腹部损伤控制性手术的研究进展
腹部外科危急重症的损伤控制性外科治疗
腹部外科危急重症的损伤控制性外科治疗摘要：目的：研究探讨损伤控制型外科治疗腹部外科危急重症的临床效果。
方法：将我院2014年2月-2015年2月收治的腹部外科危急重症患者65例为研究对象。
研究分析损伤控制性手术与预后情况。
结果：分析结果显示，所有患者在经过损伤控制性外科治疗后所有患者均在重症监护室病房复苏，其中就有25例患者痊愈，35例患者需要再次实行手术治疗，总共治愈了57例患者，治愈率达到95%，再次手术中死亡3例，死亡原因与损伤控制性手术无关。
结论：在治疗外科腹部危急重症患者的过程中，损伤控制手术可以获得理想的治疗效果，临床中对于符合腹部外科危急重症的患者，可以选用损伤控制手术进行治疗。
关键词：外科腹部；急危重症；损伤控制型外科临床中应用比较广泛的损伤控制性外伤来源于创伤，但是现在并不仅仅局限于创伤的治疗。
临床中的多种疾病都可以应用损伤控制性外科进行治疗[1]。
本文将我院2014年2月-2015年2月收治的腹部外科危急重症患者65例为研究对象。
研究探讨损伤控制型外科治疗腹部外科危急重症的临床效果。
1.资料与方法1.1一般资料将我院2014年2月-2015年2月收治的腹部外科危急重症患者65例为研究对象。
其中男35例，女30例，患者年龄为20-80岁，平均年龄为（52.7±3.9）岁。
所有患者中肠外瘘5例，十二指肠溃疡穿孔急性全腹膜炎18例，胃肠道恶性肿瘤合并肠梗阻19例，急性化脓性梗阻性胆管炎23例。
在治疗之前，体温小于35摄氏度的患者共有28例，代谢性酸中毒的有27例，凝血功能紊乱的有20例。
在接受治疗的时候，所有患者均出现不同程度的休克情况，保持着持续性低血压的情况，均符合损伤控制性外科治疗的标准。
1.2方法所有患者再进行短时间的液体复苏后，立即采取急诊手术，采用简单快捷的手术方法，这样可以有效减小手术给患者带来的刺激。
5例肠外瘘患者首先实行腹腔引流手术；18例十二指肠溃疡穿孔急性全腹膜炎患者，采用简单快捷的溃疡穿孔修补术与腹腔引流手术；19例胃肠道恶性肿瘤合并肠梗阻患者实行梗阻近端造瘘术进行治疗；23例急性化脓性梗阻性胆管炎患者实行内镜头括约肌切开手术以及十二指肠镜鼻胆管引流手术。
急诊严重腹部创伤患者损伤控制外科手术治疗的应用进展
急诊严重腹部创伤患者损伤控制外科手术治疗的应用进展摘要：腹部创伤是较为常见的一类严重创伤，具有治疗难度大、死亡率高、预后较差、并发症较多等特点，多需及时诊治。
手术治疗是急诊严重腹部创伤患者常用的治疗方法，损伤控制外科手术是具体类型之一。
本文即综述近年来急诊严重腹部创伤患者开展损伤控制外科手术治疗的研究进展，为临床急诊严重腹部创伤患者具体术式选择提供参考。
关键词：急诊；严重腹部创伤；损伤控制外科手术前言：近年来，随着交通、建筑等行业的蓬勃发展，因交通事故、高处坠落等因素引起的急诊严重腹部创伤患者数量也呈现逐年上升趋势，已经成为临床常见的一类人体创伤。
严重腹部创伤发生后，患者会出现休克、呼吸困难、体温下降等明显症状，若为能及时诊治，患者很可能因失血、体温过低等因素导致生理功能紊乱，加重病情，甚至威胁生命安全。
据不完全统计，全球因严重腹部创伤而死亡的患者数高达约350万人，且其中多为青壮年。
因此，寻求有效的方法及时诊治急诊严重腹部创伤意义重大。
手术治疗是严重腹部创伤患者常用的治疗方案，但传统外科手术价格较为昂贵，且术后并发症多发，不利于患者康复。
损伤外科手术是一种更为专业、细致的手术方案，能够在有效控制患者原发伤势基础上，更好地稳定患者体征，提高手术成功率，并降低手术费用，深受认可[1]。
但国内对于损伤控制外科手术的应用仍较为少见，对此本文综述近年来该手术方案在急诊严重腹部创伤患者中的应用研究，展示该术式的应用价值，具体见下文。
1.急诊严重腹部创伤传统手术利与弊以往急诊严重腹部创伤患者手术方案中，多采用常规开腹脏器修复为术式目标，辅以相应的护理干预，以重建患者脏器功能，达到治疗创伤的目标。
该术式操作较为简单，对术者要求不高，多数基层医院也能够有效掌握，故而应用更为广泛。
但随着传统术式研究的深入，临床逐渐认可传统术式在手术期间很容易导致患者继发性的损伤，且术后患者容易因手术操作、腹部创伤而出现凝血功能障碍、代谢性酸中毒等问题，不利于患者康复，甚至会导致患者死亡。
腹部损伤控制性手术的临床应用进展
腹部损伤控制性手术的临床应用进展发表时间：2016-12-30T14:30:57.370Z 来源：《医师在线》2016年11月上第21期作者：覃学记[导读] 腹部损伤控制性手术改善了传统手术在腹部创伤患者治疗中的缺陷，能够有效提升患者生存率，在腹部创伤治疗中具有很大优势与应用前景。
广西象州县中医医院外一科 545800【摘要】随着现代医疗的不断进步，损伤控制性手术逐渐被应用于腹部损伤的临床治疗中，有效地提升了腹部损伤患者救治率，关于腹部损伤控制性手术的临床研究和实践越来越多。
本文即立足腹部损伤控制性手术的文献研究，对损伤控制性手术的发展与理论依据、在腹部创伤中的应用适应证以及腹部损伤控制性手术临床实施步骤等研究进展进行综述，为腹部损伤的临床治疗提供参考。
【关键词】腹部损伤控制性手术；理论依据；适应证；实施；护理腹部损伤在外科损伤中属于一种特殊类型的急腹症，尤其危重性腹部损伤，往往需要给予紧急的外科手术处理，而对于这类患者来说通常很难承受相对较长的手术时间，但传统创伤救治多容易忽视病人的这种生理状态，导致手术成功但病人存活率却较低的状况。
翁联武、霍勇军[1]指出损伤控制性手术的出现，打破了传统创伤手术理念，极大地提升了腹部创新患者的生存率，在腹部创伤治疗中具有较大临床应用价值和发展前景。
1.损伤控制性手术发展与理论依据损伤控制性手术的概念，最早形成时间为上世纪八十年代。
上世纪五十年代至七十年代，在麻醉学不断发展、外科手术水平不断提高的背景下，创伤Ⅰ期确定性治疗得到了广泛的认可，但与此同时患者死亡率却并没有出现降低。
朱守霞[2]指出在临床不断总结与分析中发现，手术操作与麻醉时间的过长，容易导致术后多器官功能障碍综合征的发生。
基于这一研究，外科医生开始转变治疗的思维方式。
针对腹部贯通伤患者，美国夕法尼亚大学成立的创伤治疗小组在1993年制定了“损伤控制”的操作规范，其内容除了涉及控制出血后迅速结束手术外，还包括采取持续积极的ICU复苏，同时包含了再次确定性手术内容。
探讨损伤控制性手术治疗严重腹部创伤的临床价值
探讨损伤控制性手术治疗严重腹部创伤的临床价值摘要：目的针对严重腹部创伤患者在治疗过程中按照损伤控制性手术进行治疗的效果进行分析。
方法 2018年6月至2019年12月诊治严重腹部创伤30例，其中15例应用损伤控制性手术作为观察组，余下15例为传统常规手术作为对照组。
分析治疗效果。
结果针对两组患者治疗期间并发症情况、住院时间等指标上，观察组均存在优势，P<0.05。
结论针对严重腹部创伤患者在治疗中将损伤控制性手术进行运用，可有效提升该部分患者的手术治疗效果，帮助患者恢复。
关键词：损伤控制性手术；严重腹部创伤腹部创伤在临床一直保持有较高的发生率，且结合大量临床报道以及我院实际接诊情况可以发现，受到施工、车祸等因素的作用，该类患者的数量持续增加[1]。
该部分患者多数损伤较为严重，及时展开损伤控制性手术治疗对于帮助患者恢复以及降低病症对患者所造成的风险性等均有重要作用。
损伤控制性手术逐步在该部分患者治疗中得到运用，旨在将手术对患者造成的风险控制在最小。
本研究就针对该手术模式的具体作用加以分析。
1资料与方法1.1一般资料2018年6月至2019年12月诊治严重腹部创伤30例，其中15例应用损伤控制性手术作为观察组，余下15例为传统常规手术作为对照组。
分析治疗效果。
对照组中男13例，女2例，年龄在34—58岁间，均值为（45.82±1.39）。
而观察组中男12例，女3例，年龄在33—62岁间，均值为（46.18±1.67）。
对以上数据对比，两组无明显差异，P>0.05。
1.2方法对照组以追求手术成功率的传统手术方式实施开腹手术，将患者腹部损伤部位充分暴露后给与传统对应处理。
而观察组则应用损伤控制性手术，对患者采取以止血为主要目的的直接手术方式，包括填塞、压迫、局部结扎止血、引流等操作，在手术治疗中以简化手术为主，将术中对患者腹腔所造成的干扰控制在最小，帮助患者出血等症状在短时间内得到控制。
探讨损伤控制性手术治疗严重腹部创伤的临床价值
探讨损伤控制性手术治疗严重腹部创伤的临床价值目的：为进一步提高严重腹部创伤患者的临床治疗效果，分析和研究损伤控制性手术应用的价值。
方法：选取2011年1月-2013年5月笔者所在医院收治的35例严重腹部创伤患者，采用随机数字表法将其分为治疗组和对照组，其中治疗组18例采取损伤控制性手术；对照组17例给予传统外科手术治疗，比较两组患者的治疗效果。
结果：通过对比研究发现，治疗组的临床治愈率和并发症发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论：损伤控制性手术治疗严重腹部创伤临床治疗效果显著，而且术后并发症少，值得推广应用。
标签：损伤控制性手术；严重腹部创伤；并发症随着社会发展和人们生活水平的提高，严重的腹部创伤的发生率也越来越高，其患者由于涉及多脏器损伤，容易出现严重的机体功能障碍，易合并体温低、凝血功能障碍和酸碱失衡[1-2]。
传统治疗一般首选手术外科手术治疗，但术后病死率相当高。
随着医疗技术提高，损伤控制性手术发展起来，它改变了传统手术的必须在第一次手术执行确定性手术的观点，更多关注的是如何在第一时间挽救患者生命和维持机体功能[3]。
笔者所在医院对18例严重腹部创伤患者采用损伤控制性手术进行治疗，临床治疗效果满意，现将结果报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2011年1月-2013年5月笔者所在医院收治的35例严重腹部创伤患者，男24例，女11例；年龄13～73岁，平均（30.1±4.3）岁；外伤原因：开放性外伤11例，包括刺伤5例，火药炸伤6例；闭合性外伤24例，包括交通事故16例，坠落伤5例，挤压伤3例；损伤器官：单个脏器损伤8例，两个脏器损伤9例，≥3个脏器损伤18例。
采用随机数字表法将其分为治疗组和对照组，其中治疗组18例，对照组17例。
两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法治疗组应用损伤控制性手术治疗，包括：（1）术前处理：患者就诊后立即给予心电监测，严密观察患者的各项生命体征变化；给予面罩吸氧，保持患者呼吸道通畅；建立静脉通道，纠正血容量不足，必要时应用血管活性药物控制血压。
损伤控制外科手术治疗严重腹部创伤中的应用
损伤控制外科手术治疗严重腹部创伤中的应用目的对损伤控制外科手术在严重腹部创伤治疗中的应用及效果进行研究。
方法方便选取该院自2016年1月—2017年12月收治的42例严重腹部创伤急诊患者，其中23例按DCS原则处理，为DCS组，另19例非DCS组患者采取传统外科一期详尽手术治疗，术后于外科ICU中心进行常规复苏。
比较两组患者的临床疗效及并发症发生率。
结果观察组1例患者发生死亡，治疗总有效率为95.7%；对照组5例死亡，患者治疗总有效率为73.7%，两组对比差异有统计学意义（χ2=6.257，P＜0.05）；此外，两组患者的手术时间（t=6.126，P＜0.05）以及术中出血量（t=7.891，P＜0.05）、住院时间（t=4.578，P＜0.05）、术后并发症发生情况（χ2=8.823，P＜0.05）等疗效指标均差异有统计学意义。
结论损伤控制外科手术进行严重腹部创伤患者治疗效果相对显著，且患者术后并发症相对较少，值得临床推广应用。
[Abstract] Objective To research the application and effect of damage control surgery in treatment of severe Abdominal trauma. Methods 42 cases of patients with severe abdominal trauma admitted and treated in our hospital from January 2016 to December 2017 were convenient selected and divided into two groups according to the DCS principle，including 23 cases in the DCS group and 19 cases in the non-DCS group，and given the routine recovery in the ICU center in the department of surgery，and the clinical curative effect and incidence rate of complications were compared between the two groups. Results 1 case died in the observation group，and the total effective rate was 95.7%，and 5 cases died in the control group，and the total incidence rate of treatment was 73.7%，and the difference was obvious （χ2=6.257，P＜0.05），with statistical significance，besides，the differences in the operation time，intraoperative bleeding amount，length of stay and postoperative complications between the two groups were big [（t=6.126，P＜0.05），（t=7.891，P＜0.05），（t=4.578，P＜0.05），（χ2=8.823，P＜0.05）]. Conclusion The effect of damage control surgery in treatment of severe abdominal trauma is relatively obvious，with few postoperative complications，and it is worth clinical promotion and application.[Key words]Damage control surgery；Severe abdominal trauma；Treatment；Effect臨床中，腹部创伤作为一种较为常见的外科疾病，极容易伴有严重的内部脏器受损情况，对患者生命产生威胁，而严重腹部创伤容易导致患者发生休克，引起机体代谢功能以及生理功能异常等情况发生[1]，手术治疗中以控制患者原发性损伤，同时尽量避免继发性损伤为重点。
严重腹部创伤损伤控制性手术治疗效果分析
。
包 括肝 脏 合 并胰 腺 损 伤 ｌ ４ 例， 肠 道合 并 胰 腺 损伤 ６
例， 肝脏、 胰 腺合 并肠 道损 伤 ２ 例 。伴有 代谢 酸 中毒
３ ６ 例 严 重腹 部创 伤 患 者施 行损 伤 控 制性 手术 ，
采 取 分 期治 疗 ， 给 予 暂时措 施 维 持 患者 基本 生 命状 态平衡 ， 纠 正 生 理代 谢 紊 乱 ， 调 整 机 体 内血 液 动 力 学， 细胞 、 分 子 失调 ， 预 防 进 行 性 代谢 功 能衰 竭 ， 提
一
１ ２ ６一
《 按摩与康复医学｝ ２ ０ １ ３ 年７ 月第 ４ 卷第 ７ 期 Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｍａ ｎ ｉ ｐ ｕ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ＆Ｒ ｅ ｈ ａ ｂ ｉ ｌ ｉ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎＭｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ， Ｊ ｕ １ ． ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｏ １ ． ４ Ｎｏ ． ７
由于严重腹部创伤患者 多伴有严重 内脏损伤，
常合并代谢酸 中毒 、 凝 血 障碍 等 严 重 生 理 功 能 紊
１ ． １一 般 资料 选 取 ２ ０ １ １ 年２ 月～ ２ ０ １ ２年 ２ 月 我 院收
治的 ３ ６例 严 重 腹 部 创 伤 患者 ， 其 中男 ２ ２ 例， 女１ ４ 例， 年龄 ｌ ７ ～ ６ ７ 岁， 平 均年 龄 ３ ５ ． ９ ＋ ２ － ３ 岁 。术 前 均经
３ 讨论
手术 ， 往 往 影 响预 后 质量 ， 为 此 临床 治 疗 常予 止 血 、
复苏 、 分 期 手 术等 损 伤 控 制 性 手术 ” ｌ 。 本文分析 ３ ６ 例 严 重腹 部 创 伤 损伤 患者 行损 伤 控 制 性 手 术 治 疗 的临床 效 果 ， 现报 道 如下 。 １ 资 料 与方法
损伤控制性外科治疗严重腹部创伤的研究进展
发伤的比例显著增加。此类伤员 由于伤情 复杂、 机体 内环境严 重紊乱 ， 死亡率极高 。且创 伤多发生 于青壮年 ， 伤后潜 在寿命 损失年数和对社会生产 力的影响甚至超过其他 疾病 ， 因此提 高 其诊治水平的紧迫性远远 超过其他疾 病。部 分伤员被 送达 医 疗单位时 已经处 于重 度失 血性休 克等 “ 命悬 一线 ” 的危 急状 态， 手术干预刻不容缓 。此时如按常规进行复 杂、 费时、 创伤 性
１ 腹部 创伤 Ｄ Ｓ理念 的历史 沿革及概 念 Ｃ
Ｄ Ｓ理念的最早产生是来 自于严重腹部创 伤的治疗 ， Ｃ 而腹 部创伤 Ｄ Ｓ理念的起源应 追溯到 １０ Ｃ ９ ６年 ， ｌｏｄ ｒ ｏ 于生理极限耗竭状态 ， 这
些并不是创伤的起始原因 ， 而是伤员 在分子学 、 细胞 学和血 流 动力学平衡失调的相对 晚期表现。一旦 出现上述情况 ， 员已 伤 经面临着死亡和 出现严重并发症的危险。
杜 ，０ １ １ １ ４ ． ２ ０ ．３ ～１４
短 了手术时间 ， 减少 了术 中出血量 ， 减轻了患者的痛苦等诸多
优 点。
参考文献
（ ］ 孙传兴． １ 临床疾病诊 断依 据治愈好转标准 ［ ． ２版． Ｍ］ 第 北京 ： 人
损伤控 制性外 科治疗 严 重腹部 创伤 的研 究进展
戴睿武 ， 王 雨 综述， 汤礼 军 审校
大的确定性手术 ， 往往带 来灾难性 的结局 ， 即使伤员不 在手术 中死 亡， 术后也极易 出现多器官功 能障碍综合征 （ Ｄ ） 至 ＭＯ Ｓ 甚 多器官功 能衰竭 （ Ｆ ， ＭＯ ）存活机会甚小。如何为此类伤员制定 更为合理 的治疗策略 ， ２ 是 Ｏ世纪 后期临床 外科医 师所 面临 的 重大挑 战。近 年 来 ， 伤 控 制 外 科 （ ａ ｇ ｏｔ ｌｓｒｅｙ 损 ｄｍａｅ ｃｎｒ ｕｇｒ， ｏ Ｄ Ｓ 理念作 为严 重创 伤和 多发伤 治疗 的新 策略 日益受 到重 Ｃ） 视… 。本文主要综述 Ｄ Ｓ Ｃ 在腹部脏器严重创伤 的临床应用及
损伤控制性手术的研究进展
８ ５６
山
医
学
院
学
报
Ｊ ＯＵＲＮＡＬ ＡＩ ＨＡＮ ＭＥＤＩ ＯＦ Ｔ Ｓ ＣＡＬ ＣＯＬ ＧＥ Ｖｏ． ９ Ｎｏ ０ ２ ０８ ＬＥ １２ ．１ ０
损伤控制性 手术 的研 究进展
孔 伟 王 ， 艺 王庆宝 ，
１０ ８ ） ０ ０ ３ （． １ 泰山医学 院， 山东 泰安 ２ １ １ ； ． 京大学第三 医院北京 大学眼科 中心 ， ７０６ ２ 北 北京
二 战结 束前 ， 该技 术 一直 是肝 损伤 的 主要治疗 措 施 。 １５ ９５年 以后 ， 多篇 文献 报 道 填 塞 术 后 组 织 坏 死 、 感 染 及再 出血 等并 发症 ，填 塞 ” 再 作 为 主流 外 科 技 “ 不 术 而逐 渐弃 用 。２ ０世 纪 ７ ０年 代 以后 ， 周 纱 布 填 肝
进行 性耗 竭 、 为计 划 确 定 性 手术 赢 得 时机 。这 体 现
损 伤 控制性 手 术 的起 源 可 以 追溯 到 ２ ０世 纪 前 期， 当时 Ｐｉｇ 、 ａｓ ｄ Ｓｈｏｄｒ ｒ ｌ Ｈ ｌｅ 、ｃｒｅｅ 等 ｎｅ ｔ 分 别 报 道
了肝损 伤后 填塞 止 血 和 早 期终 止 剖腹 手 术 的方 法 。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
的能 力 ¨ 。损 伤 控 制 理 论 的 形 成 是 为 了满 足 当 时 Ｊ 美 国越 来 越 多 的半 自动 枪 支 导 致 损 伤 的 治 疗 需
要 。
较小 的应急救命手 术处理致命性创伤； 进一步复苏 和计划分期手术处理非致命性创伤处理模式 。Ｄ Ｏ Ｃ 的目的是 ： 救命 、 保全伤肢 、 控制污染 、 避免生理潜能
塞技 术 又逐渐 获 得认 可 ， 在 某些 严 格 适 应 证 的 病 并
损伤控制性手术用于治疗严重腹部创伤的效果观察
损伤控制性手术用于治疗严重腹部创伤的效果观察摘要：目的：探讨损伤控制性手术用于治疗严重腹部创伤的临床效果。
方法：选取2014年11月~2015年11月在我院住院时采用损伤控制性手术治疗的56例严重腹部创伤患者作为观察组，同时选取行急诊I期手术治疗的45例严重腹部创伤患者作为对照组，并比较两组患者死亡率以及术后并发症发生率。
结果：观察组患者中死亡1例，对照组患者中死亡6例，观察组患者死亡率明显低于对照组（p＜0.05）；同时观察组患者术后并发症发生率为3.6%，对照组患者术后并发症发生率为15.6%，两组比较差异具有统计学意义（p＜0.05）。
结论：对严重腹部创伤患者实施损伤性手术治疗有助于减少患者死亡率以及手术后的并发症发生率，该方法值得推广应用。
关键词：控制性手术；严重腹部创伤；临床效果严重腹部创伤患者主要是因为多脏器受到损伤，导致严重的机体代谢功能紊乱和生理功能失调，进而使机体处于酸中毒、低温和凝血障碍的一种致死性的“三联征”状态[1]。
早期对于严重腹部创伤患者临床上多采用急诊I期手术治疗，对患者受损脏器进行直接修复，然而患者对手术耐受性较差，且脏器功能多处于衰竭状态进而引起患者死亡，虽然部分患者能存活但术后并发症发生率较高，患者往往难以接受[2]。
因此寻找一种有效、创伤性小以及术后并发症少的治疗方法对严重腹部创伤患者来说十分重要。
我院对2014年11月~2015年11月住院的56例严重腹部创伤患者采用损伤控制性手术治疗，发现患者死亡率降低且术后并发症少。
现将有关研究内容汇报如下：1 资料和方法1.1 临床资料选取2014年11月~2015年11月在我院住院时才有损伤控制性手术治疗的56例严重腹部创伤患者作为观察组，同时选取行急诊I期手术治疗的45例严重腹部创伤患者作为对照组，所有患者均有酸中毒、体温降低、大量失血以及凝血功能障碍等症状。
观察组患者中男37例，女19例，年龄为（20~75）岁，平均年龄为（44.2±1.3）岁，腹部损伤原因包括利器扎伤15例、挤压伤7例、坠落伤9例、交通伤25例，闭合性损伤者30例、开放性损伤者26例，胰腺受损者14例、脾脏受损者17例、肝脏受损者11例、胃肠道受损者10例；对照组患者中男30例，女15例，年龄为（16~77）岁，平均年龄为（45.1±1.8）岁，腹部损伤原因包括利器扎伤12例、挤压伤5例、坠落伤6例、交通伤22例，闭合性损伤者27李、开放性损伤者18例，胰腺受损者13例、脾脏受损者14例、肝脏受损者9例、胃肠道受损者9例。
损伤控制性手术在严重腹部创伤治疗中的应用效果
损伤控制性手术在严重腹部创伤治疗中的应用效果目的探讨研究损伤控制性手术在严重腹部创伤治疗中的应用效果，并总结损伤控制性手术的临床经验，为严重腹部创伤的治疗开拓方向。
方法选取我院2009年3月~2014年1月35例严重腹部创伤的患者，对这35例患者的详细病例资料进行回顾性分析，根据患者的治疗手术法方不一而分成两组：常规组和控制组。
常规组采用的是我院外科急救的手术方法进行治疗，控制组是采用损伤控制性手术进行治疗，观察两组患者的治愈率（存活率）和术后并发症的发生率。
结果控制组的治愈率明显比常规组高（P＜0.05)；控制组的术后并发症的发生率明显比常规组低（P＜0.05)。
结论损伤控制性术后在严重腹部创伤治疗中的效果较好，可以提高治愈率，减少术后并发症，在临床上的作用不可小觑，临床上可以推广使用。
标签：损伤控制性手术；腹部创伤；存活率；术后并发症随着社会的发展，人们生活的改变，尤其是交通的发达，车祸发生率增高，近年来严重腹部创伤的患者逐年增长[1]。
严重腹部创伤的死亡率极高，是临床的急重症。
临床上一般采用急救治疗，手术一般比较成功，但患者的存活率并不高。
广大的医生都在寻求更好的治疗方法。
本文就我院2009年3月~2014年1月35例严重腹部创伤的患者进行分析研究，研究控制损伤性手术在严重腹部创伤治疗中的临床疗效。
详细情况见下文。
1资料与方法1.1一般资料选取我院2009年3月~2014年1月35例严重腹部创伤的患者，男21例，女14例，年龄均在20~57岁，平均年龄为（36.64±3.74）岁，损伤类型：19例为闭合性损伤，16例为开放性损伤；损伤原因：5例为刀刺伤，18例为交通外伤，4例为挤压伤，3例为坠落伤，5例为其他损伤。
损伤程度：16例损伤一个脏器，19例损伤两个脏器以上。
平均损伤时间为（2.35±0.58）h。
根据患者的治疗方法不同而分成常规组和控制组。
常规组23例，男13例，女10例，平均年龄为（36.54±3.83）岁，损伤类型：10例为闭合性损伤，13例为开放性损伤；损伤原因：4例为刀刺伤，11例为交通外伤，2例为挤压伤，2例为坠落伤，4例为其他损伤。
观察损伤控制性手术在严重腹部创伤治疗中的效果
观察损伤控制性手术在严重腹部创伤治疗中的效果【摘要】目的：探讨分析损伤控制性手术在严重腹部创伤治疗中的应用效果。
方法：选取我院2010年5月～2013年7月间接收的33例严重腹部损伤的患者作为观察对象，其中18例患者实施损伤控制手术，将其分为治疗组，未采取损伤控制性手术的15患者（已达到损伤控制条件）作为对照组，比较两组患者的临床治疗效果。
术后感染发生情况及死亡率。
结果：治疗组患者的死亡率明显低于对照组患者的死亡率，两组患者的术后并发症主要表现在肺部感染及年脸型肠梗阻，对照组患者发生的概率明显比对照组的概率要高，比较具有差异性，P＜0.05，具有统计学意义。
在其他并发症方面两组未见明显的差异，P＞0.05，不具有统计学意义。
结论：针对严重腹部创伤的患者采用损伤控制手术进行治疗，可以明显的降低患者的死亡率，减少患者术后并发症的发生，提高了患者的生存率，值得在临床上推广和应用。
【关键词】损伤控制手术；严重腹部创伤；治疗效果腹部损伤属于一种特殊急腹症类型，随着现代交通业的不断发展，腹部损伤的发病率有逐步上升的趋势[1]。
在以往传统的针对严重腹部创伤患者的治疗上经常忽略患者的生理状态，以手术的成功率放在首位，而损伤控制术的应用则更是体现以患者为中心的理念，将患者的生存放在第一位而取代传统的将手术成功率放在首位。
近年来国内外学者对损伤控制性手术在严重创伤中救治中的应用从理论到时间均给予高度关注，以提高严重创伤患者的救治水平[2]。
本次研究针对我院接收的严重腹部创伤的患者采用损伤性控制手术对其进行治疗，取得了良好的临床效果，现在将结果报道如下。
1资料与方法1.1一般资料选取我院2010年5月～2013年7月间接收的33例严重腹部损伤的患者作为观察对象，根据患者接受手术的不同将其分为两组，采用损伤性控制手术的患者为治疗组，共18例患者，仅采用Ⅰ期手术的患者为对照组，共15例患者。
33例患者中有21例患者是车祸导致腹部损伤，2例患者高处坠落，3例患者被利器刺伤，3例患者由于激烈撞击受伤，2例患者因挤压受伤，其他受伤类型2例。
损伤控制外科手术治疗严重腹部创伤的临床研究
损伤控制外科手术治疗严重腹部创伤的临床研究目的：探讨损伤控制外科手术治疗严重腹部创伤的临床效果。
方法：设立DCS组（52例），对照组（45例），两组均为严重腹部创伤患者，DCS组采用DCS手术治疗，对照组常规确定性手术后ICU复苏治疗，比较两组的死亡率和总并发症发生率。
结果：对照组、DCS组死亡率分别为37.8%、13.5%，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组、DCS组总并发症发生率分别为71.1%、34.6%，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论：合适DCS治疗方式能有效降低严重腹部创伤患者的死亡率和总并发症的几率。
标签：损伤控制；严重腹部创伤；三联征；ICU复苏严重腹部创伤患者通常出现严重的生理功能、机体代谢功能紊乱，常并发低体温、凝血障碍和酸中毒三联征[1]。
此时患者机体处于生理极限状态，早期行确定性手术必定出现继发性损伤，加重其病情，因此，创伤急救的关键是如何有效控制原发损伤并尽可能降低手术引起的继发性损伤。
损伤控制外科（DCS）手术的基本思路是对严重腹部创伤患者采用各种暂时性治疗方法维持其基本生命体征，经过早期复苏治疗纠正机体内代谢紊乱，当患者机体恢复并能耐受确定性手术时，便可行确定性手术或分次的确定性手术来挽救患者[2]。
2007年5月-2012年6月笔者所在医院收治52例严重腹部创伤患者，采用DCS理念进行救治，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择2007年5月-2012年6月笔者所在医院收治严重腹部创伤患者的52例作为研究对象。
对象纳入标准：（1）术前心跳呼吸停止并进行过复苏，生命体征不稳定。
（2）治疗前体温50 s，凝血酶原时间（PT）>16 s。
（4）严重代谢性酸中毒（pH0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法对照组患者采用一期确定性手术，关闭腹腔并行腹腔引流。
术后于外科重症监护中心进行常规复苏。
DCS组患者按DCS标准原则分为3个阶段：（1）简化快速手术：先采用出血处压迫止血、腹腔填塞等方法快速止血；再控制胆汁、胰液、肠内容物等漏出造成污染，肠道损伤穿孔者可行造瘘术；如患者需再次手术，于术后在腹壁切口两侧筋膜处缝合固定1个无菌静脉营养用的3 L袋，暂时关闭腹腔（TAC）。
损伤控制性外科手术治疗严重腹部创伤的探究
术的过程 中 ，也是 让患者 的肝脏 恢复机 能的过程 ，而对 手 同时也会对 患者 的身体 以及 肝脏造 成很 大的影 响 ，所 以在 术过程 进行精 细 的控 制 ，保 证患 者的各 项指标 都在正 常范 手术 过程 中应该结 合患者 的身体 情况 ，先对 患者 的身体状 围之 内 ，进 一步 控 制 患者 出现术 后 并 发 症 ，影 响 患者 治 况进 行控制 ，保证 患者 的血糖血 压等都 在正 常范 围之 内， 愈 。了解之 余对 患者的机 能进行 修复 ，保证 患者 内部机能 手 术过程 中也应 该重视 这些 因素，从而 帮助 患者损 伤肝 脏 的稳定 和有 效 。在本 文 的研 究 中可 以发现 ，在 术后 由于并 恢 复 自身 的身体技 能 。本文研 究中发现 ，导 致患者 死亡 的
１ 资料与方法
１ ． １ 一 般 资 料
可靠 性［ ２ 】 。首先应该对腹部创伤进行探测 和清 理，将腹腔 中
可能存在 的异物 取 出。然后在保 证患 者正常 身体机 能 的同 随机 抽取 ２ ０ １ ２ 年５ 月～ ２ ０ １ ４ 年５ 月 在 我 院接 受 眼中腹 时对患者 的伤势 进行深入 的 了解 和分 析，如 果患者 的身体 部 创伤 的 患者 １ ０ ０ 例 ，分为对 照组 和试 验组 ，每 组各 ５ ０ 例 指标 现异常 的时候 ，需要及 时采用 药物进 行稳定 ， 同时 患者 。患者 中造 成腹 部严 重创伤 的原 因有 很多种 ，根据 患 保证各 项指标在 正常 的范 围之 内，从 而使 患者 的器 官肝脏 等进行 功能恢 复 。最 后在各项 指标处 于稳 定状态 下对 患者 者 腹部创 伤 的严 重程 度均 匀的分到试 验组 和调查 组当 中， 从而 确保 数据 的差 异性 满足尸＜０ ． ０ ５ 。对 照组 中男 患者 为 采取损 伤控制性 外科 手术 ，对 受损 的肝脏 以及器 官部位进 ２ ９ 例 ，女患 者为２ １ 例 ；试 验组 中男患者为 ３ １ 例 ，女患 者为 行损伤修复，完成器 官功能重建 。 １ ９ 例 。两组 患者 的年 龄都在 １ ５ 岁￣ Ｊ ｔ ７ ６ 岁之 间，平均年龄在 （ ３ ２ ． １ ±３ ． ８ ）岁。 以上数据均满足统计学意义 。
应用损伤控制性手术治疗严重腹部创伤患者的疗效分析
应用损伤控制性手术治疗严重腹部创伤患者的疗效分析目的探讨损伤控制性手术治疗严重腹部创伤的疗效。
方法选取2008年1月—2012年1月期间该院收治的严重腹部创伤患者84例作为研究对象，将上述患者随机分为2组，观察组（42例）接受损伤控制性手术，对照组（42例）接受常规手术，对比分析两组患者疗效。
结果①观察组并发症发生率显著低于对照组，两组患者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
②观察组治愈率显著高于对照组，两组患者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论损伤控制性手术治疗严重腹部创伤并发症发生率低、疗效确切，值得临床上推广。
标签：损伤控制性手术；严重腹部创伤；并发症发生率；治愈率腹部创伤是目前临床上较常见的外科疾病之一。
由于多数腹部创伤同时有严重的内脏损伤，如果伴有腹腔实质脏器或大血管损伤，可因大出血而导致死亡；空腔脏器受损伤破裂时，可因发生严重的腹腔感染而威胁生命[1-2]。
本研究选取2008年1月—2012年1月期间该科收治的严重腹部创伤患者84例作为研究对象，探讨损伤控制性手术治疗严重腹部创伤的疗效，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料患者中男性51例，女男性33例；年龄21~62岁，平均（35.7±6.2）岁。
开放性创伤39例，其中利器刺伤25例，炸伤11例，枪伤3例；闭合性创伤45例，其中交通事故伤29例，高空坠落伤11例，挤压伤5例。
单个脏器损伤31例，2个脏器损伤28例，≥3个脏器损伤25例。
将上述患者随机分为2组，观察组与对照组各35例，2组患者的资料相比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准超过3个解剖部位严重创伤，均需手术处理；或单个部位损伤AIS评分≥4分；或存在严重酸中毒、低血压、低体温、凝血功能障碍；或估计手术时间＞3 h；或出血量＞4 000 mL，术前长时间低血压，估计输血量在10 U以上；或术前心跳呼吸停止并进行过复苏，生命体征不稳定。
严重腹部创伤损伤控制性手术治疗效果分析
严重腹部创伤损伤控制性手术治疗效果分析摘要目的：探讨损伤控制性手术在严重腹部创伤治疗中的应用效果。
方法：收治严重腹部创伤患者40例，采用损伤控制性手术治疗，回顾性分析其临床资料。
结果：本次研究的40例患者中，治愈36例（90%），行再次手术后，发生胰瘘、肠瘘各1例，肝脓肿2例。
死亡4例，分别死于术后合并多脏器功能障碍缩合征、急性呼吸窘迫综合征及严重颅脑损伤。
结论：损伤控制性手术与微创外科发展的整体趋势符合，使机械、社会、心理、生理及精神方面的创伤量总和减少，最大限度的维护患者的利益，临床效果满意，明显改善了患者的生活质量。
关键词严重腹部创伤损伤控制性手术效果观察近年来，经济的飞速发展使社会活动渐多元化，交通运输业及工业不断发达，高能量损伤增多，严重腹部创伤发生率呈上升趋势，病情危重，采用有效的措施积极主动治疗是改善预后的关键1。
2011年3月～2012年3月收治严重腹部创伤患者40例，采用损伤控制性手术治疗，回顾性分析其临床资料，现将结果总结报告如下。
资料与方法本组患者40例，男29例，女11例，年龄18～62岁，平均32.3±5.3岁。
术前均行急诊床旁超声检查和腹腔穿刺检查确诊。
开放性损伤19例，闭合性损伤21例；致伤原因：挤压伤2例，交通意外伤22例，刀刺伤6例，坠落伤4例，其他6例。
单个脏器损伤15例，2个或以上脏器损伤25例。
创伤距手术时间平均2.7±0.9小时。
方法：应用损伤控制术公认的标准化处理原则，将治疗全程按3个阶段进行划分。
首次手术为第1阶段，即采用最简单的措施立即实施开腹探查操作，对污染和出血进行控制；IUC继续复苏为第2阶段，对血液动力学的稳定性最大程度的给予维持，对凝血功能障碍给予纠正，恢复中心体温，并对损伤情况进一步明确观察，行必要的呼吸支持；确定性手术为第3阶段，即恢复生理状况后，对腹腔内胃肠道的连续性及脏器的损伤应用再次手术的方式修复，通常情况下，确定性手术需在首次完成手术的72小时内开展完成。
损伤控制外科手术治疗严重腹部创伤的临床研究
损伤控制外科手术治疗严重腹部创伤的临床研究文致来【期刊名称】《中国医学创新》【年(卷),期】2013(000)003【摘要】目的：探讨损伤控制外科手术治疗严重腹部创伤的临床效果.方法：设立DCS 组(52例),对照组(45例),两组均为严重腹部创伤患者,DCS 组采用 DCS 手术治疗,对照组常规确定性手术后 ICU 复苏治疗,比较两组的死亡率和总并发症发生率.结果：对照组、DCS 组死亡率分别为37.8%、13.5%,比较差异有统计学意义(P<0.05)；对照组、DCS 组总并发症发生率分别为71.1%、34.6%,比较差异有统计学意义(P<0.05).结论：合适 DCS 治疗方式能有效降低严重腹部创伤患者的死亡率和总并发症的几率.%Objective:To discuss clinical effect of damage control surgery operation in treating severe abdominal trauma.Method:We set up group DCS(52 cases)and group control(45 cases),two groups were all severe abdominal trauma patients.Group DCS was treated with DCS concept and group control was treated by conventional deterministic operation and ICU recoved after treatment.Result:The mortality rates of group control and group DCS were respectively 37.8%,13.5%,the difference was statistically significant(P<0.05).Total complication rates of group control and group DCS were respectively 71.1% and 34.6%,the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion:Suitable DCS treatment can effectively reduce the mortality rate of patients with severe abdominal trauma and the probability of total complications.【总页数】3页(P55-57)【作者】文致来【作者单位】广西鹿寨县中医医院广西鹿寨 545600【正文语种】中文【相关文献】1.损伤控制外科手术治疗严重腹部创伤的临床研究 [J], 胡世林;李洪波2.损伤控制外科手术治疗严重腹部创伤中的应用 [J], 游锦华;袁波;廖锦岐;段进东;廖方;邱金伦3.急诊严重腹部创伤患者损伤控制外科手术治疗效果分析 [J], 阿不都吾拉木·阿不都艾尼;阿尔帕提·买买提;肖开提·依布拉音4.损伤控制外科手术治疗严重腹部创伤的临床效果研究 [J], 郝军舰; 冯智明; 谢铭; 才新5.损伤控制外科手术治疗严重腹部创伤的效果及对炎性反应、应激反应的影响 [J], 陈泊宁因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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国家级继续医学教育园地文章编号:1005-2208(2006)08-0638-03腹部损伤控制性手术的研究进展李德辉,孙 备作者单位:哈尔滨医科大学附属第一医院肝胆胰腺外科,黑龙江哈尔滨150001通讯作者:孙备,E 2mail:sunbei70@t 中图分类号:R6 文献标识码:A 损伤控制性手术(da mage contr ol surgery,DCS )的概念由St one 首先(1983)提出,具体分为早期简化手术,复苏和二期确定手术3个阶段。
随着当今社会的发展,交通伤等各种复杂致伤因素的作用,临床上多发伤合并腹部损伤的病例愈来愈多。
而多发伤通常由于致伤因素复杂、生理内环境紊乱严重、免疫功能明显抑制以及早期各种手术干预,病人容易发生多器官功能衰竭。
因此在创伤早期综合治疗过程中既要有效控制原发损伤,又要积极预防继发性损伤是外科医生必须面对的重要问题。
DCS 理念用于多发伤的综合治疗,是近年来提高严重多发伤病人抢救成功率的有效尝试[1]。
本文侧重以腹部脏器损伤为例,阐述DCS 的临床应用及研究进展。
1 DCS 的概念DCS 的概念初步形成于20世纪80年代,有学者回顾性总结了剖腹过程中具有严重出血潜质的31例创伤病人的救治经验,发现采用常规输血补液、确定性手术、关闭腹腔并行引流的14例病人中仅存活了1例。
而17例以尽可能快的速度结束剖腹探查以避免进一步的出血,术中仅行重要血管的修复,简单结扎切除肠管盲端,胃肠穿孔仅行荷包缝合修复,使用盐水纱布进行腹腔内填塞。
通过纠正凝血障碍,12例存活病人在15～69h 后再次打开腹腔,完成确定性手术。
17例病人中,被认为有致死性凝血障碍的11例得以存活。
在初始手术时,经常会发生威胁生命的低体温、酸中毒和凝血障碍,如果不能及时控制活动性出血并纠正上述异常,围手术期内病死率很高[2]。
因此,认为早期施行DCS,可以挽救原来认为无法挽救的危重病人。
Bari等[3]结合DCS 的理念成功处置了1例多发伤病人,在进行损伤肠管的确定性重建手术之前,病人的初始手术被简略到足以积极纠正低体温、酸中毒和凝血障碍。
作者认为,就损伤控制而言,简略的初始剖腹手术是严重多发伤病人手术时的一种明智之举。
随着更多学者的临床实践与探讨,认为DCS 是指针对严重创伤病人进行阶段性修复的外科策略,旨在避免由于低体温、酸中毒、凝血障碍互相促进而引起的不可逆生理损害[4]。
DCS 包括3个不同的阶段:(1)采用快速临时的措施控制出血与污染,随后快速关闭腹腔;(2)进行致死性三联征的进一步纠正;(3)最后进行有计划的再次手术对损伤脏器以确定性修复。
DCS 的合理应用可以有效降低复杂创伤病人的病死率[5]。
2 DCS 的病理生理基础创伤尤其是严重多发伤并发休克后出现严重的生理功能紊乱和机体代谢功能的失调,病人出现低体温、酸中毒和凝血功能障碍三联征,机体处于生理极限状态,这些并不是创伤的起始原因,而是病人在分子学、细胞学和血流动力学平衡失调的相对晚期表现。
一旦出现上述情况,病人已经面临着死亡和出现严重并发症的危险。
2.1 低体温 指机体中心体温<35℃。
腹部创伤病人因低血容量、低血流状态及麻醉导致代偿性周围血管收缩反应丧失,很快引起机体低温,输注冷的液体又可加重低体温的程度。
低体温抑制血小板功能,损害凝血机制,增加纤溶蛋白的活性,导致凝血障碍,还可造成致死性心律失常、全身外周阻力增加、心输出量减少、呼吸抑制、神志模糊、凝血障碍及氧离曲线的左移。
低温时间越长,全身多脏器功能衰竭综合征的发生率越高,病死率越高[6]。
Burch 等[7]通过动物实验证实开腹手术时的热量蒸发是造成低温的重要原因,关腹后马上可减少腹腔热量丧失,这正是DCS 的理论依据。
2.2 代谢性酸中毒 腹部创伤致严重失血时,全身组织发生持续性灌注不足,细胞代谢失常,无氧酵解取代有氧分解而产生大量乳酸,血液pH <7125,导致乳酸性代谢性酸中毒[8]。
血乳酸水平高低与病人愈后相关,乳酸清除可反映病人复苏后氧传送和消耗的情况。
乳酸清除率可预测严重创伤病人存活情况,在24h 内清除乳酸者存活率为100%,而48h 内清除者则为14%。
因此酸中毒的程度可以作为病人预后的一个精确的预测因子。
2.3 凝血障碍 腹部创伤致失血性休克病人的凝血障碍可由多种因素所致。
大量输血补液(超过病人血容量的1倍)后的稀释反应引起血小板和第Ⅴ、Ⅷ因子减少。
低温使血浆凝血酶原时间(p r othr ombin ti m e,PT )和活化部分凝血活酶时间(activa 2ted partial thr ombop lastin ti m e,APTT )出现异常,从量和质上影响凝血反应,使凝血因子产生减少。
低温也影响血小板的功能。
动物实验表明,大量输液、休克和低体温激活纤溶系统。
临床研究发现,创伤后不久出现高凝状态,表现为内源性纤溶活性和抗纤溶蛋白Ⅲ的降低。
在血液稀释和酸中毒状态下,低温对凝血的影响更大,有的还可出现播散性血管内凝血[9]。
因此,在低温、酸中毒和凝血障碍三者恶性循环下,创伤病人不能耐受长时间的确定手术。
3 腹部DCS的适应证大多数创伤病人可按常规手术方式处理,并不须采取DCS模式处理。
只有少数病人生理机能临近或己达极限,虽然技术上能达到Ⅰ期修复和重建,但生理机能临近耗竭,行大而复杂的外科手术则超过病人生理机能极限,必须采取DCS模式处理[10]。
DCS处理模式适应证不同于一般创伤手术适应证,与常规手术相比,DCS处理模式有逻辑含义差异,如纱布填塞止血、临时阻断破裂消化道近、远端以阻止消化液溢出污染、关腹等,以及术后医疗护理处置上的差异[11]。
因此严重多发伤DCS适应证的选择通常取决于以下几方面:(1)损伤情况 高能量的腹部钝伤、多发性腹部穿透伤、血流低动力状态(包括低血压、心动过速、心动过缓、精神状态的改变等)、凝血障碍、低体温。
(2)合并复杂损伤 腹部重要血管损伤、多发内脏损伤(如严重肝及肝周血管伤、复杂胰十二指肠伤等)、多灶或多腔隙出血并内脏损伤,须优先处理的多区域损伤。
(3)严重的代谢性酸中毒(pH≤7125)、低体温(≤35℃)、复苏和手术时间> 90m in、凝血障碍和大量的输液(>10单位)[12]。
而对于手术时机的选择,有些外科医生是在尝试确定性手术失败后,才想到DCS,更有学者提出病人在早期失血4～5L、血pH<7125、中心体温<35℃和弥漫性出血时再中止手术,但此时都已失去行DCS的最好时机。
那些善于和更敢于作DCS的外科医生往往在开腹几分钟内即作出中止手术的决定。
Garris on等[13]通过对70例腹部创伤病人治疗结果分析后提出术前预测DCS的指标:病人损伤严重即创伤严重度评分(injury severity score,I SS)>35;pH<7125;低血压和休克的持续时间>70m in;PT>19s及PTT>60s。
越早期决定行DCS,预后越好。
4 腹部DCS的技术步骤4.1 止血 控制出血是DCS的首要任务。
腹腔填塞(ab2 dom inal packing,AP)节省时间且止血效果确凿。
应主动实施AP,而不应等到其他方法都试用完毕后才想起AP。
多数人主张进腹后立即开始填塞,并推荐填塞腹腔四个象限。
先右上腹,再左上腹,然后左右下腹。
AP最早、也最多用于肝脏创伤,而且早期主要用于渗血创面的止血。
目前临床工作中AP实际上几乎已经用于所有的腹腔内脏及腹膜后组织,如肝脏、胰腺、肾脏、脾、胃肠道(胃、十二指肠、小肠、结肠、直肠)、胆道系统、膀胱及输尿管、骨盆、腹膜后、血管等器官、组织创伤引起的各种出血,包括动脉、静脉出血及创面渗血。
填塞材料按吸收与否分为可吸收与不可吸收两种,按来源分为外来异物和自体材料两种。
现代外科使用的可吸收材料,如采用生物工程技术制造的敷料,粉剂,泡沫剂,海绵;不可吸收材料,如手术巾、单及外科敷料等;自体材料为网膜。
可吸收材料及自体材料多用于实质脏器裂伤创面内填塞,无须再次手术去除。
而手术巾、单及敷料是最常用的填塞材料。
实施AP时几个常见的错误是过度填塞、填塞不够和填塞不当。
前者增加腹腔内压,可导致腹腔室隔综合征(abdom inal compart m ent syndr ome,ACS)[14];填塞不够和填塞不当均不能取得满意的止血效果。
器官如肝脏局部填塞时填塞产生的压力矢量应该拟合创伤组织创面,并固定创伤器官。
具体而言应该填塞创伤肝叶上下或前后。
腹腔广泛填塞时应将肠管推向腹部中央,防止直接压迫肠管。
实质性组织、器官可以采用球囊导管或三腔二囊管止血。
将带球囊的导管插入上述部位,向球囊内充气或液体,使其膨胀从而达到止血目的。
肝脏贯通伤出血时将三腔二囊管插入,先充盈胃囊,将导管固定于肝脏后面、防止脱落。
再充盈食道囊,以压迫弹道止血。
导管可经皮肤引出腹腔外面,48～72h后打开阀门,拔除导管,再次手术。
严重肝脏创伤出血,AP及球囊导管均难以或仅部分止血时,可在关闭腹腔后立即进行血管栓塞,疗效较为可靠[15]。
AP之前如何处理血管损伤曾经很有争议。
有人认为肝主要血管损伤修补之前禁止填塞。
Stagnitti等[16]报道严重肝后下腔静脉、肝静脉损伤出血4例,未行修补而直接填塞取得满意疗效。
目前多数人认为复杂的血管重建技术如血管端端吻合、血管移植浪费时间,应该尽可能避免。
建议采用简单且安全有效措施如侧面修补、结扎、暂时性腔内插管分流。
大血管非离断伤且血管壁未坏死时,可暂时行侧面修补。
重要动脉离断伤可暂行分流;除髂总静脉及髂外静脉外,静脉损伤不是分流的适应证。
血管结扎是最简单的措施,下腔静脉、髂内静脉均可结扎。
严重危急情况下,门静脉、肠系膜上静脉也可以考虑结扎。
但是,此举可引起大量液体向第三间隙转移,因此需要大量补液。
髂动脉、股动脉结扎可引起严重肢体缺血,应该谨慎。
而肠系膜上动脉在胰腺平面以上可以安全结扎,因为腹腔动脉及肠系膜下动脉的侧支循环可以提供足够血流。
4.2 控制污染 控制污染是DCS的第二个主要目的。
肠管单个穿孔可缝合修补。
复杂肠管损伤应以纱布条结扎或吻合器关闭远、近端,避免常规切除吻合。
结肠穿孔时,应按复杂肠管损伤处理。
由于此时腹壁严重水肿,结肠外置造口应予避免[17]。
十二指肠、胆道、胰腺损伤可置管外引流,并加填塞。
幽门、胰腺颈、近端空肠可用吻合器缝合,胆总管可以结扎,胆汁可经胆囊造口引流。
乳头部创伤并严重出血、AP不能止血时,可行胰十二指肠切除,但不重建。
即使在再次手术时,消化道重建仍可不包括胰腺空肠吻合。
因为此时手术,吻合口漏的可能很高[18]。
4.3 暂时关闭腹腔(temporary abdom inal cl osure,T AC) DCS条件下因须行早期再次手术,故常规关腹既无必要,又浪费时间。