大面积烧伤护理

大面积烧伤的护理

胸外烧伤科:李晨

2015年3月3日一、定义

烧伤指由热力、电流、激光、化学物质、放射线等因素作用于人体所引起的组织创伤。烧伤是一种常见损伤，在日常生活中最常见的致伤原因是热液（开水、热油、热粥）、蒸汽、火焰等。

烧伤的严重程度，取决于烧伤面积和深度，面积愈大深度愈深，对局部和全身的影响也就愈严重。

二、病理生理

1、急性体液渗出期：休克是烧伤后48小时内导出病人死亡的主要原因。

2、感染期：创面从渗出为主逐渐转化为吸收为主，创面及组织的毒素和坏死分解产物吸收入血，引起中毒症状。

3、修复期：组织烧伤后，在炎症反应的同时。创面已开始了修复过程。

三、临床表现

1.烧伤面积的估计：烧伤面积指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分数。有多种估计方法，国内常用九分法和手掌法。

2.烧伤深度的识别：目前通常采用三度四分法

（1）Ⅰ度烧伤：称红斑性烧伤，仅伤及表皮浅层。局部发红、微肿、干燥、无水疱，灼痛，皮温稍高。3-5天内痊愈、可有短时间色素沉

着，不留瘢痕。

（2）Ⅱ度烧伤：又称水疱性烧伤

浅Ⅱ度：伤及表皮全层和真皮浅层。水疱大小不一，壁薄、基底潮红、水肿明显，剧痛、感觉过敏，皮温增高。如无感染，2周愈合，短期内留有色素沉着，不留瘢痕。

深Ⅱ度：伤及表皮和真皮全层。水疱较小，疱壁厚、基底苍白或红白相间、水肿，可见网状栓塞血管，感觉迟钝，有拔毛感，皮温略低，如无感染，3-4周愈合，可遗留瘢痕增生及挛缩畸形。

（3）Ⅲ度烧伤：又称焦痂性烧伤。伤及皮肤全层，可达肌肉甚至骨骼、内脏器官等。无水疱，创面蜡白、焦黄甚至炭化，坚硬干燥呈皮革样，可见树枝状栓塞血管，痛觉消失，皮温低，局部发凉。3-4周后焦痂脱落，范围大者靠皮肤移植修复，留有瘢痕或畸形，不能出汗。

3.烧伤严重程度：主要依据烧伤面积和烧伤程度加以综合性评估。目前多采用1970年全国烧伤会议拟定的分类标准：

（1）轻度烧伤：面积在9%以下的Ⅱ度烧伤。

（2）中度烧伤：总面积在10%～29%的Ⅱ度烧伤，或Ⅲ度烧伤面积不足10%。

（3）重度烧伤：烧伤面积在30%～49%，或Ⅲ度烧伤面积在10%～19%，或烧伤面积不足30%，但有下列情况之一者：①全身情况较重或已有休克；②较重的复合伤；③中、重度吸入性创伤。

（4）特重烧伤：总面积在50%以上；或Ⅲ度烧伤面积在20%以上。按面积，烧伤又可以分为大面积烧伤和小面积烧伤。成人Ⅱ度烧伤

面积在15%（小儿10%）以下，或Ⅲ度烧伤面积在5%以下，为小面积烧伤，超过上述范围即属于大面积烧伤。

四、治疗原则

大面积烧伤需要住院治疗，包括妥善处理创面，防止休克、防治感染、促进创面愈合和功能恢复。

五、护理问题

1.有窒息的危险与头面部、呼吸道或胸部烧伤有关。

2.组织灌注量改变与烧伤后体液丢失、循环血量不足有关。

3.皮肤完整性受损与烧伤导致皮肤屏障破坏和长期卧床有关。

4.有感染的危险与烧伤时皮肤屏障功能丧失、组织坏死、创面污染、机体免疫力下降有关。

5.营养失调低于机体需要量与摄入不足和伤后机体能量消耗

增加有关。

6.躯体活动障碍与肢体烧伤、瘢痕组织形成有关。

7.自我形象紊乱与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关。

8.潜在并发症低血容量性休克、全身感染、肢体畸形等。

六、护理措施

1吸入性损伤的护理

⑴保持呼吸道通畅：鼓励伤员深呼吸，用力咳嗽及排痰。及时清除口鼻分泌物，翻身拍背。对衰弱无力、咳痰困难、气道内分泌物多、有坏死组织脱落者，均因及时经口鼻或气管插管予以吸净。

⑵吸氧：氧浓度一般不超过40%，采用雾化吸入，一氧化碳中毒者

给纯氧吸入。

⑶严格掌握并观察记录输入量及速度，少输库存血，防止急性肺水肿等发生。

⑷严格呼吸道管理及无菌技术。

⑸按呼吸功能评估的各项要点进行监测。

2.感染的护理：

⑴严格消毒隔离制度，宜设有层流装置的单人病房。

⑵严密观察病情，以及早发现和处理烧伤创面感染和脓毒症。

⑶做好口腔及会阴护理，防止创面污染。

⑷加强各种治疗性导管的护理，严格无菌原则。

3.心理护理：对患者的提问，耐心解释，热心劝慰，使其了解病情，消除疑虑和恐惧，树立信心，配合治疗，鼓励患者面对现实，乐观对待疾病，增强生活信念；动员亲朋好友对其安慰和交谈。

4.康复期护理

①营养护理：增加维生素B、C，蛋白质和能量的供给，以加速组织和皮肤创面的修复。②康复护理：在烧伤早期应纠正患者不良的体位（如握拳位），维持并固定肢体于功能体位。鼓励伤员尽早下床活动，指导患者进行肢体及关节活动的锻炼。烧伤肢体采用包扎疗法者，创面予以适当加压。防止紫外线照射，因其可使瘢痕增生。

七、健康教育

1.普及防火、灭火和自救常识。

2.共同制订早期康复计划；对伤员的强化功能锻炼计划给予持之

以恒的协助和指导。

3.继续心理教育，护理伤员参与一定的家庭和社会活动，重新适

应生活和不同的环境，树立重返工作岗位的信心。

4.避免对瘢痕性组织的机械性刺激，如搔抓等。

鼓励患者活动受伤关节，如果因瘢痕挛缩而影响功能时，需待瘢痕挛缩稳定后（一般半年至一年），再行瘢痕切除与植皮术，以恢复功能。

5.