人工髋关节置换术后并发症预防和治疗

人工髋关节置换术后并发症预防和治疗

一、全髋置换术后并发症有哪些？

全髋置换术后一些并发症是该手术所特有的，一些是任何老年人大手术都会发生的。全髋置换术特有的并发症包括：神经血管损伤、周围脏器损伤、出血和血肿、肢体不等长、术后关节不稳定和脱位、异位骨化、血栓栓塞、骨折、晚期松动、感染、骨溶解、假体柄折断等。Clohisy等回顾了1996年至2003年之间髋关节翻修患者的翻修原因，发现无菌性松动占55％，不稳定占14％，感染占7％，假体周围骨折占5％，假体折断占1％。其中无菌性松动是导致翻修的最主要原因。这些并发症有些会严重影响术后功能，如骨折、脱位、感染等；而有些则可能危及患者的生命，如血栓栓塞引起的肺动脉栓塞。很多并发症的发生是可以预防的，而且很多并发症的发生与医生的技术水平有关，因此临床医生应努力提高自己的知识和技术水平，尽量减少并发症的发生。

二、全髋置换术围手术期应注意哪些全身并发症？

全髋关节置换术患者多为老年人，和其他大手术一样会引起全身的并发症，有时会危及患者生命，临床医生应给予高度重视。常见的如消化道应激性溃疡，术后应给予胃粘膜保护剂，如奥美啦唑，必要时行便潜血检查。心肌梗塞和心

衰是危及生命的最常见并发症，术前应详细评估既往的心脏病史和目前的心脏状况，术中应避免发生缺氧和血容量骤增骤减的发生。局部放置骨水泥通常会引起血压波动，偶有引起心律失常和心脏骤停的报告，因此在放入骨水泥时应加快输液，将血压升高。必要时进行中心静脉压监测。脂肪栓塞并不少见，多为一过性，但严重的会引起呼吸系统衰竭，导致病人死亡。如果术后出现氧饱和度降低时应考虑到这一并发症并请相关科室会诊。血栓栓塞引起的肺动脉栓塞会在很短时间内导致病人死亡，应注意预防。全髋置换术的平均死亡率约为1％左右，多数因上述全身并发症所致，因此术前必须进行仔细评估，根据ASA评分综合评价手术风险，以避免上述并发症的发生。我院针对上述并发症有一整套完备的术前准备方案，因此每年关节置换围手术期死亡病例极少（不超过千分之一），去年全年没有发生死亡事件。

三、髋关节置换术中引起坐骨神经损伤的原因有哪些？

全髋置换术后坐骨神经损伤与神经的解剖变化和重建手术的复杂性有关。危险因素包括：翻修手术、肢体延长、肥胖等。手术入路与神经损伤无关。翻修手术时坐骨神经可能包裹于瘢痕组织内导致直接损伤，也可因髋臼后缘组织僵硬，过度牵拉导致损伤。术中使用电刀刺激也可损伤坐骨神经。复杂的翻修手术可以先显露坐骨神经，一般在瘢痕远端

的正常组织内找到坐骨神经，在向近进行松解。肢体延长超过4cm发生坐骨神经损伤的风险很大。如果术后发现坐骨神经麻痹应早期将组配式股骨头个短颈，术后将肢体置于屈髋屈膝位可避免形成永久性神经损伤。

四、安装髋臼螺钉时如何确定螺钉放置的安全区域？

经髋臼骨螺钉安装位置错误有损伤骨盆内外血管和神经的危险。Wasielewski等设计了确定螺钉安装安全区的方法。自髂前上棘至髋臼中心作一连线，通过髋臼中心做前一条线的垂线，将髋臼分为前上、前下、后上和后下四个象限。前上象限内有髂外动脉静脉、前下象限内有闭孔神经和血管。后下象限有坐骨神经，后上象限最安全，而且有坚强的骨质，因此应将主要的和长的螺钉固定在后上象限内。

五、髋关节置换术时如何避免发生双下肢不等长？

髋关节置换不等长非常常见，病人对此也非常在意。肢体被延长的危险可以通过仔细的术前测量和一些术中测量

方法加以避免。术前通过模板测量确定髋臼旋转中心、假体的型号、颈长和偏距，并与正常侧关节进行对比，可以帮助术中避免发生不等长。术中判断肢体长度的方法有几种：一、“牵开试验”伸直位牵引下肢髋关节可以牵开2～4mm，如果软组织过于松弛，在增加假体颈长的过程中一定要检查偏距是否过小，通过调整偏距可以在不过度延长肢体的情况下保

持髋关节的张力。二、在髋臼和股骨上各选一固定点，截骨前和安装假体试模时分别加以测量可以确定肢体是否被延长。三、测量股骨头中心与大粗隆顶点的关系，一般股骨头中心稍高与大粗隆顶点，但如果髋臼中心上移则仍有可能肢体短缩。最可靠的方法是联合使用术前模板测量和术中测量，而且一定不能为求等长而危及髋关节的稳定性。

六、引起髋关节置换术后脱位的常见原因有哪些？如何预防和治疗。

髋关节置换术后脱位的危险因素包括：翻修手术、后侧入路、假体位置不当、使用小股骨头、撞击（骨水泥、骨赘、假体）、软组织张力不足、外展肌功能失效（外展肌薄弱或大粗隆骨折）等。后侧入路脱位率稍高。通过后侧短外旋肌群和关节囊重建可以显著降低脱位率的发生。术中应将髋臼假体防止在外倾45度，前倾15～25度的位置，股骨假体应放置在前倾5～10度的位置，过度前倾或后倾都有可能导致脱位。应仔细去除突出于髋臼杯缘的骨水泥和骨赘，避免假体与其发生撞击。使用直径大的股骨头可以增加脱位时的跳出距离（Jump distance），降低发生脱位的风险，目前金属对金属、陶瓷对陶瓷和超高交联聚乙烯匹配的关节面都可以选择大的股骨头。假体安装后应检查臀中肌的张力，如果臀中肌张力不足也可导致关节脱位。

七、预防髋关节置换术后下肢静脉栓塞的常用方法有哪些？

血栓栓塞是全髋关节置换术引起的最常见的严重并发症，是术后3个月内最常见的致死原因，占全髋术后死亡患者的比例超过50％。全髋术后静脉血栓发生率可达40～70％，有2％会发生严重的并发症，因此预防全髋置换术后静脉栓塞非常重要。预防方法包括物理方法和药物治疗。选择腰麻和硬膜外麻醉引起血栓的危险相对较小。早期活动能降低血栓发生率，术后病人麻醉效果一过，就立即嘱其进行足及小腿的伸屈活动。外用持续气动加压靴和组部静脉丛加压装置应用的较少。弹力袜可能有预防血栓形成的作用，笔者认为应用弹力袜要注意不要裹的过高，以达到膝部为宜，并且一定要双侧下肢同时应用。目前一般认为每一个髋关节置换术后病人都应使用药物预防静脉血栓。常用的药物包括：化法令、低分子肝素和阿司匹林。化法令在国外应用较多，国内应用较少，主要是要监测凝血功能并相应调整剂量，低剂量化法令有效且出血风险较低，维持凝血酶原时间在15～17秒，或国际标准率接近2。低分子肝素目前应用最广泛，使用简便安全，每日皮下注射一次即可，剂量为4000～6000单位。目前已开发出新一代口服静脉血栓预防药物，正在进行三期临床验证，临床应用更加简便、可靠。阿司匹林相对安全、便宜且不需监测凝血状态，但是其效果尚有争议，单独使用基本无效，用量可600mg每日2次。