神经源性肺水肿

二，临床表现
以颅脑损伤后急性呼吸困难和进行性低氧血症为特征 急性中枢神经系统损伤 颅高压综合征：浅昏迷、昏迷 数分钟内/或数小时内发生，迟发性病例发生在神经系统损伤后的5～7天 发生。
突然发生的呼吸困难，增快，出现三凹征及紫绀；咳嗽，咯粉红色 或白色泡沫样痰; 闻两肺湿罗音或哮鸣音
肺水肿：
血压多升高，部分正常或降低，到晚期均降低。
②病因治疗－－降低颅内压
应联合使用甘露醇、呋塞米、地塞米松、 白蛋白等。 有人认为：应用甘露醇配合地西泮可以达 到较好的效果， 有手术指征者应积极行开颅手术减压，以 清除血肿，同时应警惕迟发性颅内血肿的 可能， 及时复查头颅CT，了解病情的变化。
③氧疗
有效用氧， 清除呼吸道分泌物， 保持呼吸道通畅， 早期行气管插管或气管切开。 早期行气管插管或气管切开
七，病理
肺血管明显充血， 肺泡内出血， 肺毛细血管通透性增高， 肺水肿液蛋白含量高。
八，NPE医疗隐患的防范
1，颅高压是否存在？颅高压的严重程度？ 2，恰当制定控制颅高压的方案。尤其是早7点甘露醇、速尿的使用！ 3，限制液体入量，根据病人的液体供给状况、心肺功能、分段尿量（尿量 不少于1ml/kg·h,婴儿不少于10ml/h,儿童不少于15ml/h），确定液体供 给量。心肺功能不良者限制液体为40～60ml/kg·d。放宽胶体液的使用。 4，限制液体入量和脱水降颅压时，要严密观察CRT、尿量、肺部罗音，防 止休克、甘露醇肾病的发生。保持病人处于轻度脱水状并且维持尿量在 保持病人处于轻度脱水状并且维持尿量在 正常低限。 正常低限 5，常规使用：654－2、酚妥拉明、硝普钠、多巴酚丁胺。以抗CA类物质 的活性。 6，心功能支持： 7，严密观察呼吸方式、呼吸音、罗音，及时照X胸片，追踪血气变化。 8，及早机械通气。 9，及早告知家长: 发生NPE的可能性，发生后的危险程度和治疗方法，尤 其是机械通气的可能性，机械通气的目的、风险、抢救的成功率，机械 通气过程中心跳骤停问题，等。
⑵钠尿肽(natriuretic peptide) 钠尿肽是由心房肌细胞合成和分泌的一种多肽,其主要功能 是舒张血管,从而调节体内水盐平衡。 Meaudre等研究并发现NPE的患者，心电图示ST段异常,心 肌钙蛋白-1水平增高,钠尿肽明显增加,但心功能却并无异常。 因此,考虑钠尿肽可能与NPE的形成有关,但还有待进一步证 实。 ⑶氧自由基（OFR） 中枢神经系统急性损伤后，全脑血管痉挛致脑缺血，随后 出现血管扩张，血液再灌注，缺血再灌注过程中产生高浓 度的OFR ，直接攻击多价不饱和脂肪酸，使体内脂质过氧 化反应明显加剧，生成多种脂质过氧化物，损伤细胞膜和 细胞器膜，细胞能量代谢障碍，各种水解酶外溢，使肺泡 上皮细胞及肺毛细血管内皮细胞的细胞膜流动性降低，通 透性增加，细胞水肿变性，导致肺水肿。 大量OFR还可破坏负性超氧化物歧化酶(SOD)硫基，产生丙 二醛(MOD)等毒副活性物质，从而发生继发性脑损害，加 重脑水肿和肺水肿。
NPE发生率
1874年Brambrink等首次报道。 可见于各种急重症脑血管病、颅内感染、 Reye综合征、癫痫持续状态、脑肿瘤、颅 脑外伤等伴发急性颅内高压力综合症时。 颅脑损伤后，大样本尸检，NPE发生率为 11%-70%， 颅内出血患者中的发生率约为71%,在脑外 伤患者中约为1%,癫痫患者中约为2%， 其他不明…..
脑损伤的严重程度
影响预后的因素
有无其他并发症 救治措施是否及时正确
四，诊断标准
①颅脑损伤后出现意识障碍、恶心呕吐、瞳孔改变、视乳头 颅脑损伤后出现意识障碍、恶心呕吐、瞳孔改变、 水肿等颅内压增高症状; 水肿等颅内压增高症状; 呼吸窘迫、紫绀和( 粉红色泡沫痰; ②颅脑损伤后突然出现呼吸窘迫、紫绀和(或)粉红色泡沫痰; 两肺布满湿性罗音; ③两肺布满湿性罗音; 早期胸部X线摄片轻度间质性改变或肺纹理增粗， ④早期胸部X线摄片轻度间质性改变或肺纹理增粗，晚期大片 云雾状阴影; 云雾状阴影; 发病过程中无过量、过速输液，也无原发性心、肺疾病; ⑤发病过程中无过量、过速输液，也无原发性心、肺疾病; 动脉血气： >50mmHg。 ⑥动脉血气：Pa02 <60mmHg,PaC02>50mmHg。 在排除心、 肾原发病，且无误吸及过量、过速输液时， 在排除心、肺、肾原发病，且无误吸及过量、过速输液时， 发现呼吸频率呈进行性加快， [Pa0 吸入氧浓度(Fi0 )]呈 发现呼吸频率呈进行性加快，OI[Pa02/吸入氧浓度(Fi02)]呈 进行性下降时，临床上虽无NPE典型表现，也需警惕; NPE典型表现 进行性下降时，临床上虽无NPE典型表现，也需警惕; OI ≤300即可确诊，需及时采取治疗措施。 300即可确诊 需及时采取治疗措施。 即可确诊，
九，治疗
治疗原则 同时兼治肺水肿和颅脑损伤，强调降低颅内 压和抑制交感神经过度兴奋，改善病人缺氧， 维持内环境的稳定。
①一般治疗
床头抬高30。，监测生命体征、血气分析等， 做好中心静脉压(CVP)或肺毛细血管楔压 (PCWP)的动态监测，有助于了解肺水肿的 变化、发展。 吸痰，吸痰手法要轻，时间应短。咳嗽反 射及吸痰时间过长均可引起低氧血症而进 一步增加颅内压。 定期缓慢翻身，病人颈部应处于中线位。 忌屈髋超过90度角。
五，鉴别诊断
急性心源性肺水肿： 急性心源性肺水肿：一般意识障碍不重， 纠正心力衰竭后可好转。 急性呼吸窘迫综合征： 急性呼吸窘迫综合征：由各种肺损伤或严 重感染引起，临床表现与NPE相似，但通常 无意识障碍等脑部原发症状。
六，NPE的发病机制－－病因
⑴各种急性中枢神经系统损伤所致的颅内压力增高。 常见于脑中心疝或天幕疝的早、中期，若发展至枕 大孔疝，影响了延髓呼吸中枢则难以救治。 高颅压→视丘下部功能紊乱，此时机体在应激状态 下→交感神经↑→儿茶酚胺↑→全身皮肤毛细血管剧 烈收缩→血流阻力增加→体循环内大量血液进入肺 循环→肺循环血量剧增。 同时体内血管活性物质（如前列腺素、组织胺、缓 激肽）↑→使肺毛细血管内皮和肺泡上皮通透性↑→ 肺毛细血管流体静压↑→动—静脉分流→左心负担↑ →左心衰→肺淤血，是肺水肿的病理基础。
六，NPE的发病机制－－ NPE发生的原理
1.冲击伤理论 颅内压增高从而造成视丘下部和延髓孤束核功能紊乱, 机体的应激导致交感神经兴奋,血中儿茶酚胺（CA）(肾 上腺素、去甲肾上腺素等)含量显著增高, 进而全身血管收缩、血流动力学急剧变化;动脉血压急 剧增高,体循环内大量血液进入肺循环内。 一方面肺毛细血管床有效滤过压急剧增高,大量体液潴 留在肺组织间隙,从而形成肺水肿 另一方面血流冲击造成血管内皮细胞损伤,同时体内血 管活性物质(如组织胺和缓激肽等)大量释放,使血管通 透性增加,大量血浆蛋白外渗导致急性肺水肿进一步加 重。
国内诊断标准
【刘胜等·颅脑损伤并发神经源性肺水肿·中华神经外科杂志, 1998, 14: 45-46】
①脑损伤或其他中枢神经疾病中突然出现呼吸窘迫和红色泡 沫样痰； ②双肺细湿啰音和相应的X线征； ③无过量及过速的输液,无原发性心肾疾病； ④一般给氧时PaO2<60 mmHg,PaCO2>52 mmHg。 临床表现为在急性颅内病变至严重颅高压后,数分钟或数小时 急剧出现,轻者表现烦躁、心率增快、胸闷,双肺中下野可闻 及细湿罗音等;严重者可出现呼吸困难和发绀,并伴有大量白 色甚至血性泡沫痰,可发展至充血性肺不张,呼吸衰竭和类似 于ARDS的表现。
神经源性肺水肿 NPE
南阳市中西医结合儿童医院 主任医师、教授 张 炜
一，NPE是个什么病？
神经源性肺水肿：Neurogenic Pulmonary Edema，NPE 中枢神经系统损伤 突发性颅内压综合 征 急性中枢性、出血性肺水肿。 无原发性心、肺、肾等疾病。 是颅高压综合征时，肺部应激反应和严重并 发症。 中枢性肺水肿。 出血性肺水肿
3.与NPE形成有关的因素 ⑴内皮素-1(endothelin-1, ET-1) 动物实验观察到，脑损伤后血浆、脑脊液、脑组织、肺 泡灌洗液中ET含量从伤后1h开始升高，6h达高峰，并 通过激活脊髓神经节ETa受体，作用于交感神经系统而 发挥作用。 ET-1选择性地作用于肺血管，使肺内血管收缩，血流动 力学改变，白细胞、血小板在肺毛细血管聚集、嵌塞， 肺血流阻力加大。 随着缺血缺氧加重，滞留于肺内的白细胞坏死、崩解， 释放蛋白酶类、磷脂酶A等活性物质，使血管壁受损、 通透性增加、肺水肿形成。 提示，ET-1大量释放引起白细胞在肺内潴留、坏死、崩 解而导致的炎性损伤过程可能是NPE发生的重要因素。 ET-1尚可使中性粒细胞向血管内皮细胞黏附、活化,促进 炎性介质释放,通过炎性介质损害血气屏障结构,可能是 导致NPE加重的一个重要原因。
⑵脑缺氧。用无氧血做动物脑灌注，多数动 物肺部发生类似急性呼吸窘迫综合征的病理 生理和组织学改变。可能是由于视丘下部灌 注减少所致的功能紊乱。有实验资料显示急 性脑缺血后2小时已有肺水肿。 ⑶中枢神经系统急性损伤时呕吐物误吸。 pH<2.5的酸性胃液，可使肺组织发生急性损 伤。 ⑷损伤与自由基学说。在中枢神经系统严重 损伤后，可促使自由基引发的脂质过氧化反 应增强，这可能是造成继发性脑损害的重要 因素，从而加重脑水肿与肺水肿。
2.渗透缺陷理论
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正常情况下,肺内α受体(主要为α1受体) →肺微血管和支气管平滑肌收缩 →肥大细胞释放炎性介质和呼吸道腺体分泌;而β受体介导肺微血管和支 气管扩张,抑制炎性介质的释放,促进Ⅱ型肺泡上皮细胞分泌表面活性物 质,从而增加肺的顺应性,扩张周围血管,降低心脏负荷,加快肺组织液的 清除。 认为NPE的发生由交感神经系统介导。NPE过程中,肺血管α1受体与激动 剂结合,一方面介导肺血管收缩,引起肺血管液体静压增高,增加血管滤过 压;另一方面引起肺血管内皮细胞内Ca2+浓度增高,作用于细胞骨架的收 缩成分,引起细胞收缩,细胞连接间隙扩大。 同时,通过一系列病理生理学变化对细胞膜造成损伤,导致内皮细胞连接 松弛和脱落,从而引起肺毛细血管通透性增加。 而β受体降低肺血管通透性的机制,可能使肺毛细血管内皮细胞内cAMP 含量增高,阻止细胞内Ca2+浓度增加,抑制肌球蛋白轻链激酶活化,同时增 加细胞内纤维肌动蛋白含量,促使细胞舒展,防止内皮细胞间隙扩大或使 扩大的细胞间隙缩小,从而降低肺血管通透性。 二者在交感神经兴奋时比例失调。
血气分析有不同程度的PaO2降低和PaCO2升高。 胸片肺纹理增强，肺门蝴蝶状或肺内斑片状阴影，均表现为肺间质 水肿征象,且能排除血气胸、肺部感染所致呼吸困难,
三，预后
起病迅速，治疗困难，预后恶劣。 病死率：60% ~100%。 NPE发生后，使颅脑损伤患者死亡/植物生 存状态的危险性增加2.8倍。
④机械辅助呼吸
及时 果断
⑤中枢神经抑制剂
使用巴比妥类药或全身麻醉剂 a受体阻滞剂 血管扩张药能缓解NPE。 应在机械通气保证的前提下。
⑥应用血管活性剂
如苄胺唑啉、氨茶碱、硝普钠 脑血管扩张剂，以解除脑血管痉挛及肺动 脉高压。
⑦降低毛细血管通透性
可选用地塞米松或甲基强的松龙。 早期大剂量、短疗程应用地塞米松（成人 每日量可高达80mg），能提高组织耐氧能 力，降低毛细血管通透性，加速脑水肿和 肺水肿的消退。
12,β1肾上腺素受体（β1-AR）激动剂
⑧心功能支持
呋塞米 西地兰 米力农 多巴酚丁胺 硝普钠
⑨稳定内环境
防治感染 高血糖和水电解质失衡。
⑩加强营养支持治疗
早期实施肠内营养，同时给予肠外营养， 促进脑组织功能的重建。
11，α肾上腺素受体（α-AR）阻滞剂:
如654-2及酚妥拉明等，以扩张全身血管,减 轻肺循环的负荷,达到减轻肺水肿的目的。 α-AR阻滞剂可拮抗剧烈的交感神经系统兴奋 对外周组织的影响，可阻止因儿茶酚胺大量 释放而导致的血管阻力增高。 α-AR阻滞剂可引起低血压，使本就不足的脑 灌注压继续降低，加重脑损伤，所以α-AR阻 滞剂的应用应特别注意血压、尿量、CRT。