护理文件书写质量考核标准-2016版

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护理文书书写质量考核评分标准

3.ADL评分与患者实际情况相符，分值准确，护理级别制定依病情等级和自理能力等级进行综合评定，级别正确（1分）
4.Braden评分与患者实际情况相符，分值准确，总分≤12分者每日评估1次，13~14分者每3天评估1次，15～18分者每周评估1次，病情变化及皮肤完整性发生变化随时评估记录。每次复评应同时对前一时期护理措施效果进行评价。≤12分可填写难免压疮申请报告表（1分）
⑤呼吸记录；在呼吸栏目内以红色阿拉伯数字表示每分钟呼吸次数。录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方（1分）
⑥呼吸机患者的呼吸记录：以“ ”表示，在体温单相应时间栏内顶格画黑色“ ”。
⑦一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次（1分）
⑧高热患者每4小时测量体温、脉搏、呼吸1次，体温正常1天后改每天1次（1分）
15.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）应记录事情发生的经过：开始时间、发生的事情、地点、与之有关的人员，医务人员
抽查2份护理记录重点查看病危、病重患
者，无病危、病重者查看
入院患者评估单
项目
标准
分值
考核标准
备注
发现时患者的病情、处理及报告经过及效果（2分）
1Байду номын сангаас．压疮防范记录；①不能白行翻身的病危、病重患右每班评估记录患者皮肤情况；（1分）；
10.有可行的防范措施并落实（1分）
11.如痊愈在相应编号下方分期栏内填写“治愈” (1分)
查看1份护理记录无压疮者，增查一份入院患者评估表
转科病人交接单
10分
1.转科病人交接单包括：①手术患者转交接单；②急诊住院患者转交接单；③病危重患者转交接单。转科未使用者不得分

护理文件书写质量考核标准

20分
现场查
阅
手术清点记录单
1.各项信息填写齐全，记录准确。（10分）
2.手术结束后及时完成记录，并由手术医师、器械护士和巡回护士审
核后签名。（10分）
20分
现场查
阅
标准分：100
得分：
护理文书书写规范和质量管理考核标准（体温单）
年月
检查人
项目
内容及要求
分值
检查方
法
检查情
况
扣分
基本原则
1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。（4分）
7分
现场查
阅
3.脉搏与体温重叠时，先划体温符合，再用红笔在外划红圈“O”。
如系肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点标识脉搏。（2分）
4.脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红
笔划线填满。（2分）
呼吸绘制
1.呼吸符号：以蓝点“■”表示或用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。（1分）
3.填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第1天开始填写，直至出院。（2分）
4.填写“手术（分娩）后日期”栏时，用红笔填写，以手术（分娩）次日为第1天，依次填写至第14天。若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子进行填写。
（3分）
10分
现场查
阅
40〜42℃横线之
5分
现场查
阅
底栏
1.底栏内容包括：血压（hmHg）、体重（kg）、身高（cm）、尿量（Hl）、大便（次）、出入量其它等。数据以阿拉伯数字记录，免写计量单位，用蓝钢笔填写在相应栏内。（4分）
2.大便次数：（4分）
（1）每24小时记录一次，记前1天的大便次数，从入院第2天开始填写，每天记录1次；（2分）

护理文件书写质量考核标准

序号
检查内容
存在问题
3.1实际输血时间与专项护理记录单不符
3.2未记录输血开始时间
3.3未签字或（和）盖章
3.4输血记录未记单位、量专项
3
护理 3.5输血记录未记血型记录单 3.6未记录输血结束时间
1.0
3.7记录与医嘱不符
3.8记录与实际病情不符
3.9未根据病情与医嘱记录
3.10有刮、粘、涂等现象，未签字盖章
5.9未及时收回
5.10滴速填写与实际不符合
6.1无日间小结
6.2总结无文字描述
6.3总结格式不对
6.4护士印章不清楚
重症护 6.5签字模糊、字迹潦草，无法确认
6
记录单
6.6未签字或（和)盖章
1.5 6.7记录与实际病情不符
6.8液体出入量总结不及时
6.9页码不连续、未填
6.10眉栏填写不全
6.11频次未按每半小时（白班）、每小时（夜班）记录
4.1术后返回病人未填写对接单
4.2提前书写
4
对接单 1.0
4.3眉栏填写不全、错误
4.4内容填写不全、错误
4.5未签字或（和）盖章
5.1签字模糊字迹潦草，无法确认
5.2无输液巡视卡
5.3无患者家属签字
5.4护士未签滴速
输液巡视 5.5护士未签时间
5
卡
1.0 5.6护士未签姓名
5.7提前写滴速
5.8提前收回
分值
0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.04 0.04 0.04 0.04 0.04 0.1 0.1 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05

护理文书书写质量考核标准

护理文书书写质量考核标准
护理文书书写质量考核标准通常包括以下几个方面：
1. 笔迹清楚：护理文书书写应该字迹清晰，易于阅读和理解。

如果护士的字迹模糊，
可能导致其他人无法正确理解文书内容，造成误解和错误判断。

2. 用词准确：护理文书应使用正确的医学术语和护理术语，确保文书准确无误。

如果
使用词语不当或表达含糊，可能引起对患者情况的误解，增加医疗风险。

3. 内容完整：护理文书应该包含所有必要的信息，如患者基本信息、诊断和治疗过程、护理措施和效果评估等。

如果关键信息丢失或遗漏，可能对患者的治疗和照顾产生不
良影响。

4. 时间和日期记录准确：护理文书中的时间和日期记录应该准确无误，确保患者的诊
疗和护理过程能够时序清楚地展现。

如果时间和日期记录错误，可能导致医疗过程中
的混乱和不连贯。

5. 书写规范：护理文书应符合规范的书写格式，如标题、段落、标点符号等。

良好的
书写规范可以提高文书的整体质量，使读者更容易理解和接受文书内容。

6. 私密信息保护：护理文书中的个人隐私和敏感信息应得到保护，不得泄露给未经授
权的人员。

护士在书写文书时应遵守相关的法律和伦理规范，确保患者的隐私权利得
到尊重。

以上是一般情况下用于考核护理文书书写质量的标准，具体可能会根据不同的医疗机
构和护理岗位的要求有所变化。

护理文件书写考核评分标准

年月日
1.护理人员正确、及时、有效执行长期或临时医嘱，签全名字迹清晰
医嘱签名空项一处扣2分
6分
2.严格执行输血操作规范，严格执行双签名制度、做好输血记录，知晓输血反应应急处理流程及上报流程，皮试双签名
1.输血操作不规范扣5分
2.无输血双签名扣6分
3.护士不知晓输血相关制度扣5分
4.无皮试双签名扣6分
22分
1.记录频次不规范扣4分
2.提前记录扣10分
10分
4.输血信息核对正确
不符合要求
3分
手术病人护理交接记录单
记录真实、准确、完整，字迹清楚，严禁涂改，书写错误时，应用双划线在错字上，用同色笔书写正确内容，并签全名。
记录不规范每项扣2分
7分
评估表、有创同意书
1.正确评估患者，并填写规范
填写不规范一处扣2分
护理记录单及巡视单、输血检测记录单
1.记录单记录客观、真实、准确、及时、完整，字迹清楚，严禁涂改，书写错误时，应用双划线在错字上，用同色笔书写正确内容，并签全名
不符合一项扣2分
6分
2.对患者住院期间病情变化、护理措施和效果等进行及时客观记录、病情变化随时记录
记录不客观、及时一次扣3分
9分
3.记录频次符合要求，严禁提前记录
4分
2.评估频次符合要求
记录频次不符合要求扣4分
4分
3.眉栏填写பைடு நூலகம்范、齐全、无空项、家属签字无空项
楣栏空项一处扣2分
4分
护理首页
录入准确、及时
3分
入院告知书
填写规范、齐全
2分
合计
100
护理女名名与桧在老修僭次（年月）
科室：检查人员：
合格率：平均分：

护理文件书写质量考核标准-2016版

护理文件书写质量考核标准
科别年月日得分
项目
质量标准
分值
考核方法
扣分标准
扣分原因得分体Fra bibliotek单10分1、楣栏填写完整
2
查看病历
不符合要求扣2分
2、各项目填写格式正确、无漏项
4
查看病历
一项不合格扣2分
3、图表绘制正确,无漏划
4
查看病历
不符合要求扣2分
长期
临时
医嘱单
24分
1、楣栏填写完整
2
查看病历
不符合要求扣1分
2、医嘱执行无漏项
5
查看病历
不符合要求扣1分
3、临时医嘱及时执行
5
查看病历
不符合要求扣1分
4、医嘱内容、格式正确
4
查看病历
不符合要求扣1分
5、皮试医嘱结果记录正确
4
查看病历
不符合要求扣1分
6、医嘱执行后有执行时间、执行人签字
2
查看病历
不符合要求扣1分
7、执行长期、临时备用医嘱后应在临时医嘱单上记录并签字
3、按规定顺序及格式正确书写
4
查看报告
一项不合格扣2分
4、运用医学术语、描述准确
4
查看报告
一项不合格扣2分
5、内容简明扼要、重点突出有逻辑性和连贯性
4
查看报告
一项不合格扣2分
2
查看记录
一项不合格扣1分
6、病情变化无及时准确记录，叙述混乱，重点不突出
4
查看记录
一项不合格扣2分
7、记录不客观、真实、规范
4
查看记录
一项不合格扣2分
8、未体现专科护理记录
3

护理文书书写质量评定标准

护理文书书写质量考核评分标准
检查项目
标准分
扣分标准
得分
书写总体要求20分
外观整治、无破损
2
1处不符合要求扣1分
字迹清楚可辩、无涂改
3
1处不符要求扣1分
使用医学术语
3
1处不符合要求扣1分
按《护理文书书写内容扩要求》用蓝色笔书写
3
1处不符合要求扣1分
楣栏及尾栏填写完整
3
1处不符合要求扣1分
记录内容客观、真实、及时、准确，完整
6
1处不符合要求扣1分
按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏
6
1处不符合要求扣1分
药物过敏栏内填写符合要求
6
1处不符合要求扣1分
医嘱单20分
及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、签时间、准确到分钟
5
1处不符合要求扣1分
医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写
5
1处不符合要求扣1分
3
1处不符合要求扣1分
书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处
3
1处不符合要求扣1分
体温单30分
入院日期、住院日期、手术（分娩）日数按要求填写、书写正确
6
1处不符合要求扣1分
按要求填写40℃以上及35℃以下的项目，表格内各项连线、各种表示方法书写正确，线条清晰
6
1处不符合要求扣1分
高热采取降温措施后有体温变化的标志
评估不准确每次扣2-5分，病情变化未及时记录扣5分，主要护理措施未记录每项扣2分，主要病情未记录每次扣10分，转单记录未写原因每次扣1分，记录单遗失不得分
用医学术语，语句简练，书写格式符合要求
2
未用医学术语每次扣1分，语句不简练扣1分，错别字每次扣1分，书写格式不规范每处扣1分

护理文件书写质量考核评分标准

7.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）时有记录。
8.电子版及时记录并打印。
20分
1处不符合要求扣1分；
记录频次未按要求，记录少1次扣5分；
有措施无效果描述1次扣1分
手
术
清
点
记
录
1.手术清点记录单即时记录，项目填写完整无缺。
2.填写器械敷料数字后无修改。
3.手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术清点记录单的背面。
12.出院当天有出院记录。
13.每次书写完毕，记录者签全名。
10分
1处不符合要求扣1分
危
重
患
者
护
理
记
录
1.病情记录使用医学术语，反应病情动态变化和护理的连续性。体现专科特点。
2.眉栏内容填写齐全，准确填写记录日期、时间。
3.详细、准确记录24小时液体出入量，每日总结两次，日间、夜间各一次，时间及量准确无误，有关项目及时填入体温单相关栏内。
20分
1处不符合要求ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ1分
医
嘱
单
1.及时执行医嘱，由执行护士签时间、盖名章，时间准确到分钟，严禁涂改。
2.医嘱有皮试者，填写过敏试验的时间及结果，无漏填写。严禁两项试敏医嘱同一时间执行。
3.严禁倒章、漏章、章不清。
20分
1处不符合要求扣1分
表
格
式
护
理
记
录
1.记录笔色，要求用蓝黑色墨水笔或深蓝色中性笔填写。
1处不符合要求扣1分
临床输血过程记录
1.电子版及时记录并打印。
2.眉栏内容填写齐全，准确填写记录人、复核人、记录时间。

2016年护理文书考核标准

1.8三天以内无大便者，结合临床酌情处理。灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写 3分现场查看标识错误扣0.5 分/处。 1/E，大便2次2/E，无大便写0/E,11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次。 1.9出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、记录不规范、不准确扣0.5 分/处入量记录规范按医嘱及病情需要，准确填写 3分现场查看。 24小时总量。 1.10手术当日应在术前常规测试血压1次，并录入于体温单相应栏内。如为下肢血压应当标缺一次、错一项各扣0.5 分，漏测 3分现场查看注。入院时或住院期间因病情不能测体重时，一次扣0.5分。分别用“平车”或“卧床”表示。 2.1各项记录时间具体到分钟，记录内容真实，符合逻辑。 2.2密切观察病情变化，执行医嘱准确及时，正确记录意识、瞳孔、生命体征情况。记录时间没有具体到分钟一处扣 2分现场查看 0.5分，内容不真实扣0.5分，不符合逻辑扣0.5分 3分现场查看执行医嘱不及时扣0.5分，记录病人情况一处不正确扣0.5分
护理文书考核评价标准（100分）
项目考核标准 1.1体温单录入信息准确无误分考核方法值扣0.5分。
1.2在体温单40～42℃之间的相应格内录入入体温单40～42℃之间的相应格内录院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。入齐全，缺一项扣0.5分；错一项 3分现场查看除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，扣0.5分；不在40—42℃位置填写精确到分钟，转入时间由转入科室填写。扣0.5分 1.3手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写一项不符合要求扣0.5分 3分现场查看。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1 （2），1/2，2/3，3/4……1/11，连续写至末次手术的第14天。 1.4体温骤然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥ 2.0℃）者要进行复试，在体温单上自动生成 3分现场查看未进行复试扣1分/处标号“√”。 1.5常规体温每日测试1次；当日手术患者7:00 常规体温漏测试扣0.5分/次；手术、19:00各加试1次；手术后3天内每天常规测患者未按要求测试缺少一项各扣 3分现场查看试2次（7:00、15:00）；新入院病人，即时测 0.5 分/次；新入院病人未即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。量体温扣0.5分/人

护理文书质量检查标准

护理文书质量检查标准2016年10月修订第四稿项目检查内容及标准检查方法及评分标准分值扣分内容入院告知书5 分1、入院告知书填写齐全，无漏项，无涂改。

使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。

无告知书全扣，一处不合要求扣0.5分22、入院后2小时内发放告知书，遇急诊手术、抢救等特殊情况应在处理结束后2h内完成。

一处不合要求扣1分 13、有被告知人签名。

无替代病人或家属签字现象。

一处不合要求扣2分 2三测单20分1、准确及时绘制入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等信息，除“手术”不标明时间外，余用汉字标明相应时间并具体到分钟。

入院时间与医生记录入院时间保持一致一处不合要求扣0.5分漏项一次扣1分22、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、血压、体重等项目记录正确、无缺项。

一处不合要求扣0.5分 33、体温：新入院、转科、手术后、分娩患者每日绘制3次，连续3天；37.5℃及37.5℃以上4小时绘制一次（22：00体温﹤38℃时2:00不需绘制体温），待体温正常后每日绘制3次，连续3天，再改每日绘制1次一处不合要求扣0.5分 2 4、高热患者行物理降温后，一般30分钟后复测体温并绘制，如反复物理降温后体温仍未降，应将复测的体温记录于特护记录单上。

体温不升，用“↓”表示一处不合要求扣0.5分 15、呼吸：记录患者自主呼吸的次数，用数字记录，相邻两次上下错开，先上后下。

使用呼吸机的患者，记录在辅助状态下的呼吸次数，数字前加“A”（如“A16”）。

一处不合要求扣0.5分 26、患者外出或拒绝测量体温、脉搏、呼吸者，在相应时间栏内批注“外出”或“拒测”。

患者外出回病房后补测的体温绘制于相应时间栏内。

一处不合要求扣0.5分 1 7、小便：已排用“+”，未排用“0”表示，失禁用“*”表示，肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引流出尿液用“+”表示，若需记录小便量时，用数字记录一处不合要求扣0.5分 28、大便：未排用“0”表示，失禁、肠瘘用“*”表示，人工肛门用“☆”一处不合要求扣0.5分 29、清洁灌肠：0/E表示清洁后无大便；“1,2/E”表示清洁灌肠前有1次大便，灌肠后有2次大便，“*/E”表示清洁灌肠后解大便3次以上；“2/2E”表示第2次清洁灌肠后解大便2次。

护理文书书写质量评定标准

护理文书书写质量考核评分标准
检查项目
外观整治、无破损
字迹清楚可辩、无涂改
使用医学术语
体
按《护理文书书写内容扩要求》用蓝色笔书写要
求
20
分楣栏及尾栏填写完整
记录内容客观、真实、及时、准确，完整
书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处
入院日期、住院日期、手术（分娩）日数按要33
336
61处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分233标准分扣分标准得分1处不符合要求扣1分书1处不符合要求扣1分写1处不符合要求扣1分总求填写、书写正确
按要求填写40℃以上及35℃以下的项目，表体
温
单格内各项连线、各种表示方法书写正确，线条清晰
高热采取降温措施后有体温变化的标志6分按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏
药物过敏栏内填写符合要求
及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、
医签时间、准确到分钟
嘱医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无1处不符合要求扣1分306
651处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分。

护理文件书写质量评价标准

6、页面整洁，无遗漏及破损
4
涂改，破损一处扣2分
护
理
记
录
单
（40）
1、眉栏、页码填写完整、正确
2
涂改，破损一处扣2分
2、入院评估全面，有护理计划、实施措施及效果评价
6
一处不符合扣2分
3、记录反映病情动态变化和护理的连续，体现专科特点
6
4、有生理、心理方面的观察记录
3
5、有特殊检查、治疗、用药、输血、高热病人等记录及时，记录内容与医嘱一致
2
11、页面整洁，字迹清楚，无错别字及简化字，无涂改、刮痕、破损
4
合计
100
注：每次现场至少查看5份病历，每份病历满分100分，80分合格，合格率≥90%。
4
填写错误、缺少一处扣2分
4、一般病人每日测1次体温（2分）；高热病人每日至少测体温6次（2分），体温正常后连续测3天（1分）
4
5、各种特殊标记测绘正确
2
6、一般病人每周测一次血压和体重
2
缺少一项扣1分
7、呼吸线以下栏目填写正确
4
填写错误,缺少一处扣2分
8、点圆线直、无间断、无漏项、无超格（每项1分）
护理文件书写质量评分标准
内容
项目
检查内容
分值
考核标准
体
温
单
（24）
1、眉栏、页码填写完整、正确
2
一处不符扣2分
2、入、出院、转入、转出、手术、分娩、死亡、外出、请假、拒测填写正确
2
一处不符扣2分
3、新入院病人每日至少测3次体温（2分），发热、危重及手术后病人每日至少测4次（2分），连续测量3天（1分）
3
一处不符合扣3分

护理文件书写质量考核标准

1
8、物理降温、脉搏短绌按要求记录
1
9、体温单需及时打印，最长打印时限为转科及出院
1
疼痛记录
（10分）
1、评估绘制频次正确
分值在三测单34℃以下的区域内表示，绘制曲线和体温单的曲线一致。轻度疼痛每天评估并记录一次；中度疼痛每天评估并记录两次；重度疼痛每天评估并记录四次；疼痛分值为10分的随时评估，每天至少记录6次
6
一项不符合要求扣1分
手术安全核查
（6分）
项目填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡回护士）按照《手术安全核查表》核对，内容记录齐全、正确、每个核对环节均需亲自签署全名，字迹清晰、规范
6
一项不符合要求扣3分
其他护理文件
（8 分）
按需求建立各项评估单，跟据病情变化及时更新，长期住院病人评估间期不少于一周，规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，内容正确完整
4
一项不符合要求扣1分
抽查护理记录单3份
2、规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，书写内容无歧义
3
3、生命体征观察记录及时、准确，
5
4、病情观察根据专科情况和实际病情书写，记录及时、客观、真实、准确，体现专科特点
5
提前记录扣5分；其他一项不符扣1分
5、入量记录：写某组第一个溶质的名称，记录量溶液和溶质的总和；出入量每24h总结1次，并记录到前1日体温单相应栏内
1
3、相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量、引流量等
2
4、当日6PM以后入院的病人可不填大便次数
1
5、体温在40～42℃之间时，入院时间提前一格写
1
6、新入院、手术后、体温≥37.5℃，三日内记录4次/日，正常体温每天绘制1次

护理文书书写质量评价标准

宜春市第七人民医院护理质量管理护理质量评价标准
护理文件书写质量评价标准

制订日期：修订日期： 2016.08
科室：
项目
时间：
质量标准眉栏、页码填写完整、正确分值 2
检查者：
扣分标准体温单眉栏填写不全或页码填写不完整1分/项页面不整洁，有涂改，有破损0.5/项未按规定填写或缺项0.5/项未按规定填写或缺项1分/项未按规定填写或缺项1分/项未按规定填写或缺项0.5/项未按规定填写或缺项0.5/项体温单绘制不规范、有间断、漏项 0.5/项页面不整洁，有涂改，有破损0.5/项签名不符合书写要求0.5/项处理不正确、不及时0.5/项药敏试验结果标记不及时或不正确 0.5/项护理记录单眉栏填写不全或页码填写不完整0.5/项页面不整洁、字迹潦草有错别字或修改不符合要求1分/ 项未按规定书写或医学术语不规范0.5/ 项签名不清，不符合病历书写要求1分/ 项扣分存在问题
2 5
体温单
8
4 4
5
2 2 2 10 4
眉栏、页码填写完整、正确
2
页面整洁，字迹清楚，无错别字及简化字，修改符合要求记录真实、客观、连续、反应动态变化，体现专科特点，医学术语规范签名清晰可辨，符合病历书写要求
4
3
2
危重护
入院患者应进行护理评估，若病危、病重、有护理阳性体征或安全隐患，应有记录，记录应在当班内完成危重护理记录记录内容与医嘱、护理常规、病情、护理级别相符合，重点突出单体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察等根据医嘱和病情需要记录患者的病情变化、特殊治疗、特殊检查、特殊用药、输血等有记录；记录内容于医嘱、病情一致按照《综合医院分级护理指导原则》进行巡视，病情变换随时记录

护理文件书写质量评价标准

入院测体重，平车入院写卧床，5岁以上有血压记录（缺一处扣1分）。
3
过敏标志明显
5
二、医嘱单
15
各项医嘱，有执行时间（2分），与实际相符（2分）；执行护士签名清晰可辨（2分）。
6
静脉用药无缺漏（3分），输血单双签名（6分）
9
三、护理记录单
70
首次护理记录本班内完成。
2
楣栏填写正确、齐全、完整。
3
准确记24小时出入量。
护理文件书写质量评价标准
科室检查者检查日期总得分
检查内容及要求
标准分
床号
住院号
床号
住院号
床号
住院号
床号
住院号
床号
住院号
一、体温单
15
楣栏填写正确（1分），无缺项（1分）。
2
按规范测T、P（缺一次扣0.5分）。（新2次×3天；手术病人当天起测3次×3天，病危每天测3次）。
2
各种标记准确规范（2分），无涂改和刮痕（1分）。
5
用笔规范、颜色正确。字迹清楚、无涂改、刮痕及错别字
10
资料收集完整，有风险评估单，对存在高风险的病人正确记录干预措施。
15
按护理级别及病情需要记录。记录要求①危重患者至少每班记录一次，②病情稳定的慢性病患者每周至少记录2次，③二、三级护理每周至少记录一次，④所有病人在出现病情变化时应随时记录。
10
使用医学用语。内容客观、真实、正确、及时。能反应病情观察、护理措施和效果，与医疗一致。
15
手术清点记录单填写数字，灭菌指示条或卡贴在清点单后面
2
植入PICC条形码黏贴于同意书背面
3
签名符合要求，有上级护士修改签名

2016年护理文书质量考核标准

8、护理记录应客观、真实、准确、及时、完整，转出、转入、手术、抢救、死亡记录时间应当具体到分钟。
9、及时记录皮试阳性结果，有健康宣教与告知记录。
10、上级护士按要求在24h内审查、修正和补充下级护士病历并签名。
现场查看在架病历或出院病历5份
抢救记录未及时完成扣5分，伪造护理记录内容不得分，皮试结果阳性未记录扣5分，其余一处不符合要求扣1分。
测量和观察的频次与医嘱或病情不符合扣2分,有异常未及时采取相应的处理措施扣5分，出现危机值时未及时报告并记录扣5分，无采取有效护理措施和跟踪扣2分，其余一处不符扣1分。
专科护理单
15分
1、根据患者情况选择相应的专科护理单。
2、专科护理单的启用和终止时机恰当；患者情况与专科护理单评估结果一致。
3、专科评价指标选择符合患者实际情况和需要,无遗漏;对需要观察的指标有动态的观察和记录。4、发现异常情况有报告、有相应的处理方法并记录。
5、对危重患者评估后采用相应护理措施有记录，对危急情况处理后有进一步评估。
6、责任护士记录的专科护理观察有上级责任护士或护士长审核并签名。
现场查看在架病历或出院病历5份
异常无报告、无相应的处理方法及记录扣5分，其余一处不符合要求扣1分
手术专科护理单
10分
1、病房护士送患者去手术室前启用“术前准备单”,病房护士与手术室护士按照术前准备与核对单内容进行交接,术后随病历送回护理过程，能反映病情变化并记录。
2、选择适当的评估方法和工具，收集、评估资料完整、客观、真实。
3、个人资料填写全面、正确；评估结果与患者病情实际相符。
4、护理重点与病情相符、与评估出的问题相符、具体可操作，在后续的护理记录单、专科护理单中有落实。
5、评估记录在8h内完成，上级责任护士在24h内审阅、修正并签名。