腹部损伤控制性手术的研究进展

国家级继续医学教育园地文章编号:1005-2208(2006)08-0638-03

腹部损伤控制性手术的研究进展

李德辉,孙　备

作者单位:哈尔滨医科大学附属第一医院肝胆胰腺外科,黑龙

江哈尔滨150001

通讯作者:孙备,E 2mail:sunbei70@t 中图分类号:R6 文献标识码:A

损伤控制性手术(da mage contr ol surgery,DCS )的概念

由St one 首先(1983)提出,具体分为早期简化手术,复苏和

二期确定手术3个阶段。随着当今社会的发展,交通伤等

各种复杂致伤因素的作用,临床上多发伤合并腹部损伤的

病例愈来愈多。而多发伤通常由于致伤因素复杂、生理内

环境紊乱严重、免疫功能明显抑制以及早期各种手术干预,

病人容易发生多器官功能衰竭。因此在创伤早期综合治疗

过程中既要有效控制原发损伤,又要积极预防继发性损伤

是外科医生必须面对的重要问题。DCS 理念用于多发伤的

综合治疗,是近年来提高严重多发伤病人抢救成功率的有

效尝试[1]。本文侧重以腹部脏器损伤为例,阐述DCS 的临床应用及研究进展。1　DCS 的概念

DCS 的概念初步形成于20世纪80年代,有学者回顾性总结了剖腹过程中具有严重出血潜质的31例创伤病人的救治经验,发现采用常规输血补液、确定性手术、关闭腹腔并行引流的14例病人中仅存活了1例。而17例以尽可能快的速度结束剖腹探查以避免进一步的出血,术中仅行重要血管的修复,简单结扎切除肠管盲端,胃肠穿孔仅行荷包缝合修复,使用盐水纱布进行腹腔内填塞。通过纠正凝血障碍,12例存活病人在15～69h 后再次打开腹腔,完成确定性手术。17例病人中,被认为有致死性凝血障碍的11例得以存活。在初始手术时,经常会发生威胁生命的低体温、酸中毒和凝血障碍,如果不能及时控制活动性出血并纠

正上述异常,围手术期内病死率很高[2]。因此,认为早期

施行DCS,可以挽救原来认为无法挽救的危重病人。Bari

等[3]结合DCS 的理念成功处置了1例多发伤病人,在进行

损伤肠管的确定性重建手术之前,病人的初始手术被简略

到足以积极纠正低体温、酸中毒和凝血障碍。作者认为,就

损伤控制而言,简略的初始剖腹手术是严重多发伤病人手

术时的一种明智之举。随着更多学者的临床实践与探讨,

认为DCS 是指针对严重创伤病人进行阶段性修复的外科

策略,旨在避免由于低体温、酸中毒、凝血障碍互相促进而

引起的不可逆生理损害[4]。DCS 包括3个不同的阶段:(1)采用快速临时的措施控制出血与污染,随后快速关闭腹腔;(2)进行致死性三联征的进一步纠正;(3)最后进行有计划的再次手术对损伤脏器以确定性修复。DCS 的合理应用可以有效降低复杂创伤病人的病死率[5]。2　DCS 的病理生理基础创伤尤其是严重多发伤并发休克后出现严重的生理功能紊乱和机体代谢功能的失调,病人出现低体温、酸中毒和凝血功能障碍三联征,机体处于生理极限状态,这些并不是创伤的起始原因,而是病人在分子学、细胞学和血流动力学

平衡失调的相对晚期表现。一旦出现上述情况,病人已经

面临着死亡和出现严重并发症的危险。

2.1　低体温　指机体中心体温<35℃。腹部创伤病人因低血容量、低血流状态及麻醉导致代偿性周围血管收缩反

应丧失,很快引起机体低温,输注冷的液体又可加重低体温

的程度。低体温抑制血小板功能,损害凝血机制,增加纤溶

蛋白的活性,导致凝血障碍,还可造成致死性心律失常、全

身外周阻力增加、心输出量减少、呼吸抑制、神志模糊、凝血

障碍及氧离曲线的左移。低温时间越长,全身多脏器功能

衰竭综合征的发生率越高,病死率越高[6]。Burch 等[7]通

过动物实验证实开腹手术时的热量蒸发是造成低温的重要

原因,关腹后马上可减少腹腔热量丧失,这正是DCS 的理

论依据。

2.2　代谢性酸中毒　腹部创伤致严重失血时,全身组织发生持续性灌注不足,细胞代谢失常,无氧酵解取代有氧分解而产生大量乳酸,血液pH <7125,导致乳酸性代谢性酸中毒[8]。血乳酸水平高低与病人愈后相关,乳酸清除可反映病人复苏后氧传送和消耗的情况。乳酸清除率可预测严重创伤病人存活情况,在24h 内清除乳酸者存活率为100%,而48h 内清除者则为14%。因此酸中毒的程度可以作为病人预后的一个精确的预测因子。2.3　凝血障碍　腹部创伤致失血性休克病人的凝血障碍可由多种因素所致。大量输血补液(超过病人血容量的1倍)后的稀释反应引起血小板和第Ⅴ、Ⅷ因子减少。低温使血浆凝血酶原时间(p r othr ombin ti m e,PT )和活化部分凝血活酶时间(activa 2ted partial thr ombop lastin ti m e,APTT )出

现异常,从量和质上影响凝血反应,使凝血因子产生减少。低温也影响血小板的功能。动物实验表明,大量输液、休克和低体温激活纤溶系统。临床研究发现,创伤后不久出现高凝状态,表现为内源性纤溶活性和抗纤溶蛋白Ⅲ的降低。在血液稀释和酸中毒状态下,低温对凝血的影响更大,有的还可出现播散性血管内凝血[9]。因此,在低温、酸中毒和凝血障碍三者恶性循环下,创伤病人不能耐受长时间的确定手术。

3　腹部DCS的适应证

大多数创伤病人可按常规手术方式处理,并不须采取DCS模式处理。只有少数病人生理机能临近或己达极限,虽然技术上能达到Ⅰ期修复和重建,但生理机能临近耗竭,行大而复杂的外科手术则超过病人生理机能极限,必须采取DCS模式处理[10]。DCS处理模式适应证不同于一般创伤手术适应证,与常规手术相比,DCS处理模式有逻辑含义差异,如纱布填塞止血、临时阻断破裂消化道近、远端以阻止消化液溢出污染、关腹等,以及术后医疗护理处置上的差异[11]。因此严重多发伤DCS适应证的选择通常取决于以下几方面:(1)损伤情况　高能量的腹部钝伤、多发性腹部穿透伤、血流低动力状态(包括低血压、心动过速、心动过缓、精神状态的改变等)、凝血障碍、低体温。(2)合并复杂损伤　腹部重要血管损伤、多发内脏损伤(如严重肝及肝周血管伤、复杂胰十二指肠伤等)、多灶或多腔隙出血并内脏损伤,须优先处理的多区域损伤。(3)严重的代谢性酸中毒(pH≤7125)、低体温(≤35℃)、复苏和手术时间> 90m in、凝血障碍和大量的输液(>10单位)[12]。而对于手术时机的选择,有些外科医生是在尝试确定性手术失败后,才想到DCS,更有学者提出病人在早期失血4～5L、血pH<7125、中心体温<35℃和弥漫性出血时再中止手术,但此时都已失去行DCS的最好时机。那些善于和更敢于作DCS的外科医生往往在开腹几分钟内即作出中止手术的决定。Garris on等[13]通过对70例腹部创伤病人治疗结果分析后提出术前预测DCS的指标:病人损伤严重即创伤严重度评分(injury severity score,I SS)>35;pH<7125;低血压和休克的持续时间>70m in;PT>19s及PTT>60s。越早期决定行DCS,预后越好。

4　腹部DCS的技术步骤

4.1　止血　控制出血是DCS的首要任务。腹腔填塞(ab2 dom inal packing,AP)节省时间且止血效果确凿。应主动实施AP,而不应等到其他方法都试用完毕后才想起AP。多数人主张进腹后立即开始填塞,并推荐填塞腹腔四个象限。先右上腹,再左上腹,然后左右下腹。AP最早、也最多用于肝脏创伤,而且早期主要用于渗血创面的止血。目前临床工作中AP实际上几乎已经用于所有的腹腔内脏及腹膜后组织,如肝脏、胰腺、肾脏、脾、胃肠道(胃、十二指肠、小肠、结肠、直肠)、胆道系统、膀胱及输尿管、骨盆、腹膜后、血管等器官、组织创伤引起的各种出血,包括动脉、静脉出血及创面渗血。填塞材料按吸收与否分为可吸收与不可吸收两种,按来源分为外来异物和自体材料两种。现代外科使用的可吸收材料,如采用生物工程技术制造的敷料,粉剂,泡沫剂,海绵;不可吸收材料,如手术巾、单及外科敷料等;自体材料为网膜。可吸收材料及自体材料多用于实质脏器裂伤创面内填塞,无须再次手术去除。而手术巾、单及敷料是最常用的填塞材料。实施AP时几个常见的错误是过度填塞、填塞不够和填塞不当。前者增加腹腔内压,可导致腹腔室隔综合征(abdom inal compart m ent syndr ome,ACS)[14];填塞不够和填塞不当均不能取得满意的止血效果。器官如肝脏局部填塞时填塞产生的压力矢量应该拟合创伤组织创面,并固定创伤器官。具体而言应该填塞创伤肝叶上下或前后。腹腔广泛填塞时应将肠管推向腹部中央,防止直接压迫肠管。实质性组织、器官可以采用球囊导管或三腔二囊管止血。将带球囊的导管插入上述部位,向球囊内充气或液体,使其膨胀从而达到止血目的。肝脏贯通伤出血时将三腔二囊管插入,先充盈胃囊,将导管固定于肝脏后面、防止脱落。再充盈食道囊,以压迫弹道止血。导管可经皮肤引出腹腔外面,48～72h后打开阀门,拔除导管,再次手术。严重肝脏创伤出血,AP及球囊导管均难以或仅部分止血时,可在关闭腹腔后立即进行血管栓塞,疗效较为可靠[15]。

AP之前如何处理血管损伤曾经很有争议。有人认为肝主要血管损伤修补之前禁止填塞。Stagnitti等[16]报道严重肝后下腔静脉、肝静脉损伤出血4例,未行修补而直接填塞取得满意疗效。目前多数人认为复杂的血管重建技术如血管端端吻合、血管移植浪费时间,应该尽可能避免。建议采用简单且安全有效措施如侧面修补、结扎、暂时性腔内插管分流。大血管非离断伤且血管壁未坏死时,可暂时行侧面修补。重要动脉离断伤可暂行分流;除髂总静脉及髂外静脉外,静脉损伤不是分流的适应证。血管结扎是最简单的措施,下腔静脉、髂内静脉均可结扎。严重危急情况下,门静脉、肠系膜上静脉也可以考虑结扎。但是,此举可引起大量液体向第三间隙转移,因此需要大量补液。髂动脉、股动脉结扎可引起严重肢体缺血,应该谨慎。而肠系膜上动脉在胰腺平面以上可以安全结扎,因为腹腔动脉及肠系膜下动脉的侧支循环可以提供足够血流。

4.2　控制污染　控制污染是DCS的第二个主要目的。肠管单个穿孔可缝合修补。复杂肠管损伤应以纱布条结扎或吻合器关闭远、近端,避免常规切除吻合。结肠穿孔时,应按复杂肠管损伤处理。由于此时腹壁严重水肿,结肠外置造口应予避免[17]。十二指肠、胆道、胰腺损伤可置管外引流,并加填塞。幽门、胰腺颈、近端空肠可用吻合器缝合,胆总管可以结扎,胆汁可经胆囊造口引流。乳头部创伤并严重出血、AP不能止血时,可行胰十二指肠切除,但不重建。即使在再次手术时,消化道重建仍可不包括胰腺空肠吻合。因为此时手术,吻合口漏的可能很高[18]。