结核病诊疗常规

肺结核病的诊疗常规

概述

肺结核为一全球性疾病，经含有结核分支杆菌的呼吸道分泌物通过空气在人群间进行传播的一种疾病，并可累及全身多个脏器。不仅患病人群众多，而且随着低免疫状态人群的增多（包括老年、器官移植、应用免疫抑制剂和传染性性病人群，等等），近年来结核病的发病率有逐年上升的趋势。肺结核是社会上主要的传染源，尤其是发生伴有空洞且排菌的继发性肺结核更具传染性。

病史

1．发病特点：起病缓急，病程长短，大部分患者起病隐匿，病程较长，病情较为平缓；但有少数起病骤急，病情凶险，如急性血行播散性肺结核等。

2．主要临床表现：临床表现依据病变程度的不同，症状和体征的变异很大。初始期结核杆菌局部感染时，并无或仅有轻微的临床症状和体征。随着病情的进展，在对结核菌素产生高敏反应后（4~6周），出现低热、乏力等，有少部分患者出现高热。因此，在临床上采集病史时，应注意肺结核的全身和呼吸道症状。

（1）全身中毒症状常见午后低热、夜间盗汗、乏力、纳差、消瘦，病变进展时或某些特殊类型的结核病（干酪性、粟粒型、浆膜性、肺外结核等）可有高热；

（2）呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血，累及胸膜时出现胸痛，合并气胸或胸膜炎时，可出现呼吸困难；合并ARDS时，出现呼吸窘迫。

3．诊疗过程和用药史：同其他疾病一样，要注意询问患者住院前的就诊情况，包括血常规、血沉、结核菌素试验、胸片甚或胸部CT等，曾给予何种治疗，抗痨化疗时药物的种类、时间和疗效反应。

4．既往史：有无糖尿病、肿瘤手术后化疗和放疗、器官移植、AIDS病或梅毒等病史。

5．个人史：注意询问（1）有无与结核病患者、可疑结核病患者或高危结核人群密切接触史；（2）有无吸毒麻药物史；（3）是否存在高危患病因素：HIV感染、糖尿病、长期应用糖皮质激素和其他免疫抑制剂、恶性肿瘤、低体重者（<10%理想体重）、尘肺（矽肺等）、胃肠手术和空肠吻合术等

体格检查

1．全身浅表淋巴结：有无肿大，特别是颈部、锁骨上窝和腋窝淋巴结群，应予以重视。

2．肺部体征：早期病灶小或位于肺组织深部，多无异常体征。若病变范围较大，病变局部呼吸运动减弱，叩诊浊音，Kronig’s 峡缩小。听诊的基本特点是在TB浸润局部可闻及湿罗音，且在用力咳嗽后深吸气末细小水泡音更明显，有时呼吸音减低，或出现支气管肺泡呼吸音。

在感染早期可出现过敏性表现，包括皮肤结节性红斑、疱疹性结膜炎等。

实验室及辅助检查

1．常规实验室检查：血、尿、便常规，血沉，结核菌素试验，痰涂片革兰氏染色，痰培养和药敏，痰找抗酸杆菌及痰结核菌培养，痰细胞学检查。

2．胸部影像学检查：胸片正侧位、胸部CT（或HRCT）。

3．纤维支气管镜检查

4．病灶局部行CT引导下经皮肺组织活检（必要时）

5．动脉血气分析及电解质测定

诊断和鉴别诊断

1．肺结核的确定诊断

确定结核杆菌是诊断TB的金标准。但必须知道痰涂片发现抗酸杆菌并不一定意味着结核杆菌感染，所以结核杆菌培养是确定诊断的唯一绝对手段。

2．菌阴肺结核的诊断

有时通过细菌培养作出诊断临床上往往是不可能的。而大多数病例的诊断是在缺乏细菌学依据的情况下确立的，也称之为痰菌阴性肺结核。其定义为三次痰涂片及一次培养隐性的肺结核，

诊断标准为：

（1）典型肺结核的临床症状、体征和胸部X线检查（包括一次性/多次动态观察）；

（2）PPD（5TU）强阳性；血清抗结核抗体阳性；

（3）痰结核菌PCR+DNA探针检查阳性；

（4）排除性诊断（气管镜、细胞学检查等），除外其他非结核性疾病；

（5）试验性抗结核治疗有效；

（6）肺外组织病理证实结核病变；

（7）BALF检出抗酸分支杆菌；

（8）支气管或肺部组织病理证实结核病变。

具备上述1-6中3项或7-8中任何1项可确诊。

3．特殊人群和不典型肺结核中应注意的几个方面

某些特殊人群肺结核可在症状、体征和胸部X线表现及临床经过等诸多方面与一般肺结核患者有许多不同特点，即所谓“不典型肺结核”，易于延误诊断。

（1）医源性免疫功能低下：由于糖皮质激素或免疫抑制剂的干扰或掩盖，肺结核症状隐匿或轻微，可缺乏呼吸道症状，也可呈突发高热起病，病变进展迅速呈爆发经过。

（2）免疫功能低下肺结核，以血行播散型居多，常合并胸膜炎或肺外结核。X线上“多形性”不明显，常表现为均质性片絮状阴影，而且部位不典型，可见于中下叶或上叶前段，需和急性肺炎鉴别。

（3）极度免疫功能低下患者可首先出现高热，侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状，而肺部X线阴影出现时间明显延长或长时间表现为无典型粟粒样病变的无反应性结核病（爆发性结核性败血症）。

（4）AIDS合并肺结核可表现肺门、纵隔淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多，类似原发性肺结核表现及肺外结核，PPD（-）等。

（5）糖尿病合并肺结核时X线特点以渗出干酪为主，可呈大片状、巨块状，易形成空洞、好发于肺门区及中下肺野，病变进展快。

（6）支气管内膜结核

4．肺结核诊断的记录程序

按病变范围及部位、分类类型、痰菌情况、化疗史程序书写。如：右中原发性肺结核，涂（-），初治；双上

继发型肺结核，涂（+），复治；左侧结核性胸膜炎，涂（-），培（-），初治。

5．鉴别诊断

(1)肺癌：临床上多无发热、盗汗等结核中毒症状，以咳嗽和痰中带血为主要表现，常表现为阻塞性肺炎，对肺内阴影需动态影象学观察，胸部CT可见实质性占位病灶有增大趋势，增强时多发现HU值>20，同时可伴有局部气道狭窄、阻塞性肺不张等征象。对中心性肺癌，纤维支气管镜可进一步明确诊断。

(2)肺炎：临床多呈急性经过，发热和呼吸道症状（如咳嗽）较为明显，常在感染受累部位可闻湿性罗音，且局部叩浊，语音传导增强。胸部影象学可见相应肺段叶高密度影或实变，部分可见支气管气影。抗生素治疗有效。

(3)肺脓肿：吸入性原发性肺脓肿起病急，常有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，周围血象白细胞计数和中性粒细胞分类计数增高，胸部影象学可见空洞，内有液平，其周围炎性浸润明显，部位多见于上叶后段和下叶背段。抗生素治疗有效。

(4)支气管扩张症：结核性支气管扩张常于上叶，临床以反复咯血为主，咳大量脓痰少见，称干性支气管扩张，胸片在稳定期可见纤维性增生明显，部分钙化等，咯血时可见沿支气管叶段分布的云雾状高密度阴影，随咯血停止，在短期内自行吸收。化脓性支气管扩张常见于双肺下叶、中叶和舌叶等，常有幼年时肺炎等下呼吸道感染史，可见反复咳大量脓痰，胸片可见双轨征或囊性改变等。胸部高分辨CT对支气管扩张症的诊断具有较高的敏感性和特异性。

治疗

1．一线药物

药物活性血脑屏障每日推荐剂量副作用

INH, H 1, 2组+ 300 mg/d 周围神经炎、肝毒性、过敏

RMP, R 1,、2、3组-(正常) /+(炎性) 450 mg/d 肝炎、GI 反应

PZA, Z 2组+ 1500 mg/d 高尿酸血症、肝毒性

SM, S 1组-(正常) /+(炎性) 750-1000 mg/d 8th-颅神经、肾毒性

-/ 750 mg/d 视神经炎(可逆)

EMB, E 1、2组

25mg/kg杀菌

15mg/kg抑菌

2．二线药物：PAS、丙硫异烟胺、卡那霉素、卷曲霉素、氟喹喏酮等

3．治疗原则：早期、规律、全程、适量、联合五项原则。

(1)初治：凡属下列情况之一者为初治（I）登记时尚未开始抗结核治疗的新发现患者；（II）正进行标准化

疗方案用药而未满疗程的患者；（III）不规则化疗未满一个月的患者。其治疗方案可为：2S（E）HRZ（强化）/4HR（巩固）或2S（E）HRZ/4H3R3；或2RIFATER（卫非特）/4RIFINAH（卫非宁）。

初治强化期第2个月末痰涂片仍阳性，强化方案可延长1个月，总疗程不变（巩固期缩短1个月）；

第5个月痰涂片仍阳性，第6个月阴性，巩固期延长2个月，总疗程为8个月。对粟粒性肺结核（无结脑时）上述方案可适当延长，不采用间歇治疗方案，强化期为3个月，巩固期为HR方案6-9个月，总疗程为9-12个月。