从业人员健康检查表
浙江省医疗器械从业人员健康检查表
单位：
姓名
身份证号码
照
片
粘
贴
处
出生年月
岗位
既往史
一
般
体
检
项
目
内
科
心脏
脉搏
次/分
血压
Kpa
(mmHg)
肺
肝、脾
医师签名：
皮
肤
科
化脓性或渗出性皮肤病
医师签名：
眼科
视力
左：右：
辨色率
医师签名：
精神科
诊断结果：
医师பைடு நூலகம்名：
化
验
项
目
肝
功
能
血胆红素
血清谷丙转氨酶
甲肝检查
︻
检
验
报
告
单
附
后
︼
肠
道
致
病
菌
痢疾杆菌
伤寒杆菌
2号病菌
其它肠道致病菌
X光透视
或拍片
诊断结果：
医师签名：
检
验
结
果
（体检单位盖章）
负责医师签名：检查日期：年月日
黑龙江省从业人员预防性健康检查表
黑龙江省从业人员预防性健康检查表
体检日期年月日
单位：
从业类别：A类：宾馆、旅店、饭店、歌厅、舞厅、洗浴中心、夜总会
B类：其它公共场所、食品生产、食品经营、饮用水、消毒、其它
姓名：性别：年龄: 工种（现从事岗位）
既往
病史
病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其它
体征肝脾
皮
肤
手癣指甲癣手部湿疹银屑（或鳞屑）病医师签字：
医师签字：
X 线胸透
医师签字：
实验室检查
检查项目检查结果检验师签字大便
培养
痢疾杆菌
伤寒或副
伤寒
肝
功
能
谷丙转氨
酶
抗HAV-Igm
抗HEV-Igm
RPR检测
其它
检查结论：
主检医师签字：
（公章）
年月日
此表用于公共场所、食品生产经营、消毒产品生产和直接从事生活饮用水供、管水人员和涉水产品（水质处理器、材料）生产等从业人员的预防性健康检查。
中华人民共和国预防性健康体检用表从业人员健康检查表
肝
功
能
谷丙转氨酶
HBsAg
HBeAg
其他
检查结论：
主检医师签名：
(公章)
年月日
卫生监督机构意见：
（公章）
年月日
※HbsAg阳性者作HbeAg检查。
此表适用范于公共场所、食品生产经营，化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
中华人民共和国卫生部制
工种：____________________工龄：__________
既往
病史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其他
患病时间
体
征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣、指甲癣、手部湿疹、银屑（或鳞屑）病、渗出性皮肤病、化浓性皮肤病
其他
医师签名：
或胸部
检查项目
结果
检验师签名
大便
培养
痢疾杆菌
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体检日期：年月日
单位：______________________________________单位性质：__全民、集体、三资、个体____
姓名：_______________性别：__________年龄：__________民族：______文化程度：__________
中华人民共和国预防性健康检查用表-从业人员健康检查表
医师签名：
X线胸透或
胸部拍片
医师签名：
实化
验验
室单
检附
查后
检查项目
检查结果
检查师签名
大便
培养
痢病杆菌
伤寒或副伤寒
肝
功
能
谷丙转பைடு நூலகம்酶
HBsAg
HBeAg*
其它
检查结论:
主检医师签名:
年月日
卫生监督机构意见:
（公章）年月日
HbsAg阳性者需作HbeAg检查。
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
照
片
编号:___________
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体检日期:年月日______________________________________________________________________________单位:______________________________________单位性质：____全民、集体、个体_____
姓名:___________性别:_______年龄:________民族:___________文化程度:___________工种:___________工龄：___________
即往
病史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体
征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣指甲癣手部湿疹银屑(或鳞屑)病渗出性皮肤病化脓皮肤病
药品从业人员健康检查表
单位：
姓名
身份证号码
照
片
粘
贴
处
出生Hale Waihona Puke 月性别岗位既往
病史
（肝炎、肺结核、痢疾、伤寒、精神病及其它传染病史和药物过敏史）
一
般
体
检
项
目
内
科
心脏
脉搏
次/分
血压
Kpa
(mmHg)
肺
肝、脾
医师签名：
皮肤科
化脓性或渗出性皮肤病
医师签名：
眼科
视力
左：右：
辨色率
医师签名：
精
神
科
诊断结果：
医师签名：
化
验
项
目
肝
功
能
黄疸指数
硫酸锌浊度
谷丙转氨酶
HBsAg
HBeAg
︻
检
验
报
告
单
附
后
︼
肠
道
致
病菌
痢疾杆菌
伤寒杆菌
其它肠道致病菌
X光透视
或拍片
诊断结果：
医师签名：
体检结论
（单位盖章）
负责医师签名：检查日期：年月日
期日证发
年月日
发证号
签发者
药械从业人员健康检查表
健
康
检
查
表
食品药品监督管理局
诊
断
意
见
（单位盖章）
负责医师签名：检查日期：年月日
检验报告单粘贴处：
姓名
身份证
号码
照
片
粘
贴
处
出生
年月
性别
工种
单位
名称
地址
既
往
病
史
（肝炎、肺结核、痢疾、伤寒及其他传染病史和药物过敏史）
内
科
心脏
脉搏次/分
血压mmHg
肺
肝、脾
医师签名：
皮肤科
化脓性或师签名：
化
验
项
目
肠
道
致
病
菌
霍乱弧菌
沙门氏菌
志贺氏菌
医师签名：
精
神
科
诊断结果：
医师签名：
X或
线拍
胸片
透
诊断结果：
医师签名：
从业人员健康检查表
从业人员健康检查表
日期：__________
姓名：__________
职务：__________
请标示答案：
1. 你最近是否有发热、咳嗽或喉咙痛的症状？
- [ ] 是
- [ ] 否
2. 你最近是否有呼吸急促、气喘或呼吸困难的情况？
- [ ] 是
- [ ] 否
3. 你最近是否有接触过确诊或疑似感染新冠病毒的人员？
- [ ] 是
- [ ] 否
4. 你最近是否有到新冠疫情高风险区域旅行过？
- [ ] 是
- [ ] 否
5. 你最近是否有参与过人员密集活动，如聚会、会议等？
- [ ] 是
- [ ] 否
6. 你最近是否有使用过公共交通工具？
- [ ] 是
- [ ] 否
7. 你在过去14天内是否接种新冠疫苗？
- [ ] 是
- [ ] 否
8. 你最近是否有接触或食用过野生动物？
- [ ] 是
- [ ] 否
备注（如有必要）：_________________________________
请在适用的选项前打勾，并在备注栏中填写额外信息。
如有症状或风险行为存在，请及时向相关部门或上级汇报。
注意：本健康检查表仅作为参考，不具备诊断作用。
建议你及时就医，并遵循相关部门和卫生机构的指导和规定。
请保持个人卫生，保护自己和他人的健康。
谢谢合作！
(签字)：__________。
北京市医疗器械从业人员健康检查表
北京市医疗器械从业人员健康检查表一、个人基本信息
二、健康状况
1. 体温：______℃
2. 血压：______/______mmHg
3. 心率：______次/分钟
4. 呼吸：______次/分钟
5. 视力：______（左眼）/______（右眼）
6. 听力：______（左耳）/______（右耳）
7. 体重：______kg
8. 身高：______cm
9. 是否有过敏史：（是/否）______
三、健康惯
1. 是否吸烟：（是/否）______
2. 是否饮酒：（是/否）______
3. 是否定期进行体检：（是/否）______
4. 是否参加运动锻炼：（是/否）______
5. 是否注意饮食营养均衡：（是/否）______
四、过往病史
请提供过往病史的相关信息，包括疾病名称、确诊时间以及治疗情况。
1. ______
2. ______
3. ______
4. ______
5. ______
五、备注
请在此部分提供任何额外的健康信息或备注。
__________________________
请务必如实填写以上信息，以确保医疗器械从业人员的健康状况，感谢您的合作与配合。
日期：__________
盖章：__________。
中华人民共和国预防性健康检查用表从业人员健康检查表(执业医师,执业药师)
照
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体检日期: 年 月 日: 单位: __________________________________
片
单位性质：____全民、集体、个体_____
姓名: ___________性别: _______ 年龄: ________民族: ___________文化程度:___________ 工种: ___________ 即往 病史 病 名 患病时间 心 体 脾 皮肤 其它 肝 肺 手癣、指甲癣、手部湿疹、银屑(或鳞屑)病、渗出性皮肤病、化脓皮肤病 医 师 签 名： 工龄：___________ 肝炎 痢疾 伤寒 肺结核 皮肤病 其它
征
胸 线部 胸拍 透片
检查项目 实 化 验 验 大便 培养 肝 功 能 其它 痢病杆菌
检查结论: 主检医师签名: （公章） 年 月 日
X
医 师 签 名： 检查结果 检查师签名
伤寒或副伤寒 谷丙转氨酶 甲肝抗体 戊肝抗体
室 单 检 附 查 后
ห้องสมุดไป่ตู้
检查机构意见:
（公章） 年 月 日
药械从业人员健康检查表
姓名
性别
出生年月
身份证号码
单位
名称
照片粘贴处（必须粘贴照片，并由体检单位盖章）
单位
地址
既
往
病
史
（肝炎、肺结核、痢疾、伤寒及其它传染病史和药物过敏史）
内
科
心脏
脉搏次/分
血压mmHg
肺
肝、脾
医师签名：
皮肤科
化脓性或渗出性皮肤病
医师签名：
眼科
视力
左：右：
辨色力
医师签名：
化
验
项
目
肝
功
能
具体项目按医院规定检查
医师签名：
肠道致病菌
痢疾杆菌
伤寒杆菌
其它肠道致病菌
医师签名：
精神科
诊断结果：
医师签名：
胸透或拍片
诊ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ结果：
医师签名：
体检诊断意见
负责医师签名：（盖章）检查日期：年月日
注：区级以上医院体检有效。检验报告单粘贴背面。
四川省特殊工种从业人员健康检查表
四川省特殊工种从业人员健康检查表一、个人基本信息
- 姓名：
- 身份证号码：
- 性别：
- 年龄：
- 联系
二、体格检查
- 身高（cm）：
- 体重（kg）：
- 血压（mmHg）：
- 心率（次/分）：
三、职业病史
1. 是否患有职业病？（是/否）
2. 如果是，请说明具体病种及治疗情况：
四、健康状况
1. 是否有以下疾病？（是/否）
- 高血压
- 糖尿病
- 心脏病
- 呼吸系统疾病
- 消化系统疾病
- 其他（请注明）：
2. 近期是否接受过手术？（是/否）
- 如果是，请说明手术种类及时间：
3. 是否有药物过敏史？（是/否）
- 如果是，请注明过敏药物：
五、生活惯
1. 是否有烟酒嗜好？（是/否）
- 如果有，请注明每日吸烟量和饮酒量：
2. 是否有不良饮食惯？（是/否）
- 如果是，请注明具体情况：
六、其他注意事项
请填写完整并如实填写以上信息，以确保健康检查结果准确有效。
如有隐瞒或提供虚假资料，将承担相应法律责任。
日期：年月日
签字：。
人民共和国预防性健康检查用表从业人员健康检查表(Word版)(可编辑修改word版)
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体检日期：
年
月
日
单位：______________________________________ 单位性质：__全民、集体、三资、个体
____
姓名：_______________性别：__________年龄：__________民族：______文化程度：__________
工种：____________________工龄：__________病
名肝 炎
痢 疾
伤 寒
肺结核
皮肤病
其他
既往病史
患病时间
心
肝脾肺
皮肤手癣、指甲癣、手部湿疹、银屑（或鳞屑）病、渗出性皮肤病、化浓性皮肤
病
体征
其他
医师签名：
或胸部拍片X 线胸透
医师签名：
检查项目
结
果
检验师签名
痢疾杆菌大便培养
伤寒或副伤寒谷丙转氨酶HBsAg 肝功能
HBeAg 化 验 单 附 后实 验 室 检 查
其他
检查结论：
主检医师签名：
(公章)
年月日卫生监督机构意见：
（公章）
年月日
※HbsAg阳性者作HbeAg检查。
此表适用范于公共场所、食品生产经营，化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
中华人民共和国卫生部制。
从业人员预防性健康检查表
从业人员预防性健康检查表
照
附件1
片湖北省从业人员预防性健康检查表
体检日期: 年月日身份证号:
姓名: 性别: 年龄: 民族: 工种:
病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其它即往病史患病时间体心肝
脾肺
皮肤手癣指甲癣手部湿疹银屑(或鳞屑)病渗出性皮肤病化脓皮肤病其它医师签名征
X线胸透或胸部拍片医师签名:
检查项目检查结果检查师签名实化痢病杆菌大便
验验培养伤寒或副伤寒
室单谷丙转氨酶肝
功抗HAV-IgM 检附
能抗HEV-IgG 查后
其它
健康检查机构意见: 检查结论:
(公章)年月日主检医师签名:。
食品药品从业人员健康检查表
验验
室单
检附
查后
检查项目
检查结果
检查师签名
大便
培养
痢疾
伤寒
肝
功
能
谷丙转氨酶（ALT）
甲型病毒性肝炎抗体（IgM）
戊型病毒性肝炎抗体（IgM）
其它
检查结论:
主检医师签名:
（公章）
年月日
体检机构意见:
（公章）
年月日
像
片
编 号:
食品药品从业人员健康检查表
体检日期：年月日
单位:单位性质：全民、集体、股份、个体
姓名:性别:年龄:民族:文化程度:
工种:工龄：
即往
病史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体
征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣指甲癣手部湿疹银屑(或鳞屑)病渗出性皮肤病化脓皮肤病
其它
医师签名：
X线胸透
中华人民共和国预防性健康检查用表(从业人员健康检查表)
照
片
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体检日期：年月日
单位：单位性质：全民、集体、三资、个体
姓名：性别：年龄：民族：文化程度：
工种：工龄：
既病
往史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体
征
心
肝
脾
肺
皮肤收癣指甲癣银屑（或鳞屑）病渗出性皮肤病化脓性皮肤病
其它
医师签名
或
X胸
线部
胸拍
透片
中华人民共和国卫生部制
医师签名：
实化
验验
室单
检附
查后
检查项目
检查结果
检验师签名
大便
培养
痢疾杆菌
伤寒或副伤寒
肝
功
能
谷丙转氨酶
Hቤተ መጻሕፍቲ ባይዱsAg
HBeAg
其它
检查结论：
主检医师签名：
（公章）
年月日
卫生监督机构意见：
（公章）
年月日
HBsAg阳性者需作HBeAg检查。
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
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片
编号：
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体检日期：年月日
单位：单位性质：□全民 □集体 □三资 □个体
姓名：性别：年龄：民族：文化程度：
工种：工龄：
即往
病史
病 名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体
征
心
肝
脾(或鳞屑)病 渗出性皮肤病 化脓皮肤病
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
其它
医 师 签 名：
X线胸透或
胸部拍片
医 师 签 名：
实 化
验 验
室 单
检 附
查 后
检查项目
检查结果
检查师签名
大便
培养
痢病杆菌
伤寒或副伤寒
肝
功
能
谷丙转氨酶
HBsAg
HBeAg*
其它
检 查 结 论:
主检医师签名：
（公章）
年 月 日
卫生监督机构意见:
（公章）
年 月 日
HbsAg阳性者需作HbeAg检查。