高血压病讲义

降压药治疗对象：
高血压2级及以上（ 160/100mmHg） 高血压2级及以上（≥160/100mmHg） 高血压合并糖尿病，或已经有心、 高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、 肾靶器官损害和并发症 血压持续升高6月以上， 血压持续升高6月以上，改善生活行为后 血压仍未获得有效控制 高危和极高危患者。 高危和极高危患者。
主要特点
优点
–久经考验证明改善预后 –对抗肾素及交感神经活性 –抗快速心律失常,提高室颤阈 –改善心肌梗塞预后
副作用
–抑制心率和心肌收缩力 –支气管痉挛 –影响糖和脂代谢 禁用：哮喘、COPD、周围血管病，Ⅱ、Ⅲ度AVB
限用：1型DM，体力劳动者
钙 拮 抗 剂 (Calcium Channel Blocker,CCB)
–科素亚(Losartan,芦沙坦) –代文(Valsartan,颉沙坦) –美卡素（替米沙坦）
复方制剂：
–复方降压片：含利血平、双克等 –珍菊降压片：含可乐定、双克等 –复方罗布麻片 –复方卡托普利（开富特） –海捷亚：含科素亚和双克
药物治疗的原则
尽早治疗 以非药物治疗为基础 选药个体化 单一药物、小剂量开始，阶梯式加（减）药 缓慢平稳降压(有条件首选长效制剂) 联合用药(约70%) 长期（终身）治疗,可小剂量维持 不可骤然停药
禁忌征：妊娠
–限制：非DHP类：AVB、心衰； – 短效DHP：UAP、AMI
利尿剂（Diuretic agents）
氢氯噻嗪（双氢克尿噻，双克）,呋噻米 （速尿） 螺内酯（安体舒通），氨苯喋啶 吲哒帕胺（寿比山、钠催离）
主要特点
优点 –价格低廉,疗效确切 –能强化其它降压药的疗效 –适用于低肾素者,老年ISH 缺点 –Ch↑,尿酸↑ –K+,Mg++↓ –糖耐量↓ 禁用：痛风 限制：血脂异常、DM及妊娠
相反： 相反：一位血压为170/105mmHg的
40岁男性，其每年主要心血管事件的危 险较年龄、危险因素相同，血压为 140/90mmHg者大2～3倍
高血压的危险分层及治疗(JNC-6，1997)
血压分期 A 无RF及TOI B 有RF,无DM及TOI 改善生活方式 C 有TOI及DM 药物治疗
正常高高限 改善生活方式 (130~139/85~89) I级 改善生活方式(12月) (140~159/90~99) II,III级 (>=160/100) 药物治疗
常用的降压药物
主要有A、B、C、D等六大类
转 换 酶 抑 制 剂 （ Angiotensinconverting enzyme inhibitor, ACEI）
卡托普利（开搏通） 依那普利（悦宁定） 苯那普利（洛汀新） 西拉普利（一平苏） 福辛普利（蒙诺） 培哚普利（雅施达） 赖诺普利（捷赐瑞） 雷米普利（瑞泰）
体征：
血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大 波动； 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、 收缩期杂音，少数在颈部或腹部可听到 血管杂音。
病理改变和临床表现(续)
1.血管病变 –全身动脉硬化:壁腔比例增大（重 塑，remodeling） –小动脉纤维素样变性 –较大的动脉粥样硬化 –颅内小动脉瘤
病理改变和临床表现(续)
高血压治疗的基础--非药物治疗 高血压治疗的基础--非药物治疗 -保持心理平衡 –包括药物: 镇静,安眠，抗忧郁 饮食治疗 –低盐(<6克/日),低脂(<总热量的30%) –增加蔬菜,水果和鲜奶 –高钾,高镁,高钙
戒烟限酒(酒精量<20克/日)
合理的休息和睡眠,坚持运动 减轻体重，BMI(kg/m2)≤24 医疗保健疗法:气功,太极拳
其它5个危险因子(RF): 其它5个危险因子(RF):
吸烟,高胆固醇,DM,年龄(男>55岁,女>65岁),家族 中有早发(女性<65岁,男性<55岁)心血管病者.
靶器官损害(TOD 类似以前WHO II期 (TOD， WHO的 靶器官损害(TOD，类似以前WHO的II期)：
LVH；蛋白尿或肌酐1.2～2.0mg/dl； AS斑块(超 声或X线)；眼底Ⅱ级。
– 夜间下降>10％ – 勺型，Dipper
高血压的鉴别诊断
1.肾脏疾病(肾性高血压)
–肾动脉狭窄 a.大动脉炎：年青女性，自身免疫 b.肾动脉肌纤维结构不良：先天性 c.肾动脉粥样硬化：老年,尤其男性 –肾实质病变
高血压的鉴别诊断( 高血压的鉴别诊断(续)
2.内分泌疾病(肾上腺性高血压)
–嗜铬细胞瘤： 阵发性高血压；血儿茶酚胺升高 –原发性醛固酮增多症： 低钾；周期性麻痹；血醛固酮高 –皮质醇增多症（库兴综合征）： 库兴面容；血皮质醇升高
主要特点
优点 –逆转心血管重构,保护心肾功能 –减少蛋白尿 –改善胰岛素抵抗 –对血脂及电解质无不良影响 –对抗RAS及交感神经活性....... 副作用：咳嗽、低血压、高血钾
禁忌征：妊娠、双侧肾动脉狭窄、 高血钾
β-受体阻滞剂（β-Blocker）
心得安 美托洛尔（美多心安、倍他乐克） 阿替洛尔（氨酰心安） 比索洛尔（康可，博苏） 拉贝洛尔(柳胺卞心定) 噻利洛尔 卡维地洛（达利全）
ห้องสมุดไป่ตู้
病理改变和临床表现(续)：
4.肾脏表现 –肾小动脉硬化，肾脏缺血、萎缩 早期：血尿、蛋白尿，夜尿增多 后期：肾功能不全
病理改变和临床表现(续)：
5.视网膜
–小动脉痉挛、硬化，视网膜出血、渗 出，视乳头水肿 –眼底表现--根据眼底镜所见分4级： Ⅰ级：视网膜动脉痉挛、变细 Ⅱ级：视网膜动脉狭窄、交叉压迹 Ⅲ级：眼底出血或渗出 Ⅳ级：视神经乳头水肿
2.心脏表现 –心脏肥大，舒张、收缩功能障碍 –冠状动脉粥样硬化 –症状：心悸、胸闷、心功能不全 –体征：左室肥大；A2亢进；杂音 –辅检：ECG、 胸片、UCG
病理改变和临床表现(续)：
3.脑部改变 –动脉痉挛、粥样硬化和微小动脉 瘤
血管舒缩功能失调─头胀、头痛、项强 脑血管意外
–短暂性脑缺血发作（TIA） •transient ischemic attacks –脑血栓形成 –脑出血
发病机理(续)：
3.小动脉平滑肌和内皮细胞功能失调 –ET、EDRF(NO)…... 4.胰岛素抵抗(Insulin resistance)
–X综合征（胰岛素抵抗综合征）,代谢异常综合征
高血压 向心性肥胖 高甘油三酯、低HDL 糖耐量降低，高胰岛素血症
病理改变和临床表现
缓进型(benign type) 急进型(accelerated type) 高血压急症 –高血压危象(- crisis) –高血压脑病(- encephalopathy) –急性左心衰 –主动脉夹层 –高血压性脑卒中(stroke)
高血压的诊断步骤
评价血压水平，确定有否高血压 排除或诊断继发性病因 评价靶器官损害及其严重程度 评价其它心血管危险因素和影响 预后与治疗的临床病症
动态血压 监测（ABPM）
暂定正常标准
– 白昼均值<135/85mmHg – 24h均值<130/80mmHg – 夜间均值<125/75mmHg
正常昼夜节律
二氢吡啶类（DHP）
–硝苯地平（心痛定，拜心同） –尼群地平、尼莫地平 –氨氯地平（络活喜） –非洛地平（波依定）
非二氢吡啶类
–地尔硫卓（恬尔心，硫氮唑酮） –维拉帕米（异搏停）
主要特点
优点
–对代谢无不良影响 –可逆转心血管肥厚
副作用
–便秘,面红,头痛,踝部水肿 –降低心肌收缩力（心衰可用氨氯地平、非洛地平） –心率增快或减慢（非DPH）
发病因素
遗传因素 环境因素
–膳食（食盐、酒精）
盐敏感性高血压
–精神应激 –肥胖
发病机理：
1.中枢及植物神经系统功能紊乱 2.肾脏调节失衡 –调节水盐代谢、排泄代谢产物 –生成加压和降压物质
主要是通过RAS系统
RAS 系 统 （ Renin-AngiotensinAldosterone System）
高血压的鉴别诊断( 高血压的鉴别诊断(续)
3.妊娠中毒症 妊高症综合征 4.多发性大动脉炎：
–四肢血压反常差别；无脉症；血沉升高
5.阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA） 6.药物因素
–糖皮质激素, 环胞霉素, 促红细胞生成 素,口服避孕药等
定量预后的危险分层 (WHO/ISH，1999)
其它危险因素和病史 Ⅰ级(轻度) Ⅰ 无其它危险因素 Ⅱ 1-2个危险因素 Ⅲ ≥3个RF 或TOD或DM Ⅳ ACC 低危 中危 高危 极高危 血压 Ⅱ级(中度) 中危 中危 高危 极高危 Ⅲ级(重度) 高危 极高危 极高危 极高危
血管紧张素原（肝）
↓ 肾素（肾小球旁细胞）-β-blocker
AngⅠ
↓ ACE(肺) -------------------------ACEI
AngⅡ--------------------AngⅡ受体拮抗剂
↓
醛固酮 ↑（肾上腺皮质球状带)
–-------------------------安体舒通
我国高血压的现状与流行趋势
“三高”：发病率高、致残率高、死亡率高 “三低”：知晓率低、治疗率低、控制率 低 知晓率城市 36.3%,农村13.7%；治疗率城市 17.4%,农村5.4%;控制率城市4.2%,农村0.9%
世界高血压日： 10月8日
成人高血压的诊断标准
( WHO/ISH,1999)
缓进型高血压的一般表现
–多中年起病, 青少年不少见 –约半数无症状，体检时发现 –症状与血压不成比例 –早期可波动于正常和高血压之间
昼夜节律、季节波动、日常波动
–症状无特异性
症状:
大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表 现； 常见症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一 定与血压水平有关； 也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状； 约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现 。