DLBCL的多学科诊疗进展

治疗前PET/CT
4程化疗后PET-CT
疗效评价CR
腹部平片
来自百度文库
胃穿孔:病理完全缓解
典型病例介绍
刘XX，25岁 2003年在外院因为腹部包块进行剖腹探 查，未能切除予活检，为DLBCL转我院 体查巨大腹部包块，约20 X 25cm，LDH 为正常的4倍多 入院后予积极的水化硷化减瘤治疗预防 肿瘤崩解综合征后开始用R-CHOP治疗
JCO JULY， 2005
按WHO分型中心会诊中国4396例NHL
弥漫性大B细胞淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤 粘膜相关淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 边缘区淋巴瘤 慢性淋巴细胞性白血病 急淋白血病 淋巴浆细胞淋巴瘤 Burkitt's T-ALL 鼻型结外NK/T 非特殊外周T 间变T 其他类型的T细胞 其他类型的B细胞
今年ASCO的热点
2016年1月12号，奥巴马发表了任内最后一次国情咨文。在上次国 情咨文的时候他提出了鼓励发展“精准医疗”， 因为当前医疗护 理的有效性远不及人们的预期。今年的国情咨文中，他提出“登 月计划（射月计划 Moonshot initiative）” 由副总统Joseph R. Biden Jr.牵头。他的儿子Beau Biden因脑癌医 治无效死亡，年仅46岁。拜登在ASCO提出：他将带领一个专门的、 由政府、企业、研究人员、医生、患者和慈善机构共同参与的团 体来筹集资产，分享合作成就，共同抗击癌症。 登月计划会推动免疫治疗、靶向治疗和基因测序等技术的发展。 其实，征服癌症这事儿早在1971年的时候时任美国总统尼克松就提 出过，并签了《国家癌症法》（National Cancer Act） 。
患者身体本身亦具有异质性
DLBCL的MDT

病理诊断的MDT
Collaborating to Conquer Cancer! 多学科多中心协作攻克癌症!
肿瘤的异质性
B细胞淋巴瘤的免疫特征
常见的染色体易位？ 基因突变？
弥漫大B细胞淋巴瘤(WHO 2016)



Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL), NOS Germinal center B-cell type* Activated B-cell type* T cell/histiocyte-rich large B-cell lymphoma Primary DLBCL of the CNS（其他结外？） Primary cutaneous DLBCL, leg type EBV positive DLBCL, NOS* EBV+ Mucocutaneous ulcer* DLBCL associated with chronic inflammation Lymphomatoid granulomatosis Primary mediastinal (thymic) large B-cell lymphoma
VOLUME 28 NUMBER 27 SEPTEMBER 20 2010
早期的DLBCL: 现在是否仍然需要放疗？ （59,255病例）
7%
9%
5年和10年OS, 75%和55% 单用化疗，82%和64%加巩 固放疗 (P .001). Published Ahead of Print on August 10, 2015 JCO

典型病例介绍
6个疗程后
手术切除 加巩固化疗 放疗 目前无病生存13年
典型病例介绍
女性，26岁 原发纵膈的 DLBCL

几种皮肤B细胞淋巴溜分类系统比较
WHO 2008 EMZL PCFCL PCLBCL, LT
结外边缘区淋巴瘤
原发皮肤滤泡中心 淋巴瘤
腿型原发皮肤 弥漫大B淋巴瘤
FDG摄取强度区别惰性淋巴瘤和进展型淋巴瘤
结论：FDG摄取在惰性淋巴瘤比进展型淋 巴瘤低，NHL患者SUV > 10可能为进展 型淋巴瘤
5y OS, 85%
5y TTP, 18%
原发中枢的淋巴瘤 （常规化疗+放疗）
J Clin Oncol. 2003 Nov 15;21(22)
原发乳腺淋巴瘤
DLBCL化疗后加乳腺放疗为治疗常
规；对侧乳腺预防性放疗；中枢预 防有一定争议。
DLBCL的MDT
病理诊断的MDT 影像学的MDT 放射治疗在DLBCL的应用 外科治疗在DLBCL的应用

多学科、个体化！
DLBCL的多学科个体化诊治
DLBCL具有异质性

病哩亚型不同 分子遗传学特征不同 “每一例DLBCL患 预后因素不同 者均是独特的” 临床分期不同 治疗反应不同 基因的特异性—Pharmacogenomics 并发疾病如HBV、HIV感染 年龄 身体状况 特殊器官功能状况 必须找到好裁缝！ 经济状况
Blood, prepublished online March 15, 2016
17种亚型!? 弥漫大B细胞淋巴瘤(WHO 2016)



Intravascular large B-cell lymphoma ALK positive large B-cell lymphoma 如何进一步了解并明确 Plasmablastic lymphoma 各亚型的特征, 关键是治 疗有何异同??? Primary effusion lymphoma HHV8 positive DLBCL, NOS* High grade B-cell lymphoma, with MYC and BCL2 and/or BCL6 rearrangements* B-cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between DLBCL and classical Hodgkin lymphoma


involved-field RT (dose, 30 to 39.6 Gy) after complete response to chemotherapy This study showed significant improvements in OS and PFS among patients who received consolidation RT after RCHOP chemotherapy for DLBCL
PET-4(+) PET-4(+)
PFS
中位随访25.5个月
OS
推荐在中期PET-CT采用5分法进行判读。 4个疗程未达CR，必须改变方案！最好测GEP！
DLBCL的MDT
病理诊断的MDT 影像学的MDT 放射治疗在DLBCL的应用

Benefit of Consolidative Radiation Therapy in Patients With DLBCL Treated With R-CHOP Chemotherapy

EFS和OS
胃
手术或放疗在胃淋巴瘤的治疗起重要作用
典型病例介绍



男性,61岁，2007年4月因”剑突下疼痛4月”入院。 体查：浅表淋巴结（-），剑突下压痛，无反跳痛 PET-CT示: 胃体、胃窦部胃壁广泛不均匀增厚，代 谢异常增高 胃镜：胃体前后壁及小弯侧大片菜花状黏膜隆起， 表面溃疡，胃窦黏膜部分浸润 胃镜活检：弥漫大B细胞性淋巴瘤，HP (+++) IPI 1
Blood, prepublished online March 15, 2016
DLBCL新亚型的特点
非特定类型的DLBCL：GCB与ABC /非GC型可以用 免疫组化方法进行区别，Myc和BCL2基因共表达会影 响疗效，被认为是新的预后标志物（双表达淋巴瘤） EBV阳性的非特异性DLBCL和EBV阳性的皮肤黏膜溃 疡：第一种是发现也可以在年轻人；第二种发现与医 源性免疫抑制或年龄的免疫衰老有关，有自限性生长 而且对许多保守治疗有效 HHV8阳性的非特异DLBCL：将起源于HHV8相关多 中心性castleman病的淋巴瘤改名，人疱疹病毒8型 (HHV8) 阳性 高级别的B细胞淋巴瘤，有MYC和BCL2和/或 BCL6 基因重排：原双打击或三打击淋巴瘤
PET-4(-) PET-4(-)
PET-4(+) PET-4(+)
PFS
中位随访25.5个月
OS
JT Lin, T Lin et al 2014 ASCO
PET/CT评价DLBCL治疗反应及其预后预 测作用的前瞻性研究
PET-4阴性 vs. PET-4阳性 (5分法)
PET-4(-) PET-4(-)
DLBCL的多学科诊治进展
Multidisciplinary Therapy in DLBCL
中山大学肿瘤防治中心 林桐榆 2016.7南京
每年ASCO主题的启示

2016：Collective Wisdom：the future of patient-centered care and research 凝聚智慧: 以患者为中心的治疗和研究的远景 2015：Illumination & Innovation, transforming data into learning 启示与创新：将数据转换为知识 2014：Science & Society: the next 50 year 科学与社会：未来 50年 2013：Building bridges to conquer cancer 共筑攻克癌症之桥 2012：Collaborating to conquer cancer通过合作征服癌症 2011：Patients pathways progress患者诊治路径进展 2010：Advancing quality through innovation通过创新提高质 量 2009：Personalizing cancer care个体化治疗
Continued Risk of Relapse Independent of Treatment Modality in Limited-Stage Diffuse Large B-Cell Lymphoma: Final and Long-Term Analysis of Southwest Oncology Group Study S8736

原发肠道DLBCL: 外科切除+化疗 v 化疗
手术+化疗
Chemo Alone 手术+化疗
Blood. 2011 Feb 10;117(6):1958-65
原发胃的DLBCL
超声内镜非常重要，是否为穿壁的病变 注意化疗中的出血、穿孔 第一疗程必须将剂量拆开使用，不用激素；有 效的止呕治疗；制酸和保护胃粘膜，生长抑素； 如出现呕血、急性腹痛或柏油样便，就近急诊
林汉良、林桐榆等 2011
88.0%的诊断符合率，88.7%为B细胞， 85.4%为T/NK，91.4%为HL
DLBCL的MDT
病理诊断的MDT 影像学的MDT

PET-CT在淋巴瘤分期的价值
Oncologist 8 (5), Nov, 2003
PET/CT评价DLBCL治疗反应及其预后预 测作用的前瞻性研究 PET-4阴性 vs. PET-4阳性 (IHP标准)
Ahead of print on July 5, 2016 JCO
早期DLBCL化疗后的巩固放疗:侵犯 野放疗(IFRT)和侵犯淋巴结放疗 (INRT<5cm)
BA Campbell ASCO
原发睾丸DLBCL
5y PFS, 74%

结论: 该国际前瞻性研究显 示联合R-CHOP21, ITMTX, 和睾丸 RT, 但仍然需 要进步研究中枢预防治疗 (6%) JCO JUL 10, 2011:2766 HDMTX？

高级别B细胞淋巴瘤的诊断方法
Blood, prepublished online March 15, 2016
需要提供给病理专家的信息
患者的一般信息：性别、年龄、病史 （时间）、症状、体征（肿块部位、大 小）。。。 PET-CT等检查的结果（如SUV等） 内镜检查的结果（如胃镜下的病变是溃 疡型或隆起的病变、超声内镜是否穿壁 的病变）