质量事故分析

关于两起批量产品质量事故分析

各部、室：

2013年2月27日，发生了71件7GB—10输入轴丢工序转热的产品质量事故；2013年3月10日，发生了320件GN06型5档齿轮拉花键用错拉刀的产品质量事故。

一、两起批量产品质量事故经过

1、71件7GB—10输入轴丢工序转热事故

71件7GB—10输入轴经过滚齿、剃齿加工后，于2013年2月27日转到了库房，按正常程序，应该转入滚压工序，可××因为是刚接手此工作，不知道还有滚压工序，就请示领导××走哪儿（从哪里热处理）？回答走亚都。3月4日，这批活经亚都热处理转回公司时，被其他人发现丢了滚压工序。造成了批量产品质量事故，直接经济损失32.94×71=2338.74元（不含税）。

2、320件GN06型5档齿轮用错拉刀

2013年3月9日（星期六），齿形工区工长××根据管理部下达的生产计划，安排第二天GN06型5档齿轮拉花键生产。因为没有工艺，××找到了产品工程部长××。在没有得到负责任答复的情况下，××安排职工××2013年3月10日（星期日）加班拉花键。2013年3月10日，××拉出首件后，因为没有芯轴做检测，到生产部办公室，向部长、产品工程部长请示如何处理，仍没引起重视。随后××就将320件GN06型5档齿轮做了拉花键加工。结果因为用错了刀发生了批量废品，直接经济损失12.67×320=4054.4元（不含税）。

二、发生两起批量废品事故原因

（一）G7B—10输入轴批量废品事故原因

1、库房人员××工作调动后，部长未按规定进行培训。

2、在××对此事进行请示时，部长在未认真核实的情况就下达热处理指示。

（二）GN06型5档齿轮用错拉刀的原因

1、生产作业现场无作业文件，导致操作者使用拉刀无据可依。

2、工艺主管领导在齿形工长提出没有工艺的问题后，第二天操作者加工完首件再次询问没有芯轴检测的问题后，没有给出临时或简易工艺，也未到现场施工。

3、工长知道现场没有作业文件，虽然向产品工程部主管领导做了请示，但未尽职尽责地帮助操作者选择拉刀。

4、工作当天，现场未安排检验人员，使公司规定的“三检制度”流于形式。

三、改进措施

1、汲取两次质量事故教训，建立健全相关质量管理制度并抓好落实：

○1变速器H系列技术管理资料由生产技术部负责；

○2GN0系列产品技术管理资料由产品工程部负责，2013年4月底前转给生产部；

○3G01、G02系列产品技术管理资料由产品工程部负责；

○4外协、外购件周转流程等资料由管理部负责，2013年3月底完成。

2、增强各级管理人员责任心。要依据公司制度指挥生产，管理者既要对公司负责又要对员工负责。

3、严格工艺管理。今后没有工艺，工艺部门不能允许生产，生产部门不能组织生产，操作者不能实施生产。公司生产作业计划下达后，等待工艺的时间属于待料，损失由工艺部门负责。

4、质量部门将这两次质量事故作为典型案例，对全体员工进行一次提高产品质量意识的教育。