静配中心医嘱审核常见问题.
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静配中心医嘱审核常见问题 陆德国
❖ 静脉用药集中调配中心（pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）是 一种先进的静脉输液配置技术和管理模式。由 受过专门培训的药学技术人员在符合GMP标准、 依据药物特性设计的洁净室内，严格按照操作 程序进行包括全静脉营养液、细胞毒性药物和 抗生素等在内的静脉用药的集中配置。
目前临床多采用电子录入医嘱的工作模式，开具 医嘱时常存在输入失误，如输入规格时计量单 位g、mg、ug等往往因输入差错，导致给药剂量 较正确用药剂量减少或增加。
溶媒种类
❖ 药物与溶媒的配伍常常导致输液中微粒的累加 ❖ 临床医师往往只关注治疗药物，对药物载体的
选择较为随意，易忽略主药与溶媒配伍相容性 ❖ 许多药品说明书中对药物载体种类有明确规定，
❖ 无水头孢唑啉钠2.0g+0.9%NS250ml 【正确用法】溶媒100ml
❖ 头孢替胺1.0g+0.9%NS250ml 【正确用法】溶媒100ml
载体量
❖ 有些药物对静滴时间、最高浓度有限定，载体 量又不能太少。载体量不恰当可导致药物浓度 及输注时间控制不当而影响药物的疗效，选择 合适的载体量对于保证用药的安全有效也是至 关重要。
药品名称
❖ 《处方管理办法》规定：医师开具处方应当使用经 药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新 活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称
❖ 通过药师审核，避免不同商品名的同一药物重复用 药
❖ 如抗肿瘤辅助药天地欣与香菇多糖（通用名都是注 射用香菇多糖）
❖ 多西他赛与紫杉醇为成分类似物
药品规格
PIVAS的工作流程
❖ 流程图
医生开具 传递医嘱
药师 审核医嘱
打印标签
摆药贴签
成品包装
成品核对
混合调配
摆药核对
成品配送
护士 核对、签收
患者用药
卫办医政发〔2010〕62号《静脉用药 集中调配质量管理规范》的规定
❖ 医师应当按照《处方管理办法》有关规定开具 静脉用药处方或医嘱
❖ 药师应当按《处方管理办法》有关规定和《静 脉用药集中调配操作规程》，审核用药医嘱所 列静脉用药混合配伍的合理性、相容性和稳定 性
❖ 分析：弱酸弱碱盐，在0.9%NS易被分解，析出红 霉素结晶，产生沉淀影响静脉注射
❖ 正确方法：先用无菌注射用水充分溶解后，再加入 0.9%NS中。
溶媒种类
➢ 喹诺酮类抗生素+氯化钠注射液------不宜
❖ 分析：该类药物与氯化钠注射液中的氯离子结 合会发生络合反应，生成大分子络合物沉淀， 影响药物含量，治疗作用减弱
❖ 注射用盐酸吉西他滨t1 /2为32～94 min,体
内清除率大,需短时(30 min)输注。因此应选 用0.9%NS注射液100 mL静滴为妥。
载体量
➢ 奥美拉唑、泮托拉唑粉针： ❖ 结构属苯并咪唑类，注射液的PH值是其稳定性的主
要影响因素。在中性和弱酸性条件下相对稳定，在 强酸性条件下迅速活化。应采用100ml0.9%氯化钠 溶液或葡萄糖溶液稀释，并在20-30min滴注入体内。 如选用250ml或500ml的载体量，由于配制后pH降 低，增加了溶液不稳定性且滴注时间延长更容易变 色。
❖ 对不合理用药应当与医师沟通，提出调整建议 ❖ 对于用药错误或不能保证成品输液质量的处方
或用药医嘱，药师有权拒绝调配，并做记录与 签名
医嘱审核的主要内容
❖ 形式审查：处方或用药医嘱内容应当符合《处 方管理办法》、《病例书写基本规范》的有关 规定，书写正确、完整、清晰，无遗漏信息
❖ 分析鉴别临床诊断与所选用药品的相符性 ❖ 确认遴选药品品种、规格、给药途径、用法、
载体量
➢ 亚胺培南/西司他丁 其输注液的配制应为每0.5g药物加入稀释液 100ml，否则药物粉末不能溶解完全，会导致输 液中微粒数大大增加
➢ 盐酸万古霉素 每1.0g盐酸万古霉素用至少200ml的输液溶解稀 释，且要缓慢滴注
载体量
❖ 很多抗生素为了保持体内溶度高于最低抑菌浓 度（MIC），输注时宜选用少量载体于短时间内 输注完毕
用量的正确性与适宜性，防止重复给药
医嘱审核的主要内容
❖ 确认静脉药物配伍的适宜性，分析药物的相容性与 稳定性
❖ 确认选用溶媒的适宜性 ❖ 确认静脉用药与包装材料的适宜性 ❖ 确认药物皮试结果和药物严重或者特殊不良反应等
重要信息 ❖ 需与医师进一步核实的任何疑点或未确定的内容
常见的不合理原因
❖ 适应证 ❖ 药品名称 ❖ 药品规格 ❖ 给药途径 ❖ 给药剂量 ❖ 给药频次 ❖ 溶媒种类和体积 ❖ 药物相互作用 ❖ 药物配伍禁忌
❖ 正确方法：应选用5%葡萄糖注射液作溶媒。
溶媒种类
➢ 依达拉奉+葡萄糖注射液------不宜 ❖ 分析：必须用生理盐水稀释，与各种含有糖分
的输液混合时，可使依达拉奉的浓度降低 ❖ 正确方法：应使用0.9%NS溶解。
溶媒种类
➢ 多柔比星脂质体+0.9%NS ------不宜 ❖ 分析:电解质输液会引起脂质体聚集. 所有脂质
5.0-7.0
溶媒种类
➢ β-内酰胺类抗生素+葡萄糖注射液------不宜
分析：该类药物在pH<4的环境中分解较快，葡萄糖 pH3.2-5.5，使溶液稳定性降低
正确方法：应选用0.9%NS注射液，但对于心功能不 全者，为避免诱发心力衰竭，可使用葡萄糖注射液 作溶媒Hale Waihona Puke Baidu在2h内滴完
溶媒种类
➢ 乳糖酸红霉素（常见）+0.9%氯化钠------不宜
体剂型的药物都不能用NS溶解. ❖ 正确方法：用5％葡萄糖注射液溶解
为何要审核输液的载体量？
❖ 有些药物由于自身稳定性差、半衰期很短、 体内清除率大等原因需要短时间输注
➢ 注射用环磷酰胺 ❖ 稳定性较差，配置后应在3小时内使用，宜用
NS溶解静推给药，若静滴溶媒不宜超过250ml ➢ 盐酸吉西他滨注射液
应严格按药品说明书选择正确的溶媒 ❖ 静脉药物配伍中要特别注意选择正确的溶媒，
保证静脉输液的安全性、有效性
常用的溶媒
品名 葡萄糖注射液 葡萄糖氯化钠注射液 0.9%氯化钠注射液 复方氯化钠注射液 乳酸钠林格注射液 复方乳酸钠葡萄糖注射
液 灭菌注射用水
PH范围 备注 3.2-5.5 3.5-5.5 4.5-7.0 4.5-7.0 含钙离子 6.0-7.5 含钙离子 3.6-6.5 含钙离子
❖ 静脉用药集中调配中心（pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）是 一种先进的静脉输液配置技术和管理模式。由 受过专门培训的药学技术人员在符合GMP标准、 依据药物特性设计的洁净室内，严格按照操作 程序进行包括全静脉营养液、细胞毒性药物和 抗生素等在内的静脉用药的集中配置。
目前临床多采用电子录入医嘱的工作模式，开具 医嘱时常存在输入失误，如输入规格时计量单 位g、mg、ug等往往因输入差错，导致给药剂量 较正确用药剂量减少或增加。
溶媒种类
❖ 药物与溶媒的配伍常常导致输液中微粒的累加 ❖ 临床医师往往只关注治疗药物，对药物载体的
选择较为随意，易忽略主药与溶媒配伍相容性 ❖ 许多药品说明书中对药物载体种类有明确规定，
❖ 无水头孢唑啉钠2.0g+0.9%NS250ml 【正确用法】溶媒100ml
❖ 头孢替胺1.0g+0.9%NS250ml 【正确用法】溶媒100ml
载体量
❖ 有些药物对静滴时间、最高浓度有限定，载体 量又不能太少。载体量不恰当可导致药物浓度 及输注时间控制不当而影响药物的疗效，选择 合适的载体量对于保证用药的安全有效也是至 关重要。
药品名称
❖ 《处方管理办法》规定：医师开具处方应当使用经 药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新 活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称
❖ 通过药师审核，避免不同商品名的同一药物重复用 药
❖ 如抗肿瘤辅助药天地欣与香菇多糖（通用名都是注 射用香菇多糖）
❖ 多西他赛与紫杉醇为成分类似物
药品规格
PIVAS的工作流程
❖ 流程图
医生开具 传递医嘱
药师 审核医嘱
打印标签
摆药贴签
成品包装
成品核对
混合调配
摆药核对
成品配送
护士 核对、签收
患者用药
卫办医政发〔2010〕62号《静脉用药 集中调配质量管理规范》的规定
❖ 医师应当按照《处方管理办法》有关规定开具 静脉用药处方或医嘱
❖ 药师应当按《处方管理办法》有关规定和《静 脉用药集中调配操作规程》，审核用药医嘱所 列静脉用药混合配伍的合理性、相容性和稳定 性
❖ 分析：弱酸弱碱盐，在0.9%NS易被分解，析出红 霉素结晶，产生沉淀影响静脉注射
❖ 正确方法：先用无菌注射用水充分溶解后，再加入 0.9%NS中。
溶媒种类
➢ 喹诺酮类抗生素+氯化钠注射液------不宜
❖ 分析：该类药物与氯化钠注射液中的氯离子结 合会发生络合反应，生成大分子络合物沉淀， 影响药物含量，治疗作用减弱
❖ 注射用盐酸吉西他滨t1 /2为32～94 min,体
内清除率大,需短时(30 min)输注。因此应选 用0.9%NS注射液100 mL静滴为妥。
载体量
➢ 奥美拉唑、泮托拉唑粉针： ❖ 结构属苯并咪唑类，注射液的PH值是其稳定性的主
要影响因素。在中性和弱酸性条件下相对稳定，在 强酸性条件下迅速活化。应采用100ml0.9%氯化钠 溶液或葡萄糖溶液稀释，并在20-30min滴注入体内。 如选用250ml或500ml的载体量，由于配制后pH降 低，增加了溶液不稳定性且滴注时间延长更容易变 色。
❖ 对不合理用药应当与医师沟通，提出调整建议 ❖ 对于用药错误或不能保证成品输液质量的处方
或用药医嘱，药师有权拒绝调配，并做记录与 签名
医嘱审核的主要内容
❖ 形式审查：处方或用药医嘱内容应当符合《处 方管理办法》、《病例书写基本规范》的有关 规定，书写正确、完整、清晰，无遗漏信息
❖ 分析鉴别临床诊断与所选用药品的相符性 ❖ 确认遴选药品品种、规格、给药途径、用法、
载体量
➢ 亚胺培南/西司他丁 其输注液的配制应为每0.5g药物加入稀释液 100ml，否则药物粉末不能溶解完全，会导致输 液中微粒数大大增加
➢ 盐酸万古霉素 每1.0g盐酸万古霉素用至少200ml的输液溶解稀 释，且要缓慢滴注
载体量
❖ 很多抗生素为了保持体内溶度高于最低抑菌浓 度（MIC），输注时宜选用少量载体于短时间内 输注完毕
用量的正确性与适宜性，防止重复给药
医嘱审核的主要内容
❖ 确认静脉药物配伍的适宜性，分析药物的相容性与 稳定性
❖ 确认选用溶媒的适宜性 ❖ 确认静脉用药与包装材料的适宜性 ❖ 确认药物皮试结果和药物严重或者特殊不良反应等
重要信息 ❖ 需与医师进一步核实的任何疑点或未确定的内容
常见的不合理原因
❖ 适应证 ❖ 药品名称 ❖ 药品规格 ❖ 给药途径 ❖ 给药剂量 ❖ 给药频次 ❖ 溶媒种类和体积 ❖ 药物相互作用 ❖ 药物配伍禁忌
❖ 正确方法：应选用5%葡萄糖注射液作溶媒。
溶媒种类
➢ 依达拉奉+葡萄糖注射液------不宜 ❖ 分析：必须用生理盐水稀释，与各种含有糖分
的输液混合时，可使依达拉奉的浓度降低 ❖ 正确方法：应使用0.9%NS溶解。
溶媒种类
➢ 多柔比星脂质体+0.9%NS ------不宜 ❖ 分析:电解质输液会引起脂质体聚集. 所有脂质
5.0-7.0
溶媒种类
➢ β-内酰胺类抗生素+葡萄糖注射液------不宜
分析：该类药物在pH<4的环境中分解较快，葡萄糖 pH3.2-5.5，使溶液稳定性降低
正确方法：应选用0.9%NS注射液，但对于心功能不 全者，为避免诱发心力衰竭，可使用葡萄糖注射液 作溶媒Hale Waihona Puke Baidu在2h内滴完
溶媒种类
➢ 乳糖酸红霉素（常见）+0.9%氯化钠------不宜
体剂型的药物都不能用NS溶解. ❖ 正确方法：用5％葡萄糖注射液溶解
为何要审核输液的载体量？
❖ 有些药物由于自身稳定性差、半衰期很短、 体内清除率大等原因需要短时间输注
➢ 注射用环磷酰胺 ❖ 稳定性较差，配置后应在3小时内使用，宜用
NS溶解静推给药，若静滴溶媒不宜超过250ml ➢ 盐酸吉西他滨注射液
应严格按药品说明书选择正确的溶媒 ❖ 静脉药物配伍中要特别注意选择正确的溶媒，
保证静脉输液的安全性、有效性
常用的溶媒
品名 葡萄糖注射液 葡萄糖氯化钠注射液 0.9%氯化钠注射液 复方氯化钠注射液 乳酸钠林格注射液 复方乳酸钠葡萄糖注射
液 灭菌注射用水
PH范围 备注 3.2-5.5 3.5-5.5 4.5-7.0 4.5-7.0 含钙离子 6.0-7.5 含钙离子 3.6-6.5 含钙离子