消化性溃疡——消化系统疾病——内科学

第四章 消化系统疾病
消化性溃疡
( peptic ulcer disease，PUD)
一、概念及流行病学
• 消化性溃疡（peptic ulcer）:是指主要发 生在胃和十二指肠黏膜的慢性溃疡

胃溃疡（gastric ulcer,GU）
十二指肠溃疡（duodenal ulcer ,DU） 要点: 溃疡---黏膜缺损
六、诊断
• 2. 胃镜检查 • 可直接观察溃疡还可取活检和Hp检查；对 • 溃疡的诊断和良恶性溃疡的鉴别优于X线 • 钡餐。内镜下溃疡可分为活动期（A1， A2）、 • 愈合期（H1，H2）和瘢痕期（S1，S2）。
胃溃疡(GU)
十二指肠溃疡(DU)
流行病学
• 人口中约有10％在其一生中患过本病。 • 临床上DU较GU多见，据我国资料，二 者之比约为3：1。 • 本病男性较多，男女之比为3～4 ：1。 • 发病年龄以青壮年为最高。 • DU发病早，GU患者的平均发病年龄比 DU患者约大10年。 • 具有家族性， O型血多见
深度：溃疡穿透浆膜层可穿孔；溃疡基底破裂可出血。
临床表现
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一般来说，1/3有症状，1/3无 症状， 1/3以并发症为首发 特点： 慢性过程—几年或十几年反 复发作 周期性发作—交替、季节性、 诱因发作 节律性疼痛
1.症状
• 上腹痛—内脏痛，具有部位不很确定的特点 • 部位—上腹部、剑突下 • 性质—持续性钝痛、灼痛、胀痛或剧痛、饥 饿痛 • 缓解—饮食或药物 • 加重—气候、饮食失调、精神刺激 • 节律性—DU：疼痛—进食—缓解、午夜痛； • GU：进食—疼痛—缓解 • GU常表现为消化不良的症状
• 4.非甾体类抗炎药（NSAID） •
NSAID可直接损害胃粘膜， 还可抑 制 COX而减少前列腺素的合成， 诱发溃疡 特别是GU。 长期摄入 NSAID可诱 发溃 疡、 妨碍溃疡愈合、增加溃疡复发率和 出 血、穿孔的发生率。
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5.遗传因素 随着Hp在消化性溃疡发病中重要作用的认识， 遗传因素的重要性受到了挑战。（到底是遗传 因素还是环境因素？？？因Hp有“家庭聚集” 现象） 6.胃十二指肠运动异常 部分DU患者胃排空较常人快，而部分GU患者胃 排空延迟并合并有胃十二指肠反流。
假说2：Hp 感染促进胃酸分泌 ——胃泌素关联假说(gastrin-link hypothesis)
尿素酶 D细胞旁分 泌SS减少 NH3 阻断胃酸对胃泌 素分泌反馈抑制 SS对G细胞分 泌抑制减弱
H.pylori
G细胞敏感性增强
Gastrin
炎症直接刺激
CCK对G细胞分泌 反馈抑制障碍。
HCl
Eaton KA, et al. Infect Immun, 1991, 59: 937
1.天平失御-修复因素之间失去 平衡（天平失衡学说）。 • 十二指肠溃疡主要是侵 袭因素增强， • 而胃溃疡主要是防御-修 复因素减弱。
胃黏膜保护性因素


胃黏膜双重屏障功能
胃黏膜血供与细胞快速更新功能 胃黏膜分泌PG的促进生长和保护 功能 胃和十二指肠协调的运动功能
♥ 幽门管溃疡
♥ 球后溃疡 易漏诊；夜间痛和背部放 射痛多见；易出血；治疗效果差。
五、实验室检查
１、Hp检测
侵入性
♣活检标本行快速尿 素酶试验 ♣活检标本Hp培养
非侵入性
♣13C-、14C-尿素呼 气实验 ♣血清抗体检测
♣病理切片找Hp
♣涂片染色镜检 ♣标本PCR检测
五、实验室检查
• 2.胃液分析 GU患者胃酸正常或偏低，部
2.体征
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溃疡活动时出现剑突下固 定而局限的压痛点；缓解时 无明显体征
• 3.特殊类型的消化性溃疡 • ♥ 无症状性溃疡 占15~30%，老年 人多见。 ♥ 老年人消化性溃疡 症状不典型， 要与胃癌鉴别。 ♥ 复合性溃疡 胃和十二指肠同时发 生溃 疡；占5%；幽门梗阻率高；恶 变机会少。
症状不典型；胃酸多；幽 门梗阻、出血、穿孔并发症多见。
c.胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷 ;
d.迷走神经张力增高;
L
Ach-MR Protein kinase
H+、K+ATPase
S
H-H2R G-GR
Ca2+、 cAMP
K+
Parietal cell
3.幽门螺杆菌（ Hp ）感染
Hp的感染是消化性溃疡的主要病因。

消化性溃疡患者中Hp感染率高，DU最高 （80%~100%）。 根除Hp可促进溃疡愈合，降低复发率及并发症。 Hp感染改变了黏膜侵袭因素和防御因素之间的 平衡。 Hp致溃疡的关键在于破坏胃黏膜屏障。 Hp毒力因素：空泡毒素蛋白、细胞毒素相关基 因蛋白、毒性酶（黏液降解酶、脂多糖、脂酶、 磷酸酶A、脂酶、炎症介质、组分抗原的交叉反 应）。
• 分DU患者胃酸偏高。用于促胃液素瘤的诊 • 断。
• 3.血清促胃泌素测定 诊断促胃液素瘤。
六、诊断
• 有典型的上腹痛病史，确诊需X线钡餐和 • 胃镜检查。 • • • • • 1. X线钡餐检查 直接征象：龛影 间接征象：局部压痛、胃大弯侧痉挛性切 迹、十二指肠球部激惹和球部畸形；间接 征象只提示有溃疡。
胃黏膜损伤性因素

Hp感染 胃酸和胃蛋白酶
胃黏膜血流屏障，PG和表皮生长因子 下降
运动功能失调
胃 粘 液 粘 膜 屏 障
胃液
胃粘液层
粘液颗粒 被覆上皮细胞
2.酸自身消化学说 （无酸，无溃疡 No Acid , No Ulcer）
胃酸分泌高于正常的原因：
a.壁细胞总数增多;
b.壁细胞对刺激物敏感性增强 ;
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7. 应激和心理因素 应激和心理因素可通过迷走神经机制影响 胃十二指肠分泌、运动和黏膜血流的调 控。 心理因素对消化性溃疡特别是DU的发生有 明显影响。 8.其它危险因素 a.吸烟 b.饮食 c. 病毒感染
三、病理（肉眼及显微镜观察）
分为四层：急性炎性渗出；纤维素样坏死；肉芽组织； 基底层。 溃疡周围黏膜充血水肿。 部位 : 球部，胃，复合溃疡； 数目：溃疡可单发也可多发； 形态：常为圆形或椭圆型。 大小：GU一般较DU要大，GU小于2cm, DU小于1cm。