肾病综合征大病历

住院病历

姓名：XXX

性别：男

年龄：42

婚姻：已婚

职业：个体户

单位或住址：XXXX 籍贯：内蒙古

民族: 汉族

入院日期：2017年9月10日记录日期：2017年9月10日病史陈述者：本人

可靠程度：可靠

主诉：乏力4月，双下肢浮肿1月

现病史：患者于2017年5月劳累后出现乏力，仅能步行上3层楼。无喘憋、心悸，无肢体麻木、肌痛。服用中药汤剂后症状略有减轻（具体不详）。8月中旬发现双下肢可凹性浮肿，伴双眼睑浮肿、尿中泡沫明显增多，尿色及尿量如常，无夜尿增多，无尿频、尿急、尿痛，无腹胀。9月1日就诊于当地医院，查尿微量白蛋白2840mg/L，尿沉渣RBC 3/ul。肝肾功：Alb 24g/L, Cr 84umol/L,血脂：TG 3.05mmol/L,TC 13.37mmol/L, LDL 10.82mmol/L；泌尿系超声未见明显异常；考虑“肾病综合征”，建议转入上级医院。患者遂于2017年9月10日就诊我院门诊并收住入院。

无皮疹、脱发、光过敏无明显口眼干、口腔溃疡。发病以来，精神差，睡眠可，纳可，小便如上述，大便正常，体重无明显变化。

既往史：1992年患结核性胸膜炎，规律抗痨1.5年后好转（具体不详）。2001年因阑尾炎行阑尾切除术。。2012年始出现间断双膝关节疼痛，约1月发生一次，每次持续数小时，VAS 6分，受寒易诱发，未规律诊疗。2017年8月20日出现双手近端指间关节疼痛，VAS 3分，但上述关节无红肿、晨僵、活动受限。2014年腹部B 超检查提示“多发胆囊息肉”，未诊治（具体不详）。无高血压、糖尿病、冠心病史。否认肝炎史。否认食物及药物过敏史。否认外伤、中毒及输血史。

系统回顾：

呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰，无喘息、咯血。

循环系统：无气短、发绀、心前区疼痛。

消化系统：无吞咽困难、呕血，无慢性腹泻，无黑便、便血、黄疸。

泌尿生殖系统：详见现病史。

血液系统：无皮下出血点、淋巴结肿大、骨痛。

内分泌及代谢系统：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮，无皮肤、毛发和第二性征改变。

肌肉与骨骼系统：无关节红肿、活动障碍，无肌痛、肌肉萎缩、肥大。

神经系统：无情绪、性格改变，无头痛、癫痫、意识障碍，无肢体感觉异常、尿便出汗障碍。

个人史：生长于原籍，为个体户。否认外地旅居史，否认明确有毒有害物质接

触史。不吸烟，2~3月饮酒一次，每次约白酒半斤。家中饲养猫狗多年。否认不洁性生活史。

婚育史：已婚，育有一子，爱人及儿子体健。

家族史：母患高血压，父患膀胱癌，否认家族遗传性疾病病史。

体格检查

T:36.5℃P:90次/分R:16次/分BP:115/62mmHg SpO2:98%@RA

Wt 168cm Ht 63kg BMI 22.3kg/m2

一般情况：中年男性，发育正常，营养良好，正力体形，表情自然，自主体位，查体合作。

皮肤、黏膜：皮肤色泽、温度、湿度正常，双侧膝以下对称轻度可凹性水肿，未见出血点、皮疹、皮下结节，未见肝掌、蜘蛛痣，无杵状指/趾、反甲。

淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形、压痛、结节。头发浓密。

眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿、下垂，结膜无充血、苍白、滤泡、出血，巩膜无黄染，角膜无云翳、白斑，虹膜无粘连、缺损；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm。对光、集合、调节反射灵敏。眼球各向运动不受限，未见眼球震颤。

耳：耳廓无红肿、结节，外耳道无异常分泌物。乳突无压痛。

鼻：外形正常，鼻翼无扇动，鼻道无异常分泌物，鼻中隔无偏，鼻窦无压痛。

口：口唇红润，未见苍白、疱疹、皲裂、色素沉着，牙龈无增生、溢脓，舌形态正常。悬雍垂居中，双侧扁桃体I°肿大。咽后壁无充血，腭咽弓、腭舌弓对称。

颈部：颈部居中，无偏斜。未及颈动脉异常搏动，颈静脉无充盈。气管居中，甲状腺不大，未闻及甲状腺血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形，胸壁皮肤未见水肿、疤痕、静脉曲张，未及皮下气肿、压痛。肋间隙无增宽。双乳对称，无异常发育。

肺脏：

视诊：呼吸运动对称，胸式呼吸为主。RR16次/分，节律规整。

触诊：双侧胸廓扩张度对称，双侧触觉语颤对称，未及胸膜摩擦感。

叩诊：双肺叩诊清音，肝浊音界位于右MCL第5肋间，双肺下界位于肩胛线上第10肋间。

听诊：双肺呼吸音清，未闻及胸膜摩擦音，语音共振对称。

心脏：

视诊：心前区无隆起，心尖无异常搏动，心尖搏动点未见。

触诊：心尖搏动点位于左侧第5肋间MCL偏内侧0.5cm。未及抬举样心尖搏动。心前区及各瓣膜区未及震颤，未及心包摩擦感。

叩诊：未查

听诊：心率90次/分，律齐，心音有力。各瓣膜区未闻及病理性杂音及附

加音，未闻及心包摩擦音。

周围血管：双侧颈、桡、股、足背动脉搏动对称，脉率90次/分，未扪及短绌脉、奇脉或交替脉。未及毛细血管搏动征。股动脉未闻及枪击音及Duroziez 双重杂音。

腹部：

视诊：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张、疝及包块；未见胃肠型、蠕动波；未见异常血管搏动。

触诊：腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张。腹壁未及包块，未扪及腹腔肿物。肝、脾肋下未及，Murphy征（-）。麦氏点无压痛。液波震颤（-），双输尿管点无压痛。

叩诊：腹部九象限叩诊鼓音，肝浊音界位于右第10肋下缘。肝、肾区无叩击痛。膀胱未充盈。移动性浊音（-）。

听诊：肠鸣音约3次/分，音调正常，无气过水声。腹主动脉、双肾动脉、髂动脉未闻及杂音。未闻及肝脾摩擦音及胃肠振水音。

外生殖器：未查。

直肠肛门：未查。

肌肉骨骼：脊柱生理弯曲存在，无侧凸、后凸畸形，直接及间接叩痛（-），各棘突无压痛。四肢关节无红肿、压痛、畸形，活动正常。肌肉无萎缩、肥大、震颤。Lasegue征（-）。

神经系统：痛觉、触觉、关节位置觉存在。共济运动及步态正常。腹壁反射、跖反射存在，二、三头肌反射、桡反射、膝腱反射正常引出。Hoffman征、Babinski 征（-）。颈项强直（-），Kernig征、Brudzinski征（-）。

辅助检查

2017-9-2 锡林郭勒盟蒙医医院

尿常规：PH 7.0，SG 1.025，Pro +++，BLD +。尿沉渣：RBC 3/ul。

尿微量白蛋白2.84g/L。

TG 3.05mmol/L,TC 13.37 mmol/L,LDL 10.82mmol/L。

肝胆胰脾超声：肝右叶偏强回声，血管瘤可能。胆囊息肉。

泌尿系超声：左肾大小约104×50mm，右肾大小约103×44mm。被膜光滑，实质回声均匀，皮髓质界限清晰，肾盂肾盏未见分离。双侧输尿管未见扩张，膀胱、前列腺未见明显异常。

2017-09-10 北京协和医院

全血细胞分析:WBC 5.03×109/L,NEUT# 3.35×109/L，PLT 211×109/L,HGB 148g/L；

肝肾功:Alb 19g/L,Cr(E) 81μmol/L,Urea 4.62mmol/L,Ca 1.93mmol/L,K