急危重病人呼吸道的管理

急危重病人呼吸道的管理

呼吸道又称气道：由鼻腔、咽、喉、气管、支气管及终末细支气管组成，喉以上部分称上呼吸道；喉以下部分称为下呼吸道。

危重病人多为神志模糊或昏迷、生活不能自理、语言表达障碍、合并症多、病情变化大而且迅速，有的合并呼吸衰竭、心功能不全等，需要应用人工呼吸机治疗。

呼吸功能：

1、维护气道的通畅：

维持一个气道的通畅，必须对危重病人进行双肺的评估，排除阻塞，保持气道通畅，并备好急救设备。

2、呼吸功能的评估：

危重病人入监护室的最初的二个小时之内，最好每15分钟检查病人的生命体征，以后可随着病情的好转，每半小时或每小时检查一次直至稳定为止。

3、氧气疗法的使用：

在所有危重病人入监护室时都应该补充湿润的氧气，危重病人都可由于各种原因出现不同程度的血氧不足。因此，要给予湿润的氧气吸入，视病情选用不同的给氧方法和途，如鼻塞、面罩、鼻导管以及气道辅助设置。

4、止痛：

疼痛对病人的深呼吸有一定的影响，特别对术后病人，护士应给予充分的止痛药，使其在逐渐清醒时能做到有效的深呼吸和咳嗽。

5、适当的体位，有利于肺扩张：

适当的位置、活动、深呼吸、咳嗽和止痛，对危重病人来说特别重要。病人一旦神志完全清醒，每小时要不断的作用力的深呼吸和咳嗽。当病人坐起，肺部完全扩张时最为有效。

呼吸功能的监测：

呼吸功能监测是监护的重要环节，能正确评估危重病人呼吸功能状况、损害程度，并以此作为基础指导合理应用呼吸机。

一般监测：

1、临床物理检查：仔细的临床观察方法虽然简单，但有其重要价值。

2、胸部X线片：主要了解A：气管插管的位置B：心内测压管、纵隔胸腔引流管、胃管、起搏导线位置C：肺野：是否存在肺不张、肺间质水肿、肺部炎性病变D：胸腔有无积液或积气E：心脏大小、心包是否积液F：纵隔尤其是上纵隔宽度G：是否有皮下气肿。

3、潮气量与通气量：

潮气量是指一次呼吸中出肺或入肺的空气容积，每分钟通气量=潮气量×呼吸频率，每分钟吸入气量和呼出气量并不相等，吸入量稍多于呼出气量，但相差很少。

4、气道压力：

气道压力由潮气量、气道阻力和吸入气流速度决定，机械通气时，一般吸气峰压为10-20cmH2O。

顺应性：由胸廓和肺组织弹性形成，是表示胸廓和肺扩张程度的指标

5、气道阻力：

气流通过呼吸道就产生阻力，是由气体在呼吸道内流动时的摩擦和组织粘性形成的，反映压力与空气流速的关系。单位时间的流量引起压力变化，阻力大小决定于气道管径大小、气流形态、流速等原因。根据Poiseuille’s定律，产生一定流速所用的力与管子的长度呈正比，与管子半径的4次方呈反比，因此，管道半径对气道的阻力十分重要。选用吸痰管的粗、细不超过气管插管内径的1/2。

6、氧合能力监测：

①动脉血氧分压（PaO2）

②使用末梢氧饱和度，无创、方便

影响呼吸功能的因素：

术前心肺功能状态

开胸的影响

体外循环的影响

术后心功能不全

成人、小儿呼吸系统的生理特点

气管插管种类：

㈠经口气管插管：

优点：

1、插管容易，适合于急救场合

2、减少死腔量

3、管腔相对大，吸痰容易，气道阻力较小

4、气管密封较好，呼吸机治疗效果好

缺点：

1、下颌活动及口腔分泌物容易造成导管移位、脱出

2、清醒病人不易长时间耐受，一般可留置3—7天

3、口腔护理不方便

4、长时间插管发生喉、会厌损伤者较多

5、可产生牙齿、口咽、唇损伤

6、气管插管操作期间发生心血管副反应

㈡经鼻腔气管插管：

优点：

1、易耐受、留置时间较长，一般可留置7—14天，最多可达2个月

2、易于固定，不易脱出

3、易于口腔护理

4、发生咽喉损伤的可能性比经口插管少

缺点：

1、管腔较小，不易吸痰，气道阻力较大

2、不易迅速插入，不适合急救场合

3、易发生鼻出血、鼻骨折，已有鼻出血和鼻骨折者不宜选用

4、可有鼻窦炎、中耳炎等并发症

5、插管操作时也发生气管插管心血管副反应

㈢气管切开插管：

优点：

1、明显减少无效腔，因而减少呼吸功能的消耗

2、气管导管短，口腔大，气流阻力小

3、便于吸除气管、支气管内分泌物

4、患者可吞咽口咽部分泌物，并可饮水、进食，便于营养

5、患者容易耐受，可保持数月或数年，口腔护理容易

缺点：

1、创伤较大，可发生切口出血或感染

2、需要特殊护理，经常更换敷料

3、操作复杂，不适用于紧急抢救

4、痊愈后颈部留有癍痕，可造成气管狭窄。

呼吸道护理：

呼吸道护理是危重病人及心血管术后护理最关键的环节之一。其中护理工作占有极其重要的地位，这一工作完成得好坏直接影响术后并发症发生率及手术成功率。

呼吸道护理的目的：通过规范化的呼吸道护理，保持气道通畅，有效地预防或减轻各种早期可能发生的呼吸道并发症。

呼吸道护理的重点：对每个病人进行呼吸道护理时，要了解病人肺功能状况，各项呼吸功能检查指标等，做到心中有数。在执行各项措施中，必须严格，以保证其确实有效和安全。必须始终重视维持循环以保持心脏的储备功能。循环和呼吸功能是相辅相成的，只有循环正常时，才能保证肺脏进行有效的气体交换。

气管插管的护理：

■气管插管末端的位置，应在气管隆突上2—3厘米

■气管插管的长度和粗细应合适

■注意防止牙垫脱出和滑落

■插管气囊充气应适度：小孩3—5ml，大人5—10ml

■保持气管插管通畅

■保持口腔清洁

■气管内吸引的正确实施

■早期应按需要进行气管内吸引

■气管内吸引操作应两人配合进行，每次吸引时间不超过15秒

■吸痰管长度及粗细应合适：成人一般30—40厘米、14#、12#，小孩8#、10#，婴儿6#。■严格执行无菌操作，防止感染

■每次吸痰前后进行肺部听诊，来评价吸痰后效果