气道管理经典版

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人工气道梗阻原因
－－气管插管扭曲 －－气管插管位置不佳 －－外部受压 －－痰痂形成
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如何发现人工气道梗阻
－－对于不明原因的人机对抗、撤机困难、 血气恶化者皆需排除人工气道梗阻
－－压力时间、流速时间波形的பைடு நூலகம்征性改变
－－吸痰管进入不畅
－－可以通过纤支镜、更换气管插管来明确
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3、人工气道管理的目标
口咽或胃内容物经过喉吸入下呼吸道
胃酸
化学性肺炎（Mendelson’s syndrome）
口咽分泌物
吸入性肺炎（细菌性）
其他：气道阻塞、肺脓肿、慢性间质纤维化等
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误吸特点
误吸引起肺炎死亡率高
近50％
隐蔽性
缺少特异度、灵敏高的标记物
高发生率 占总院内感染的8-33%
临床认识不足 染”、
以进食，留置时间可以很长，但有一定的创伤
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2、导管选择
导管内径选择 成人：女性－内径7.0~8.0 ，距门齿为21cm左右；
男性－内径7.5~8.5， 距门齿23cm左右。
经鼻插管时深度应比经口插管的深度多3cm左右
小儿：
大于1岁：经口插管深度（cm）=1/2年龄+13 ； 经鼻插 管深度（cm）=1/2年龄+15 。
一、保证人工气道通畅 二、减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生
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呼吸机相关性肺炎发生基础
人工气道的建立削弱了正常的气道防御微生物 进入下呼吸道的机制（上呼吸道加温、加湿、 过滤功能、纤毛运动）
人工气道的存在使得咳嗽的能力和效率下降 （痰液廓清）
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呼吸机相关性肺炎发生基础
细菌通过血液途径到达肺导致 肺炎发生
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气道（上呼吸道）梗阻的处理方法
体位与手法 口咽管/鼻咽管、喉罩 建立人工气道（口、鼻插管、气管切开）
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体位与手法
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口咽管置入
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鼻咽管
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建立人工气道
三种方式：1、口插管
2、鼻插管
3、气管切开
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无人工气道－－管理目标
保证气道（上呼吸道）通畅
避免误吸
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误吸定义
2、气道梗阻可以引起吸气、呼气阻力增高，导致 呼吸肌疲劳并能引起致命的低氧血症和高碳酸血 症
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气道（上呼吸道）梗阻的常见原因
1、舌（根）后坠 2、呕吐物、痰液、血液堵塞 3、异物堵塞 4、外伤导致的结构破坏
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上呼吸道解剖图
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上呼吸道解剖图
舌根后坠是引起上呼吸b 道梗阻的最常见原因
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上呼吸道梗阻 －－舌根后坠
原因：
1、体位
仰卧位
2、舌、咽喉肌肉
张力下降
3、 全身情况
肥胖、舌体肥大
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发生上呼吸道梗阻的危险人群
心跳骤停 昏迷 麻醉术后、镇静剂（安定类）、止痛剂（度冷
丁）的使用、麻醉泵 肥胖、老年患者、大手术后
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如何发现上呼吸道梗阻
看： 胸廓的起伏、三凹症，呼吸的深、浅、快、慢 辅助呼吸肌：胸锁乳突肌、腹肌、鼻翼
1、吸入气体的过滤、加温加湿（37 ℃ ，湿度100％） 2、保留患者咳嗽功能，促进气道分泌物排出 3、减少经气囊吸入 气囊管理（压力、位置、型号）
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半卧位
In the absence of medical contraindication(s).
CDDraCkuGlouvidiceleintealf,oLr aPnrceevte,n1ti9o9bn9o,3f5H4e:1a8lt5h1care Associated Pneumonias, 2003 40
细菌通过雾化、冷凝水倒流、 吸痰操作等由气管插管内进入， 导致肺炎发生
细菌由气管插管的气囊上方进 入下呼吸道，导致肺炎发生（主 要途径）
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呼吸机相关性肺炎发生基础
人工气道削弱正常生理防御机制：吸入气过滤和湿化、咳嗽 气囊上方分泌物的吸入是引起呼吸机相关性肺炎的主要原因
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呼吸机相关性肺炎预防措施
听诊：喉部、肺部呼吸音
心率、血压的改变：快、慢、高、低 血气分析变化：低氧血症、高碳酸血症 家属向你报告：（病人发紫、不能唤醒、没有呼吸、 …..！！！）
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上呼吸道梗阻的处理方法
注意：
上呼吸道梗阻 低氧血症、高碳酸血 症 心率血压改变甚至心跳停止
在梗阻解除前，其他任何的生命支 持、复苏手段都是无效的。病人情况将 快速恶化。
气道管理
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气道管理
无人工气道
人工气道
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无人工气道－－管理目标
保证气道（上呼吸道）通畅 避免误吸
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保证气道通畅的重要性
1、气道通畅是肺进行气体交换（摄入氧气、排出 二氧化碳）的基础，是复苏和生命支持的第一步
Heiberg 1874－ 抬颌畅通气道
晋·葛洪(284-364) －以芦管内其口中至咽，令人嘘之
小于1岁：经口（鼻）插管深度（cm）=1/2体重 + 8(9)
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3、人工气道管理的目标
一、保证人工气道通畅 二、减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生
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一、保证人工气道通畅
人工气道梗阻的特点
1、隐蔽性
2、原因复杂
3、危害严重 －－潮气量↓呼吸频率↑反比呼吸 －－产生内源性PEEP，通气恶化 －－呼吸作功增加，呼吸肌疲劳 －－影响对病人的评估，尤其在撤机时
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人工气道管理
1、人工气道建立方式
2、气管导管选择
3、人工气道管理的目标
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1 、人工气道建立方式
鼻插管： 病人易耐受，可放置较长的时间，口腔护理方便，插管
相对较细，弯曲。易引起鼻窦炎，VAP的发生率高
口插管：
插管成功率高，但病人不易耐受，口腔护理不易
气管切开 ： 能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受，并可
“分类”、“肺部感
“病源微生物”、“目击”
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误吸 重在管理，重在预防！！！
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误吸发生机制
吞咽反射
②
咳
①声门关闭
嗽
反
射
呕吐反射
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误吸病因
声门关闭受损 1、神经系统障碍：昏迷、吞咽障碍 2、 药物：全麻、镇静剂
胃内压增高
1、仰卧位 2、肠道喂饲 3、小肠梗阻、胃张力迟缓
返流增加
1、药物及一些操作 2、鼻胃管 3、胃食道返流疾病
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神经系统障碍
药物 全麻、镇静剂
﹢ 声门关闭受损
咳嗽反射受损
危险因素
误吸发生
临床可控制因素：药物使用、危险因素
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总结
病人很少突然恶化，而是我们突然发现病 人恶化了
预防的重要性、早期发现病人处于生命危 险状态的重要性、早期干预的重要性
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气道管理
无人工气道
人工气道