循证医学与临床决策(精)
肺癌治疗中的循证医学和临床决策
目 对其临床疗效与预后均有较大的帮助。 性， （） ２肺部疾病是非常复杂的， 没有病理学的诊 断， 临床上常常容易导致误诊， 给患者带来重大伤
害。 本人近日 碰上二例病例临床症状均与肺癌极为
相似， 肺癌收人院， 均以 第一例为右肺门阴 纵隔 影， 多发淋巴结肿大， Ｃ 诊断为右肺癌， 胸部 Ｔ 纤维支 气管镜检查为右主气管外压性改变， 临床诊断为右 肺中央型肺癌纵隔淋巴 结转移， 经纵隔镜检查确诊 为“ 结节病”另一例胸部Ｃ 示： ； Ｔ 肺内多发小结节， 其中右肺 １ 个较大结节病变２３ ， ｘ ｃ 有结节状改 ｍ 变及毛刺， 临床诊断右肺癌肺内 转移住院。经胸腔
但在临床工作中， 少数肺癌患者获取细胞学或 病理组织学标本困难， 对未获得细胞学或病理学诊 断的患者， 能否开展抗癌治疗？这个问题属于临床 决策范畴。 对于某些特殊组织学类型的 肺癌， 经治
医生常需考虑如何选用辅助检查或特殊检查的方 法并请相关科室会诊来确定诊断和治疗方案。 如果一时不能取得细胞学或病理学的诊断证
文件的书写、 签字并记录在案。
时带来放射性肺炎、 放射性食管炎、 骨髓抑制等损
伤， 误诊为肺癌的良 性病患者接受放化疗得到的只 是不良 反应。 此外， 小细胞／ 非小细胞肺癌的治疗策 略有相当的区别， 无病理的抗肿瘤治疗只能是一种
“ 押宝” 行为。 由于化疗和吉非替尼都不能为行为状
态评分（ ） ２ Ｐ ＞ 的患者带来益处， Ｓ 化疗也不适用于 心、 肾等重要脏器功能严重障碍的患者， 不能耐受 各种有创的 诊断性检查的 患者， 事实上也不一定能
刺、 胸腔镜， 甚至开胸探查等手段， 为组织学检查提 供了多种取样方法， 使得几乎所有患者都能得到病 理学诊断。 纵隔淋巴 结转移情况的病理学诊断， 在
循证医学实践中的临床决策支持系统研究
循证医学实践中的临床决策支持系统研究循证医学是一种基于最新研究证据和临床经验的医疗决策方法，旨在提供最佳的护理和治疗方案。
临床决策支持系统（CDSS）是循证医学的重要工具，运用计算机和信息技术，为医生提供实时、个体化的决策支持。
本文将探讨循证医学实践中的临床决策支持系统的研究，并分析其应用于临床实践时的优势和挑战。
随着医疗技术的不断发展和临床信息的迅速增加，医生在短时间内获取并处理大量的临床数据变得越来越困难。
这些数据可能来自患者的病历、实验室报告、医学数据库等。
临床决策支持系统的作用在于帮助医生从庞杂的数据中获得关键信息，并提供相应的指导和建议。
通过与患者的个体特征和临床病例相结合，CDSS可以帮助医生快速作出更精准的诊断和治疗决策。
CDSS的研究主要集中在两个方面：内容和形式。
在内容方面，CDSS的设计需要同时考虑循证医学的最新证据以及患者的个性化需求。
研究人员通过整合来自临床试验、系统综述和药物数据库等的证据，建立起一个准确且可靠的知识库。
在形式方面，CDSS的设计需要满足医生的工作流程和习惯。
它可以以电子病历系统的形式整合到临床实践中，或者以独立软件的方式提供给医生。
此外，CDSS的界面设计也需要简洁、易用且信息清晰。
研究表明，临床决策支持系统在循证医学实践中具有许多优势。
首先，CDSS有助于减少医疗错误和提高患者安全性。
它可以提醒医生关于重要的临床决策，以减少潜在的疏忽和遗漏。
其次，CDSS可以帮助医生更好地理解和应用最新的临床指南和治疗方案。
循证医学实践的核心是将最新的研究证据应用于临床实践中，而CDSS可以帮助医生及时获取和应用这些证据。
此外，CDSS还可以提供个体化的治疗建议，以满足患者的多样化需求。
尽管临床决策支持系统在循证医学实践中具有许多优势，但其应用仍面临一些挑战。
首先，CDSS的设计和实施需要耗费大量的时间和金钱。
建立一个准确和可靠的知识库需要不断的更新和维护。
其次，CDSS的使用需要医生进行培训和学习，以了解系统的功能和操作。
循证医学技术在临床决策中的应用研究
循证医学技术在临床决策中的应用研究引言：随着医疗技术的迅速发展，医生和患者面临着越来越多的选择。
在临床决策中，循证医学技术正逐渐成为一种重要的方法。
循证医学技术依赖于科学研究的证据，以确定最有效的治疗方法。
本文将探讨循证医学技术在临床决策中的应用，并展望其未来发展。
一、什么是循证医学技术？循证医学技术是指基于当前最好的研究证据和临床经验，以及患者的价值取向，来指导医疗决策。
循证医学技术的基本原则包括：治疗决策应基于最好的现有证据，而非传统经验和医生的个人观点；系统地收集、评估、整合和应用研究结果；关注对患者有益的治疗效果和安全性；并与患者共同决策，并考虑患者的偏好和价值观。
二、循证医学技术在临床决策中的应用1. 评估医学干预措施的疗效循证医学技术可以帮助医生评估不同治疗方法的疗效，从而在临床决策中选择最佳的治疗方案。
通过系统性地收集和分析临床试验和观察研究的结果，循证医学技术可以提供可靠的治疗效果评估，提供给医生和患者作出明智的决策。
2. 优化医疗资源分配循证医学技术可以帮助医疗机构优化资源的使用，提高医疗保健的效率和效果。
通过评估医疗干预措施的成本效益，并结合患者的需要和治疗效果，可以实现医疗资源的合理分配。
这有助于提供高质量的医疗服务，并减轻医疗负担。
3. 指导临床实践指南的制定循证医学技术为制定临床实践指南提供了可靠的依据。
临床实践指南是医生进行临床决策时的参考依据，而循证医学技术可以通过系统性的证据分析，为制定实践指南提供科学的依据和方法。
4. 促进医患共同决策循证医学技术强调医生和患者之间的共同决策。
医生可以向患者提供基于最好的证据的建议，帮助患者理解治疗选择的利弊，并根据患者的个人偏好和价值观，共同决定最佳的治疗方案。
三、循证医学技术的未来发展循证医学技术在临床决策中的应用已经取得了显著的进展，但还有许多挑战和机遇需要面对。
1. 数据整合与共享随着医疗信息技术的发展，医疗数据的积累和共享将变得更加容易。
临床决策与循证医学
病人的价值
循证医学的基石——证据
证据分类
➢ 病因学和不良反研究证据：评价某因素是否与疾 病的发生有关。
➢ 诊断研究证据：评价某一诊断试验的真实性和可 靠性或某一试验在应用于人群时检测临床前期病 例的准确性。
➢ 治疗研究证据：评价某种治疗方法或药物等干预 措施的效果。
➢ 预后研究证据：对疾病未来病程和结局的预测和 估计。
立即恢复和维持有效的循环和呼吸功能。 处理严重症状，如脏器衰竭、创伤、出血、
高热、剧痛等。 保护脑、肝、肾等重要脏器的功能，防治
并发症。 急性危重症状控制、病情缓解后或同时，
积极寻找病因并加以去除。
体外人工心肺脑复苏
心搏骤停
各种原因（如触电、溺水、严重心脏病变、 药物中毒等）引起的心脏突然终止有效收 缩和排血功能，是临床上最为紧急的情况， 主要表现为心音消失、呼吸停止、脉搏及 血压不能测得、意识丧失、瞳孔散大及反 射消失。
二级证据：研究结果至少来自一个严格设计和实施的前瞻性 随机对照试验分析结果，证据的可靠性较高，建议采用。
三级证据：证据来自设计良好的前瞻性试验研究，但为非随 机的，证据有一定的可靠性，可以采用。
四级证据：证据来源于设计良好的试验研究（非前瞻性、非 随机性），无对照组，证据的可靠性较差，可供参考。
五级证据：个案报道或临床总结以及专家意见，可靠性最差， 仅供参考。
基本生命支持的内容
畅通气道 Airway 人工呼吸 Breathing 人工心脏按压 Circulation
畅通呼吸道
人工呼吸
人工心脏按压
病人护理
护士的主要职责是为病人提供身体、心 理及社会各层面的整体护理。
弗罗伦斯·南丁格尔是英国人。1820 年5月12日生于意大利的佛罗伦萨城，家 境优裕，受过高等教育，博览了许多文 学名著，通晓历史、哲学、数学，信仰 宗教，擅长音乐与绘画，精通英、法、 德、意四门语言。年轻时代由于常协助 父亲的老友精心护理病人，逐渐对护理 工作发生了兴趣，从而坚定了立志于护 理事业的决心。
循证医学将科学证据应用于临床决策的方法
循证医学将科学证据应用于临床决策的方法循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）是一种将科学证据应用于临床决策的方法。
它通过系统地评价和整合可靠的科学研究证据，并结合医生的临床经验和患者的价值观，来指导医生在临床实践中做出最佳的决策。
在现代医学实践中，循证医学已经成为一种重要的方法论，并对医疗质量和患者安全起着重要的推动作用。
一、循证医学的基本原理循证医学的核心原则是基于最高质量的科学证据来指导临床实践。
这里的“最高质量”是指那些具有较高方法学质量的随机对照试验（Randomized Controlled Trials，RCTs）。
随机对照试验是一种通过随机分组，对比干预和对照组的方法，以评估药物疗效的金标准研究设计。
二、循证医学的基本步骤循证医学的实践通常包括以下步骤：1. 提出临床问题：医生在面对患者的具体问题时，需要明确提出一个可回答的临床问题。
这个问题通常涉及患者的诊断、治疗、预防或预后等方面。
2. 收集证据：医生需要通过文献检索等途径，收集相关的科学研究证据。
这些证据可以来自已发表的临床试验、系统综述、临床指南等。
3. 评估证据质量：医生需要对收集到的证据进行评估和筛选，以确定其质量和可靠性。
评估证据质量的方法包括评估研究设计的强度、样本量大小、研究结果的一致性等。
4. 整合证据：医生需要将收集到的证据整合起来，形成一个综合分析。
通常包括对不同研究的结果进行汇总和统计，以便更好地理解和应用这些证据。
5. 应用证据：医生根据综合分析的结果，结合自己的临床经验和患者的价值观，来作出最佳的临床决策。
这个决策可以涉及诊断、治疗方案选择、用药剂量等方面。
6. 评估效果：医生需要对自己的临床决策效果进行评估和监测。
通过对决策后患者的观察和反馈，来改进和优化自己的临床实践。
三、循证医学的挑战与前景循证医学的实践并非一帆风顺，也面临一些挑战。
首先，科学研究的进展非常迅速，医生需要不断更新自己的知识，以跟上最新的研究进展。
循证医学—临床决策分析
循证医学—临床决策分析循证医学是基于证据的医学实践方法，旨在促进临床决策的科学和准确性。
其中一个重要的分支是临床决策分析，它通过对不同治疗方案的评估和比较，帮助医生做出合理的治疗选择。
本文将介绍循证医学和临床决策分析的基本概念和方法，并探讨其在实际临床中的应用。
一、循证医学的概念循证医学是一种基于科学证据进行医学实践的方法。
它强调医疗决策应该基于最新、最可靠的临床研究证据，而不是依赖于个人经验或旧有的观点。
循证医学通过系统地收集、评估和应用临床研究的结果，帮助医生做出更可靠和适合特定患者的决策。
二、临床决策分析的原理临床决策分析是循证医学的重要组成部分，它基于经济学和决策分析的原理，帮助评估和比较不同的治疗方案。
其核心思想是通过系统地收集和整合各种证据，以支持医生选择最适合患者的治疗策略。
临床决策分析一般包括以下步骤：1. 提出问题：明确需要做出决策的具体问题，并确定评估的目标。
2. 收集证据：通过系统回顾和分析相关研究文献，获取有关治疗方案的相关信息。
3. 评估证据质量：评估所收集证据的质量和可靠性，包括样本规模、研究设计和结果的统计学显著性等因素。
4. 数据合成：将不同研究的结果进行综合和比较，以获得全面和可靠的结论。
5. 建立模型：根据收集到的证据和数据，建立数学模型或决策树来比较不同治疗方案的效果和成本。
6. 分析结果：通过计算不同方案的效用、成本效益比或其他评价指标，进行结果的分析和解释。
7. 做出决策：根据评分结果，结合临床经验和患者偏好，最终做出决策。
三、循证医学在实际临床中的应用循证医学和临床决策分析在实际临床中有着广泛的应用价值。
以下是几个常见的例子：1. 药物治疗选择：对于某些疾病，存在多种不同药物治疗方案。
循证医学和临床决策分析可以帮助医生评估不同方案的疗效、安全性和成本效益，从而选择最佳治疗策略。
2. 高风险手术决策：对于一些高风险手术，循证医学可以提供有关手术效果和术后并发症的证据。
临床决策与循证医学
临床证 据 的来 源
证 据 是 循 证 医 学 最 基 本 的 特 征 。 证 医学 的核心 是追踪 当前 最好 循
维普资讯
专栏
医生协 作
循证医学证据的范畴不应仅仅包括个体医生的决策 。还应包括对群体卫生保健人员 的决策 。循证医学不仅应基于当前最佳证据 。 还应涵盖传统临床医学忽略的药剂师 、 卫生 管理者及护士等 。
临床决策与循证 医学
口 中 山大学 附属第 六 医院 韦 景法
Ｅ ｉ ｅ ｃ — ａ ｅ ｅ ｉ ｉ ｅ 美 国 著 名 医 生 ｗ １ ｉｍ Ｏ ｌ ｒ １ ７ 在其 专 著 《 效与 效 益 ： ｉ １ ａ ｓ ｅ ９ ９年 疗 医疗 证 医 学 （ｖ ｄ ｎ ｅ ｂ ｓｄ Ｍ ｄ ｃ ｎ ，
有一句名言 ：医 学是一种不确 定性 的 “ 保健 中 的随机 对 照试 验》中首次 讨论 Ｅ Ｍ ”的概念 ，并在 ２ ０ Ｂ） ０ ０年再 版 的
二 次世 界 大 战之 后 ，英 国 医 学杂 志
出病 人 的处理 方案 ” 。 循 证 医学 的核 心 思 想 是 ，任 何
２ ０世 纪 ８ ０年 代 大 规 模 的 临床
随 机对 照 研 究蓬 勃 开 展起 来 。８ ０年 ｓ和 Ｐ ｔ ｒ Ｔ ｇ ｅ ｒ ａ Ｈ ｙ ｅ ｅｅ ｕｗ ｌ １为
价 的原理 。 教授指 导 了世界上 几乎 证 据进 行甄 别 、 述 与分析 ”陈耀龙 者前 ， 并 描 （ 常需确定证据 的真实性、 可靠
医学科研设计与临床循证医学临床决策分析
医学科研设计与临床循证医学临床决策分析在医学领域，科研设计以及临床循证医学分析在临床决策中起着重要的作用。
本文将探讨医学科研设计的基本原则以及临床决策分析的应用，旨在提高医疗质量，促进临床实践的发展。
一、医学科研设计原则医学科研设计是一种科学的手段，用于获取可靠有效的医学数据。
以下是医学科研设计的几个基本原则：1. 研究目的明确：在进行科研设计之前，需明确研究的目的和假设。
只有明确的研究目标才能进行有针对性的实验设计。
2. 样本选择与分组随机化：样本选择要具有代表性，以确保研究的可靠性。
分组随机化能够减少样本选择偏倚，提高实验结果的可靠性。
3. 实验分组：合理的实验分组对科研设计至关重要。
例如，在药物治疗实验中，要将患者随机分为治疗组和对照组，使得实验结果更加可靠。
4. 数据收集与分析：科研设计需要采集大量的数据，并进行统计学分析。
合理有效的数据收集方法和科学的分析手段能够提高研究结果的可信度。
二、临床循证医学临床决策分析临床循证医学是一种基于最新科学证据的临床实践方法。
临床决策分析是临床循证医学的重要组成部分，它旨在帮助医生做出科学合理的临床决策。
临床决策分析包括以下几个步骤：1. 提出临床问题：医生在面临患者的临床问题时，首先需明确问题的本质和客观情况。
例如，哪种治疗方案对患者更有益？2. 收集并评估证据：医生需收集与临床问题相关的最新科学证据。
通过评估不同研究的可靠性和有效性，医生可以为自己的决策提供依据。
3. 分析利弊：医生需要对不同的治疗方案进行全面的利弊分析。
考虑患者的个体特点以及可能的副作用、风险等因素，为患者选择最佳方案。
4. 决策与实施：根据临床问题、证据评估和利弊分析的结果，医生可以做出最终的临床决策，并将其付诸实施。
5. 监测与评估效果：在临床实践中，医生需要对治疗效果进行监测和评估。
通过比较实际效果和预期效果，医生可以不断改进自己的临床决策水平。
三、医学科研设计与临床决策分析的联系医学科研设计和临床决策分析在目标、方法和应用方面存在一定的联系。
浅谈《循证医学》在临床决策中的意义
浅谈《循证医学》在临床决策中的意义11级临本定4 201110355 吴林斌浅谈《循证医学》在临床决策中的意义循证医学是从二十世纪九十年带来在临床医学领域内迅速发展起来的一门新兴学科，是一门遵循科学证据的医学，其核心思想是“任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据”，从而制订出科学的预防对策和措施，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。
循证医学的最新定义为:“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”。
显然，现代循证医学要求临床医师既要努力寻找和获取最佳的研究证据，又要结合个人的专业知识包括疾病发生和演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验，结合他人(包括专家)的意见和研究结果;既要遵循医疗实践的规律和需要，又要根据“病人至上”的原则，尊重患者的个人意愿和实际可能性，尔后再作出诊断和治疗上的决策.因此，循证医学在临床决策中有着不可估量的意义，主要有如下：(一)促进临床医疗决策科学化帮助医生科学决策，避免乱医乱治，避免浪费医疗卫生资源，从而促进临床医学和医疗卫生事业的健康发展。
(二)促进临床医生业务素质的提高受实际工作条件及社会因素的影响，临床医生难以经常性地学习医学新知识，提高自己的业务水平。
循证医学方法则促使临床医生在处理具体医疗问题的过程中不断学习和了解医学新进展，从而促进临床医生业务素质的提高。
(三)发掘临床难题，促进临床与临床流行病学的科学研究临床流行病学的基本理论和临床研究的方法学是实践循证医学的学术基础。
掌握和应用临床流行病学研究的方法是实践循证医学的关键之一，从群体的宏观水平研究临床决策证据，以科学的证据指导临床实践，有利于促进学术水平和医疗质量的提高。
(四)促进临床教学培训水平的提高，培养素质较高的临床医生运用循证医学方法，要求医务人员必须作踏实的临床基本训练，正确地收集病史、体格检查和辅助检查，掌握病人的真实情况才能发现临床问题；要求医务人员必须终身自我继续教育，不断丰富和更新知识；要求医务人员要有高度的热情和进取精神，否则就会成为临床医学队伍的落伍者。
循证医学循证医学在临床决策分析中的应用
循证医学循证医学在临床决策分析中的应用循证医学，在临床决策分析中的应用循证医学是一种以最新的临床研究结果为指导，结合个体化的患者特征和医生经验，来进行严谨、科学的医疗决策的方法。
它的出现，为临床医生提供了更为可靠和有效的依据，使医学实践更加精准和个性化。
本文将探讨循证医学在临床决策分析中的应用。
首先，循证医学通过整合并评估来自世界各地的大量的临床研究结果，建立起一个庞大的医学知识数据库。
这使得临床医生能够更加方便地获取最新的医学知识，并且对这些知识进行评估和筛选。
这一数据库的建立，有效地解决了传统医学研究结果数量有限且不一致的问题，提供了更加可靠和全面的临床指导。
其次，循证医学强调以循证为基础的临床指南的制定和应用。
临床指南是根据循证医学原则制定的一系列规范化的临床诊疗建议，它们是基于大量研究证据并结合专家意见而制定的。
临床指南提供了医生临床决策的重要参考依据，帮助医生在复杂的临床环境中进行更加合理和科学的治疗选择。
临床指南的使用，可以减少因个体差异而产生的治疗误差，提供更加统一和标准化的医疗服务。
第三，循证医学注重使用系统性评价和荟萃分析的方法来综合和分析临床研究结果。
系统性评价是指对特定研究问题进行全面而且客观的评价，它通过对研究质量的评估和数据的汇总，获得更加准确和可靠的结论。
而荟萃分析是指将多个独立研究的结果进行定量综合分析，从而得到更为具有说服力的证据。
这些分析方法的运用，使医生能够更好地了解不同治疗手段的效果和安全性，为决策提供支持和依据。
然而，循证医学也面临一些挑战和限制。
首先，临床研究结果的多样性和不完全性，可能导致循证医学的结论存在一定的不确定性。
其次，循证医学过于关注研究结果的统计学显著性，而忽略了临床实际的差异和患者偏好，可能导致个体化治疗的缺失。
此外，循证医学对于一些少见和特殊病例的指导作用较弱，需要进一步完善。
总之，循证医学在临床决策分析中的应用正日益成为医学界的主流趋势。
循证医学与临床决策 课件PPT
传统医学和循证医学的差异
传统医学
循证医学
1 证据来源
2 收集证据 3 评价证据 4 判效指标
5 治疗依据 6 医疗模式
动物实验 实验室研究 零散临床研究 过时的教科书
ACP Journal Club
Center for EBM
69
1
66
0
54
39
53
<1
44
0
30
0
19
<1
Chen ZM, et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 1997;6:361
循证医学的发展
Archie Cochrane
Ｄavid Sackett
国际临床流行病学专家 循证医学先驱
Cochrane 协作网首任主席
20世纪70年代 Cochrane 指导的系统评价为循证 医学的产生提供了最好的证据
《中国循证医学杂志》进入统计源和核心期刊； 2006年民政部批准中国医师协会成立EBM专委会，中国循证医 学，Cochrane标识商标公告
循证医学的主要内容
1.医学决策的制定
(1)准确认识临床上面临的问题， 了解解决问题所需的信息
(2)决策的分析 (3)成本-效果分析
2.医学信息的使用
(1)用先进手段进行高效检索 (2)充分利用新的医学文献
1993 Chalmers 创建国际 Cochrane 协作网、Sackett 担任首任主席，启动了全球合作建立临床研究数据 库，生产系统评价的工作
1994 Sackett 在牛津创办世界上第一个循证医学中心， 亲自开设 EBM 课程，亲临一线进行床旁循证
循证医学在临床决策分析中的应用ppt(讲师版)
• 如果马上采取踝关节截肢，不会引起其他并 发症。
请选择：
• 继续使用大剂量的抗生素治疗争取保全肢体？ • 采取手术截肢预防感染进一步发展引起更高位截肢
或危及生命？
第一节：概述
• 根据最大效益方案的决策原则，本例最佳 被选方案是手术治疗。
• 目的：测试结论分析的真实性。
• 原因：每个机会结的概率和结局的效用值 都可在一较宽的范围内变动。
• 当概率即效用值在一个合理的变动范围时， 决策分析的结论会改变吗？
步骤6：应用敏感性分析对决策分析的结论 进行测试
当手术的病死率较高时，手术治疗的期望生 存时间仍高于保守治疗。
• 证据的不确定性能改变分析结果吗？
相当于可信区间
三、临床适用性
• 决策分析中概率的估计值符合自己的病人 吗？
• 决策分析的效用值是否与实际病人对临床 结局的评价一致？
临床事例
• 男性，24岁，野外登山过程中突发意外事故 而发生踝关节开放性骨折。几天后获救时伤 口已经感染。立即紧急处理并予抗生素治疗， 感染仍未得到控制。如果感染进一步发展， 可能影响整个下肢甚至危及生命。
• 以减少临床的不确定性。
• 在科技发达的国家，临床决策分析已经开 始得到较好的应用，但在我国还刚刚起步。
二、临床决策的分类
按决策涉及的范围： • 战略决策 • 战术决策
按所面临的问题的确定性 • 确定型决策 • 不确定型决策 • 风险型决策
三、临床决策的过程
（1）提出临床问题，确定目标 （2）拟定方案 （3）评价方案 （4）选择方案 （5）组织实施
医学循证与临床决策
医学循证与临床决策 在医疗决策中的作用
越来越重要
医学循证与临床决策 在提高医疗质量和效 率方面的作用越来越
明显
汇报人：XX临床决策中医学 证的应用：根 据患者病情、治 疗效果、药物副 作用等因素，结 合医学循证，制 定最佳治疗方案
医学循证的 定义和重要 性
临床决策的 定义和重要 性
医学循证在 临床决策中 的应用
临床决策在 医学循证中 的应用
医学循证与 临床决策的 结合案例分 析
医学循证与 临床决策的 结合实践总 结
法规制定：制定相关法规和 标准，规范医学循证与临床 决策的实施
政策支持：政府对医学循证 与临床决策的重视和支持
监管机制：建立有效的监管 机制，确保医学循证与临床
决策的实施质量和效果
国际合作：加强国际合作， 共享医学循证与临床决策的
经验和成果
医学循证与临床决策 的重要性逐渐被社会
认可
医学循证与临床决策 的研究和应用越来越
服务质量。
案例四：某医学院校将循 证医学方法融入教学，提 高了学生的临床实践能力。
4
临床决策是指医生在临床实践中， 根据患者的病情、治疗目标和可用 资源，选择最佳治疗方案的过程。
临床决策的目的是提高患者的治疗 效果，降低医疗风险和成本。
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
临床决策需要考虑患者的个体差异、 病情的复杂性、治疗方法的有效性 和安全性等因素。
临床决策是医生 与患者沟通的重 要环节，可以帮 助患者更好地理 解自己的病情和 治疗方案，提高 患者的满意度和 依从性。
基于证据：决策 应基于最新的科 学研究和临床证 据
患者为中心：决 策应以患者的利 益和需求为中心
内科医生的临床决策基于循证医学和个体化治疗
内科医生的临床决策基于循证医学和个体化治疗循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）是指医学决策的过程中，通过收集、评估并应用最新的临床研究证据来指导临床实践，以提供最佳的医疗保健服务。
个体化治疗是根据患者的个体差异、疾病特点和治疗目标，制定个性化的治疗方案。
在内科领域，循证医学和个体化治疗是决策过程中不可或缺的两个重要因素。
一、循证医学在内科医生的临床决策中的作用循证医学始终强调临床实践应基于有效的科学依据。
内科医生在面对各种疾病时，需要结合患者的临床表现与最新的研究证据，进行综合分析和评估。
通过以往的经验以及对相关文献和研究的深入了解，内科医生可以更准确地判断疾病的类型和严重程度，并选择最适合的治疗方案。
循证医学在内科医生的临床决策中主要有以下三个方面的作用：1. 指导临床实践：循证医学能够提供最新的研究证据，帮助内科医生在决策过程中获得可靠的信息，并在治疗选择、检查和诊断等方面作出合理的决策。
2. 评估治疗效果：内科医生需要根据临床证据评估治疗效果，并及时进行调整。
循证医学强调根据患者的反馈和治疗结果进行持续监测和评估，以实现最佳的治疗效果。
3. 促进临床研究：循证医学鼓励内科医生积极参与临床研究，并根据科学的方法和流程进行临床试验。
通过循证医学的指导，内科医生可以更好地设计、执行和分析临床研究结果，为改善患者的治疗效果提供更有效的证据。
二、个体化治疗在内科医生的临床决策中的意义个体化治疗是指将医学决策和治疗方案根据患者的个体差异和特点进行个性化定制。
内科疾病的发生和发展与个体因素密切相关，不同患者对同一治疗方法的反应也会有差异。
个体化治疗在内科医生的临床决策中具有以下的意义：1. 考虑患者的个体差异：每个患者的生理和病理特点各不相同。
内科医生需要充分了解患者的个体差异，如年龄、性别、遗传背景、生活方式等，以制定最佳的治疗方案。
2. 考虑疾病特点和治疗目标：不同的疾病具有不同的发展规律和特点，内科医生需要根据患者的疾病特点和治疗目标，量身定制治疗方案，以提供最有效的治疗效果。
循证医学：循证医学在临床决策分析中的应用
步骤6：应用敏感性分析对决策分析的结论 进行测试
当手术的病死率较高时，手术治疗的期望生 存时间仍高于保守治疗。
决
19.80
20.00
策
19.74
19.74
阈
值
疾病概率为0时，保守治疗优于手术治疗 疾病概率为0.016（决策阈值），两者相同
其状态效用值×其发生概率 • 决策方案的期望效用值＝
每一个决策臂上机会结的期望效用值之和
步骤5：计算每种被选方案的期望值
• 手术期望生存时间是19.46年，保守治疗的 期望生存时间是18.38年。
• 根据最大效益方案的决策原则，本例最佳 被选方案是手术治疗。
• 目的：测试结论分析的真实性。
• 原因：每个机会结的概率和结局的效用值 都可在一较宽的范围内变动。
3. 确定各种可能出现的概率； 4. 对最终临床结局用适宜的效用的赋值； 5. 计算每一种被选方案的期望值，期望值最高的 被选方案为决策方案；
6. 应用敏感性试验对结论进行测试。
例：对一种预后恶劣的疾病，手术 治疗是否优于保守治疗？
决策结
决策臂
步骤1：确定被选方案
步骤2：列出所有可能的结局
决策臂 机会结
概述一临床决策分析cda的概念临床决策分析clinicaldecisionanalysis是指根据国内外医学科研的最新进展将提出的新方案与传统方案进行全面比较和系统评价通过定量的分析取其最优者进行实践的决策过临床决策分析应在充分评价不同方案的风险和利益后选取一个最好的方案
循证医学在临床决策分析 中的应用
• 如果马上采取踝关节截肢，不会引起其他并 发症。
选择方案
循证医学与临床决策
等。腹阴性。双下肢轻度水肿。
What? 诊断：原发性高血压 高血压性心脏病 心房纤颤 心功能IV级 Why? 高血压病史，临床症状、体征、 胸片 表现等； How? —— 治疗
治疗症状 (心慌、气短等)
改善生物学参数 （血压、血流动力学等）
能不能改善患者生活质量，预防患者死 亡、心梗、脑卒中的发生？？？
医学的产生提供了最好的证据
80年代初 Sackett 用临床流行病学的方法和原
理
指导临床实践，探索基于临床问题的研究，为
循证医学的产生奠定了方法学和人才基础
1992
Chalmers 创建英国 Cochrane 中心，旨在生产和 保存医疗保健方面随机对照试验的系统评价，同年 Gordon 在 JAMA 上发表文章，首创 EBM 一词
就医 科学决策
最佳证据
病人
最佳诊疗效果
循证医学的科学实践模式
现代医学临床医生的要求
重视人为主体的临床研究证据， 以病人为中心，个体化
临床决策分析
目录
（一）概论
（二）诊断决策树模型
(பைடு நூலகம்
三）治疗决策分析
（四）循证医学与临床决策分析
（一）概论
• 临床医生经常为病人的诊断、治疗作出决定。这 些临床决定亦即临床决策（clinicaldecision）。 所谓决策（decisionmaking）就是为达到同一目 标在众多可以采取的方案中选择最佳方案。在临 床处理病人的病情时，由于疾病临床表现复杂多 变，诊治方法多种，有些药物还可能产生一些不 良反应，患者的心理变化等等，促使医师在考虑 上述情况后作出全面和合理的选择。
通过系统回顾或Meta分析获得的，其证据的可靠性最高
二级证据（设计较好的队列或病例对照研究） Ⅱa：队列研究的综述 Ⅱb：单项队列研究（包括质量较差的RCT) Ⅱc：结局研究 证据可靠性较高，建议采用 三级证据 Ⅲa：病例对照研究的综述 Ⅲb：单项病例对照研究 证据有一定可靠性，可以采用 四级证据（病例报告或有缺点的临床试验） Ⅳ：系列病例分析及质量较差的病例对照研 究，证据可靠性较差，可供参考 五级证据 Ⅴ：没有分析评价的专家意见
循证医学(六)--循证医学与临床决策分析
循证医学(六)--循证医学与临床决策分析
李良寿
【期刊名称】《疑难病杂志》
【年(卷),期】2005(4)4
【摘要】@@ 随着循证医学的发展,临床决策依据的科学性有了很大提高.但来自大样本的随机对照试验和系统综述(评价)、Meta分析报告所提供的作为临床决策证据的数据,都是变异度不等的平均数,而且临床试验研究样本的不均一性也常难避免,因此简单、直接地引用这些数据于某单个病例,则仍可能有较大的局限性.往往需要经过数据的调整、精确的计算,才能获得较适合所需处理患者的答案,即做出更合实情的决策,这一过程即临床决策分析.
【总页数】3页(P253-255)
【作者】李良寿
【作者单位】710032,西安,第四军医大学流行病学教研室
【正文语种】中文
【中图分类】R-05
【相关文献】
1.循证医学在临床实践中的应用（五）证据的临床应用及决策分析 [J], 史宗道
2.循证医学在眼视光学的应用(Ⅲ) 临床决策分析 [J], 姜丽萍;瞿佳
3.循证医学与临床决策分析 [J], 史宗道
4.运用循证医学方法防范妇产科领域医疗纠纷的研究——12例妇产科医疗纠纷病例临床决策分析 [J], 吴炜;黄向华;申鹏
5.运用循证医学方法防范妇产科领域医疗纠纷的研究——12例妇产科医疗纠纷病例临床决策分析 [J], 吴炜; 黄向华; 申鹏
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
一、确定临床实践中的问题
以往传统治疗只是改善心衰患者临床症状。现 代医学进展向我们提出了更高的要求，能不能从 根本上改善患者生活质量，根高的要求是预防患 者死亡、心肌梗死、脑卒中等恶性事件的发生？
二、检索有关医学文献
（一）教科书中常规治疗：强心、利尿、扩血管。
（二）从网上、数据库里、各种杂志种检索RCT发现：
能获得的最好研究证据，同时结合临床医生的个人专业技 能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美 地结合，制定出病人的治疗措施。
传统医学和循证医学的差异
传统医学
1 证据来源 动物实验 实验室研究 零散临床研究 过时的教科书 不系统不全面 不重视 实验室指标的改变 仪器或影像学结果 （中间指标） 基础研究/动物实验的推论 个人临床经验 疾病/医生为中心
靠的结论。
系统评价 (SR)—— 则按照特定的病种和
疗法，全面收集全球范围内质量可靠的 RCT和 MA，综合分析，得出简明扼要的结论。
证据的水平
证据水平A 资料来自于多项随机临床试验或汇总 分析 资料来自单项随机临床试验或多项非 随机试验
证据水平B
证据水平C
专家的意见和/或小型试验结果
推荐强度的类别
常规治疗有很多误区，有很多研究进展。
ACP Journal Club Center for EBM Bandolier
:80/Bandolier
National Guideline cleaninghouse Physicians Online
Cochrane Collaboration http://hiru.mcmaster.ca/COCHRANE Info POEMs Cochrane Library
就医 科学决策
最佳证据
病人
最佳诊疗效果
循证医学的科学实践模式
现代医学临床医生的要求
重视人为主体的临床研究证据， 以病人为中心，个体化
临床决策分析
目录
（一）概论
（二）诊断决策树模型
(
三）治疗决策分析
（四）循证医学与临床决策分析
（一）概论
• 临床医生经常为病人的诊断、治疗作出决定。这 些临床决定亦即临床决策（clinicaldecision）。 所谓决策（decisionmaking）就是为达到同一目 标在众多可以采取的方案中选择最佳方案。在临 床处理病人的病情时，由于疾病临床表现复杂多 变，诊治方法多种，有些药物还可能产生一些不 良反应，患者的心理变化等等，促使医师在考虑 上述情况后作出全面和合理的选择。
四、应用最佳证据
循证医学应用最佳证据的结晶－指南
“慢性心力衰竭治疗建议中：采用RCT结果 31个，涉及的 RCT 71个。
五、临床实践
——对心衰治疗学带来根本性的变化
（2007年中国慢性心力衰竭诊治指南）
血管紧张素转换酶抑制剂 (I类，A级) ACEI是证实能降低 心衰患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证据积累最 多的药物，一直被公认是治疗心衰的基石和首选的药物。 β受体阻滞剂 (I类， A级)迄今已有20个以上安慰剂对 照随机试验，逾2万例CHF患者应用β受体阻滞剂。结果一 致显示，长期治疗能改善临床情况和左室功能，降低死亡 率和住院率。
吕卓人
3.医学信息有效性的评估
采用信息技术和逻辑方法，更精确的设 计、分析及临床流行病学的方法 (1)医学研究可靠性评估的指导原则； (2)应用医学研究结果的指导原则； (3)综合性文献资料的评价。
吕卓人
专业知识
正确
?
前瞻性、多中心、随机、 对照临床试验(RCT)
个人临床经验
临床决和核心期刊；
2006年民政部批准中国医师协会成立EBM专委会，中国循证医 学，Cochrane标识商标公告
循证医学的主要内容 1.医学决策的制定
(1)准确认识临床上面临的问题， 了解解决问题所需的信息 (2)决策的分析 (3)成本-效果分析
2.医学信息的使用
(1)用先进手段进行高效检索 (2)充分利用新的医学文献
Chen ZM, et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 1997;6:361
循证医学的发展
Ｄavid Sackett
Archie Cochrane
国际临床流行病学专家 循证医学先驱 Cochrane 协作网首任主席
20世纪70年代 Cochrane 指导的系统评价为循证
类别Ⅰ 类别Ⅱ 证据表明和/或一致同意某措施/治疗是有益、 有用和有效的 有争议的证据和/或对某措施/治疗有用/有 效性的看法不一致
类别Ⅱa
类别Ⅱb 类别Ⅲ*
权衡证据/观点后，倾向于有益/有效
证据/观点尚不能确定其有益/有效 证据表明或一致认为某治疗无用/无效，在 有些病例中还可能有害
* ESC不鼓励应用类别Ⅲ
“ ACE-I近期疗效差，不能用于心衰治疗”的观点是错误的”。
39个应用RCT证明并用或不用地高辛都能改善症状，对轻、中、重度心 衰、妇女、老人和不同病因的患者，使死亡的危险下降24%（95%CI 13%33%）。ACE-I能延缓心室重塑。但疗效在数周或数月后才出现，即使 症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性。
循证医学
临床研究
2 收集证据 3 评价证据 4 判效指标
系统全面 重视 病人最终结局 （终点指标） 可得到的最佳 研究证据 病人为中心
5 治疗依据 6 医疗模式
中英急性缺血性卒中治疗方法对比
治疗方法 甘露醇 中 药 阿斯匹林 钙拮抗剂 低 右 蛇 毒 激 素 中国（％） 英国（％） 69 66 54 53 44 30 19 1 0 39 <1 0 0 <1
1993
Chalmers 创建国际 Cochrane 协作网、Sackett 担任首任主席，启动了全球合作建立临床研究数据 库，生产系统评价的工作
1994
Sackett 在牛津创办世界上第一个循证医学中心， 亲自开设 EBM 课程，亲临一线进行床旁循证
1997
Sackett出版第一本循证医学专著，2000年再版
要求医生依法规范行医，注重医疗服务的
医学信息爆炸： 临床研究方法的完善、信息处理和传播技术 的发展，促进了高质量临床研究证据的生 产、保存和传播、使用
循证医学的概念
Daniel J.Friendland（1998）：应用最多的有关信息，
通过明智的确认和评估，作出医学方面决策的实践活动。
David Sackett（2000）：慎重、准确和明智地应用当前所
科学的证据 有普遍意义 的临床资料
个体化
小范围的临床研究
!
循证医学证据分类
• • • •
1.病因学和不良反应研究证据 2.诊断研究证据 3.治疗研究证据 4.预后研究证据
循证医学实践“ 五步曲”
1. 确定临床实践中的问题：可靠的第一手资料，
仔细分析论证，准确找出临床存在而需解决的 疑难问题； 2. 检索有关医学文献：从文献中找出并弄清相关 资料，分析评价； 3. 严格评价文献：应用EBM质量评价标准，从 证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性 作出具体评价; 4. 应用最佳证据：指导临床决策； 5. 临床实践：总结经验，提高医疗质量和临床学 术水平。
可靠性差仅供参考
RCT、MA、SR作为评价某种治疗之有效性和 安全性最可靠的金指标。
RCT——随机、多中心、大样本临床试验。 以死亡率、心脑血管事件、生活质量为主要 观察终点，设计严密的前瞻性、多中心、大 样本、随机化、双盲、对照临床试验，才能 获得大量令人信服的有力证据。
汇总分析 (MA)—— 是将具有相同目的， 相互孤立的多项 RCT 的资料进行严格的质量分 析，经统计学处理，从新的综合数据中得出可
等。腹阴性。双下肢轻度水肿。
What? 诊断：原发性高血压 高血压性心脏病 心房纤颤 心功能IV级 Why? 高血压病史，临床症状、体征、 胸片 表现等； How? —— 治疗
治疗症状 (心慌、气短等)
改善生物学参数 （血压、血流动力学等）
能不能改善患者生活质量，预防患者死 亡、心梗、脑卒中的发生？？？
医学的产生提供了最好的证据
80年代初 Sackett 用临床流行病学的方法和原
理
指导临床实践，探索基于临床问题的研究，为
循证医学的产生奠定了方法学和人才基础
1992
Chalmers 创建英国 Cochrane 中心，旨在生产和 保存医疗保健方面随机对照试验的系统评价，同年 Gordon 在 JAMA 上发表文章，首创 EBM 一词
阻滞剂禁用于心衰的治疗的观点也是错误的。
MERIT-HF、CIBISⅡ、COPERNICUS等20个以上的RCT 证明：应用阻滞剂能改善临床情况、左室功能、降低 死亡率和住院率。 与ACE-I并用的汇总分析显示：死亡率下降36% （95%CI 25%45%)。症状改善常在治疗23个月后才出 现，即使症状不改善，亦能防治疾病的进展。
三、研究证据的严格评价
循证医学证据分级水平及依据(4等5级)
(Sackett DC,et al. Evidence-based Medicine. How to practice and teach EBM, 2nd ed. , 2000)
一级证据(设计良好的RCT)
Ia: RCTs的系统综述 Ib：单项RCT(95% CI 较窄） Ic：①传统方法治疗，全部患者残废或治疗失败；新方法使 部分患者存活或治愈；②传统方法治疗，许多患者死亡或治 疗失败；新方法无一死亡或治疗失败
举 例
患者男性，82岁。
主诉：发现血压高20年，气短5年，加重3天伴下肢水肿。
20年前查体时发现血压高150/90mmHg。20年来间断服用降压药。5年 前活动后出现气短，伴胸闷、心慌， 双下肢水肿。3天前因受凉上述症状