零缺陷分享案例

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护理差错案例

护理差错——15例案例分析，护士真的需要好好看看！2017-03-04 天天吉祥l...来源阅1988 转27转藏到我的图书馆微信分享：案例一某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml V佳林2支胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。

原因分析1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。

2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林）。

吸取教训及整改措施1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。

2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。

要有严谨的教学态度。

3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。

案例二某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml 西地兰0.4mg 静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。

原因分析1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。

2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。

3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。

经典精益生产改善案例

经典精益生产改善案例精益生产说起来容易，做起来难。

精益之行还需要在精益思想、原则和准则的指导下学习和实践一些有用的工具和方法，比如工业工程（IE）、价值流图分析、柔性生产线建立、缩短作业转换时间、拉动式连续“一个流”生产、5S、QC工具、统计质量控制、防呆错技术、TPM等等。

01. 自动化与防呆防错，一个小改善的大效果零缺陷最大的窍门：通过发掘人的智慧，找到“傻瓜”都能做对的办法，减少品质对人的依赖。

1 . 有一家电子生产型企业，他们在组装设备时由于需要装配的螺丝数量多，操作工经常会有遗忘，导致不良。

后来，公司就从精益生产的角度进行考虑，降低人的因素。

他们专门设计了一种机械手，机械手末端有磁铁。

如果这个部位需要装5颗螺丝，机械手就自动抓起5颗螺丝，如果需要装16颗螺丝，机械手就自动抓起16颗螺丝。

操作工只要看下机械手上有没有剩余的螺丝就可以了。

这样就减少了品质不良的发生。

2 . 还有一家生产复印机的工厂，他们的复印机里面有一个小风扇，这个小风扇非常重要，一旦装反了，就会导致机械损坏。

但由于是流水线作业，操作工在装配时，由于疲劳、遗忘等多种原因，可能会出错。

主管就要求操作工装好后要进行检查，用手摸一下，试下风向。

但是每天生产数千台复印机，操作工人可能就会产生错觉，有风？没风？还是会产生装反的现象。

后来，就通过发掘员工潜能，在复印机旁边装一个小风车，如果装配正确就会有风，风车会转，因此只要风车会转，装配就是完好的，否则，就是错误的。

这样这家公司复印机的合格率就大大提高了。

02. 标准化与简单化改善前：出库部分拣集包组班组长日常管理无标准化的管理规范，班组长日常管理的关键管控点存在管控疏漏的情况，不利于班组成长。

改善后：建立规范的班组长时段化管控标准，将日常管理事务标准化，确保管理受控，同时提升班组长的管理能力。

03. 如何强化管理，目视化的改善某企业有一个开放式的大办公室，有200人在一起办公。

由于管理不到位，经常发生办公室的灯、空调没有关的现象。

7个零缺陷案例

7个零缺陷案例案例1：清溢精密光电（深圳）有限公司零缺陷管理案例概要清溢精密光电（深圳）有限公司简介清溢公司是由香港美维集团有限公司投资的港资独资企业，正在进行股份制改造酝酿上市。

其主要产品为LCD用普通铬版、彩色STN用铬版、IC封装铬版和PI印刷用液体凸版，广泛应用于平板显示、集成电路、线路板、微机电等行业。

目前，市场区域已经从中国大陆、香港、台湾扩展到新加坡、马来西亚、韩国、以色列，日本、美国及欧洲，成为3M、SONY等世界知名企业的稳定供应商。

质量管理发展里程碑1999年4月通过ISO9002质量保证体系认证。

2000年7月正式实施零缺陷管理。

2002年9月获首届深圳市质量管理奖。

2003年10月获首届广东省质量管理奖，获全国质量管理奖提名。

2004年9月获全国质量管理奖。

清溢公司实施零缺陷大事记摘录2000年5月，清溢公司总经理陈扬菊参加克劳士比中国学院（零缺陷管理中国研究院）培训，初次接受“零缺陷”理念。

2000年7月，清溢公司在克劳士比中国学院（零缺陷管理中国研究院）辅导下正式推行“零缺陷管理”。

2000年12月，清溢公司组织主管以上干部总结推行“零缺陷管理”半年以内的经验，完善本专业流程，形成《清溢公司零缺陷管理大纲》。

2002年上半年，组织全体职工对公司零缺陷工作流程进行优化细化，将零缺陷基本要素落到各个工序和环节。

2002年10月，清溢公司将ISO 9000、ISO 14000、BS7799以及《全国质量管理奖评审标准》在“零缺陷”理念指导下进行整合，形成统一的公司运行体系。

2003年12月26日，深圳市康佳通信科技有限公司和康佳集团股份有限公司一行10人在深圳市质协副秘书长的带领下到清溢参观并交流零缺陷管理。

2003年12月29日，中国《品质》杂志社主办、克劳士比中国学院和清溢精密光电（深圳）有限公司协办的首届“全国中小型高新技术企业卓越管理现场会”在深圳市高新技术工业园清溢公司召开。

零缺陷主动承担责任——践行案例

零缺陷主动承担责任——践行案例
"零缺陷"和"主动承担责任"是两个相互关联的管理理念，它们的目标都是提
高产品或服务的品质，并鼓励员工积极解决问题，而不是推卸责任。

以下是一个关于这两个理念的践行案例：
某大型制造公司的生产线偶尔会出现产品缺陷。

过去，当出现问题时，员工常常互相推卸责任，导致问题无法迅速解决。

为了改变这种状况，公司决定引入零缺陷和主动承担责任的理念。

公司首先进行了为期一周的培训，向员工介绍了这两个理念的含义和重要性。

他们强调，每个员工都有责任确保产品的完美，并在发现问题时积极解决，而不是寻找借口。

接下来，公司制定了一套新的质量管理体系。

这套体系鼓励员工在发现问题时立即报告，并提出了解决问题的建议。

同时，公司还设立了一个奖励制度，对那些主动发现问题并有效解决问题的员工给予奖励。

实施新体系后不久，生产线上的问题得到了迅速解决。

员工们开始主动寻找问题，提出改进建议，并与其他团队成员合作解决问题。

生产线的产量和质量都有了显著提高，客户满意度也大幅上升。

这个案例表明，通过引入零缺陷和主动承担责任的理念，企业可以提高产品和服务的质量，增强员工的责任感和团队合作意识，最终实现持续改进和成功。

15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施

15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施某日，一位患者因腹泻住院，医生开出医嘱每日口服复方酸碱平衡剂，但患者在一次护理过程中误服了两次。

经过及时处理，患者无大碍。

原因分析1、护士未认真核对患者用药情况，导致误服。

2、患者自身也存在一定责任，未按医嘱正确服药。

吸取教训及整改措施1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正确服药。

2、加强对患者的用药宣教，提高患者的自我管理能力。

3、在护理过程中，要认真细致，避免类似事件再次发生。

04案例四某日，一位患者因心脏病住院，医生开出了多种药物。

但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物重复给患者服用，导致患者出现不良反应。

原因分析1、护士未认真核对患者用药情况。

2、护士工作疏忽，未认真执行查对制度。

吸取教训及整改措施1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正确服药。

2、加强护士的工作纪律，认真执行查对制度，避免类似事件再次发生。

05案例五某日，一位患者因肺炎住院，医生开出了多种药物。

但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物给了另一位患者服用，导致患者出现不良反应。

原因分析1、护士未认真核对患者用药情况。

2、护士工作疏忽，未认真执行查对制度。

吸取教训及整改措施1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正确服药。

2、加强护士的工作纪律，认真执行查对制度，避免类似事件再次发生。

06案例六某日，一位患者因肺炎住院，医生开出了多种药物。

但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物给了另一位患者服用，导致患者出现不良反应。

原因分析1、护士未认真核对患者用药情况。

2、护士工作疏忽，未认真执行查对制度。

吸取教训及整改措施1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正确服药。

2、加强护士的工作纪律，认真执行查对制度，避免类似事件再次发生。

07案例七某日，一位患者因心脏病住院，医生开出了多种药物。

但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物重复给患者服用，导致患者出现不良反应。

零缺陷质量成本管理的案例研究以A企业为例

三、实施效果分析
A食品企业实施质量成本管理以来，取得了显著成效。具体表现在以下几个方面：
1、产品质量提高：通过加强质量成本管理，产品质量得到了明显提高，客户满意度得到了提升。
2、成本降低：通过优化生产工艺、强化原材料控制、加强员工培训等措施，降低了生产成本和质量成本。
3、市场竞争力增强：通过提高产品质量和降低成本，A食品企业在市场竞争中获得了更大的优势，销售额和市场份额均有所增长。
参考内容
在当今全球化的市场中，质量已成为企业生存和发展的关键因素之一。质量成本管理作为质量管理的重要组成部分，对于提高产品质量、降低成本、增强企业竞争力具有重要意义。本次演示以A食品企业为例，探讨了质量成本管理的实践及其效果。
A食品企业是一家从事食品生产和销售的中型企业。近年来，该企业不断加强质量成本管理，以提高产品质量、降低成本、增强市场竞争力。以下是该企业质量成本管理的实践及其效果。
一、A企业背景
A企业是一家生产高端机械零部件的企业，产品广泛应用于汽车、航空、能源等领域。为了保持竞争优势，A企业不断追求卓越品质，致力于实现零缺陷目标。
二、零缺陷质量成本管理实施
1、培训与意识提升
A企业注重员工的培训和教育，通过定期的质量意识培训，提高员工对零缺陷质量的认识和重视程度。同时，开展多层次的技能培训，确保员工具备实现零缺陷目标的能力。
一、建立质量成本管理体系
A食品企业建立了完善的质量成本管理体系，明确了质量成本管理的目标、原则、流程和方法。该体系包括以下内容：
1、质量成本核算体系：该体系明确了质量成本的核算方法、核算科目、核算周期等，确保了质量成本的准确核算。
2、质量成本分析体系：该体系通过对质量成本的数据进行分析，找出影响质量成本的关键因素，为降低成本提供依据。

零缺陷品质保证课件

品质文化
零缺陷需要建立一种追求高品质的文化氛围，鼓励员工积极参与品质改进活动，提高全员对品质
的重视程度。
数据分析与改进
零缺陷需要运用数据分析的方法，识别和解决导致缺陷的根本原因，持续改进产品或服务的过程
。
02
零缺陷品质保证体系
品质策划
品质策划是零缺陷品质保证体系的首要环节，它涉及到产品或服务的整个生命周期，包括需求分析、设计、开发、制造、销售等各个环节。
安装、维护等各个环节。
在品质保证阶段，需要建立完善的质量管理体系，确保产品或服务在使用过程
中能够达到预期的质量标准。
品质保证还需要及时处理用户反馈和投诉，提高用户满意度和忠诚度。
品质改进
品质改进是零缺陷品质保证体系的持续改进环节，它涉及到产品或服务的整个生命周期，包括品质策划、品质控制、品质保证等各个环节的持续改进。
详细描述
对现有流程进行全面梳理和分析，找出存在的问题和漏洞，通过优化流程、完善制度等方式，提高流程的合理性和有效性，确保产品质量稳定可靠。
对策三：引进先进技术与方法
总结词
引进先进技术与方法是解决技术落后问题的有效途径。
VS
详细描述
关注行业发展趋势，积极引进先进的生产技术和检测手段，提高企业技术水平和创新能力，确保产品质量和生产效率的领先地位，增强企业核心竞争力。
在品质改进阶段，需要采用数据分析和统计技术等方法，对产品或服务的质量进行持续改进和提高。
品质改进还需要关注新技术和新方法的发展，不断引入新的工艺和设备，提高产品或服务的质量和竞争力。
03
零缺陷品质保证的实施方法
预防措施
预防缺陷产生
通过设计和过程控制，消除产品或服务中可能导致缺陷的原因，从而预防缺陷的产生。

合肥荣事达集团零缺陷管理的案例介绍

合肥荣事达集团零缺陷管理的案例介绍合肥荣事达集团是目前世界上同一产地规模最大的洗衣机生产基地，全国高新技术百强企业，中国工业500强企业之一。

集团产品线涉及白色家电、黑色家电、系列小家电、新型能源、汽车配件、包装、电动自行车、太阳能热水器、新型建材等多个产业。

荣事达集团拥有“中国名牌”和“中国驰名商标”——“荣事达--Royalstar”。

2006年经中国品牌研究院权威评估“荣事达”品牌价值超过26亿元，位居中国最具价值驰名商标排行榜第54位，名列中国白色家电行业的前茅。

但是二十几年前，荣事达的前身——合肥洗衣机厂还是一个规模不大、濒临危境的城镇集体所有制小厂。

就这样一个总资产在300万左右的小企业，如何在短短数十年成为中国家电行业的知名企业，它们的成功经验是什么？一、荣事达“零缺陷管理”产生的时代背景荣事达集团最初的企业形态是于1954年由十几名个体铜匠组成的“合肥市西区五金翻砂组”，几经变迁，企业变更为“合肥新新机具厂”，主要生产吊锁、小冲床、电机等产品，直到1980年才跻身于洗衣机行业，生产普通家用洗衣机，深标定为“佳净”牌。

第二年企业在次更名为“合肥洗衣机厂”，相继推出了单缸c型和双缸ⅰ型、ⅱ型，随后又将“佳净”牌改名为“百花牌”牌，最高产量仅13万台。

1985年前后，我国的经济体制改革启动，开始放开轻工日用消费品。

但是此时的合肥洗衣机厂产品质量不够稳定，质量管理显然滞后。

因此，在荣事达生产家用洗衣机的早几年，经营相当艰难，连打两个品牌即"佳净"、"百花"均没能在市场打响。

80年代中期，荣事达引进了日本三洋公司洗衣机生产技术，接着又与上海洗衣机厂实行联营，借"水仙"品牌抢占市场。

新的技术、新的联营、新的市场都迫使企业管理走出低谷，摆脱危机。

在陈荣珍的带领下，荣事达人首先从生产环节的质量管理开始了管理创新。

也就在这个时候，荣事达的质量管理哲学开始包含了"零缺陷"的理念，他们提出：质量管理的目标是"提供给消费者的产品必须是百分之百的合格品"，"要保证质量问题投诉率为零"。

《零缺陷培训讲义》课件

持续改进需要鼓励员工积极参与，通过开展QC小组活动、合理化建议征集等方式激发员工的创新意识和改进动力。
持续改进需要建立完善的问题反馈和处理机制，及时收集和分析客户反馈、生产过程中的异常数据等信息，找出问题的根本原因并采取有效措施进行改进。
持续改进还需要关注行业发展趋势和竞争对手动态，及时调整和优化产品设计和生产工艺，保持企业的竞争优势。
激励机制建立与质量目标相匹配的激励机制，对实现零缺陷的员工进行表彰和奖励，激发员工的积极性和创造力。
建立质量文化通过各种活动和培训，宣传零缺陷理念，使员工深入理解质量的重要性，形成追求卓越质量的氛围。
持续改进鼓励员工在日常工作中发现问题、提出改进意见，不断完善生产流程和工艺，实现零缺陷生产。
案例效果
实施零缺陷管理后，该服务企业的客户满意度明显提高，员工的工作积极性和工作效率也得到了提升。
案例三：个人在零缺陷方面的实践和经验分享
总结词
个人在工作中实践零缺陷理念，提高了工作质量，取得了良好的业绩和职业发展。
详细描述
个人在工作中始终坚持高标准、严要求，注重细节和持续改进。通过不断学习和实践，提高自己的技能和能力。同时，与同事积
员工参与
员工参与是实现零缺陷质量管理的关键因素，只有当员工积极参与并发挥其主观能动性时，才能真正实现零缺陷的目标。
员工参与还需要建立有效的激励机制，通过物质奖励、精神鼓励等方式激发员工的积极性和创造力。
企业应该建立良好的员工培训和教育机制，提高员工的质量意识和技能水平，使其能够更好地履行岗位职责和参与质量改进活动。
预防系统是零缺陷质量管理的重要支柱，它强调在产品设计、生产和服务过程中提前识别和消除潜在的问题和缺陷。

15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施

任何护理差错都会影响治疗工作的进行或者给患者带来不应有的痛苦和不良后果。

因此积极防止护理差错是提高护理质量的重要内容。

对护理浮现的问题分析，吸取教训，整改措施是提高优质护理、改善护患关系的重要一环。

今天和大家分享的15 例护理工作的问题！01案例一某日，实习生×××根据医嘱(5%GS500ml+V 佳林 2 支+胰岛素 4 单位)执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素 1 瓶(400 单位)当成 4 单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并即将制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。

1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引起的严重后果。

2、护理安全意识差：该同学曾经在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致(据该同学事后回顾，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V 佳林)。

1 、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。

2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。

要有严谨的教学态度。

3 、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。

02案例二某日，由于一病人心率快(145 次/分)，医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg 静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了 4 支西地兰(西地兰剂量0.4mg/支)欲加药。

所幸当时旁边有一老护士正在摆药(准备第二天药物)，看到 4 支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经子细查对后才发现多拿了 3 支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。

1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事(据该护士事后回顾她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支)，所以未加多想就拿了 4 支。

2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。

零缺陷课件

04 零缺陷的挑战与未来发展
面临的挑战
01
02
03
04
技术难题
课件制作过程中，技术应用可能存在限制，导致课件功能不
完善或操作不流畅。
内容质量
如何保证课件内容准确、完整且具有吸引力，以满足不同学
习者的需求是一大挑战。
个性化需求
如何根据不同学习者的特点和需求，提供个性化的学习体验，是课件设计中的一大挑战。
零缺陷的价值
通过实施零缺陷管理，组织可以提高效率、降低成本、增强竞争力，并建立持久的客户忠诚度。
个人与组织如何实践零缺陷
个人实践
个人在工作中应树立零缺陷的意识，对自己的工作负责，追求卓越，不断学习和提高技能。
组织实践
组织应建立零缺陷的文化，提供培训和支持，鼓励员工参与改进过程，并建立有效的激励机制。
推荐。
持续更新
建立课件更新和维护机制，确保课件与时俱进，满足用户不断变化的
需求。
未来发展趋势
智能化
随着人工智能技术的发展，未来的课件将更加智能化，能够自适应学习者的需求和特点。
互动性增强
借助虚拟现实、增强现实等技术，提升课件的互动性，使学习过程更加生动有趣。
个性化定制
借助大数据和用户行为分析，为每个学习者提供定制化的学习资源和建议。
持续优化和改进
根据评审和反馈的结果，持续优化和改进课件的质量。
持续改进
总结经验和教训
在课件制作过程中，不断总结经验和教训，提高制作水平。
关注用户反馈
关注用户对课件的反馈，针对问题进行改进。
引入新技术和方法
不断引入新的技术和方法，提高课件的创新性和表现力。

护理不良事件经典案例(20200909192013)

胰岛素换算某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。

原因分析1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。

吸取教训及整改措施1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。

2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。

要有严谨的教学态度。

3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。

案例二西地兰剂量错误某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。

原因分析1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是支），所以未加多想就拿了4支。

2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。

3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。

吸取教训及整改措施1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。

2、切忌凭主观臆想行事。

某电气集团“零缺陷”管理案例

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3、为什么想到“零缺陷”（ZD）要把公司电气的产品打造成精品，首先，就要把该电气打造成企业中的精品。能够塑造精品的企业必须要有精品的企业文化来支撑，这其实就是质量文化。该电气实施的精品工程实际上是 2000 年底提出来的，它的提出不是偶然的。当时公司的产品存在许多质量问题。用户投诉多、抱怨多，员工到处救火，严重影响了市场形象，员工情绪波动也很大。该的产品怎么了，为什么国外的产品问题少，像工艺品似的，而公司的产品问题不断，总也解决不完。有人说，国外的产品是精品。通过几个月来对该电气现状的调查、分析与总结，上市公司经理办公会通过充分的讨论，于 2001 年 4 月提出了打造精品的概念，5 月正式提出了推行精品工程的策划方案和计划。针对公司重点产品以及供货量大的产品，由公司领导亲自主抓，发现一个问题、彻底解决一个问题。从 2001 年 5 月份到 2001 年年底这半年多的边抓边总结，认识到精品工程是一个庞大的、系统的工程，必须从理论到文化到实践系统地推进，是一个必须全员参加的精品工程。该电气公司于 1996 年通过 ISO9001 国际质量体系认证，在实际工作中，公司感到这些还不够，还需要有一个能体现共同价值观的质量文化体系，也就是如何在企业贯彻 ISO9000 标准的基础上实施零缺陷，并整合为一个公司持续改进、提升企业竞争力的管理体系。因为公司知道：ISO9000 标准没有明确的条文要求一次做对，也不包括科学衡量，ISO9000 体系
©ZdChina, 2005

为了应对外部新的环境形势和挑战，提升公司核心竞争力，实现公司跨越式发展，公司决定实施精品工程，构建具有该特质的质量文化平台。公司召开了《全面推进精品工程动员大会》，在总结前期工作的基础上，对下一步工作做出重大战略部署，为今后精品工程活动的开展作了进一步的布署和动员，以增进全员的精品意识和质量意识，推动精品工程活动的深入进行，对公司各单位今后的工作有重要的指导意义。公司总经理根据该电气公司的具体情况，总结并撰写了《点点滴滴做实事，扎扎实实造精品》，对公司实施精品工程战略作了全面的论述，是该电气公司下一步精品活动的纲领和行动指南。公司各单位以不同形式认真学习报告精神，结合本单位实际，正逐步把精品工程工作推向深入。

【管理案例】采用“质量警示卡”确保产品质量“零缺陷”

【管理案例】采⽤“质量警⽰卡”确保产品质量“零缺陷”【管理案例】采⽤“质量警⽰卡”确保产品质量“零缺陷”上汽股份汽车齿轮总⼚为了确保出⼚产品“零缺陷”，满⾜⽤户⽇益严格的要求，汽齿总⼚在⽣产的每⼀个环节采⽤“质量警⽰卡”的举措来控制产品质量，实现“零缺陷”管理。

所谓“零缺陷”就是交给⽤户的产品必须100%合格。

汽齿总⼚在提⾼⼈员素质、规范操作、改进加⼯⼯艺、加装零缺陷装置等⽅⾯做了⼤量⼯作，产品质量有了明显提⾼。

但是由于历史原因，许多车间的⽣产线没有随线检测设备，如⼀车间变速器壳体⽣产线，⽣产批量⼤，加上品种多、⼯序复杂，仅仅靠零星的⼏套零缺陷装置和⼈的意识，来确保交给⽤户的零件没有⼀点缺陷确实有困难。

⽽且从企业的发展趋势来看，由于呈现多品种⽣产格局，各种市场产品批量⼩且产量不稳定，⼤⾯积配备随线检具是不可能的，也是不经济的，因此必须要有⼀种简单实⽤的⽅法来解决⽬前存在的问题。

于是⼀个全新的管理⽅法开始酝酿，依靠下⼀道下序的员⼯对上道⼯序容易产⽣问题的加⼯内容进⾏100%的⽬检，使⼀个概率的缺陷发⽣率通过⼏道⼯序检验，成为极⼩（零）概率，从⽽实现零缺陷。

由产品⼯程部、质保部、车间等相关部门对每个产品近⼀年的缺陷情况对照⼯序进⾏汇总分析，列出每道⼯序需要重点防范的缺陷，然后将缺陷拍成彩照，附上⽂字说明，制成图⽂并茂、⾊彩醒⽬的《质量警⽰卡》放置在下道乃⾄下下道⼯序上，以期达到找出遗漏缺陷的⽬的。

果然《质量警⽰卡》在全⼚⼀经推⼴就引起了员⼯的极⼤兴趣，员⼯可以⼗分清楚地了解上道⼯序可能发⽣的缺陷，并在本道⼯序进⾏检验，从⽽在很⼤程度上避免了缺陷的下传。

⼀个班组在《质量警⽰卡》实施⼀个⽉内，已经有两次零缺陷产品被下道⼯序发现。

⼀是桑车轴承箱，80#加⼯的螺孔内有锁孔被130#的员⼯发现；⼆是桑车壳体80#加⼯的安装孔螺丝松动，钻头缩进，造成孔没有钻到底，结果被后道⼯序发现。

《质量警⽰卡》是汽齿总⼚在⾯对多品种质量管理所采取的⼀项有⼒措施，它有效地保证了市场质量缺陷不重复发⽣，它对企业实现出⼚产品质量“零缺陷”，改善⽤户对产品的满意度起到了重要作⽤，从⽽推动了汽齿总⼚“⽤户满意⼯程”的进⼀步深化。

质量管理案例与故事

质量管理案例与故事1.哥仑比亚航天飞机失事2003。

2.1 美国“哥仑比亚”航天飞机着陆前发生爆炸，7名宇航员全部遇难，全世界为之震惊，美航天负责人为此辞职,美航天事业一度受挫。

事后的调查结果也比较令人惊压，造成此灾难的凶手竟是一块脱落的隔热瓦,“哥仑比亚”航天飞机有2万多块隔热瓦，能抵御3000度高温,避免航天飞机返回大气层时外壳被融化。

航天飞机是高科技产品，许多标准是一流的非常严格的，但就一块脱落的隔热瓦,0.5％差错葬送了价值连成的航天飞机,还有无法用价值衡量的宝贵的7条生命。

我国的卫星发射失败只是因为配电器上多了0。

15毫米的铝物质,正是这点小小的东西使卫星发射失败.2.海尔1985年砸冰箱事件1985年海尔生产的第一批冰箱不合格，张瑞敏就坚决把有毛病的76台冰箱拿出来,砸掉了。

通过这件事，使得海尔全员的质量意识大大地提高，在1988年12月就得全国同行业的第一块金牌。

拿到金牌之后，张瑞敏又给他的员工说，我们拿到的是一块全运会的金牌，下一步我们就要拿奥运会金牌。

所以海尔的员工就树立起严格地质量观。

所有的员工都知道，我们要拿奥运会金牌，我们要以质量使得我们的产品走向全球,质量创名牌。

海尔在生産經營中始終向職工反復強調二個基本觀點:用戶是企業的衣食父母。

在生産製造過程中，他們始終堅持“精細化,零缺陷”，讓每個員工都明白“下道工序就是用戶”。

這些思想被職工自覺落實到行動上，每個員工將質量隱患消除在本崗位上，從而創造出了海爾産品的“零缺陷”。

海爾空調從未發生過一起質量事故，産品開箱合格率始終保持在100%。

3。

从“扁鹊论医”看质量管理魏文王问名医扁鹊说∶“你们家看质兄弟三人,都精于医术，到底哪一位医术最好呢?”扁鹊答说∶“长兄最好,中兄次之,我最差.”文王吃惊地问∶“你的名气最大，为何反长兄医术最高呢?”扁鹊惭愧地说∶“我扁鹊治病，是治病于病情严重之时。

一般人都看到我在经脉上穿针管来放血、在皮肤上敷药等大手术,所以以为我的医术高明,名气因此响遍全国。

护理不良事件经典案例

1.口服药错服--患者诉胸部剧烈疼痛，医嘱予硫酸吗啡缓释片20mg口服prn，共开4片。

药房发药时错将30mg 的吗啡缓释片当成10 mg 的吗啡缓释片发给病房，护士只核对吗啡数量无误，指导病人疼痛时口服2片。

第二天早上，药房发现发药错误通知病房，此时病人已经口服过吗啡60mg。

案例172.肌注--患者李某，医嘱输少浆血1.5u，盐酸异丙嗪25mg输血前15分钟肌肉注射，当日床位护士与办公班护士双人核对少浆血无误后，床位护士从抢救车常规放置盐酸异丙嗪位置取出一支药物，核对好患者姓名后，予肌肉注射1ml，注射药物后10分钟，床位护士输入生理盐水冲管后准备输血，在操作过程中，患者诉心悸不适，秦护士怀疑是输血反应，当时科护士长正在检查输血护理质量，因看到血液尚在输血皮条内未进入入体内，遂怀疑是用药错误，让护士核对刚才注射后的空药安瓿，发现刚才肌肉注射的药物不是盐酸异丙嗪，而是盐酸异丙肾上腺素，接上床边心电监护显示窦性心动过速，心率135次/分，通知床位医生，医嘱予以倍他乐克5mg静脉注射，安慰患者情绪，吸氧，严密监测患者生命体征，患者心率逐渐回落，心悸症状消失。

案例183--术前用药（肌肉注射）错误执行给其他患者+6床患者华某，男42岁，患者清醒，诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全”。

+7床患者梁某，男48岁，患者清醒，诊断为“缩窄性心包炎”，拟于9月15日下午手术，术前临时医嘱：维生素K1 10mg肌注、果导片0.1g口服。

两名患者同住在走廊尽头加床，按顺序摆放。

12：00 张护士接到主班临时医嘱治疗单，核对医嘱签字后准备执行+7床术前用药。

12：10 张护士准备好药后携治疗盘、治疗单、药物到+6及+7床之间。

12：15 张护士直接呼叫+7床，梁某，+6床患者华某应答“嗯”。

需执行用药的+7床患者梁某当时不在病床。

12：18 张护士未再询问患者床号、姓名及手腕带，向其解释了维生素k1肌肉注射的作用，果导片的作用及口服方法，但未解释以上药物为术前用药。

精益生产方式中的零缺陷品质管理方法（精选5篇）

精益生产方式中的零缺陷品质管理方法（精选5篇）第一篇：精益生产方式中的零缺陷品质管理方法文章标题：精益生产方式中的零缺陷品质管理方法质量是企业的生命，这一命题被许多优秀的企业奉为金科玉律，这些企业也因为信奉质量哲学，成为了举世瞩目世界级跨国公司。

这些公司包括发明6σ管理系统的摩托罗拉，将6σ管理系统发展到登峰造极的通用电气公司，他们在全力提高产品品质的同时，也因此获得了丰厚的利润回报，通过提高质量，不仅获得了顾客满意度，同时节省了巨额的质量成本。

我们可以坚定地宣告，质量的提高与成本的降低并行不悖，追求零缺陷就是追求最最大限度的成本降低。

条条大路通罗马，追求零缺陷的道路也同样不止一条，就在欧美企业对6σ管理系统顶礼膜拜时，借助于东西方文化的差异，在东方，在日本，在丰田，逐步形成了另外一套零缺陷的品质管理方法，并取得了骄人的业绩。

据2000年的统计，每百辆日本汽车的缺陷数为9个，每百辆德国汽车的缺陷数为11个，每百辆的美国汽车的缺陷数为14个。

可以用事实证明，诞生于日本丰田的精益生产方式，是与6σ管理系统并驾齐驱的国际顶级品质管理系统，目前全球最优秀的制造型企业将6σ管理系统与精益管理（Lean）相结合，并以实施Leanσ为荣。

精益生产管理是从消除制造过程中的浪费为主要出发点，在制造过程中，共有7大浪费，其中之一就是制造不良的浪费，为了消除这一浪费，“自働化”，成为精益生产的两大支柱之一。

可以说，追求零缺陷的品质管理，是精益生产系统顺利运行的基础。

质量管理的方法是与生产管理的方法同步提高的，在制造业处于作坊式的时期，质量的保证主要依赖于制造者的个人技能，当时并没有专职检查人员的出现；当生产管理进入到大批量生产的年代后，专职检验员的出现，采用适当的抽检比例，判断整批产品的质量符合性成为质量保证的主流，进而发展到采用统计过程控制的方法，追求用尽可能少的样本，通过控制影响产品质量的诸要素来保证产品的质量。

应用“零缺陷”管理

应用“零缺陷”管理日前，油建公司通过竞标承揽了西气东输至陕京二线联络管道冀宁管道工程4B标段口径711毫米56.7公里施工任务，途经水网、河流、沟渠穿越153处，施工难度专门大。

该工程是全国第一条数字化管道工程，面对技术工艺新、质量要求高、安全风险大等特点，我们在项目实施的全过程尝试“零缺陷”治理模式，从教育引导入手，按照内在要求，狠抓“关键”，取得较好的成效，实现了治理高标准、施工高质量、项目高效益的预期目标。

狠抓关键因素，打牢治理根基传统的工程质量治理是重检查、重处罚、重整改，是一种“死后验尸”的事后操纵治理模式。

“零缺陷”治理所强调的是正确的情况第一次做对、每次做对，坚持以人为本，从改变人的思维模式开始改变人的行为适应，达到改进质量的目的，工作重心在预防上。

我们结合项目施工实际，剖析以往工程的典型案例，总结体会教训，对比“零缺陷”治理的思想和方法，在全体参建职员中牢固树立“第一次做对”的全新治理观念。

与此相配套，围绕“三大因素”，搭建“零缺陷”治理的平台。

重构项目质量操纵机构。

实施“零缺陷”治理的第一个因素—质量操纵。

按照第一次做对、每次做对的要求，改变了以往就质量抓质量的质量操纵机构，项目部组建了项目经理任组长，项目临时党组织书记任副组长，包括项目质量工程师、质量检验员、职员岗位培训和思想政治工作等人员在内的质量操纵机构，形成从思想教育、技术服务到实际操作多层面立体的质量操纵机制，从组织机构上保证了“零缺陷”治理的开展。

建立项目质量保证系统。

实施“零缺陷”治理的第二个因素—质量保证。

按照程序化治理的要求，使项目的治理人员和操作者按照文件执行，规范质量行为，项目部编制了《项目治理方法》《施工组织设计》《质量检测打算》以及各项施工方案，制定了项目质量奖惩考核细则，配备了相应的法律、法规和标准规范，操作者按照标准进行施工，治理者按照文件要求进行执行，做到施工过程有法可依，质量检验有章可循，项目治理按照程序有条不紊地进行，从质量保证系统保证了“零缺陷”治理的开展。

零缺陷小故事

零缺陷小故事从前有一家制造玩具的工厂，它以生产高质量的玩具而闻名。

每个玩具都经过严格的质量控制，确保没有任何缺陷。

这家工厂的声誉在业界是无与伦比的，每个家庭都希望为孩子们购买这里生产的玩具。

这家工厂没有辜负大家的期望，员工们时刻保持着高度的责任心和专注力。

制造过程中，每一个细节都被仔细检查，确保每一个玩具都是完美无瑕的。

有一天，工厂的一位新员工加入了生产线。

他是一个年轻而有潜力的人，但他对这家工厂的零缺陷标准感到有些不可思议。

他想知道为什么不允许有一点小缺陷。

他问其他员工：“为什么我们不能让一些小瑕疵通过呢？这样会不会提高生产效率呢？”其他员工听到他的问题露出了困惑的表情。

其中一位老员工走上前来，认真地对他说：“听着，年轻人，零缺陷并不只是一个标准，它是一种信念。

当我们生产玩具的时候，我们要明白我们所做的不仅仅是制造玩具，而是创造快乐与惊喜。

零缺陷是我们表达对孩子们和他们父母的尊重和关心的方式。

”年轻员工被这番话深深打动。

从那一刻起，他开始真正理解零缺陷的意义。

他开始努力工作，学习如何让每个玩具都无可挑剔。

他仔细研究了每个工序，在生产线上不断改进。

他与其他员工一起分享自己的发现和经验，大家都受益匪浅。

逐渐地，这位员工的努力被工厂的管理层注意到了。

他们决定将他提升为领班，让他在生产线上指导其他员工。

有了他的指导，员工们更加认真和细致地工作。

生产线上的效率提高了，同时玩具的质量也得到了进一步的提升。

这个小故事告诉我们，零缺陷不仅是产品质量上的要求，更是一种工作态度和信念。

每一个细节都应该被重视，每一个环节都需要严格把控。

只有这样，我们才能真正满足消费者的需求，赢得他们的信任和忠诚。

无论在工作中还是生活中，都应该追求零缺陷。

我们要用心去做每一件事，追求卓越，绝不妥协。

只有如此，我们才能取得更好的成绩，得到更多人的认可。

这个故事也告诉我们要敬畏工作，敬畏生活中的每一份付出。

无论是制造玩具，还是做其他的工作，我们都应该怀着爱与责任的心去面对。