冠心病的危险分层

关键词：岭南心血管病杂志、冠心病、稳定型心绞痛、急性冠状动脉综合征、危险分层、冠状动脉造影

冠心病的基础病变为动脉粥样硬化，在其进展过程中可因易损斑块破裂导致血小板聚集和血栓形成，发生急性冠状动脉综合征

（acute coronary syndrome，ACS）。ACS的临床表现可以是不稳定心绞痛（unstable angina pectoris，UAP），也可以是大面积心肌梗死甚至猝死。冠心病预后差异很大。根据冠心病预后的因素，综合临床资料判断预后，制定治疗策略，都涉及冠心病危险分层。本文分析大规模临床试验的数据和总结专家的临床经验，谈谈冠心病的危险分层。

1 稳定型心绞痛的危险分层

稳定型心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠心病的最常见表现。稳定型心绞痛的危险分层可根据临床评估、负荷试验反应、左心室功能及冠状动脉造影所示病变综合判断。

1.1 无创性检查

1.1.1 病史及体格检查

病史采集是危险分层的第一步，医师需详细了解胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式等特征，同时还应了解冠心病相关危险因素，如吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。心绞痛严重度分级参照加拿大心血管学会心绞痛严重程度分级。稳定型心绞痛病人体格检查常无明显异常，心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗，有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂，偶闻双肺底啰音。体检还需注意肥胖(体重指数及腰围)情况，了解是否有代谢综合征。

1.1.2 基本实验室检查

应检测空腹血糖和血脂。了解有无可能诱发心绞痛的贫血。必要时检查甲状腺功能。在冠状动脉造影前，需进行尿常规、肝功能、肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒检查及梅毒血清试验。对胸痛较明显病人，需查血心肌型肌钙蛋白、肌酸激酶及心肌型肌酸激酶同工酶，以便与ACS鉴别。

1.1.3 心电图检查

所有胸痛病人应争取在发作时检查静息心电图，缓解后立即复查。正常静息心电图不能排除冠心病心绞痛，但如果有符合心肌缺血的ST-T改变，特别是在疼痛发作时检出者，则支持心绞痛诊断。静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。

1.1.4 超声心动图、核素心室造影

疑有慢性稳定型心绞痛病人若有收缩期杂音，提示主动脉瓣狭窄、二尖瓣反流或肥厚型心肌病。建议行超声心动图或核素心室造影检查。对于有陈旧性心肌梗死、病理性Q波，症状或体征提示有心力衰竭或复杂心律失常的病人，应评价其左心室功能，根据左心室功能进行危险分层。对有心肌梗死病史或心电图异常Q波者，应该评价左心室节段性室壁运动异常，无心肌梗死病史者非缺血时常无异常，但缺血发作30 min内可观察到局部收缩性室壁运动异常，并可评估心肌缺血范围(Ⅰ类建议) 。

1.1.5 负荷试验

对有症状病人，各种负荷试验有助于慢性稳定型心绞痛的诊断及危险分层，但必须配备严密的监测及抢救设备。

心电图运动试验Ⅰ类适应证包括：①有心绞痛症状怀疑为冠心病者；②确诊稳定型冠心病病人心绞痛症状明显改变；③确诊的稳定型冠心病病人危险分层。Ⅱa类适应证为血管重建治疗后症状明显复发者。

运动负荷超声心动图或核素负荷试验(心肌负荷显像) Ⅰ类适应证包括：①静息心电图异常、左束支传导阻滞、ST段下降超过1 mm、起搏心律、预激综合征等心电图运动试验难以精确评估者；②心电图运动试验不能下结论，而冠状动脉疾病可能性较大者。Ⅱa类适应证包括：①既往经皮冠状动脉介入或冠状动脉旁路移植等血运重建病人症状复发，需了解缺血部位者；③在有条件的情况下可替代心电图运动试验；③非典型胸痛，而冠心病可能性较低者，可替代心电图运动试验；④评价冠状动脉造影临界病变的功能严重程度；⑤已行冠状动脉造影，计划行血运重建治疗，需了解心肌缺血部位者。

药物负荷试验包括双嘧达莫、腺苷或多巴酚丁胺负荷试验，用于不能运动的病人。Ⅰ类、Ⅱa类适应证与运动负荷超声心动图或核素负荷试验相同。

1.1.6 多层CT或电子束CT

多层CT或电子束CT平扫可检出冠状动脉钙化并进行积分，但钙化程度与冠状动脉狭窄程度并不相关，因此不推荐将钙化积分常规用于心绞痛病人的诊断评价。CT造影有较高阴性预测价值，若未见狭窄病变，一般可不进行有创检查。但CT冠状动脉造影对狭窄病变及程度的判断仍有一定限度，特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断，因此只能作为参考。无创性检查结果与病人危险分层的关系见表1。

表1 冠心病无创性检查的危险分层

高危（年病死率超过3%）

1静息性左心室功能严重障碍（左心室射血分数低于0.35）

2平板运动试验得分高危（不高于－11分）

3运动性左心室功能严重障碍（左心室射血分数低于0.35）

4负荷诱发的大面积灌注缺损（尤其是前壁）

5负荷诱发的多处中等面积灌注缺损

6大面积、固定性灌注缺损伴左心室扩张或肺摄取201Tl增加

7负荷诱发中等面积灌注缺损伴左心室扩张或肺摄取201Tl增加

8超声心动检查:小剂量多巴酚丁胺（不超过10 mg·kg-1·min-1）

或心率轻度增加（小于120/min）时出现室壁运动异常（累及

2节段以上）

9负荷超声心动检查显示广泛缺血

中度危险（年病死率1%～3%）

1轻度/中度静息性左心室功能障碍（左心室射血分数0.35～0.49）

2平板运动试验得分中度危险(低于－11～－5分）

3负荷诱发中等面积灌注缺损但不伴左心室扩张或肺摄取201Tl增加

4仅在大剂量多巴酚丁胺负荷限制性超声心动检查时出现室壁缺

血性运动异常累及不超过2节段

低危（年病死率低于1%）

1平板运动试验得分低危（不小于5分）

2静息或负荷时心肌灌注正常或小面积缺损

3负荷时超声心动检查室壁运动正常或无变化

1.2 冠状动脉造影术

Ⅰ类适应证包括：①严重稳定型心绞痛(心血管学会心绞痛严重度分级不小于3级者)，特别是药物治疗不能很好缓解症状者(证据水平B)；②无创方法评价为高危病人(证据水平B)；③心脏停搏存活者(证据水平B)；④严重室性心律失常者(证据水平C)；⑤血运重建病人早期中等或严重心绞痛复发(证据水平C)；⑥伴有慢性心力衰竭或左心室射血分数明显减低的心绞痛病人(证据水平C)；⑦无创评价属中-高危的心绞痛病人考虑行非心脏大手术时，尤其是血管手术时。

Ⅱa类适应证(证据水平C)：①无创检查不能下结论，或冠心病中-高危者不同无创检查结论不一致；②对预后有重要意义的部位介入后再狭窄高危者；

③特殊职业人群必须确诊者，如飞行员、运动员等；④怀疑冠状动脉痉挛需行激发试验者。

在药物治疗的冠状动脉外科协作研究组

（collaborative study in coronary artery surgery）注册登记中，冠状动脉正常病人的12年存活率为91%，单支病变者74%，2支病变者为59%，3支病变者为40%（P<0.001）。考虑到冠状动脉近段损伤的重要性要大于远段狭窄，新近开发的预后等级指数中，将严重左主干狭窄病人预后加权数定为100，将血管造影无病变等病人预后加权数定为0。在两个危险极端之间，3支病变、