肾移植手术的麻醉处理ppt课件

二、麻醉前准备－麻醉前评估
v 全面了解病史、检查结果、各项肾功能 化验数据以及全身各器官的功能状态， 认真估计对手术的耐受性，客观评定 ASA分级并参与手术前讨论。
v 1.肾功能衰竭引起的病理生理变化的纠 正情况。
v 2.重要器官并存疾病。 v 3.免疫抑制状态与感染。
Preanesthetic preparation
2、连续硬膜外麻醉
v 1.优点：硬膜外麻醉对全身影响较少， 肌松弛良好，避免了肌松药的副作用 和气管插管可能引起的肺部感染。若 阻滞平面较低，则对呼吸和心血管抑 制也较轻。
v 2.不足之处：不能确保麻醉效果，遇 病情突变或麻醉效果欠佳，麻醉处理 较为被动。
Anaesthesia methodological choice
Disturbance of water-electrolyte and acid-base balance
（一）水电解质与酸碱平衡紊乱 v 1.水代谢障碍 v 2.高血钾和低血钾 v 3.低钠血症和钠潴留 v 4.酸中毒
Disturbance of water-electrolyte 慢性肾衰 1.水代谢障碍
Outline
v 同种异体器官移植是机体重要脏器功能衰竭 的最终治疗手段。
v 随着免疫学理论研究的日益深入，高效免疫 抑制剂在临床上的广泛应用，手术、麻醉技 术的不断改进和围手术期管理能力的加强， 器官移植在临床上的开展日益广泛。
v 手术范围涉及心、肺、肝、脾、胰腺及大血 管等多个重要生命脏器，器官移植手术的麻 醉已经成为临床麻醉工作的重要组成部分。
（三）麻醉实施
v 1.穿刺点：多采用两点穿刺， 上点选择T11-12或T12-L1向头侧， L2-3或L3-4向尾侧。
v 2.麻醉平面：麻醉范围应覆盖 下腹部和盆腔，上达T10不宜超 过T8 ，下至S5。
Main points
（四）麻醉管理要点
v 1.保证移植肾的血液灌流 v 2.监测血清钾 v 3.注意尿量 v 4.配合手术步骤用药
Patho-physiological characteristic
尿毒症性贫血
血红蛋白 60-90g/L
血细胞比容 20%-25%
贫血
心排出量 增加
心率增快 每搏量增加
Patho-physiological characteristic
v 2.慢性肾功能衰竭病人多有凝血 障碍，出血时间延长。
v 主要原因是： v ①.尿毒症使凝血功能发生障碍； v ②.透析时所用肝素的影响； v ③.肝病使凝血因子合成减少。
v 临床开展最为广泛的是肾脏和肝脏。
肝肾移植
肾移植
肝移植
肝脏和肾脏
器官移植
Anaesthesia management of kidney transplant
第一节 肾移植手术的麻醉处理
v 一、肾移植病人的病理生理特点 v (一)水电解质与酸碱平衡紊乱 v (二)循环变化 v (三)血液系统变化 v (四)其他变化
Patho-physiological characteristic
病理生理特点－其他系统变化
v 1.胃肠道功能紊乱，表现为恶心、呕吐、 腹泻、腹水及胃扩张胃排空时间延长。
v 2、尿毒症时，白细胞生成及其功能的 变化易致并发感染。肺、尿道及切口等 是常见感染部位。
v 3、低蛋白血症和高血糖.
Preanesthetic preparation
水
尿毒症晚期
中
毒
肾移植前 必须透析治疗
心力衰竭 肺水肿 脑水肿
Hyperkaliemia and hypopotassemia
2.高血钾和低血钾
慢性肾衰 晚期
肾小管泌钾
功能障碍
高
血
透析治疗不当
钾
厌食
低
血
大量利尿剂
钾
心律失常
Hyponatremia and Sodium
retention
频繁透析
3.低钠血症和钠潴留
低
呕吐
钠 血
低血压
腹泻
症
透析治疗
高
不及时
钠
血
高血压
钠摄入过多
症
Acidosis
4.酸中毒
尿毒症
肾脏泌氢 功能障碍
代谢性 酸中毒
Patho-physiological characteristic
病理生理特点－（二）循环变化
v 1.大约有10-15%慢性肾衰病人 合并有高血压病。
v 2.大约1/3的尿毒症患者可并发 心包炎和心肌炎。
v 3.潜在性充血性心力衰竭及肺 水肿。
v 4.常有心律失常。
Patho-physiological characteristic
病理生理特点－（三）血液系统
v 1.贫血是常见的并发症。 v 主要原因： v ①.骨髓受抑制及红细胞生成素减少； v ②.易溶解的畸形红细胞增多； v ③.出血倾向增多。
v 桡动脉直接测压 v 中心静脉压 v 体温 v 心电图 v 脉搏氧饱和度 v 血气分析 v 电解质测定 v 呼气末二氧化碳分压
Monitor
呼气末二氧化碳分压
Post-operator monitor and therapy
五、术后监测治疗
v （一）术后监测指标 v 1.体温、脉搏、血压、呼吸 v 2.液体出入量及体重 v 3.血常规、尿常规、肾功能及血生
v 1.充分透析 v 2.纠正严重贫血 v 3.控制高血压和改善心功能 v 4.控制感染 v 5.禁食 v 6.麻醉前用药 v 7.护理注意事项
Anaesthesia management principles
三、麻醉处理原则
v （一）麻醉药选择 v 有三个原则： v ①.药物的代谢和排泄不在
肾或主要不依赖肾； v ②.无肾毒性； v ③.药物作用时间短。
Main points
1.保证移植肾的血液灌流
v 肾功能不全的病人多伴有 高血压，术中既要控制高 血压，又要避免低血压。
Main points
2.血钾升高的常见原因
v 1.肌松药琥珀胆碱引起血钾升高； v 2.供肾灌注液进入循环； v 3.大量库血输注； v 4.通气不足诱发酸血症时使细胞内
钾外移。
Patho-physiological characteristic
一、肝移植病人的病理生理特点
v （一）神经系统 v （二）心血管系统 v （三）呼吸系统 v （四）凝血系统 v （五）肾功能 v （六）代谢 v （七）其他
Patho-physiological characteristic
（一）神经系统
v 禁忌症： v 凝血功能障碍 v 严重贫血 v 低血容量 v 肾衰竭未透析治疗 v 急症肾移植术患者
硬膜外麻醉
（三）麻醉实施
v 1.全身麻醉：一般选用静吸复合麻醉。 v 1）麻醉诱导：首选异丙酚、芬太尼。 v 2）全麻维持：一般多采用异氟烷、氧化亚
氮、芬太尼、阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴 铵。 v 机械通气宜轻度过度通气，保持二氧化碳分 压在32—35mmHg。 v 术毕一般不用肌松药拮抗药，宜继续进行扶 助或控制呼吸，直至自主呼吸恢复。为防止 术后肺部感染，推荐尽早拔出气管导管。
化测定 v 4.B超监测
Post-operator therapy
（二）术后治疗
v 1.加强抗感染治疗。 v 2.加强各项监测，及时诊断和防
治排斥反应。
v 3.积极进行术后镇痛，以减少并 发症，促进早日康复。
Post-operator therapy
v 4.尽快恢复移植肾的功能 术后 48h应持续应用多巴胺2-3μg／ （kg·min)静滴。移植肾早期如 仍无功能，应及时施行透析治疗。
v 急性肝功能衰竭最主要的问题在于神 经学损害。
v 血氨、硫醇、抑制性递质、短链脂肪 酸增加致肝性脑病。
v 葡萄糖、水、电解质代谢紊乱、缺氧 可干扰脑的能量代谢加重脑病。
v 约有80%的爆发性肝功能衰竭患者出 现颅内压升高，形成脑疝。
Patho-physiological characteristic
平稳及无并发症为原则。 v 全麻 v 连续硬膜外麻醉
全身麻醉
硬膜外麻醉
Anaesthesia methodological choice
全身麻醉
v 1.优点：能保持呼吸道 通畅，供氧充分，能满 足各种手术条件，麻醉 效果确切，比较安全。
v 2.缺点：麻醉用药种类 较多，对机体生理干扰 相对较大。
Anaesthesia methodological choice
急性肾小管 坏死50%
利尿剂使用不当
高钠尿、等渗尿 肾小管坏死
胃肠道出血
肝肾综合征
Metabolism
（六）代谢
v 急性爆发性肝功能 衰竭常出现代谢紊 乱
v 低钠血症
v 水潴留
v 肝源性低血糖 v 肝性脑病 v 呼吸性碱中毒 v 代谢性酸中毒
v 低钾血症 v 低钙血症 v 低镁血症
慢性肝病
低血Байду номын сангаас量
症
膈肌运动
Patho-physiological characteristic
（四）凝血功能
凝血因子合成减少
肝 功 能 不 良
凝血蛋白合成异常 维生素缺乏
纤维蛋白溶解活性增强
凝 血 功 能 障 碍
弥散性血管内凝血
Renal function
急性 肾功能 衰竭
（五）肾功能
功能性 衰竭50%
低钠尿、低渗尿 肾细胞学正常
local anesthetic
4.局麻药 v 利多卡因 v 布比卡因 v 罗哌卡因
Pain-killer
5.术后镇痛药