肝功能衰竭.ppt
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氨中毒学说 假神经递质学说 氨基酸失衡学说 GABA(伽马氨基丁酸) 学说
这些不同的假说之间并不是互相排斥的 传统的看法认为，肝性脑病的发病机制几乎肯定 是多因素参与的。
（1） 氨中毒学说
氨气分子被广泛认为在肝性脑病的发病过程中起 重要作用，但其中的分子机制不十分清楚。
支持氨中毒学说的证据 ①80%肝性脑病患者血液或脑脊液中氨浓度比常人高出1-3
4. 肝功能衰竭对机体的影响
脂代谢
蛋白代谢
糖代谢 吸收消化分解能力↓
蛋白合成↓→低蛋白血症
肝糖原↓胰岛素
灭活↓→低血糖
胆汁分泌、排泄
肝细胞功能、数量↓
Kupffer 细胞
凝血功能 障碍
胆盐
高胆红素血症→黄疸
生物转化功能
脑病 药物代谢障碍 激素灭活减弱
免疫功能
电解质
补体↓ 纤维粘连蛋白↓
醛固酮被灭活↓→K+ 排出↑→低K +
2) 氨生成过多
② 肾功能不全 → 尿素排泄↓, 尿素进入肠道增加↑
③ 肌肉运动增加 (躁动不安, 震颤) → 腺苷酸降解代谢合成氨↑
③
②
血氨升高对脑部的毒害作用
l ) 干扰脑部的能量代谢 2) 改变神经递质 3) 对神经细胞膜的直接抑制
1) 脑部能量代谢的紊乱
NH3
④
④ 抑制丙酮酸脱羧酶活性 → 乙酰辅 酶A↓
干扰能量代谢（糖的生物氧化作用）
对脑组织毒性作用
兴奋性递质↓ 抑制性递质↑ NH3于K+有竞争影响Na/K分布，抑制传导
2. 假神经递质学说
(1) 脑干网状结构与清醒状态的维持
神志清醒
神经递质 去甲肾上腺素
多巴胺 非特异性上行
投射系统
各种 神经冲动
(2) 真性及假性神经递质
1) 结构与功能
真神经递质
HO
—CHOHCH2 NH2
—
HO
—
去甲肾上腺素
假神经递质
—CHOHCH2 NH2
苯乙醇胺
HO
—CHCH2 NH2
—
HO
—
多巴胺
有功能
血氨升高的原因
l ) 尿素合成下降及 氨的清除不足
2) 氨的合成上升
1) 尿素合成下降/NH3清除不足
肝脏的各种损伤因素 ↓
代谢酶的功能失调, 底物供应不足及ATP耗竭 ↓
尿素循环障碍 ↓
通过尿素合成清除氨下降
由于门体侧枝循环形成 或门-腔吻合术后→ 肠氨绕过肝脏直接 进入血液→血氨↑
2) 氨生成过多
1. 肝功能衰竭的定义
各种致肝损伤因素 ↓
肝实质细胞及枯否细胞 广泛严重受损 ↓
肝功能肝在脏以的下生方理面功出能现严重障碍 代谢, 分泌, 合成, 解毒及免疫 出现黄疸, 出血, 感染, 肾功能不全及
肝性脑病等临床症状
“肝功能不全”
(晚期) “肝功能衰竭”，表现为肝昏迷及肾功能不全
2. 肝功能衰竭的分类
小结
产生↑
上消化道出血-细菌分解蛋白-氨↑ 肠黏膜水肿-肠功能↓-细菌生长-氨↑ 肾功能↓-氮质血症-氨↑
问题： 部分患者无血氨↑ 降低氨后并未使有些患者好转 急性肝功能不全时血氨水平 与症状不相关
氨 中
氨 氨氨
毒
学
说
清除能力↓ （ATP↓--合成尿素↓--氨堆积）
NH3
肠道氨吸收↑↑
NH3
昏迷
NH3
肝细胞严重、广泛的退化坏死 → 急性爆发性肝功能衰竭
肝硬化晚期或肝癌 → 慢性肝功能衰竭
3. 肝功能衰竭的病因
(1) 生物学因素 肝炎病毒 (尤其是乙肝病毒) 、细菌、寄生虫等 (2) 理化因素 工业毒素、某些药物、 酒精等 (3) 遗传因素 特发性血色病, 威尔逊病, a1-抗胰蛋白酶缺陷等 (4) 免疫因素 (5) 营养因素
4th 期 (昏迷期)：昏迷不能唤醒，对疼痛刺激无反应
3. 发病机制
肝性脑病是一种神经精神功能紊乱. 以下特征提示： 肝性脑病主要有脑部代谢及功能的紊乱引起
l ) 症状在一定时期内是可逆的 2) 病灶分布比较弥散 3) 脑形态学无明显改变 4) 常伴随有生物化学异常
3. 发病机制
围绕肝性脑病的发病机制，已有多个假说被提出:
Krebs citric acid cycle
① a- 酮戊二酸消 Baidu Nhomakorabea增多
② 还原性辅酶I消耗 增多
NH3
③ ATP消耗增多
NH3
2) 神经递质的改变
① 激动型神经递质↓
消耗谷氨酸
抑制丙酮酸脱羧酶
② 抑制型神经递质 ↑
3)直接抑制神经细胞膜
氨抑制Na+-K+-ATP酶活性，并且竞争性抑制K+ 进入细胞内，从而干扰膜电势及神经元的激活
→ 内源性肝性脑病
(自发性, 无诱导因素)
门静脉或血吸虫肝硬化
→ 外源性肝性脑病
(多种诱因通常加速发病)
2. 分类
根据 病情进展 急性, 亚急性 及 慢性
临床神经精神症状 1st 期 (前驱期)：情绪行为轻微变化 轻度知觉障碍，焦虑，精神集中时间缩短 2nd 期 (昏迷前期)：症状加重 嗜睡，神情淡漠，感知障碍，人格障碍及行为异常 3rd 期 (昏睡期)：明显精神错乱，昏睡但可以唤醒
内毒素吞噬能力↓
稀释性低钠血症
内毒素血症
肝性腹水
第二节
肝性脑病
1.概念
继发于严重肝病的神经精神综合症
临床上也称肝昏迷（hepatic coma） 急性或慢性肝功能障碍
一系列神经精神综合征 肝性脑病
肝性昏迷 肝性脑病的最终临床表现
2. 分类
根据 病因学 病毒感染或药物中毒
→ 广泛的肝细胞坏死 (急性爆发性肝炎 )
倍。 ②在肝硬化患者中，如果饮食中富含氮（高蛋白）则易发肝
性脑病；反之，限制高蛋白饮食则减轻肝性脑病几率或症 状。 ③降氨疗法可以有效治疗肝性脑病。 ④可以使用氯化铵在动物中克隆肝性脑病模型。
氨的生理代谢
血管
骨骼肌
citrulline
ATP
代谢酶
1 氨基酸氧化酶
小肠
肝
尿素酶
尿素循环
尿素
2 25%
肾 尿素
病理生理学个论
肝功能衰竭/不全
Hepatic Failure/Insufficiency
第一节
肝功能衰竭的概念
概述
损伤 因素
生物性 理化性 遗传性
免疫性 营养性
肝细胞
枯否细胞
功能不全
功能损伤 代谢
合成
胆汁分泌 解毒 和排泄
免疫
症状表现
出血 黄疸 肾衰昏迷
肝衰、死亡
感染
急性肝功能衰竭 衰竭
慢性肝功能衰竭
主要来源：肠道 次要来源：肾脏和肌肉（禁食时） 正常肠道每日产氨约4克（75%在结肠）,其中约3.5克来 自尿素。
①
2) 氨生成过多
① 肠道
肝硬化→门脉回流受阻→肠粘膜淤血水肿 消化吸收↓ 残留蛋白↑→ NH3 ↑ 肠蠕动↓→细菌丛生
上消化道出血→血液蛋白质→NH3 ↑ 合并肾功能障碍→氮质血症→弥散入肠道的 尿素↑ → NH3 ↑
这些不同的假说之间并不是互相排斥的 传统的看法认为，肝性脑病的发病机制几乎肯定 是多因素参与的。
（1） 氨中毒学说
氨气分子被广泛认为在肝性脑病的发病过程中起 重要作用，但其中的分子机制不十分清楚。
支持氨中毒学说的证据 ①80%肝性脑病患者血液或脑脊液中氨浓度比常人高出1-3
4. 肝功能衰竭对机体的影响
脂代谢
蛋白代谢
糖代谢 吸收消化分解能力↓
蛋白合成↓→低蛋白血症
肝糖原↓胰岛素
灭活↓→低血糖
胆汁分泌、排泄
肝细胞功能、数量↓
Kupffer 细胞
凝血功能 障碍
胆盐
高胆红素血症→黄疸
生物转化功能
脑病 药物代谢障碍 激素灭活减弱
免疫功能
电解质
补体↓ 纤维粘连蛋白↓
醛固酮被灭活↓→K+ 排出↑→低K +
2) 氨生成过多
② 肾功能不全 → 尿素排泄↓, 尿素进入肠道增加↑
③ 肌肉运动增加 (躁动不安, 震颤) → 腺苷酸降解代谢合成氨↑
③
②
血氨升高对脑部的毒害作用
l ) 干扰脑部的能量代谢 2) 改变神经递质 3) 对神经细胞膜的直接抑制
1) 脑部能量代谢的紊乱
NH3
④
④ 抑制丙酮酸脱羧酶活性 → 乙酰辅 酶A↓
干扰能量代谢（糖的生物氧化作用）
对脑组织毒性作用
兴奋性递质↓ 抑制性递质↑ NH3于K+有竞争影响Na/K分布，抑制传导
2. 假神经递质学说
(1) 脑干网状结构与清醒状态的维持
神志清醒
神经递质 去甲肾上腺素
多巴胺 非特异性上行
投射系统
各种 神经冲动
(2) 真性及假性神经递质
1) 结构与功能
真神经递质
HO
—CHOHCH2 NH2
—
HO
—
去甲肾上腺素
假神经递质
—CHOHCH2 NH2
苯乙醇胺
HO
—CHCH2 NH2
—
HO
—
多巴胺
有功能
血氨升高的原因
l ) 尿素合成下降及 氨的清除不足
2) 氨的合成上升
1) 尿素合成下降/NH3清除不足
肝脏的各种损伤因素 ↓
代谢酶的功能失调, 底物供应不足及ATP耗竭 ↓
尿素循环障碍 ↓
通过尿素合成清除氨下降
由于门体侧枝循环形成 或门-腔吻合术后→ 肠氨绕过肝脏直接 进入血液→血氨↑
2) 氨生成过多
1. 肝功能衰竭的定义
各种致肝损伤因素 ↓
肝实质细胞及枯否细胞 广泛严重受损 ↓
肝功能肝在脏以的下生方理面功出能现严重障碍 代谢, 分泌, 合成, 解毒及免疫 出现黄疸, 出血, 感染, 肾功能不全及
肝性脑病等临床症状
“肝功能不全”
(晚期) “肝功能衰竭”，表现为肝昏迷及肾功能不全
2. 肝功能衰竭的分类
小结
产生↑
上消化道出血-细菌分解蛋白-氨↑ 肠黏膜水肿-肠功能↓-细菌生长-氨↑ 肾功能↓-氮质血症-氨↑
问题： 部分患者无血氨↑ 降低氨后并未使有些患者好转 急性肝功能不全时血氨水平 与症状不相关
氨 中
氨 氨氨
毒
学
说
清除能力↓ （ATP↓--合成尿素↓--氨堆积）
NH3
肠道氨吸收↑↑
NH3
昏迷
NH3
肝细胞严重、广泛的退化坏死 → 急性爆发性肝功能衰竭
肝硬化晚期或肝癌 → 慢性肝功能衰竭
3. 肝功能衰竭的病因
(1) 生物学因素 肝炎病毒 (尤其是乙肝病毒) 、细菌、寄生虫等 (2) 理化因素 工业毒素、某些药物、 酒精等 (3) 遗传因素 特发性血色病, 威尔逊病, a1-抗胰蛋白酶缺陷等 (4) 免疫因素 (5) 营养因素
4th 期 (昏迷期)：昏迷不能唤醒，对疼痛刺激无反应
3. 发病机制
肝性脑病是一种神经精神功能紊乱. 以下特征提示： 肝性脑病主要有脑部代谢及功能的紊乱引起
l ) 症状在一定时期内是可逆的 2) 病灶分布比较弥散 3) 脑形态学无明显改变 4) 常伴随有生物化学异常
3. 发病机制
围绕肝性脑病的发病机制，已有多个假说被提出:
Krebs citric acid cycle
① a- 酮戊二酸消 Baidu Nhomakorabea增多
② 还原性辅酶I消耗 增多
NH3
③ ATP消耗增多
NH3
2) 神经递质的改变
① 激动型神经递质↓
消耗谷氨酸
抑制丙酮酸脱羧酶
② 抑制型神经递质 ↑
3)直接抑制神经细胞膜
氨抑制Na+-K+-ATP酶活性，并且竞争性抑制K+ 进入细胞内，从而干扰膜电势及神经元的激活
→ 内源性肝性脑病
(自发性, 无诱导因素)
门静脉或血吸虫肝硬化
→ 外源性肝性脑病
(多种诱因通常加速发病)
2. 分类
根据 病情进展 急性, 亚急性 及 慢性
临床神经精神症状 1st 期 (前驱期)：情绪行为轻微变化 轻度知觉障碍，焦虑，精神集中时间缩短 2nd 期 (昏迷前期)：症状加重 嗜睡，神情淡漠，感知障碍，人格障碍及行为异常 3rd 期 (昏睡期)：明显精神错乱，昏睡但可以唤醒
内毒素吞噬能力↓
稀释性低钠血症
内毒素血症
肝性腹水
第二节
肝性脑病
1.概念
继发于严重肝病的神经精神综合症
临床上也称肝昏迷（hepatic coma） 急性或慢性肝功能障碍
一系列神经精神综合征 肝性脑病
肝性昏迷 肝性脑病的最终临床表现
2. 分类
根据 病因学 病毒感染或药物中毒
→ 广泛的肝细胞坏死 (急性爆发性肝炎 )
倍。 ②在肝硬化患者中，如果饮食中富含氮（高蛋白）则易发肝
性脑病；反之，限制高蛋白饮食则减轻肝性脑病几率或症 状。 ③降氨疗法可以有效治疗肝性脑病。 ④可以使用氯化铵在动物中克隆肝性脑病模型。
氨的生理代谢
血管
骨骼肌
citrulline
ATP
代谢酶
1 氨基酸氧化酶
小肠
肝
尿素酶
尿素循环
尿素
2 25%
肾 尿素
病理生理学个论
肝功能衰竭/不全
Hepatic Failure/Insufficiency
第一节
肝功能衰竭的概念
概述
损伤 因素
生物性 理化性 遗传性
免疫性 营养性
肝细胞
枯否细胞
功能不全
功能损伤 代谢
合成
胆汁分泌 解毒 和排泄
免疫
症状表现
出血 黄疸 肾衰昏迷
肝衰、死亡
感染
急性肝功能衰竭 衰竭
慢性肝功能衰竭
主要来源：肠道 次要来源：肾脏和肌肉（禁食时） 正常肠道每日产氨约4克（75%在结肠）,其中约3.5克来 自尿素。
①
2) 氨生成过多
① 肠道
肝硬化→门脉回流受阻→肠粘膜淤血水肿 消化吸收↓ 残留蛋白↑→ NH3 ↑ 肠蠕动↓→细菌丛生
上消化道出血→血液蛋白质→NH3 ↑ 合并肾功能障碍→氮质血症→弥散入肠道的 尿素↑ → NH3 ↑