十八项核心制度解读.ppt
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《十八项核心制度要点》解读 ppt课件
一、医疗质量安全核心制度定义
医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保 障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医 疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。
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二、医疗质量安全核心制度十八项要点内容
(1)首诊负责制度
(10)查对制度
(2)三级查房制度
(11)手术安全核查制度
(3)会诊制度
(12)手术分级管理制度
（3）临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情 况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。
（4）抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主 持抢救的人员应当审核并签字。
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（八）术前讨论制度
1、定义：
指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实 施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、 手术风险和处置预案等进行讨论的制度。
（2）医疗机构应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。 （3）医疗机构应当建立新技术和新项目审批流程，所有新技术和新项目必须经过本机构相关技术 管理委员会和医学伦理委员会审核同意后，方可开展临床应用。
（4）新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预 案。
（5）各级值班人员应当确保通讯畅通。
（6）四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。
（7）值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。
（8）交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。
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（六）疑难病例讨论制度
1、定义：
指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难 问题的病例进行讨论的制度。
指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束 前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗 机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
十八项医疗核心制度详解ppt课件
特殊使用
1.需要医院内部授权的 感染科、呼吸科、ICU、 药学部具高级技术任职 资格的医师或药师会诊 同意后 2.不得在门诊使用 3.特殊情况需越级使用， 使用时间限定24h
住 院 医 师 等级医院主 治评医审师 核心条款高之级职一称 37
16.手术安全核查制度
实施手术安全核查的内容及流程
麻醉实施前 手术开始前
• 各科室要认真组织全科人员进行讨论，根 据科室各级人员技术情况，科学界定各级 人员手术范围。
• 科室根据科内人员晋升及个人技术水平提 高状况，定期申报调整其手术范围申请， 由院学术委员会组织专家评议后确认。
• 所称“手术范围”，系指卫生行政部门核 准的诊疗科目内开展的手术。
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• 科室应严格监督落实《各级医师手术范围 》要求，任何科室和个人不得擅自开展超 出相应范围的手术治疗活动。
科内所有医师参加，手术医师、麻醉医师、护士长和责任护士。
●讨论内容——（讨论情况记入病历）
诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术风险
评估及其预防措施；是否履行了手术同意书签字；麻醉方式的选择、手术室
的配合要求；术后注意事项；检查术前各项准备工作的完成情况。
注：对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前
• 对疑难病例、诊断不明确或处理有困难 时，须及时请本科上级医师协助会诊；
• 会诊过程中要严格执行诊疗规范； • 严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊
。
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5.危重患者抢救制度
1、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主 管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊 情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医 师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参 加组织。
(新)十八项核心制度ppt课件
房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。
5、查房时各级医师站位应予严格规定。科主任医师站立于患者右侧；主
治医师站立于科主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与科主任医
师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房
人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。
6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者
本人同意方可进行。
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二、三级查房制度
三、查房内容要求 1、科主任、副主任医师查房 应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能 体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重 患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应症及术前准备情况。进行 必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊 疗工作中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。 2、主治医师查房 要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效 果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述， 对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的 病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。 检查医嘱执行情况。
吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。
（3） 制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的
病情变化。
（4） 重症患者的生活护理均由护理人员完成。
（5） 备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作
规程。
ห้องสมุดไป่ตู้
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四、分级护理制度
（二）一级护理 1. 病情依据 （1） 重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患 者。 （2） 生活一部分可以自理、但病情随时可能发生变化的患者。 2. 护理要求 （1） 随时观察病情变化，根据病情及医嘱定期测量体温、脉搏、呼吸、 血压及记录24小时出入量。 （2） 重症患者的生活护理应由护理人员完成。 （3） 定时巡视病房，随时做好各种应急准备。
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一类手术
手术过程简单，手术难度低的普通常见小手术。
注：微创或腔内手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。
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各级医师手术范围
医师级别
手术范围
主任医师
可完成四、三、二、一各类手术，但应侧重四类手术质量、 水平的提高，特别是完成新开展的手术或引进的新手术， 或重大探索性科研项目的手术。
副主任医师
可完成三、二、一类手术，但应侧重乙类手术质量、水平 的提高。
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●全院实行早班集体交班制度 ●交班时，值班医师应将重点患者向病区医护人员报告， 并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。 ● 医护应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前 后病人情况和注意事项。 ●护士交班时需共同巡视病人，进行床头交接 ●病区均实行24小时值班制。
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6.疑难、危重病例讨论制度
4. 医师应在抢救结束后6小时内补充完善相关记录。一切抢 救工作均要做好记录，要求及时、准确、完整，并注明执 行时间。
5. 及时与患者家属或单位沟通，及时通报病情变化。
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8.术前讨论制度
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对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。 由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医
主治医师 可参与二、一类手术，做助手；可完成丙、丁类手术。
责任主体
转入专科或医院。 接替首诊诊室（医师）职责
患
诊断明确
者
门 急
诊断不明确
组织专家会诊
诊
就
特殊情况
诊
危急症、三无 人员
组织抢救并上报
门 急 诊 治 疗
收
转 入 他 院 诊 疗
入 其 他 专 科 诊 疗
；
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18项医疗核心制度解读ppt课件
❖ ●查房内容——
对全科病历进行巡查，以疑难、危重病例为主； 抽查医嘱、病历、护理质量； 利用典型、特殊病历、进行教学查房； 听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办
法或建议； 结合临床病例考核下级医师“三基”知识。
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
三、疑难病例讨论制度
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
❖ ●讨论对象— 疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严 重等病例。
❖ ●主持人— 科主任或主任医师（副主任医师）
❖ 外院来院会诊制度
会诊对象—本院不能解决的疑难病例。 申请人及申请程序—科室主任提出，主管病人的主治医师填写书面报告， 科主任签字送医务科，医务科与相关医院联系，确定会诊时间，并负责 接待事宜。 要求—会诊科室必须通过医务科与所在医院医务科联系，会诊医师必须 于术前先行来本院会诊患者病情，参与术前讨论，其诊疗意见均应记录 在案，并有会诊医师或科主任的签名。危重抢救的急会诊可直接电话报 请医务科及主管院长同意后实施。
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
❖ 主任(副主任）医师查房 ❖ 查房次数：每周查房1-2次 ❖ 查房内容：要解决疑难病例及问题，审查对
新入院及重危患者的诊断、诊疗计划；决定 重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、 医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护 理的意见；进行必要的教学工作；决定患者 出院、转院等
对全科病历进行巡查，以疑难、危重病例为主； 抽查医嘱、病历、护理质量； 利用典型、特殊病历、进行教学查房； 听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办
法或建议； 结合临床病例考核下级医师“三基”知识。
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
三、疑难病例讨论制度
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
❖ ●讨论对象— 疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严 重等病例。
❖ ●主持人— 科主任或主任医师（副主任医师）
❖ 外院来院会诊制度
会诊对象—本院不能解决的疑难病例。 申请人及申请程序—科室主任提出，主管病人的主治医师填写书面报告， 科主任签字送医务科，医务科与相关医院联系，确定会诊时间，并负责 接待事宜。 要求—会诊科室必须通过医务科与所在医院医务科联系，会诊医师必须 于术前先行来本院会诊患者病情，参与术前讨论，其诊疗意见均应记录 在案，并有会诊医师或科主任的签名。危重抢救的急会诊可直接电话报 请医务科及主管院长同意后实施。
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
❖ 主任(副主任）医师查房 ❖ 查房次数：每周查房1-2次 ❖ 查房内容：要解决疑难病例及问题，审查对
新入院及重危患者的诊断、诊疗计划；决定 重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、 医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护 理的意见；进行必要的教学工作；决定患者 出院、转院等
十八项核心制度经典课件(PPT23页)
• 定义：医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中 对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作 用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系 列制度。
• 医疗质量安全核心制度可以说渗医疗质量安全核心制度，才能最大程度地避免医 疗事故的发生。
二、医疗质量安全核心制度有了全国统一标 准
。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。 • 5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。
四、分级护理制度
• （一）定义 • 指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。 • （二）基本要求 • 1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制
度。 • 2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。 • 3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。 • 4.患者护理级别应当明确标识。
五、值班和交接班制度
• （一）定义
• 指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。 • （二）基本要求
六、疑难病例讨论制度
• （一）定义 • 指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制
度。 • （二）基本要求 • 1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：
没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效 、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的 并发症等。 • 2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持，全 科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。
就诊。
二、三级查房制度
• 医疗质量安全核心制度可以说渗医疗质量安全核心制度，才能最大程度地避免医 疗事故的发生。
二、医疗质量安全核心制度有了全国统一标 准
。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。 • 5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。
四、分级护理制度
• （一）定义 • 指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。 • （二）基本要求 • 1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制
度。 • 2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。 • 3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。 • 4.患者护理级别应当明确标识。
五、值班和交接班制度
• （一）定义
• 指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。 • （二）基本要求
六、疑难病例讨论制度
• （一）定义 • 指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制
度。 • （二）基本要求 • 1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：
没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效 、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的 并发症等。 • 2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持，全 科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。
就诊。
二、三级查房制度
十八项核心制度 (重要)资料讲解共108页PPT
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
Thank you
十八项核心制度 (重要)资料讲解
•
6、黄金时代是在我们的前面，而不在 我们的 后面。
•
7、心急吃不了热汤圆。
•
8、你可以很有个性，但某些时候请收 敛。
•
9、只为成功找方法，不为失败找借口 (蹩脚 的工人来自总是说 工具不 好)。•
10、只要下定决心克服恐惧，便几乎 能克服 任何恐 惧。因 为，请 记住， 除了在 脑海中 ，恐惧 无处藏 身。-- 戴尔． 卡耐基 。
十八项核心制度ppt课件共49页文档
END
Байду номын сангаас
1、不要轻言放弃，否则对不起自己。
2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意 去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-戴尔．卡耐基。
梦 境
3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有 久久不会退去的余香。
十八项核心制度ppt课件 4、守业的最好办法就是不断的发展。 5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失 去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮 回里有你。
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
十八项核心制度ppt课件49页PPT
我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
1、不要轻言放弃，否则对不起自己。
2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意 去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-戴尔．卡耐基。
梦 境
3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有 久久不会退去的余香。
十八项核心制度ppt课件 4、守业的最好办法就是不断的发展。 5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失 去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮 回里有你。
1、不要轻言放弃，否则对不起自己。
2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意 去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-戴尔．卡耐基。
梦 境
3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有 久久不会退去的余香。
十八项核心制度ppt课件 4、守业的最好办法就是不断的发展。 5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失 去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮 回里有你。
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取得执业证书、执业地点在本院，根据卫生技术资 格及受聘职务分为：
住院医师 主治医师 副主任医师 主任医师
8 手术分级管理制度
各级医师手术范围
❖ 住院医师：一类手术的术者；二、三类手术的助手。 ❖ 主治医师：二类手术的术者；三类手术的术者（在副
主任医师的帮助下）；四类手术的助手。 ❖ 副主任医师：三类手术的术者；四类手术的术者（在
危急值报告制度 抗菌药物分级管理制度
手术安全核查制度 临床用血审核制度 信息安全管理制度
1 首诊负责制
要点
❖ 对象：第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室 。 ❖ 做什么：问病史+查体+辅助检查+处理→记录；若诊断未明
确，则对症+请会诊（上级或其他科室）。 ❖ 下班时做好交接班。 ❖ 急、危、重患者： 抢救→请会诊→陪同检查、住院→联系
一级质控小组
科主任、科护士长、病案委员
12 病历书写与管理 制度
要点
❖ 运行病历的管理；
❖ 出院病历3天归档； ❖ 建立科室病历质量奖惩机制；
❖ 病历保存年限。
十八项核心制 度解读（ 2016年新版）
永寿县人民医院
张孝文
❖ 现状 ❖ 现实意义 ❖ 要点介绍
现状
医院的医疗 核心制度不 完善;
医疗核心制 度执行力度 欠佳；
医务人员不熟悉 医疗核心制度;
误区
重制度形式 重处方开具 重手术操作 重医疗技术 重事后管理
轻制度内涵 轻病历书写 轻术后观察 轻人文沟通 轻前瞻控制
要点
❖ 范围：所有择期手术；重大、疑难、致残、重要器官 摘除；新开展手术。
❖ 参加者：科主任主持，所有人员参加（尤其手术医师、 护士长、责任护士）。
❖ 内容：诊断及依据；手术适应症；麻醉及手术方式； 术中及术后注意事项；意外、并发症的可能及预防措 施；是否签字；患者情绪及要求等。记录
❖ 疑难、复杂、重大手术：提前2~3天请麻醉科及相关科 室会诊。
11 查对制度
要点
❖ 所有诊疗行为都需查对 ❖ 如何核对病人身份 ❖ 临床、手术室、药房、血库、检验科、病理科、放射
科等医技科室、理疗科及针灸室
12 病历书写与管理 制度
要点
❖ 建立“三级”病历质控体系
三级质控组织
院长、业务副院长、高级职称的医 护技人员、主要业务管理负责人
二级质控部门
医务科质控办
执行医疗核心制度 的现实意义
❖ 规范诊疗行为，发挥团队合作精神 ❖ 提高医疗质量，保障医疗安全 ❖ 医务人员自律维权的体现
首诊负责制度 三级医师查房制度 疑难病例讨论制度
会诊制度 分级护理制度 值班与交接班制度 急危重患者抢救制度 手术分级管理制度 术前讨论制度
死亡病例讨论制度 查对制度
病历书写与管理制度 新技术和新项目准入制度
医师陪同→记录。
❖ ④全院会诊：病情需多科协作、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷、特殊患者
→科主任提出（病情摘要、会诊目的、拟邀人员）→医务部同
意并主持→主管医师记录。
❖
全院死亡、纠纷病例→回顾性讨论→医务部主持→≥2次/年
❖ ⑤院外会诊：邀请、被邀请者，按卫生部2005年42号令《医师外出会诊管理暂
主任医师的帮助下）。 ❖ 主任医师：三、四类手术的术者。
8 手术分级管理制度
手术审批权限
❖ 一、二类手术：科室术前讨论→科（副）主任审批。 ❖ 三、四类手术及特殊手术：术前讨论→科主任签字→
报医务部→院内会诊或主管院领导审批。 ❖ 急诊手术：主管医师实施抢救手术→汇报上级医师及
总值班室。
9 术前讨论制度
高） →主管医师记录（讨论本上及病程中）
4 会诊制度
分类
科内会诊
科间会诊急诊会诊全源自会诊院外会诊4 会诊制度
要点
❖ ①急诊会诊：电话、书面通知→10min内到位→写会诊意见时精确到分钟。
❖ ②科内会诊：全科，1次/周，疑难、危重、手术、出现严重并发症及具有科研
教学价值的病例。
❖ ③科间会诊：主管医师提出、填会诊单（目的及要求）→24h内主治以上→主管
7 危重患者抢救制度
要点
❖ 建立制度 ❖ 负责人：正常上班时间→医疗组各级医师；值班或特殊情况
（主管医师手术、上门诊、…请…假） →值班医师→重大抢救逐 级汇报科主任、医务部、院领导。 ❖ 主管医师与家属沟通、下病危、签字 ❖ 抢救时：快速、准确、医护配合、口头医嘱需复诉一遍、记录 （可6h内补记） ❖ 抢救室：制度、设备、急救用品
72h内。 ❖ 准备工作：病历、X片、检查报告、检查器材。 住院医师汇
报，上级医师指示。 ❖ 各级医师掌握各自的查房内容。
3 疑难病例讨论制度
要点
❖ 病例范围：疑难、病重、入院3天诊断不明确、治疗效果不 佳者。
❖ 参加人员：科主任（主任、副主任医师）主持+相关人员 （科内、他科）。
❖ 频率：≥1次/2周 ❖ 具体内容：主管医师准备、汇报→ 三级医师发言（由低到
8 手术分级管理制度
手术分类
依据手术过程的复杂性、手术技术的要求： 一类：手术过程简单、技术难度低的简单小型手术。 二类：小型手术、手术过程不复杂、有技术难度不大 的中等手术。 三类：中型手术、一般大型手术。 四类：疑难重症大手术、科研手术、新开展手术及多 科联合手术。
8 手术分级管理制度
手术医师分级
10 死亡病例讨论制度
要点
❖ 时间：1周内；特殊病例（医疗纠纷的）24h内；尸检 病例：待病理报告发出后1周内讨论。
❖ 参加者：科主任主持+医护及相关人员（必要时医务部 派人）。
❖ 具体内容：主管医师准备、汇报→ 三级医师逐级发言 （分析死亡原因、死亡诊断及经验教训） →主管医师 记录（讨论本上及病历中）
行规定》执行，医务科做好登记。
5 分级护理制度 特级护理
一级护理 二级护理 三级护理
6 值班及交接班制度
要点
❖ 设置一二三线值班人员，24h值班制； ❖ 负责临时性医疗工作，注意记录； ❖ 不能脱岗、不能“一岗双责” ； ❖ 急危重病床前交班； ❖ 做好晨交班； ❖ 完成交接班记录：清晰、准确。
后转院。 ❖ 拥有权利：组织会诊+收入院。
2 三级医师查房制度
副主任 以上医师
三级医师
主治医师
住院医师
2 三级医师查房制度
要点
❖ 频率：副主任以上2次/周，主治 1次/日，住院 早晚查房。 ❖ 危急重患者：随时观察、处理，请示上级。 ❖ 新入院患者：住院医师 8h内→主治48h内→副主任以上医师
住院医师 主治医师 副主任医师 主任医师
8 手术分级管理制度
各级医师手术范围
❖ 住院医师：一类手术的术者；二、三类手术的助手。 ❖ 主治医师：二类手术的术者；三类手术的术者（在副
主任医师的帮助下）；四类手术的助手。 ❖ 副主任医师：三类手术的术者；四类手术的术者（在
危急值报告制度 抗菌药物分级管理制度
手术安全核查制度 临床用血审核制度 信息安全管理制度
1 首诊负责制
要点
❖ 对象：第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室 。 ❖ 做什么：问病史+查体+辅助检查+处理→记录；若诊断未明
确，则对症+请会诊（上级或其他科室）。 ❖ 下班时做好交接班。 ❖ 急、危、重患者： 抢救→请会诊→陪同检查、住院→联系
一级质控小组
科主任、科护士长、病案委员
12 病历书写与管理 制度
要点
❖ 运行病历的管理；
❖ 出院病历3天归档； ❖ 建立科室病历质量奖惩机制；
❖ 病历保存年限。
十八项核心制 度解读（ 2016年新版）
永寿县人民医院
张孝文
❖ 现状 ❖ 现实意义 ❖ 要点介绍
现状
医院的医疗 核心制度不 完善;
医疗核心制 度执行力度 欠佳；
医务人员不熟悉 医疗核心制度;
误区
重制度形式 重处方开具 重手术操作 重医疗技术 重事后管理
轻制度内涵 轻病历书写 轻术后观察 轻人文沟通 轻前瞻控制
要点
❖ 范围：所有择期手术；重大、疑难、致残、重要器官 摘除；新开展手术。
❖ 参加者：科主任主持，所有人员参加（尤其手术医师、 护士长、责任护士）。
❖ 内容：诊断及依据；手术适应症；麻醉及手术方式； 术中及术后注意事项；意外、并发症的可能及预防措 施；是否签字；患者情绪及要求等。记录
❖ 疑难、复杂、重大手术：提前2~3天请麻醉科及相关科 室会诊。
11 查对制度
要点
❖ 所有诊疗行为都需查对 ❖ 如何核对病人身份 ❖ 临床、手术室、药房、血库、检验科、病理科、放射
科等医技科室、理疗科及针灸室
12 病历书写与管理 制度
要点
❖ 建立“三级”病历质控体系
三级质控组织
院长、业务副院长、高级职称的医 护技人员、主要业务管理负责人
二级质控部门
医务科质控办
执行医疗核心制度 的现实意义
❖ 规范诊疗行为，发挥团队合作精神 ❖ 提高医疗质量，保障医疗安全 ❖ 医务人员自律维权的体现
首诊负责制度 三级医师查房制度 疑难病例讨论制度
会诊制度 分级护理制度 值班与交接班制度 急危重患者抢救制度 手术分级管理制度 术前讨论制度
死亡病例讨论制度 查对制度
病历书写与管理制度 新技术和新项目准入制度
医师陪同→记录。
❖ ④全院会诊：病情需多科协作、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷、特殊患者
→科主任提出（病情摘要、会诊目的、拟邀人员）→医务部同
意并主持→主管医师记录。
❖
全院死亡、纠纷病例→回顾性讨论→医务部主持→≥2次/年
❖ ⑤院外会诊：邀请、被邀请者，按卫生部2005年42号令《医师外出会诊管理暂
主任医师的帮助下）。 ❖ 主任医师：三、四类手术的术者。
8 手术分级管理制度
手术审批权限
❖ 一、二类手术：科室术前讨论→科（副）主任审批。 ❖ 三、四类手术及特殊手术：术前讨论→科主任签字→
报医务部→院内会诊或主管院领导审批。 ❖ 急诊手术：主管医师实施抢救手术→汇报上级医师及
总值班室。
9 术前讨论制度
高） →主管医师记录（讨论本上及病程中）
4 会诊制度
分类
科内会诊
科间会诊急诊会诊全源自会诊院外会诊4 会诊制度
要点
❖ ①急诊会诊：电话、书面通知→10min内到位→写会诊意见时精确到分钟。
❖ ②科内会诊：全科，1次/周，疑难、危重、手术、出现严重并发症及具有科研
教学价值的病例。
❖ ③科间会诊：主管医师提出、填会诊单（目的及要求）→24h内主治以上→主管
7 危重患者抢救制度
要点
❖ 建立制度 ❖ 负责人：正常上班时间→医疗组各级医师；值班或特殊情况
（主管医师手术、上门诊、…请…假） →值班医师→重大抢救逐 级汇报科主任、医务部、院领导。 ❖ 主管医师与家属沟通、下病危、签字 ❖ 抢救时：快速、准确、医护配合、口头医嘱需复诉一遍、记录 （可6h内补记） ❖ 抢救室：制度、设备、急救用品
72h内。 ❖ 准备工作：病历、X片、检查报告、检查器材。 住院医师汇
报，上级医师指示。 ❖ 各级医师掌握各自的查房内容。
3 疑难病例讨论制度
要点
❖ 病例范围：疑难、病重、入院3天诊断不明确、治疗效果不 佳者。
❖ 参加人员：科主任（主任、副主任医师）主持+相关人员 （科内、他科）。
❖ 频率：≥1次/2周 ❖ 具体内容：主管医师准备、汇报→ 三级医师发言（由低到
8 手术分级管理制度
手术分类
依据手术过程的复杂性、手术技术的要求： 一类：手术过程简单、技术难度低的简单小型手术。 二类：小型手术、手术过程不复杂、有技术难度不大 的中等手术。 三类：中型手术、一般大型手术。 四类：疑难重症大手术、科研手术、新开展手术及多 科联合手术。
8 手术分级管理制度
手术医师分级
10 死亡病例讨论制度
要点
❖ 时间：1周内；特殊病例（医疗纠纷的）24h内；尸检 病例：待病理报告发出后1周内讨论。
❖ 参加者：科主任主持+医护及相关人员（必要时医务部 派人）。
❖ 具体内容：主管医师准备、汇报→ 三级医师逐级发言 （分析死亡原因、死亡诊断及经验教训） →主管医师 记录（讨论本上及病历中）
行规定》执行，医务科做好登记。
5 分级护理制度 特级护理
一级护理 二级护理 三级护理
6 值班及交接班制度
要点
❖ 设置一二三线值班人员，24h值班制； ❖ 负责临时性医疗工作，注意记录； ❖ 不能脱岗、不能“一岗双责” ； ❖ 急危重病床前交班； ❖ 做好晨交班； ❖ 完成交接班记录：清晰、准确。
后转院。 ❖ 拥有权利：组织会诊+收入院。
2 三级医师查房制度
副主任 以上医师
三级医师
主治医师
住院医师
2 三级医师查房制度
要点
❖ 频率：副主任以上2次/周，主治 1次/日，住院 早晚查房。 ❖ 危急重患者：随时观察、处理，请示上级。 ❖ 新入院患者：住院医师 8h内→主治48h内→副主任以上医师