然存在学习曲线长和并发症 多等问题，影响了PCNL的临床应用。
激光碎石适合于各种硬度的 结石，但需要注意热损伤的 风险。
二期PCNL
18
术中出血
术中出血严重、视野不清，停 止手术，留置肾造瘘管并夹闭。 根据出血情况择期二期取石。
01
肾积脓
术中如果发现肾积脓，应 立即终止手术，留置肾造 瘘管引流。根据引流情况 择期二期取石。
02
03
肾积脓
如果肾盏被结石占据没有空间， 可在尽可能保持肾盂低压的前 提下，短时间内清除部分结石 再留置肾造瘘管。
8 7
1 2
超声碎石有降低肾盂内压的作用， 但对较硬的结石存在碎石困难和 产热导致碎石杆断裂等问题。
碎石取石过程中，需注意控制肾盂 内压，通过使用大通道、低压灌注、
负压吸引等方式降低肾盂内压。
6 5
3 4
气压弹道碎石效率高，但是对 于较硬的结石存在黏膜损伤、 集合系统穿孔的可能。
取石方式包括被动取石和主 动取石，具体选择取决于所 选用的手术方式和设备。
穿刺路径
1
根据结石的分布和肾集 合系统的形态选择穿刺 路径。原则是通过数目 最少的通道最大限度清 除结石；选择经肾盏穹 窿部穿刺，避免经肾盏 漏斗部穿刺，以降低出 血风险。
通道大小
2
根据结石的特征和术者经 验选择经皮肾通道的大小。 大通道，结石清除效率高， 肾盂内压低，但增加出血 风险。大小通道结合的多 通道取石，不仅可以提高 结石清除率，而且可减少 出血和肾脏损伤的发生率。
使用抗凝和抗血小板治疗患者的术前准备
10
术前使用抗凝和抗血小板治疗患者：术前应根据血栓栓塞的风险（包括心房颤动、人 工心脏瓣膜、3个月内发生动静脉栓塞等）、服用药物种类，结合心血管内科会诊意见， 决定是否停药、停药时间以及是否使用桥接治疗。
长期服用 华法林
血栓风险、栓 塞风险高者
服用新型抗 凝药物
24
术中出现进行 性腹胀、不明 原因气道内压 升高、血氧饱 和度下降时
灌注液外渗
应及时中止手 术，放置肾造 瘘管和／或输 尿管支架进行 引流。
床旁超声可明确外渗程度，轻微外渗 无须特殊处理，严重外渗需要及时穿 刺引流与利尿。
预防措施
术中避免集合系 统穿孔、保持肾 盂低压、控制好 手术时间是避免 外渗的关键。
非常规检查
双侧、多发、复发结石，小儿结石，孤立肾或具有结石 家族史患者：术前可做结石代谢评估，包括甲状旁腺激 素、24h尿液成石危险因素分析，甚至基因检测等。
尿路感染患者的术前准备
9
中段尿细菌培养阳性
应根据药敏试验结果选 择敏感抗菌药物治疗1～ 2周，复查尿细菌培养 转阴或尿常规好转。
尿培养及尿常规均 为阴性
关于PCNL的手术适应证、术前准备和患者评估、手术操作技 巧、并发症的防治、术后评估和随访，国内尚无统一的认识。为 规范和普及PCNL技术，编制此专家共识。
目录/Contents
01
手术适应证和禁忌证
02
术前准备与患者评估
03
手术操作与技巧
04
并发症防治
05
术后疗效评定与随访
01 手术适应证和禁忌证
X线定位
优势：X线定位可更直观地了解 集合系统结构和结石分布，通过 旋转球管、交叉定位能够做到精 准穿刺，监视导丝位置、扩张深 度以及结石残留情况。
不足：增加患者及医护人员的辐 射暴露。
B超和X线联合是相对理想的定位方法
不仅能提高结石清除率和手术安全性，而且能有效减少辐射暴露。
穿刺及通道建立原则
16
逆行输尿管置管
14
可阻止碎石 向输尿管远
端移动
有助于术中 注入生理盐 水或造影剂
协助穿刺
留置末端开口 的输尿管导管
注入亚甲蓝 或置入导丝， 可帮助寻找
肾盂出口
经皮肾穿刺引导
15
B超定位
优势：B超定位穿刺简便，没有 射线暴露，容易分辨肾盏穹窿部 以及背侧肾盏，同时可以观察毗 邻器官的情况。
不足：B超难以监测导丝位置以 及扩张深度。当存在肾周渗液较 多，肾内有血块、气体等时，影 响超声定位的准确性。
术前30min使用头孢一 代、二代或氟喹诺酮类 等抗菌药预防感染。
尿培养阴性，尿常规白细 胞增多或亚硝酸盐阳性
尿路感染 患者的
术前准备
经验性使用抗菌药 物 3 ～ 5d ， 复 查 尿 常规好转。
术前合并难以控制 的尿路感染患者
根据结石的大小、位置、梗 阻等情况，选择先行肾造瘘 或留置输尿管支架引流。
05 术后疗效评定与随访
疗效的评定
26
疗效评定时间为术后3个月，以KUB为主，腹部NCCT可以更加准确评估残 留结石情况。
结石完全清除
结石残留
临床无意义 残留结石
未发现任何结石
直 径 ＞4mm的 残 留 结 石
单个、直径≤4mm的结 石
残留结石的处理
27
≥6mm的残留结石可使用ESWL或输尿管软镜处理
留置肾造瘘管和输尿管支架
19
常规留置
拔除肾造瘘管
术后1～3d观察输
尿管无梗阻、造瘘
肾造瘘管及输
管引流无明显出血
尿管支架引流 可无管化
拔除内支架
术中无明显出血、 无尿外渗、无输尿 管梗阻、无结石残
留者
术后1～2周， 复查输尿管无 明显结石残留
04 并发症防治
出血
21
出血患者夹闭肾造瘘管30min后出血停止，考虑为肾静脉性出血 一般不需要进一步处理
（包括阿司匹林、 氯吡格雷）者， 术 前 5 ～ 7d 停 药 才能手术，必要 时监测血小板功 能。
结石梗阻引起肾衰竭患者的术前准备
3
行肾造瘘或留置输尿管支架02引流，视情况选择同期或分
期手术取石
解除梗阻
11
肾衰竭
血液透析 当出现肌酐＞707.2μmol／L、存在显著水电解质酸碱平衡紊 乱、凝血功能障碍或合并心肺功能不全时，可先行血液透析
手术禁忌证
6
绝对禁忌证
未纠正的全身出血性疾病，严重心脏疾病和肺功能不全而无法耐受手术者。
相对禁忌证
妊娠 未控制的糖尿病和高血压病 未接受治疗的急性尿路感染或肾结核 孤立肾（功能性或解剖性）结石合并肾肿瘤 严重脊柱畸形以及肝、脾、结肠等脏器遮挡导致穿刺困难 服用抗凝药物