老年综合评估2

跌倒风险高 ＜19
跌倒可能 19-24
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1.认知功能
(三) 心理评估
认知功能↓ 痴呆、谵妄、抑郁、语言障碍、注意力不集中、文化水平低下
痴呆
老年人致残最重要的原因
发病率高
＞65岁 6%，80岁30%
漏诊率
37-80%，临床未诊断，MMSE能检出
筛选量表
简易智能量表（mini-mental status examination，MMSE）
股骨颈骨折、心绞痛、关节炎→无法行走
不能行走（immobility） 跌倒后综合征
不敢行走
条件差老年人因害怕被欺负→ 不愿出门
老年综合征
老年人患病的信号 失能→QOL↓
需及时诊疗 老年医学的核心内容
多学科团队
↓
老年医学三大核心 CGA→老年医学的新技术（Ann Inter Med 1987）
↓
老年综合征→老年医学的核心内容
终极目标 改善虚弱老年人的躯体、功能、心理
和社会等方面的问题
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8
评估意义
CGA 最低的成本，却为老年人提供相当多的益处
诊断准确性↑
病死率↓、生存率↑ 改善ADL、认知功能
QOL ↑
医疗需求和费用↓
住院↓、转养老院↓、用药↓
居住适当性↑
居家保健和社会服务利用↑
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评估对象
适宜对象
有多种慢性疾病或老年综合征伴有不同程度功能损害的虚弱老年人
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老年综合征与传统综合征区别
老年综合征
多种病因
痴呆 失水 严重疾病 睡眠障碍 感觉损害 药物作用 增龄
一种表现 谵妄
传统综合征
一种病因
多种表现
满月脸
水牛背
皮质醇↑
向心肥胖 近端肌无力
皮肤变薄
骨质疏松
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17
初筛内容：
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18
初筛内容：
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3.多重用药
多重用药（polypharmacy）
病人同时使用5（7）种以上的药物
比MMSE简单、易记、方便、不需辅助器具
10个问题
定向力、个人史、近记忆、计算力等
答错＞2题
认知损害
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分级 分型
临床痴呆量表（clinical demental rating，CDR）
检测 认知功能6大领域（记忆、定向、判断和解决问题、 社区事务、家庭生活和爱好、个人照料）
评价 0
0.5
1
2
3
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2.移动/平衡能力
步态不稳定和跌倒在老年人中很常见
每年1/3居家老年人和1/2养老院老年人发生跌倒，10-25%后果严重
跌倒可导致骨折、软组织或脑损伤和死亡
老年人慢性致残 第三大原因
＞70%是老年人
仔细评估能使接受干预的老年人获益
筛选问题
您在近6-12月中发生跌倒或撞倒其他物体（墙壁、椅子）？
yes
移动/平衡能力的评估
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移动能力
（计时）直立行走试验（(timed) up-and-go test）
用于 方法
能行走的老年人，行走不便可用助步器
让病人从椅子（45cm高），扶手（20cm高） 站起来走3m 然后转身走回坐在椅子上（共6m）
观察
坐姿的平衡度 坐位变直立后移动情况 行走时步态和稳定度
病人使用比临床需要更多的药物，强调不必要/不需要的药物 无指征用药 有指征但剂量不当 无证据证明为有效药物
门诊
美国50%老年人用药 ＞5种 住院 养老院
2-4种 9.1种，最多36种 2-10种
多重用药
ADR↑→老年人发病和死亡的一种重要原因 依从性↓ 消耗卫生资源→备受学者关注
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筛选问题→您每天用药是否超过5种？ （您使用的药物是否超过临床需要？）
功能
的日常生活活动独立执行的能力
老年人自身能力和支持这些能力的环境所综合的结果
认知
身体
心理
环境
功能
社会
经济
精神
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功能评估 CGA 的重点内容
①判断老年人心身健康和是否需要各项服务的重要指标 ②传统医学评估对疾病诊疗十分有用，但不能反映功能状态 ③功能改变是虚弱百度文库年人最早最直接的患病信号
身体功能随增龄而↓，但这种变化不会影响老年人ADL的能力
③前伸功能试验（functional reach test） 病人一侧肩膀靠墙壁站直站稳，尽量将拳头前伸， 往前伸＞15cm仍保持平衡 平衡能力佳
进一步检查
前庭平衡功能量表（tinetti步态与平衡量表） 每项0-2(3)分，0 损伤最大，2(3) 相当独立性
项目 步态测试 7 平衡测试 9
总分 12 16 28
YES
①老年人所用药物是否都是临床必需的？是否都是利>弊？ ②这些药物是否安全（有无药物不良反应）？
有无药物-疾病相互作用？ 有无药物-药物相互作用？ 是否使用老年人不宜使用药物？ ③剂量是否恰当？ 肾、肝、认知损害和虚弱老年人必需减量 ④依从性如何？
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(二) 功能评估
老年人在躯体、心理和社会方面所表现出来
老年人一旦出现跌倒、不能购物、上下楼梯困难等
老年人常把上述症状误为衰老的必然表现，不会主动陈述 老年人伴有认识损害或照顾者的疏忽，无法陈述 即使就诊，专科医师只关注主诉或较重要的症状和疾病
患病表现
失去早期诊疗机会
忽视了那些轻微的症状
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1. 自理能力
BADL
表示维持老年人基本生活所需的自我照顾能力 如穿衣、移动、洗漱、沐浴、入厕和进食等10项 可用巴氏量表（Barthel index）测定 最早受损为沐浴，最后受损为进食
评价
任何一环节有问题 移动能力差
＜10秒 自由活动
计时 ＜20秒
独立活动
＜30秒 轻度依赖
＞30秒 重度依赖
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平衡能力
①Romberg试验 让病人立正站好，分别观察于睁眼和闭眼时有无过度摇摆 区别小脑或本体感觉失调所致平衡障碍
②走直线步态（tandem gait） 让病人将一脚脚跟与另一脚脚尖走直线 观察有无不稳现象
无 可疑 轻 中 重
哈钦斯缺血量表（Hachiski ischemic score，HIS）
鉴别 评分
AD or 血管性痴呆
每项1 or 2分
总分
AD
13项 18
≤4
8项 12
＜3
血管性痴呆 混合
≥7
5-6
＞3
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谵妄
多种原因引起的急性、暂时性脑功能障碍
躯体 精神 医源
全身性疾病 颅内疾病 认知损害 睡眠障碍 手术、药物
传统医学评估仅限于疾病本身 不能反映功能、心理、社会问题 已满足不了老年人评估的需要
一套更全面的评估方法（CGA）
发现老年人所有潜在问题
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3
CGA
CGA定义
采用多学科方法 评估老年人的躯体、功能、心理和社会状况 制订和启动以保护老年人健康和功能状态为
目的的治疗计划 最大程度地提高老年人的生活质量
不单纯是评估，也包括评估后的处理， 实际上是多学科诊断和处理的整合过程
IADL
表示老年人独立在家生活所需具备的能力 如煮饭、购物、洗衣、做家务、使用交通工具、处理财务、
打电话、自行服药等8项 可用Lawton 量表测定 依次为整理家务、旅行、购物、理财及准备事务
AADL
表示老年人完成家庭、社区和社会角色以及参与运动、 休闲、娱乐、职业的能力 了解老年人每天活动安排
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25
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Ⅰ级→无需他人帮助（可用助行器）即可完成 老年人依赖程度 Ⅱ级→在他人帮助下才能完成
Ⅲ级→即使他人的帮助也无法完成
功能评估
ADL缺陷
沐浴部分依赖 多项不能完成
ADL补救
最大限度维持老年人自理能力
家人帮助 不能独居（护工或养老院）
为了使老年人功能发挥最佳状态 ①医治可治性问题 ②建立一个支持老年人自主功能最佳环境 身体障碍→呼吸困难者不能上楼 心理障碍→能活动的老年人为了规避风险（如跌倒）而局限他们 的活动（如坐轮椅） 要鼓励老年人学会照顾自己，比照顾者代劳要好的多 代劳→老年人依赖性↑→残存功能↓→“无辜受害者” ③要树立积极的信念——“只要配合治疗，病情就会改善”
老年综合评估
（comprehensive geriatric assessment，CGA）
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1
CGA概念 CGA内容 CGA程序
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2
CGA产生背景
躯体问题（多种慢性病、老年综合征、功能损害、多药合用) 老年人 心理问题 （抑郁、痴呆）
社会问题 （独居、无社会支持、受虐）
三者相互作用
共同影响老年人健康状 况，也增加了诊疗难度
难题
不同于成年人评估的观点
诊断排序不同 关注老年综合征 量表评估病情进展和整体功能
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5
20世纪30年代
CGA发展史
英国Warren从综合医院 疗养院 (700张床)
“无救”老年人 详细评估
适当康复
多数老年人摆脱了卧床状态 1/3老年人康复出院
20世纪70年代 1987 年
老年人在入住养老机构前都要 接受全面评估与康复
西方国家已得到广泛的应用 在改善老年人生活质量起了重要作用
我国人口老龄化进展迅速，推广CGA的应用， 是我国老年病学发展的必由之路。
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7
评估目标
CGA
具体目标
及时发现患者潜在的功能缺陷
明确患者的医疗和护理需求 制定可行的治疗干预策略 随访疗效和调整治疗计划 安排患者合理使用慢性长期的医疗和护理服务
社区或居家 轻 低 低 较佳 不限制 核心成员 筛选问题并转诊 较少
评估的侧重点不同
医院 养老院 家庭
入院原因（急性病），出院时评价社会环境重要性增加 营养状态、自理能力、移动/平衡能力 环境因素、功能状态、社交方面
最佳场所
多学科小组
养老院 有较充足的时间
备有床位
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12
评估人员——多学科小组
(Geriatric interdisciplinary team,GIT)
美国退伍军人医院住院老年人应用了CGA 门诊老年人应用了CGA
CGA能够早期发现老年人复杂 的医疗问题，干预后能够降低 医疗费用、提高患者的满意度
美国国家健康研究院组织相关专家共同制定了CGA
并作为一种老年医学.的新技术推广
6
CGA70+年发展 各种评估量表不断修订与完善，评估时间逐渐缩短
已成为评估虚弱老年人整体健康的一种实用方法 也是老年医学有别于其他学科的特色之处
检测
定向力、注意力、记忆力、计算书写能力、语言能力、组织能力
方法
10-11项
100-7
20-3
倒念五个字成语或word
评分
总分30分
文化水平（文盲＜16分，小学＜21分，中学＜24分） 认知能力↓
特点
敏感性（80-90%）高，操作容易
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应用最广
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简易认知评价（mini-cognitive assessment，Mini-cog） 方法 ①听3个不相关名词；
不同于传统医学评估 医学方面 老年综合征、多重用药
社会学 非医学方面
智能量表 社会服务
康复医学 功能评估
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4
医疗模式 评估内容 评估手段 评估重点
传统医学评估（专科) 以疾病为中心 疾病 高新尖 诊疗
CGA（老年病科） 以患者(人)为中心
医疗、功能、心理、社会 适当（CGA） 功能、QOL
如何评估老年人
老年病医师
护师
药师
制订目标
多学科小组 康复师 心理师
分享资源 承担责任
营养师
社会工作者
高效的多学科小组的标志
灵活性 互相尊重 始终关注老年人的需求和愿望
多学科小组制订的治疗计划比单一专业人员更有效（1+1>2）
是照顾老年人的一条捷径
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CGA概念 CGA内容 CGA程序
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（一）医疗评估
1.疾病评估 传统医学评估
＞65岁、老年综合征、多种慢性疾病、功能障碍、 服多种药物、多次住院、心理问题（抑郁、痴呆） 或社会问题（独居、无社会支持、受虐）的老年人
从CGA获益最多
不适宜对象
严重疾病（ICU、疾病晚期 、重度痴呆、ADL依赖者） 无法从CGA
健康和少病老年人（重点
疾病预防与健康促进） 中获益
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10
评估时机
老年人情况发生变化 CGA
健康状况急骤恶化 功能衰退 居住环境改变 哀伤或其他不寻常的应激事件
住院老年人宜在出院前做CGA
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评估地点
老年病房、养老院
疾病急性程度
中-重
病人问题及需求的复杂性 高
急性失能程度
高
家属支持
佳-差
适合评估对象
有限制
评估人员
全部团队
评估范围
完整评估
花费
较多
门诊、日间病房 中 中 中 佳-可 普通 核心团队 重点评估 中等
急慢性疾病
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2.老年综合征
定义
老年老人年由人多由种多疾种病疾或病多或种多原种因原导因致导相致同相临同床临表床现表的现症的候症群候群 （如（不如能不行能走行、走跌、倒跌、倒谵、妄谵、妄尿、失尿禁失等禁）等）
且不且能不确能定确其定发其病发部病位部，位也，无也法无用法一用个一传个统传的统病的名病概名括概，括， 需要多需方要面多评方估面才评能估真才正能解真决正老解年决人老的年健人康的问健题康。问题。
②画钟试验(clock drawing test，CDT ） (2分)
让病人画一个所有时点的钟面，用箭头标出8:20，11:10 快速 门诊，文化水平影响小，单用效度低
③复述3个名词(3分)
评分 总分5分，0-2分 （+），3-5分 （-） 评价 效度↑
简易智能状态评估问卷（short portable mental status questionaire，SPMSQ ）