三级综合医院评审.核心条款ppt

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三级综合医院药事管理评审标准PPT课件

三级综合医院药事管理评审标准PPT课件

防护等符合规范;污水管理和处置符合规定。
8
(我是医生)
例如
系统追踪评价路径 标准+要素
品种、采购、贮存、供应、调剂、发放、临床使用
44九4....临21、102床56医0.重临5医院医症床感院师抗医检染、菌感管学验药染理科管师与管、急管理持危护理与理续士与持改按持续进照医续改院《改进抗菌进临药床物临床质应量用指导质量原则
评审标准要求
评审标准核心 确立“以人为本、以病人为中心”的质量 安 全价值;重视患者的就诊体验。 建立行业长效评价体系。
1
(我是医生)
医院必备条件
医院至少经历有6-12个月的贯彻标准 与自我改进服务品质管理的过程 医院自评报告:按照逐条标准评价方 式,须有“贯标”前后对照的自评报 告,尤其是48项核心条款 提供至少1-3年的病历首页的信息 医院及科室基本情况介绍
(五)对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、 质量控制指标,并能切实执行。
第四章第二十一节 血液净化管理与持续改进
(三)执行医院感染管理制度与程序,有完整的监测记录与应急管理预案。
第六章第八节 后勤保障管理
(四)有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业
➢➢ 调感取染医多院自重查耐报药告 菌(MDR) 有效的监管措施。 (二)医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规
程等)。
➢血管导管所致血行感染 ➢ 调取主标准及关连标准各章节条款自评结果 第四章第一节医疗质量管理组织 (一)有医院质量管理组织,包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管 理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等,

三级医院评审的准备课件PPT56页

三级医院评审的准备课件PPT56页
第37页,共56页。
护理部----《标准细则》第五章内容。 党办-------《细则》中所涉及的“法律、法
规及评审方面的文件”,找出列项 打印购买。 质管办------《细则》所有涉及“科室有质 控小组,进行质控活动……”的,需 要统计分析的项目,分科列项备用。 上述分工内容可供咨询。
第38页,共56页。
第27页,共56页。
实务准备
2012-3-19
第28页,共56页。
行动起来,我亲爱的同事们,二院又到 了紧要的时刻!发扬我们二院人“关键 时刻不退缩、紧要关头出战果”的自强 精神,为了“三甲”,蓄志拼搏,三个 月搞定,再奏胜利凯歌!
第29页,共56页。
形成各为主导、全面协作、交叉配合的综合性 准备的氛围:为此
◎进行当面访谈的方式:通过访谈了解 “知晓程度”,掌握常态管理理念和对应的 标准条款达标情况。
◎现场考察 :主要观察流程的运行,特别 是关键流程环节间的高效衔接。
因此,应审准备(新建的、完善的)都要 按照这个思路去做。
第24页,共56页。
二、知识准备:
4---评审的几个重点部位: (4-1)
◎核心条款:分布在六章中,共48条。 ▲更可能被抽查
二知识准备·《评审标准》与医院管理:(1-8)
《评审标准》的结构:
章 一


项目 医院的 公益性 医院服务
患者安全
构成方面
医院的设置;内部管理机制;指令性任 务;应急管理;临床教学;医学科研。
预约诊疗;门诊流程管理;急诊绿色通 道;住院、转诊流程;基本医疗保障; 患者权益;投诉管理;就诊环境。
纠风办
计生科 儿科
保卫科
新生儿科 眼科
教学办
耳鼻喉科 口腔科

三级医院评审 PPT课件

三级医院评审 PPT课件
4
突出“感染管理质量”:根据评审标准要求,开展 医院感染各项监测,用数据验证医院感染管理水 平,感控管理质量体现持续改进。
突出“患者安全”:十大安全目标之一 执行手卫规范,落实医院感染控制的基本要求。 手卫生 依从性 设施设备、快速手消毒用品配备
5
突出“重点部门”检查:ICU、CSSD、手术室、新生 儿等重点部门是医院感染管理的重点。重点部门 管理的程度直接体现一个单位医院感染管理的水 平。
职责 (主任 护士长)
12
回收登记 转运签字
区域设置 警示标识
医疗废物 暂存地
“五防” 预防儿童
接触
清洁消毒
(墙壁、地 面、运输车、
周转箱)
个人防护 健康查体
日产日清
防渗漏 防鼠 防蝇 防蟑 防盗
13
内科病房 ICU 现场
检查
外科病房
追踪检查之 医院感染疾病监测
综合性监测 目标性监测 医院感染暴发 应急处置
18
呼吸机相关肺炎 (VAP)
定义:感染前48小时内使用过呼吸机,有呼吸道感染的
1 诊断标准
全身及呼吸道症状,并有胸部X线症状及实验室依据 呼吸机相关肺炎发病率(‰)=
呼吸机相关肺炎例数/所有患者使用呼吸机的总日数*1000
口腔护理,床头抬高,术后患者早下床,正确咳嗽
2
防控措施
控制血糖 做好呼吸机使用管理
年龄
重点人群
疾病
治疗
高危因素
微生物 病人易感性 环境因素 细菌耐药性
患者、医务人员、探视者、陪护者、医 疗器械、医院环境、药物、感染源不明
高龄>75岁、新生儿、昏迷、长期卧床 、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析 、 癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大 量应用……

三级综合医院评审标准实施细则解析ppt课件

三级综合医院评审标准实施细则解析ppt课件

28
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——关于日常统计学评价
1、指标、指标数值、指标监测界定
2、医疗质量结构、过程、结果的时限—条件 征象的认识
3、医疗质量统计学表达模式:过程(核心) 质量指标与结果质量指标
4、识别住院患者(结果)、单病种(过程)、 重症医学(过程+结果)、合理使用抗菌药 (结果)、医院感染控制(结果)五个方 面指标的展现暨运用
一、目标与导向
目标:实现三个提高 ——提高医疗质量暨效益 ——调整管理思路,提高管理水平 ——提高医务人员待遇,调动员工积极性
7
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导向,做“三个转变” ——医院建设,从重规模扩张到提升质量、
效益 ——医院管理,从粗泛的行政化到精细的信
息化 ——资金投向,从拼设备到提高员工收益
8
——医院决策层运筹力、管理层协调力、操 作层执行力的展演
——专家:对医院评、改、建的认同与促进
40
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(三)吃透标准
1、《标准》所载,均为医院连轴运转着的 “课堂作业”
2、《标准》设计思路、设置条款的导向、评 审办法、考量工具、方式已然作了刷新调 整;参评专家,待评医院应当与时俱进
41
1、条款涵盖性 六章节,一评价,五层面
——六章节:医院公益性,医院服务,患者 安全,医疗质量安全管理与持续改进,护 理管理与质量持续改进;医院管理
——一评价:日常统计学评价,六节
——五层面:质量、安全、服务、管理、绩 效
16
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2、条款类型(类例见“解读示例”) ——程序、环节、位点类 ——“过程(或流程)”类 ——结果类 ——过程、结果混合类
18
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三级甲等医院评审要点ppt课件

三级甲等医院评审要点ppt课件
2019 9
(五)财务管理(30分)
• 1、坚持财务工作"统一领导、集中管理"运 行机制,一切财务收支活动必须纳入财务 部门统一管理。 • 2、实行医院内部成本核算,不断提高医 院经营质效。 • 3、完善绩效考核,规范收入分配办法,严 禁科室承包,严禁医务人员收入分配与医 疗服务收入直接挂钩。 • 4、建立与完善医院内部控制,实施内部 和外部审计制度,对医院经济运行进行定 期评价与监控。
2019 10
(六)保障管理(50分)
• 1、设备管理。建立设备管理委员会。加强 一次性医疗用品、耗材、消毒药械管理。 • 2、药品管理。药学部门认真贯彻执行药品 管理的法律法规,建立突发事件药品供应 与药事管理机制。严禁使用无批号、过期 、变质、失效药品,或者擅自生产、销售 、使用未经批准的制剂。 • 3、后勤管理。后勤保障满足临床工作需要 。有健全、规范的物资采购、供应制度。 • 4、基建管理。
三级甲等医院评审要点
-
2019
四川省人民医院
呼吸科 陈庆
1
• 三级甲等医院(简称“三甲医院”) ,是依照中国现行《医院分级管理办 法》等的规定而划分的医院等级之一 。三级甲等医院在中国是国家特殊医 院以外的最高等级的医院。
-
2019 2
• 三甲医院考核的主要项目包括医疗服 务与管理、医疗质量与安全、技术水 平与效率。2008年版实行1000分制, 900分以上评为三级甲等,750分- 900分评为三级乙等,600分-750分 评为三级丙等。医院等级不搞终身制 ,实行动态 管理。
2019 14
• (二)环节质量(280分) • 1、核心医疗制度。2、门诊。3、急诊 。4、住院。5、手术。6、重症治疗。 7、麻醉与镇痛治疗。8、血液净化。9 、康复治疗。10、介入诊疗。11、临 床营养。12、医用氧舱。13、放射治 疗。14、传染病管理。15、临床检验 。16、医学影像。17、病理。18、临 床药事。19、临床用血。20、医院感 染。

三级综合医院评审细则 36页PPT【36页】

三级综合医院评审细则 36页PPT【36页】

第五章 护理管理与质量持续改进
5 30 53 2
第六章 医院管理 合计
11 60 107 6 67 342 636 48
7/22/2024
评审表述方式
• (一)评审采用A、B、C、D、E 五档表述方 式。
• A-优秀 • B-良好 • C-合格 • D-不合格 • E-不适用,是指卫生行政部门根据医院功能
2、合理配置、护士 能级与护理级别相适 应、人力库
福利待遇 职业防护制度
5、职继续教育 专科护理培训
Text
3、根据病人特点、 护理级别、床位使用率 合理配置护士
4、绩效考核制度
7/22/2024
特殊护理单元质量管理与检测
1
新生儿 病室
2
手术室
3
消毒供 应室
7/22/2024
患者安全
身份识别
腕带
• 2009年1月卫生部正式启动评审标准起草工 作,2011年3月北京地区18家三级医院试点 使用.
• 2011年4月22日卫生部医管司正式发布了 【关于印发《三级综合医院评审标准2011 年版》的通知(卫医管发〔2011〕33号
7/22/2024
特点
• 指导医院加强日常管理与质量持续 改进
群号:186782786 各层级护士工作标准及职责
7/22/2024
Thank You!
41、学问是异常珍贵的东西,从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间,才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话,只需要教育; 而要挑战别人所说的话,则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
三级综合医院评审细则 ppt课件

6、黄金时代是在我们的前面,而不在 我们的 后面。

三级综合医院评审标准实施细则讲解解读PPT

三级综合医院评审标准实施细则讲解解读PPT

乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10%
质量安全管理与持续改进
质量纵向评价
一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径和单病种质量管理
与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进
二十六、其他特殊诊疗管理与持 续改进
评价控制组织检查评价结果及整改情况; 5、省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
书面评价
医疗信息 统计评价
现场评价 社会评价
① 各年度出院患者病案首页等诊疗信息; ② 医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标; ③ 利用疾病诊断相关分组(DRGs)等方法评价医院绩效; ④ 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目
标准条款的性质结果
A 优秀
B 良好
完全达到 一般水平以上
C 合格
一般水平
D 不合格
一般水平以下
有持续改进 且有成效
PDCA
有监管 有结果
PDC
有机制 仅有制度或规章或 且能有效执行 流程,未执行
PD
仅P或全无
等次
基本标准
其中:核心标准
C级 B级 A级 C级 B级 A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
患者满意度调查结果; ③ 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
书面评价
医疗信息 统计评价
现场评价 社会评价
三、不定期重点检查
《医院评审暂行办法》
第六条 ┅ ┅ 不定期重点检查是指卫生行政部 门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。
第三十三条 评审周期内,卫生行政部门应当 组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期 重点评价,分值应当不低于下次周期性评审总分 的30%。

医院等级评审-PPT课件

医院等级评审-PPT课件

二、新一轮医院评审的改变
3、医疗信息统计评价
首页信息 医院质量监测系统(HQMS)
已和省卫生厅联网,医院运行、患者安全、医疗质量及合理用 药等检测指标卫生厅第一时间就能掌握,利用疾病诊断相关分 组(DRGs)方法分析首页信息,就能确定医院所收治病人的 难度、费用控制、效率,并在现场评价时予以验证,因此我们 必须要按标准、要求规范管理
参照综合医院等级评审的指导思想、理念、评审方法
二、新一轮医院评审的改变
与以前医院评审相比较,这一次医院评审工 作的理念、标准设计和检查方法等有了较为明 显的改进,其主要呈现出以下几个特点:
(一)指导思想和评审思路改进 (二)采取了多元化的评价方式 (三)利用了科学、现代化的评价工具
二、新一轮医院评审的改变
二、新一轮医院评审的改变
4、社会评价
主要是患者和员工的满意度、行风评议结果
二、新一轮医院评审的改变
(三)利用科学、现代化的评价工具
1、PDCA循环 2、根本原因分析 3、追踪方法学 4、灾害脆弱性分析和诊断相关分组(DRGs)等
二、新一轮医院评审的改变
1、PDCA循环 PDCA循环又称为“戴明环”,是指能使任何一项活
二、新一轮医院评审的改变
6、过程管理、环节管理
新一周期的医院评审更加关注过程管理、环节和流程的 管理:
强调执行过程的科学性和有效性。 强调管理策略有依据、管理建议有论证、管理结果有事实。
二、新一轮医院评审的改变
(二)采取多元化的评价方式 1、书面评价 2、现场评价 3、医疗信息统计评价 4、社会评价
定和落实上,而没有在PDCA理论的指导下进行追踪 和持续改进。有部分质量控制运用了质量持续改进的 方法,但没有规范或系统总结。

三级医院评审标准实施细则解读PPT课件

三级医院评审标准实施细则解读PPT课件
全,对那些最基本、最常用、最易做到、 必须做好的标准条款,且若未达到合格以 上要求,势必影响医疗安全与患者权益的 标准,列为核心条款,带有★标志。共有 48项。
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标准条款的性质结果
• 评分说明的制定遵循PDCA循环原理,通过质量管理计划 的制定及组织实现的过程,实现医疗质量和安全的持续改 进。
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3. 体现相关的法律、法规、规章和规范 • 改善服务质量 • 院务公开 • 财务管理 • 信息化建设
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4. 体现PDCA循环,持续改进的管理要求,体现岗 位职责,与职能的协调和协作
• 凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反 馈、整改、落实、成效;
• 凡事都应有责任部门、责任者、强调部门之间的 协调与协作,安全质量管理重在从体制、机制、 系统上找问题。
1. 突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容 • 坚持公益性 • 建立服务体系 • 加强运行管理 • 加强内部管理 • 基本用药 • 应急管理 • 实施对口资源 • 住院医师规范化培训 • 调动医务人员积极性
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2. 突出依法执业,规范医疗 • 机构准入 • 人员准入 • 技术准入 • 装备准入 • 各专业的相关诊疗规范
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5. 突出质量管理、患者安全 • 质量管理章节占三分之二以上; • 十大患者安全目标独立成章; • 鼓励不良事件的无责报告
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6. 以人为本,尊重患者权益 • 诊疗知情同意 • 试验知情同意 • 患者参与医疗安全 • 投诉管理
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7. 避免弄虚作假和评审后滑坡,设计了不定 期重点检查和日常的统计上报,病历首页 采集等方法
• 基本标准
c级
甲等医院 ≥90%

年三级医院评审条款解读ppt正式完整版

年三级医院评审条款解读ppt正式完整版

二、现场评价工作构架
非手术科室的考核选择护理难度和护理量大的科室,重点考核在操作过程中患者查对、患者权益、药品使用和院感预防措施的落实。 1根据《统计法》与卫生行政部门规定,完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据保送工作,数据 真实可靠 1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”,有衔接的工作流程 个案追踪可根据各种类型的患者就诊流程,以检查多学科协作,患者权益、员工资质等相关标准条款的符合程度; (二)评审条款分配原则 医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 第一章至第六章共67节342条636款标准,用于对三级综合医院实地评审,并作为医院自我评价与改进之用; D-不合格 目前评审分为4个组,即综合管理组、医疗事务组、护理院感组和单病种组。 2、标准条款的性质结果 第一章至第六章评审结果 对非手术科室考核重点关注对复杂、疑难疾病如何实施多科室联合诊疗,药品应用及药师的作用。 这部分条款特点是专业性不强,要求医院每个管理者和员工均应通晓的内容,各评审组应该通过现场检查进行关注或核实,如:各种 应急预案、应急抢救设备、尊重患者权益与隐私保护、院感防控措施、手卫生、消毒隔离、环境、控烟、消防设施、防火通道、院务 公开等内容。
三、评审组及评审条款分配原则
(一)评审组分组原则 1. 综合管理组 重点负责院级高层管理、行政部门、总务后勤保障部门、部分临
床及医技科室的有关情况,承担这部分任务的评审员需要有医院中层 以上管理背景(如正在担任或担任过副院长的管理者则是更适宜), 且对条款中所涉及的部门法律法规要了解,重点法规要熟悉其内容。 该组也涉及医疗、护理、药事、院感的医院管理层面的有关问题。
一、评审标准实施细则
(三)评审方式
2、标准条款的性质结果表2 标准条款的性质结果 评分说A明的制定遵循PBD C A循环原C理,P即plan,DD即do,C

三级综合医院等级评审注意事项 ppt课件

三级综合医院等级评审注意事项 ppt课件

感 染 管 理 部
评价要点: 医院感染管理规章 制度、医院感染管 理培训、重点部门 重点环节监测、医 务人员手卫生、多 重耐药菌管理、抗 菌药物临床合理应 用、消毒灭菌隔离 工作、医院感染监 测信息上报等。
20
(三)普通病房医院感染管理
12
现场询问
➢ 随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职 责
➢ 随机询问医护人员
医院感染核心制度
医院感染诊断标准
本科室重点环节与高危因素及控制措施
医院感染及暴发流行上报时限及程序
耐药菌防控
重点部位医院感染防控
医疗废物分类及处置
手卫生
消毒隔离、
2020/7职/25 业暴露防护等院感相关知识掌握情况。
每年召开2次会议 问题 是否解决 效果 人员结构配备 制度 计划 措施 培训 风险因素、评估分析 检查监督……
职责 (主任 护士 长)
19
(二)医院感染管理部门
访谈人员: 医院感染管理 专职人员
访谈内容: 医院感染管理 法律法规、应 急预案流程和 岗位职责等
检查地点: 感染管理科
2020/7/25
访谈人员:
病房负责人、医
师、护士、卫生
员等


访谈内容: 医院感染管理基
本知识
病 房
检查地点: 内外科病房
3.4.1.1 3.4.2.1 4.20.4.1 4.20.1.2 4.20.3.3 4.20.7.1 4.20.7.2
评价要点: 布局流程 规章制度 操作流程
消毒灭菌隔离 手卫生 无菌操作 暴发处置
➢共52个条款,其中核心条款4条。 ➢检查人员:1--2人。
2020/7/25
6

三级综合医院评审核心条款

三级综合医院评审核心条款

【B】符合“C”,并 编制医院应急预案手册,方便员工随时查阅,各部门各级各类人员知晓本部 门和本岗位相关职责与流程。
【A】符合“B”,并 定期并及时修订总体预案和专项预案,不断完善应急预案。
2.3.2.1 加强急诊检诊、分 诊,落实首诊负责 制,及时救治急危 重症患者(★)
【C】 1.有专人负责急诊检诊、分诊工作,有效分流非急危重症 患者。 2.落实首诊负责制,急危重症患者实行“先抢救、后付费 ”。 3.落实急会诊制度,保障急危重症患者得到及时救治。 4.建立急危重症患者抢救协作协调机制,保障患者优先收 住入院,制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患 者转接流程,保障患者得到连贯抢救治疗,保持绿色通道畅 通。
展灾害脆 序,明确应对的重点。
弱性分析, 【B】符合“C”,并 明确医院 有灾害脆弱性分析报告,对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进 需要应对 行系统分析,提出加强医院应急管理的措施。 的主要突
发事件及 【A】符合“B”,并
应对策略。 定期进行灾害脆弱性分析,对应对的重点进行调整,对相应预案进行修订,
【B】符合“C”,并 1.患者或近亲(家)属、授权委托人对医务人员 的告知情况能充分理解并在病历中体现。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、 反馈,有改进措施。
【A】符合“B”,并 持续改进有成效。
2.7. 1.1贯彻落实 《医院投诉管 理办法(试 行)》,实行 “首诉负责 制”,设立或 指定专门部门 统一接受、处 理患者和医务 人员投诉,及 时处理并答复 投诉人。
【B】符合“C”,并 1.各科室严格执行查对制度。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、 反馈,有改进措施。
【A】符合“B”,并 查对方法正确,诊疗活动中查对制度落实,持续 改进有成效。

三级综合医院评审标准实施细则解读培训课件

三级综合医院评审标准实施细则解读培训课件
三级综合医院评审标准实 施细则解读
一、评审标准及评审有关情况 二、“迎评”准备工作 三、评审标准要点解读
一、评审标准及评审有关情况
(一)、条 款 分 布
名称 第一章 医院功能任务 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理
4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、 反馈、整改和控制体系。(★)
4.7.5.1麻醉后复苏室合理配置,管理措施到位。 (★)
4.7.5.2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。 (★)
进行技术能力与质量绩效的评价。
4.3.5.1 实行高风险 技术操作的 卫生技术人 员授权制度 。(★)
【C】
1.1 手术分级管理制度
1.有实施手术、介入、麻醉、 1.2 激光手术分级管理制度
激光等高风险技术操作的卫 1.3 麻醉医师资格分级授权管理制度
生技术人员实行授权的管理 制度与审批程序。
2.有需要授权许可的高风险 诊疗技术项目的目录。
3.6.2.1 有“危急值 ” 报告制度 与流程 。
4.2.1.2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
2 梳理科室准备内容,保证核心条款
4.3.5.1 实行高风 险技术操 作的卫生 技术人员 授权制度 。(★)
【C】 1.有实施手术、介入、麻醉、激光等高风险技术操作的卫 生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。 2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
评审员特别关注
医院各科室的贯彻执行 ---执行力
一把手对质量与安全的管理、 各分管院领导的管理
管理的整体效应 沟通效果、工作 状态
满意度(社会、患者、职 工)、医院信息的资源共 享
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3.6.2.1 严格执行“危 急值”报告制 度与流程。 ( ★)
【C】 1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项 目及内容,能够有效识别和确认“危急值”。 2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记 录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息 ,按流程复核确认无误后,及时向经治或值班医 师报告,并做好记录。 3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并 记录。
3.3.3. 1
有手术安 全核查与手术风险评 估制度与流程。 (★)
【C】 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2.实施“三步安全核查”,并正确记录。 第一步:麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患 者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况 、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备 、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血 情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 第二步:手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、 年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手 术物品准备情况的核查由手术部护理人员执行并向手术医师和麻醉 医师报告。 第三步:患者离开手术部前:三方共同核查患者身份(姓名、 性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术 用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确 认患者去向等内容。 3.准备切开皮肤前,手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“ 手术风险评估”制度规定的流程,实施再次核对患者身份、手术部 位、手术名称、麻醉分级等内容,并正确记录。 4.手术安全核查项目填写完整。 【B】符合“C”,并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施 。 【A】符合“B”,并
【B】符合“C”,并 1.科室能按照制度和流程要求检查落实情况,对存在问题 及时整改。 2.有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。 3.有血液输注无效的管理措施。 4.有输血传染性疾病的管理措施和上报制度 【A】符合“B”,并 1.相关医护人员熟悉输血严重危害(SHOT)方案、处置规 范与流程,知晓率100%。 2.职能部门按照制度和流程落实监督检查,对存在的问题 与缺陷追踪评价,有改进成效。
【A】符合“B”,并 持续改进有成效。
2.7. 1.1贯彻落实 《医院投诉管 理办法ห้องสมุดไป่ตู้试 行)》,实行 “首诉负责 制”,设立或 指定专门部门 统一接受、处 理患者和医务 人员投诉,及 时处理并答复 投诉人。 (★)
【C】 1.有专门部门统一受理、处理投诉。 2.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 3.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
三级综合医院评审细则 核心条款
2011年4月22日卫生部医管司正式发布了 【关于印发《三级综合医院评审标准2011年 版》的通知(卫医管发〔2011〕33号
此次评审与以前最大不同有以下四点: 一、优质护理服务 二、门诊预约服务 三、对口支援服务 四、临床路径
1 【C】 .4.3.1 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别,进行风险评估和分类排 展灾害脆 序,明确应对的重点。 弱性分析, 【B】符合“C”,并 明确医院 有灾害脆弱性分析报告,对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进 需要应对 行系统分析,提出加强医院应急管理的措施。 的主要突 发事件及 【A】符合“B”,并 应对策略。 定期进行灾害脆弱性分析,对应对的重点进行调整,对相应预案进行修订, 并开展再培训与教育。 ★) 1.4.3. 2 编制各类 应急预案 。(★) 【C】 1.根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案,明确应对不同突发公共 事件的标准操作程序。 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案,明确在应急状态下 各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作预案,配备充分的应急处理资源,包括人 员、应急物资、应急通讯工具等。 【B】符合“C”,并 编制医院应急预案手册,方便员工随时查阅,各部门各级各类人员知晓本部 门和本岗位相关职责与流程。 【A】符合“B”,并 定期并及时修订总体预案和专项预案,不断完善应急预案。
【A】符合“B”,并 有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库, 定期更新。
4.3.5.2 【C】 1.有诊疗技术资格许可授权考评组织。 建立相应的 2.有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准 资格许可授权 。 程序及考评标 3.申请资格许可授权,应通过考评认定,根据 准,对资格许 可授权实施动 分级管理原则,经过主管部门审核批准。 4.有复评和取消、降低操作权利的相关规定。 态管理。 (★) 【B】符合“C”,并 主管部门履行监管职责,根据监管情况,对授权 情况实施动态管理,有授权管理的完整资料。
4.20.3 .2 有重点环 节、重点 人群与高 危险因素 的监测。 对下呼吸 道、手术 部位、导 尿管相关 尿路、血 管导管相 关血流等 主要部位 医院感染 有具体预 防控制措 施并实施 。 (★ )
【C】 1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划,并落 实。 2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估,并制定 针对性的控制措施。 3.重症医学科导管相关性血源感染(CRBSI)千日感染率;呼 吸机相关肺炎(VAP)千日感染率;尿路感染(UTI)千日感染 率(工作量,感染率,数据来源追踪)。 4.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流 等主要部位医院感染预防控制的相关制度与措施,并落实。
2.3.2.1 加强急诊检诊、分 诊,落实首诊负责 制,及时救治急危 重症患者(★)
【C】 1.有专人负责急诊检诊、分诊工作,有效分流非急危重症 患者。 2.落实首诊负责制,急危重症患者实行“先抢救、后付费 ”。 3.落实急会诊制度,保障急危重症患者得到及时救治。 4.建立急危重症患者抢救协作协调机制,保障患者优先收 住入院,制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患 者转接流程,保障患者得到连贯抢救治疗,保持绿色通道畅 通。 【B】符合“C”,并 急诊抢救登记完善,病历资料完整,入院、转诊、转科有病 情交接。
2.6.1.1 患者或其近亲 (家)属、授 权委托人对病 情、诊断、医 疗措施和医疗 风险等具有知 情选择的权利 。医院有相关 制度保证医务 人员履行告知 义务。 (★)
【C】 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 2.医务人员尊重患者的知情选择权利,在对患者 或其近亲(家)属、授权委托人进行病情、诊断 、医疗措施和医疗风险告知的同时,能提供不同 的诊疗方案。 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 【B】符合“C”,并 1.患者或近亲(家)属、授权委托人对医务人员 的告知情况能充分理解并在病历中体现。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、 反馈,有改进措施。
【A】符合“B”,并 医疗技术分级分类管理执行良好,无越级手术或 未经授权擅自开展手术的案例。
4.8.4.3 有保证相关人 员及时参加急 诊抢救和会诊 的相关制度。 其他科室接到 急诊科会诊申 请后,应当在 规定时间内进 行急诊会诊。 (★)
【C】 1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度。 2.有明确的会诊时限规定。 3.相关科室与人员均能知晓与遵循。
【B】符合“C”,并 1.实行“首诉负责制”,科室、职能部门处置投 诉的职责明确,有完善的投诉协调处置机制。 2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、 反馈,有改进措施。
【A】符合“B”,并 持续改进有成效。
2.7.1.2 妥善处理医疗 纠纷。(★)
3.1.2.1 在诊疗活动 中,严格执行 “查对制度” ,至少同时使 用姓名、年龄 两项等项目核 对患者身份, 确保对正确的 患者实施正确 的操作。(★ )
【C】 1.有标本采集、给药、输血或血液制品、发放 特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法 和核对程序。核对时让患者或其近亲属陈述患者姓 名。 2.至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓 名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等(禁 止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职 责。 【B】符合“C”,并 1.各科室严格执行查对制度。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、 反馈,有改进措施。 【A】符合“B”,并 查对方法正确,诊疗活动中查对制度落实,持续 改进有成效。
【C】 1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程, 妥善处理医疗纠纷。 2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。 3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。
【B】符合“C”,并 1.以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育 。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、 反馈,有改进措施。 【A】符合“B”,并 1.建立发言人制度。 2.持续改进有成效。
【B】符合“C”,并 1.有指定部门统一收集、核查医疗安全(不良)事件。 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全(不良)事件。 3.对医疗安全(不良)事件有分析,采取防范措施。 4.每百张床位年报告≥15件。 5.全院员工对不良事件报告制度知晓率100%。 【A】符合“B”,并 1.建立院内网络医疗安全(不良)事件直报系统及数据 库。 2.每百张床位年报告≥20件。 3.持续改进安全(不良)事件报告系统的敏感性,有效 降低漏报率。
【A】符合“B”,并 有急诊信息网络支持系统,有急诊与院前急救、急诊与院内 各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接,急诊科能够 在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信 息,院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料,提高 效率。
2.3.2.2 建立急性创 伤、急性心肌 梗死、急性心 力衰竭、急性 脑卒中、急性 颅脑损伤、急 性呼吸衰竭等 重点病种的急 诊服务流程与 规范。 (★)
4.3.5.1 【C】 1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风 实行高风险 技术操作的卫 险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度 与审批程序。 生技术人员授 2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目 权制度。 (★) 录。
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