结核病诊疗常规
肺结核诊疗规范
肺结核门诊诊疗规范（2019年版）本规范适用于各级各类医疗机构门诊对肺结核可疑者或患者的诊断及治疗管理工作。
一、肺结核诊断（一）肺结核可疑者的筛查。
肺结核可疑者指具有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗等）或伴呼吸道症状者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血）；或通过健康体检发现的肺部阴影疑似肺结核者。
（二）诊断依据。
根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》。
（三）诊断流程。
1.医疗机构对肺结核可疑者应进行如下检查：（1）痰抗酸杆菌涂片镜检3次；（2）痰分枝杆菌培养及菌种鉴定；（3）胸片；必要时肺CT。
2.根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似病例、临床诊断病例以及确诊病例。
（1）疑似病例。
凡符合下列条件之一者为疑似病例：①有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性；②仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。
（2）临床诊断病例。
凡符合下列条件之一者为临床诊断病例：①痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状；②痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳性；③痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳性；④痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变；⑤痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。
（3）确诊病例①痰涂片阳性肺结核。
凡符合下列3项之一者为痰涂片阳性肺结核病例：2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加1分痰标本结核分枝杆菌培养阳性。
呼吸内科肺结核病诊疗常规
呼吸内科肺结核病诊疗常规【诊断】一、症状1.全身症状：（1）结核引起的中毒症状：疲乏、全身不适、食欲减退、消瘦及体重减轻，两颊潮红、盗汗、心悸及低热。
重症结核病人或合并感染时可出现高热，女性患者可出现月经不调或闭经。
（2）变态反应：结节性红斑、慢性喉炎、疱疹性结膜炎以及多发性关节炎等。
2.呼吸系统症状：（1）咳嗽、咳痰，常见为干咳或少量粘液脓性痰或脓性痰，有时可咳出“豆腐渣样”干酪样物质。
（2）咯血：约1/2活动性结核患者可出现不同程度的咯血，陈旧性肺结核亦可导致咯血。
（3）胸痛、气促或呼吸困难。
二、体征：1. 可见呼吸运动减弱，肺毁损时可见胸廓畸形。
2. 肺尖部、后背肩胛区，有时可听到湿啰音，也可出现呼吸音减低或管状呼吸音，有巨大空洞时，可听到空瓮音。
三、结核菌素纯蛋白衍生物试验（PPD试验）：1.方法：取0.1ml（5IU），作左前臂屈侧上中三分之一皮内注射。
2.判断：注射后48-72小时观察局部硬结，判断标准为：硬结直径＜5mm阴性反应，5-9mm 一般阳性反应，10-19mm中度阳性反应，≥20mm或不足20mm但有水疱或坏死为强阳性反应。
3.意义：（1）阳性，提示结核感染，对成人诊断意义不大，若3岁以内儿童提示患有活动性结核。
（2）阴性，除提示没有结核感染外，还可见于结核菌感染未超过4-8周，应用肾上腺糖皮质激素，使用免疫抑制剂，患麻疹、百日咳以及艾滋病等病期，老年肺结核，严重结核病和多种危重病人，机体免疫功能低下。
若1周后再次注射5IU仍为阴性（增强试验）则基本可排除结核诊断。
四、实验室检查1.痰结核菌检查于痰液中找到结核菌是诊断结核最可靠的依据，常用检查方法有：（1）直接涂片抗酸染色，此法简单，但阳性率较低（30%～50%）。
（2）浓缩集菌法：临床常用，其阳性率较高。
（3）培养加药敏试验：较精确可靠并可做菌型鉴定及药敏试验，但缺点是耗时过长。
（4）PCR，其阳性率较高，但假阳性也较高，目前临床上仅作参考。
结核病诊疗工作制度
结核病诊疗工作制度一、目的为了规范结核病的诊疗工作，提高诊疗质量，确保患者得到及时、准确、有效的治疗，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于各级医疗机构、疾病预防控制中心、结核病防治机构等从事结核病诊疗工作的单位和个人。
三、诊疗原则（一）早期诊断1. 对疑似结核病患者，应立即进行相关检查，尽快明确诊断。
2. 对确诊为结核病患者，应立即采取隔离措施，防止疾病传播。
（二）规范化治疗1. 根据患者的病情、年龄、体重、药物过敏史等个体情况，制定合理的治疗方案。
2. 严格按照治疗方案执行，确保患者按时、按量、按疗程服药。
3. 对耐药结核病患者，应根据药敏试验结果，选择合适的抗结核药物。
（三）全程管理1. 对结核病患者进行登记管理，建立病历档案，定期随访。
2. 对患者进行健康教育，提高患者对治疗的依从性。
3. 对患者进行心理支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。
四、组织管理（一）成立结核病诊疗质量管理组织，负责本机构结核病诊疗工作的组织、协调、监督和评估。
（二）设立结核病专业科室，配备具有相应专业技术资格的医护人员。
（三）定期对从事结核病诊疗工作的医护人员进行培训、考核，提高诊疗水平。
五、质量控制与评估（一）建立健全结核病诊疗质量控制制度，确保诊疗工作规范化、标准化。
（二）定期对结核病诊疗质量进行评估，对存在的问题及时整改。
（三）开展结核病诊疗技术研究，推广新技术、新方法。
六、协作与信息共享（一）各级医疗机构、疾病预防控制中心、结核病防治机构应加强协作，共同推进结核病防治工作。
（二）建立健全结核病信息管理系统，实现信息共享，提高诊疗效率。
七、法律责任（一）违反本制度的，由卫生健康行政部门责令改正，给予警告；情节严重的，吊销医疗机构执业许可证。
（二）违反本制度，导致结核病传播、流行的，依法承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
八、附则本制度自发布之日起施行。
肺结核诊疗常规
肺结核诊疗常规【概述】肺结核是由结核杆菌引起的慢性传染病。
本病病理特点是结核结节和干酪样坏死，易形成空洞。
临床上多呈慢性过程，少数可急起发病。
常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。
【临床表现】典型肺结核起病缓渐，病程经过较长，有低热、乏力、食欲不振、咳嗽和少量咯血。
但多数病人病灶轻微，常无明显症状，经X线健康检查始被发现，有些病人认突然咯血表现发现，但在病程中常可追溯到轻微的毒性症状。
一、全身症状：全身毒性症状表现为午后低热、乏力、食欲减退，体重减轻、盗汗等。
当肺部病兆急剧进展播散时，可有高热，妇女可有月经失调或闭经。
二、呼吸系统：一般有干咳或只有少量粘液。
伴继发感染时，痰呈粘液性或脓性。
约1/3病人有不同程度的咯血。
当炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁有刺痛，一般并不剧烈，随呼吸和咳嗽而加重。
慢性重症肺结核，呼吸功能减慢，出现呼吸困难。
【辅助检查】结核菌检查；痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据；线检查；核菌素试验；抗体诊断。
【诊断】1、乏力、体重减轻、发热、盗汗。
2、咳痰，X线胸片示肺部浸润性改变。
3、结核菌素试验阳性。
4、痰液涂片抗酸染色阳性。
5、痰培养结核杆菌阳性。
【治疗】主要是化学药物治疗，常用的药物有异烟脱、利福平、链霉素、毗嗪酰晦、乙胺丁醇和氨硫胭。
应用化疗应遵照以下5条原则：①早期。
一旦确诊立即用药；②联用。
联合应用2种或2种以上抗结核药物以保证疗效和防止产生耐药性，减少毒副作用；③适量。
④规律。
切忌遗漏和中断；⑤全程。
一般均需服药一年以上方可停药，目前我国主要采用短期强化治疗，由医生全程督导，疗程一般在6-9个月o【疗效标准】1、治愈2、好转3、无效。
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肺结核病诊疗常规一、临床表现（一）症状1．全身症状：午后低热。
乏力。
盗汗，食欲不振，体重下降。
月经失调或闭经；病灶急剧播散时可出现高热。
2．呼吸道症状：①咳嗽：多为干咳或少量粘液痰，病变范围大或支气管内膜结核时咳嗽较剧，合并感染时咳脓痰。
②咯血：约1/3的病人有不同程度的咯血。
③胸痛：性质不定，固定性针刺样痛，随呼吸和咳嗽加重常提示胸膜受累。
④气促：多见于广泛肺组织破坏。
胸膜增厚。
大量胸积液及并发气胸时。
（二）体征取决于病变性质，部位。
范围和程度。
干酪性肺炎时病变部位叩诊浊音，可闻及湿罗音或支气管呼吸音。
浸润型肺结核好发于上叶尖后段，可于肩胛间区闻及湿罗音。
病变广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，可出现胸廓塌陷。
气管和纵隔移位和呼吸音减弱。
（三）特殊表现1．“结核性风湿症”：多发性关节痛或关节炎以四肢大关节较常受累，结节性红斑和环形红斑好发于四肢伸侧及踝关节附近，多见于青少年女性。
2．无反应性结核：是一种严重的网状内皮系统结核病，见于极度免疫抑制的患者，表现为高热、骨髓抑制或类白血病反应。
3．“非寻常”实验室所见：某些严重结核可出现血细胞减少，类白血病反应、肝功能损害、电解质异常如低钠、低氯血症等。
二、检查（一）X线检查原发型肺结核的典型表现为肺内原发灶，淋巴管炎和肿大的肺门或纵隔淋巴结组成的哑铃状病灶。
急性血行播散型肺结核在X线胸片上表现为均匀分布于两肺野，密度和大小相近的粟粒状阴影。
亚急性和慢性血行播散型肺结核的结节大小和密度不一分布不均，可有融合，病变以中上肺野为主，继发型肺结核的X线征象是好发于上叶尖后段和下叶背段。
肺结核空洞的洞壁一般比较光滑，液平少见或仅有没液平。
病程较长者纤维组织增生明显，纤维收缩可致肺体积缩小、胸廓塌陷、气管和纵隔向患侧移位、肺门抬高、下野肺纹理呈垂柳状等。
（二）CT有助于发现隐蔽区病灶和孤立性结节的鉴别诊断。
（三）痰结核菌检查是确诊肺结核最特异性的方法。
无痰患者或不会咳嗽的低龄儿童可在清晨抽取胃液检查结核菌。
肺结核门诊诊疗规范
肺结核门诊诊疗规范（2012年版）本规范适用于各级各类医疗机构门诊对肺结核可疑者或患者的诊断及治疗管理工作。
一、肺结核诊断（一）肺结核可疑者的筛查。
肺结核可疑者指具有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗等）或伴呼吸道症状者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血）；或通过健康体检发现的肺部阴影疑似肺结核者。
（二）诊断依据。
根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》。
（三）诊断流程。
1.医疗机构对肺结核可疑者应进行如下检查：（1）痰抗酸杆菌涂片镜检3次；（2）痰分枝杆菌培养及菌种鉴定；（3）胸片；必要时肺CT。
2.根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似病例、临床诊断病例以及确诊病例。
（1）疑似病例。
凡符合下列条件之一者为疑似病例：①有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性；②仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。
（2）临床诊断病例。
凡符合下列条件之一者为临床诊断病例：①痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状；②痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳性；③痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳性；④痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变；⑤痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。
（3）确诊病例①痰涂片阳性肺结核。
凡符合下列3项之一者为痰涂片阳性肺结核病例：2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加1分痰标本结核分枝杆菌培养阳性。
肺结核诊治规范
肺结核诊治规范浅说肺结核病诊断要点：《临床诊疗指南结核病分册》中华医学会编著人民卫生出版社出版2005一、涂阳肺结核：符合以下三项之一者1、直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性2次。
2、直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性1次，且胸片显示有活动性肺结核病变。
3、直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性1次加结核分枝杆菌培养阳性1次。
二、仅培阳肺结核：肺部有结核病变，直接痰涂片镜检抗酸杆菌阴性，痰培养结核分枝杆菌阳性。
三、菌阴肺结核：肺部有结核病变，直接痰涂片/或结核分枝杆菌培养阴性的肺结核，其诊断要点为：1、具有典型肺结核临床症状和胸部X线表现。
2、抗结核治疗有效。
3、临床可排除其他非结核性肺部疾患。
4、BALF（支气管肺泡灌洗液）检出抗酸杆菌。
5、支气管或肺部组织病理检查证实结核性改变。
6、结核菌素（PPD5TU）皮肤试验强阳性；血清抗结核抗体阳性。
7、痰结核分枝杆菌PCR加探针检测阳性。
8、肺外组织病理检查证实结核病变。
其中1-5项为主要指标，6-8项为参考指标。
结核病的化疗对象：初治肺结核：1、未曾用过抗结核化学治疗的肺结核患者；2、首次接受（规则）抗结核药物治疗未能（还未）完成疗程者；3、不规则化疗未满1个月的患者；复治肺结核：1、初治失败，痰菌阳性或涂片阴性而培养阳性患者；2、完成规则的标准化疗或短程化疗后又复发者；3、肺切除手术后，而出现新病灶或遗留病灶恶化、复发者。
耐药肺结核和耐多药结核病（MDR-TB）：即在6种主要抗结核药物中，至少对异烟肼（INH）和利福平（RFP）两种在细胞内外都有杀灭结核分枝杆菌（MTB）作用的药物产生了耐药性。
广泛耐药结核（XDR-TB）（也有人称之为超级耐多药结核病、严重耐药结核病或极端耐药结核病）:除耐INH、RFP外，也对任何FQS中的一种以及3种二线注射药物（CPM、KM、AK）中至少一种具耐药性的结核病。
XDR-TB的这一定义，于2006年10月得到世卫组织广泛耐药结核全球专题小组的同意。
髋关节结核诊疗常规
髋关节结核诊疗常规【病史采集】(1)有结核病的全身症状，起病缓慢，有低热、盗汗、食欲不振，小儿有夜啼，大腿疼痛，走路跛行乏力、倦怠、消瘦及贫血等全身症状。
（2）疼痛:早期症状为疼痛，自觉髋部和膝部疼痛，儿童患者主诉常为膝部疼痛，如不加注意，会延误诊断，要防止误诊为膝关节病变。
初起时疼痛不剧烈休息后会好转，在小儿则表现为夜啼，随着疼痛的加剧，出现跛行，检查时病变的髋关节有活动受限和疼痛，疼痛随病变的发展而加重，活动时加重。
（3）肌痉挛:早期由于肌肉挛缩，自动及被动运动受到相当大的限制。
最初主要是屈曲及过度伸直受限，后髋关节有固定在外展、外旋与屈曲位置的倾向，对伸展、内旋与内收的动作呈抗拒性反应。
为了使外展的患肢与健肢保持平行，骨盆向患侧下沉，因此，患肢似变长。
其后由于闭孔神经受到刺激，内收肌痉挛，患肢屈曲、内收、内旋，此时骨盆为了维持两腿的平行，而在患侧抬高，因此患肢似变短。
患儿走路时尽量把体重放在健侧下肢，并以过分的骨盆扭曲、脊椎前凸及侧弯来补偿髋关节活动的限制，而使躯体及患肢变形。
至晚期，髋关节由于纤维性强直，活动完全受限。
由于疼痛引起的肌肉痉挛，有防止肢体活动的保护作用。
长期痉挛和废用的结果使肌肉萎缩，股四头肌萎缩尤为明显。
（4）畸形:由于肌痉挛的结果，髋关节有屈曲、内收挛缩畸形，托马氏征阳性，并可引起髋关节半脱位或全脱位，肢体相对地变短。
在儿童如有骨骺破坏影响生长长度，肢体短缩更明显。
由于疼痛，骨质破坏，畸形和肢体变短，病人有不同程度的跛行，甚至不能走路。
（5）压痛:髋关节前部和外侧有明显压痛。
虽感膝关节疼痛，但膝关节检查无异常。
（6）窦道形成:晚期常有窦道形成，大多在大粗隆或股内侧，关节有合并感染。
【检查】1 “4”字试验本试验包含髋关节屈曲、外展或外旋三种运动，髋关节结核者本试验应为阳性。
方法如下：病人平卧于检查桌上，蜷其患肢，将外踝搁在健侧肢髌骨上方，检查者用手下压其患侧膝部，若患髋出现疼痛而使膝部不能接触桌面即为阳性。
肺结核诊疗流程
肺结核诊疗流程1. 病史采集：医务人员会询问患者有关病史，包括症状、接触史以及既往的结核病史。
这有助于初步了解患者的情况并作出初步判断。
病史采集：医务人员会询问患者有关病史，包括症状、接触史以及既往的结核病史。
这有助于初步了解患者的情况并作出初步判断。
2. 体格检查：医生会进行一系列的体格检查，包括听诊、叩诊和观察患者的一般情况。
体格检查可以帮助医生进一步了解患者的病情。
体格检查：医生会进行一系列的体格检查，包括听诊、叩诊和观察患者的一般情况。
体格检查可以帮助医生进一步了解患者的病情。
3. 结核菌试验：结核菌试验是一种最常用的检测肺结核的方法之一。
通过在皮肤上注射结核菌蛋白衍生物，医生可以观察患者的反应，以确定是否感染结核菌。
结核菌试验：结核菌试验是一种最常用的检测肺结核的方法之一。
通过在皮肤上注射结核菌蛋白衍生物，医生可以观察患者的反应，以确定是否感染结核菌。
4. X射线检查：胸部X射线是诊断肺结核常用的方法之一。
医生可以通过X射线片来观察肺部是否出现异常阴影，以及病变的位置和性质。
X射线检查：胸部X射线是诊断肺结核常用的方法之一。
医生可以通过X射线片来观察肺部是否出现异常阴影，以及病变的位置和性质。
5. 痰检：痰检是确诊肺结核的关键步骤。
医生会引导患者采集痰样本，并送至实验室进行痰涂片检测和培养。
这可以帮助确定结核菌的存在以及其对抗生素的敏感性。
痰检：痰检是确诊肺结核的关键步骤。
医生会引导患者采集痰样本，并送至实验室进行痰涂片检测和培养。
这可以帮助确定结核菌的存在以及其对抗生素的敏感性。
6. 其他辅助检查：根据患者的具体情况，医生可能会要求进行其他辅助检查，如血液检查、支气管镜检查等，以进一步确认诊断。
其他辅助检查：根据患者的具体情况，医生可能会要求进行其他辅助检查，如血液检查、支气管镜检查等，以进一步确认诊断。
7. 诊断评估：医生将综合上述检查结果进行评估，判断患者是否患有肺结核，并确定病情的严重程度。
肺结核诊疗规范
注（1）如病原学阳性肺结核患者治疗至2个月末痰菌检 查仍为阳性，有条件的做快速药敏检测，耐药者按耐药
方案进行治疗，敏感者则应延长1个月的强化期治疗，继
续期治疗方案不变，第3个月末增加一次查痰；如第5个 月末痰菌阴性，则方案为3HRZE/4HR。在治疗至第5个月 末或疗程结束时痰涂片仍阳性者，为初治失败。
医院进一步检测。
2、每个县（区）须成立病原学阴性肺结核诊断小组，诊 断小组至少应由3名以上医师组成，其中应包括结核内科、
检验人员和放射科中级职称（或高年资医师）及以上医师。 病原学阴性肺结核的诊断，应严格按照诊断要点进行，由 病原学阴性肺结核诊断小组共同讨论定诊。
3、对疑似非结核性肺部炎症的患者可试行抗感染治疗
（3）对复治肺结核患者，治疗前应尽可能做药敏试验， 耐药结核选择耐药结核方案进行治疗；
（4）治疗前病原学阴性，治疗后2月末由阴性变成菌阳，做快 速药敏检测。敏感者使用链霉素方案治疗患者则应延长1个月的 复治强化期方案治疗，继续期治疗方案不变，即3HRZES/6HRE； 未使用链霉素方案的患者，则应再延长1个月的强化期，继续期
辅助检查 γ -干 分枝杆菌 PPD 扰素释 抗原或抗 放试验 体
诊断小 组讨论
抗感染 抗结核 治疗 治疗
诊断流 程规范
备注：符合以下条件为诊断流程规范 （1）问诊、病原学、影像学、诊断小组讨论为必备项目
（2）影像学表现不典型患者，诊断性治疗为必备项目 （3）病理学检查、结核相关辅助检查，依据技术条件至 少选择一项）
肺结核诊疗规范
目
录
一、病原学阴性肺结核诊断要点
二、治疗方案
三、中断治疗或返回患者的治疗
结核病诊疗常规
肺结核病的诊疗常规概述肺结核为一全球性疾病，经含有结核分支杆菌的呼吸道分泌物通过空气在人群间进行传播的一种疾病，并可累及全身多个脏器。
不仅患病人群众多，而且随着低免疫状态人群的增多（包括老年、器官移植、应用免疫抑制剂和传染性性病人群，等等），近年来结核病的发病率有逐年上升的趋势。
肺结核是社会上主要的传染源，尤其是发生伴有空洞且排菌的继发性肺结核更具传染性。
病史1．发病特点：起病缓急，病程长短，大部分患者起病隐匿，病程较长，病情较为平缓；但有少数起病骤急，病情凶险，如急性血行播散性肺结核等。
2．主要临床表现：临床表现依据病变程度的不同，症状和体征的变异很大。
初始期结核杆菌局部感染时，并无或仅有轻微的临床症状和体征。
随着病情的进展，在对结核菌素产生高敏反应后（4~6周），出现低热、乏力等，有少部分患者出现高热。
因此，在临床上采集病史时，应注意肺结核的全身和呼吸道症状。
（1）全身中毒症状常见午后低热、夜间盗汗、乏力、纳差、消瘦，病变进展时或某些特殊类型的结核病（干酪性、粟粒型、浆膜性、肺外结核等）可有高热；（2）呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血，累及胸膜时出现胸痛，合并气胸或胸膜炎时，可出现呼吸困难；合并ARDS时，出现呼吸窘迫。
3．诊疗过程和用药史：同其他疾病一样，要注意询问患者住院前的就诊情况，包括血常规、血沉、结核菌素试验、胸片甚或胸部CT等，曾给予何种治疗，抗痨化疗时药物的种类、时间和疗效反应。
4．既往史：有无糖尿病、肿瘤手术后化疗和放疗、器官移植、AIDS病或梅毒等病史。
5．个人史：注意询问（1）有无与结核病患者、可疑结核病患者或高危结核人群密切接触史；（2）有无吸毒麻药物史；（3）是否存在高危患病因素：HIV感染、糖尿病、长期应用糖皮质激素和其他免疫抑制剂、恶性肿瘤、低体重者（<10%理想体重）、尘肺（矽肺等）、胃肠手术和空肠吻合术等体格检查1．全身浅表淋巴结：有无肿大，特别是颈部、锁骨上窝和腋窝淋巴结群，应予以重视。
肺结核病临床诊疗规范
1．痰结核菌检查为确诊手段，多用直接涂片法，厚涂片法，24小时痰浓缩集菌法作抗酸染色检查，必要时做结核菌培养。
2．胸部X线检查，可有纤维硬结钙化，浸润灶和球形病灶以及各种类型的空洞，常为多种性质的病灶混同并存。
3．胸CT扫描可了解纵隔部位有无淋巴结肿大。
4．1:1000O OT试验强阳性或血清抗结核抗体测定阳性有诊断价值。
5．纤支镜检查可直接发现支气管内膜结核的病损，取材活检，刷检，支气管肺泡灌洗液细菌学检查。
6．血WBC大致正常，重症可WBC降低或类白血病反应，血沉可作病情恶化，好转参考指标。
【治疗】
一、加强营养，适当休息及对症治疗。
二、抗结核药物治疗 (略)
三、外科手术治疗:
1．手术适应症:
(1)结核性空洞经抗痨治疗半年后空洞仍然开放，痰菌阳性者，厚壁或纤维厚壁空洞，以及空洞虽有缩小但痰不能转阴者。
(2)结核球或大块干酪病变。
(3)毁损肺的一侧有广泛而不可恢复的病灶，痰菌持续阳性，且有大出血的可能者
(4)结核性支扩。
(5)疑有肺肿瘤或难鉴别的肺内病变。
2．手术禁忌:
(1)肺功能严重障碍，肺通气功能占预计值的45%。
(2)心功能不全。
(3)合并活动性肺外结核。
(4)肝肾功能有严重损害者。
肺结核病
【定义】
肺部结核杆菌引起ห้องสมุดไป่ตู้慢性传染病
【诊断】
(一)病史:
1．部分患者有肺或肺外器官结核病史及结核病接触史。
2．病情轻者无症状常体检时被发现，部分患者有结核中毒症状如低热、乏力、盗
汗、食欲不振、月经失调等。重症患者可有寒战高热。
3．常有干咳、咯血，咯血量不等，有空洞形成合并感染时出现粘液脓性痰。
肺结核门诊诊疗规范(年版)
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肺结核诊断
肺结核诊断
（一）肺结核可疑者的筛查 肺结核可疑者指具有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗等）或伴呼吸道症状者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴 咯血）；或通过健康体检发现的肺部阴影疑似肺结核者。 （二）诊断依据 根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作 指南(2008年版)》，《临床诊疗指南·结核病分册》。 （三）诊断流程 1.医疗机构对肺结枝杆菌培养及菌种鉴定； （3）胸片；必要时肺CT。 2.根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似病例、临床诊断病例以及确诊病例：
病例报告登记
病例报告登记
（一）疫情报告 根据《中华人民共和国传染病法》规定，凡在各级各类医疗机构诊断的肺结核患者（包括确诊病例、临床诊 断病例）和疑似肺结核患者均为病例报告对象。凡肺结核或疑似肺结核病例诊断后，实行络直报的责任报告单位 应于24小时内进行络报告；未实行络直报的责任报告单位，应于24小时内向属地疾病预防控制机构寄/送出“传 染病报告卡”。 （二）结核病患者登记 1.登记单位。 结核病防治机构或卫生行政部门指定的定点医疗机构负责本地区结核病患者的登记工作。 2.登记对象。 活动性肺结核、新发结核性胸膜炎和其他肺外结核患者均为登记对象。此外，下列患者也应进行重新登记： （1）结防机构已登记，中断治疗≥2个月后重新返回治疗的肺结核患者； （2）初治失败的肺结核患者；
肺结核门诊诊疗规范（年版）
卫生部发布的文件
01 肺结核诊断
目录
02 肺结核治疗
03 病例报告登记
04 医院感染控制
05 健康教育
基本信息
为贯彻落实《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》（国办发〔2011〕8号）中有关要求，根 据临床路径管理试点工作的整体部署，进一步完善重大疾病规范化诊疗体系，卫生部部组织有关专家研究制定了 《肺结核门诊诊疗规范》，以及耐多药肺结核、初治菌阳肺结核和复治肺结核等3个肺结核病的临床路径。该规范 适用于各级各类医疗机构门诊对肺结核可疑者或患者的诊断及治疗管理工作。
肺结核外科诊疗常规
肺结核外科诊疗常规【病史采集】1．呼吸道症状；2．结核中毒症状。
【物理检查】1．全身检查。
2．专科检查：（1）病变局限或部位较深可无异常体征；（2）病肺叩诊可呈浊音，听诊可有支气管肺泡呼吸音和湿罗音；（3）严重者可有气管移位、患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄等。
【辅助检查】1．实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血沉、抗O•和痰找抗酸杆菌（至少三次），OT试验，空腹血糖；2．器械检查：胸部X线平片（术前1个月之内），胸部CT（术前1个月之内），•纤维支气管镜检查。
【诊断要点】1．病史：（1）全身毒性症状表现为午后低热、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等。
（2）呼吸系统症状为咳嗽、粘痰或脓痰、咯血、胸痛、呼吸困难。
2．体征：早期可无异常体征。
若病变范围较大，患者肺部呼吸运动减低，叩诊呈浊音，有时有湿罗音，慢纤洞性结核伴纤维组织增生和收缩，胸廓下陷，震颤减弱，气管移位，叩诊浊音而对侧可有代偿性肺气肿体征。
3．实验室检查及其他检查：（1）结核菌检查：痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据，一次阳性者不应即作依据，须3次阳性者较为可靠。
（2）结核菌素试验：结核菌素试验呈强阳性（+++），特别是最近阴转阳者，常提示患者有活动性结核病灶。
（3）其他检查：活动性肺结核的血沉可增快，但无特异性。
必要时可作支气管镜检或活组织检查助诊。
4．X线检查：（1）斑点结节状密度较高，边缘清楚的纤维包围的干酪灶。
（2）云雾状或片状、密度较淡、边缘模糊的炎性渗出性病灶。
（3）边缘完整、密度不均匀的球样病灶。
（4）具有环形边界透亮区的空洞形成，一般有多种性质的病灶混合存在。
【治疗原则】1．内科治疗：（1）抗结核药物治疗；（2）营养支持治疗；（3）其他对症治疗。
2．外科治疗：（1）肺切除术适应证：1）空洞型肺结核，正规药物治疗2年以上不愈，痰菌阳性者；厚壁空洞；巨大空洞（直径＞3cm）；中、下叶及肺门部空洞；2）较大结核球，有症状，痰菌阳性者；3）毁损肺，对侧肺无病变或局限性病变经长期观察已稳定者；4）结核性支气管扩张，位于中、下叶者；5）支气管内膜结核并发支气管狭窄、肺不张者；6）疑有肺癌、或其他须做切除的病变者；7）合并结核性脓胸，需切除病灶，同时行胸膜纤维板剥除术；8）胸改失败、空洞未能闭合者；9）慢性纤维干酪型或空洞型肺结核、排菌、反复咯血、久治不愈者。
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肺结核病的诊疗常规概述肺结核为一全球性疾病，经含有结核分支杆菌的呼吸道分泌物通过空气在人群间进行传播的一种疾病，并可累及全身多个脏器。
不仅患病人群众多，而且随着低免疫状态人群的增多（包括老年、器官移植、应用免疫抑制剂和传染性性病人群，等等），近年来结核病的发病率有逐年上升的趋势。
肺结核是社会上主要的传染源，尤其是发生伴有空洞且排菌的继发性肺结核更具传染性。
病史1．发病特点：起病缓急，病程长短，大部分患者起病隐匿，病程较长，病情较为平缓；但有少数起病骤急，病情凶险，如急性血行播散性肺结核等。
2．主要临床表现：临床表现依据病变程度的不同，症状和体征的变异很大。
初始期结核杆菌局部感染时，并无或仅有轻微的临床症状和体征。
随着病情的进展，在对结核菌素产生高敏反应后（4~6周），出现低热、乏力等，有少部分患者出现高热。
因此，在临床上采集病史时，应注意肺结核的全身和呼吸道症状。
（1）全身中毒症状常见午后低热、夜间盗汗、乏力、纳差、消瘦，病变进展时或某些特殊类型的结核病（干酪性、粟粒型、浆膜性、肺外结核等）可有高热；（2）呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血，累及胸膜时出现胸痛，合并气胸或胸膜炎时，可出现呼吸困难；合并ARDS时，出现呼吸窘迫。
3．诊疗过程和用药史：同其他疾病一样，要注意询问患者住院前的就诊情况，包括血常规、血沉、结核菌素试验、胸片甚或胸部CT等，曾给予何种治疗，抗痨化疗时药物的种类、时间和疗效反应。
4．既往史：有无糖尿病、肿瘤手术后化疗和放疗、器官移植、AIDS病或梅毒等病史。
5．个人史：注意询问（1）有无与结核病患者、可疑结核病患者或高危结核人群密切接触史；（2）有无吸毒麻药物史；（3）是否存在高危患病因素：HIV感染、糖尿病、长期应用糖皮质激素和其他免疫抑制剂、恶性肿瘤、低体重者（<10%理想体重）、尘肺（矽肺等）、胃肠手术和空肠吻合术等体格检查1．全身浅表淋巴结：有无肿大，特别是颈部、锁骨上窝和腋窝淋巴结群，应予以重视。
2．肺部体征：早期病灶小或位于肺组织深部，多无异常体征。
若病变范围较大，病变局部呼吸运动减弱，叩诊浊音，Kronig’s 峡缩小。
听诊的基本特点是在TB浸润局部可闻及湿罗音，且在用力咳嗽后深吸气末细小水泡音更明显，有时呼吸音减低，或出现支气管肺泡呼吸音。
在感染早期可出现过敏性表现，包括皮肤结节性红斑、疱疹性结膜炎等。
实验室及辅助检查1．常规实验室检查：血、尿、便常规，血沉，结核菌素试验，痰涂片革兰氏染色，痰培养和药敏，痰找抗酸杆菌及痰结核菌培养，痰细胞学检查。
2．胸部影像学检查：胸片正侧位、胸部CT（或HRCT）。
3．纤维支气管镜检查4．病灶局部行CT引导下经皮肺组织活检（必要时）5．动脉血气分析及电解质测定诊断和鉴别诊断1．肺结核的确定诊断确定结核杆菌是诊断TB的金标准。
但必须知道痰涂片发现抗酸杆菌并不一定意味着结核杆菌感染，所以结核杆菌培养是确定诊断的唯一绝对手段。
2．菌阴肺结核的诊断有时通过细菌培养作出诊断临床上往往是不可能的。
而大多数病例的诊断是在缺乏细菌学依据的情况下确立的，也称之为痰菌阴性肺结核。
其定义为三次痰涂片及一次培养隐性的肺结核，诊断标准为：（1）典型肺结核的临床症状、体征和胸部X线检查（包括一次性/多次动态观察）；（2）PPD（5TU）强阳性；血清抗结核抗体阳性；（3）痰结核菌PCR+DNA探针检查阳性；（4）排除性诊断（气管镜、细胞学检查等），除外其他非结核性疾病；（5）试验性抗结核治疗有效；（6）肺外组织病理证实结核病变；（7）BALF检出抗酸分支杆菌；（8）支气管或肺部组织病理证实结核病变。
具备上述1-6中3项或7-8中任何1项可确诊。
3．特殊人群和不典型肺结核中应注意的几个方面某些特殊人群肺结核可在症状、体征和胸部X线表现及临床经过等诸多方面与一般肺结核患者有许多不同特点，即所谓“不典型肺结核”，易于延误诊断。
（1）医源性免疫功能低下：由于糖皮质激素或免疫抑制剂的干扰或掩盖，肺结核症状隐匿或轻微，可缺乏呼吸道症状，也可呈突发高热起病，病变进展迅速呈爆发经过。
（2）免疫功能低下肺结核，以血行播散型居多，常合并胸膜炎或肺外结核。
X线上“多形性”不明显，常表现为均质性片絮状阴影，而且部位不典型，可见于中下叶或上叶前段，需和急性肺炎鉴别。
（3）极度免疫功能低下患者可首先出现高热，侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状，而肺部X线阴影出现时间明显延长或长时间表现为无典型粟粒样病变的无反应性结核病（爆发性结核性败血症）。
（4）AIDS合并肺结核可表现肺门、纵隔淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多，类似原发性肺结核表现及肺外结核，PPD（-）等。
（5）糖尿病合并肺结核时X线特点以渗出干酪为主，可呈大片状、巨块状，易形成空洞、好发于肺门区及中下肺野，病变进展快。
（6）支气管内膜结核4．肺结核诊断的记录程序按病变范围及部位、分类类型、痰菌情况、化疗史程序书写。
如：右中原发性肺结核，涂（-），初治；双上继发型肺结核，涂（+），复治；左侧结核性胸膜炎，涂（-），培（-），初治。
5．鉴别诊断(1)肺癌：临床上多无发热、盗汗等结核中毒症状，以咳嗽和痰中带血为主要表现，常表现为阻塞性肺炎，对肺内阴影需动态影象学观察，胸部CT可见实质性占位病灶有增大趋势，增强时多发现HU值>20，同时可伴有局部气道狭窄、阻塞性肺不张等征象。
对中心性肺癌，纤维支气管镜可进一步明确诊断。
(2)肺炎：临床多呈急性经过，发热和呼吸道症状（如咳嗽）较为明显，常在感染受累部位可闻湿性罗音，且局部叩浊，语音传导增强。
胸部影象学可见相应肺段叶高密度影或实变，部分可见支气管气影。
抗生素治疗有效。
(3)肺脓肿：吸入性原发性肺脓肿起病急，常有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，周围血象白细胞计数和中性粒细胞分类计数增高，胸部影象学可见空洞，内有液平，其周围炎性浸润明显，部位多见于上叶后段和下叶背段。
抗生素治疗有效。
(4)支气管扩张症：结核性支气管扩张常于上叶，临床以反复咯血为主，咳大量脓痰少见，称干性支气管扩张，胸片在稳定期可见纤维性增生明显，部分钙化等，咯血时可见沿支气管叶段分布的云雾状高密度阴影，随咯血停止，在短期内自行吸收。
化脓性支气管扩张常见于双肺下叶、中叶和舌叶等，常有幼年时肺炎等下呼吸道感染史，可见反复咳大量脓痰，胸片可见双轨征或囊性改变等。
胸部高分辨CT对支气管扩张症的诊断具有较高的敏感性和特异性。
治疗1．一线药物药物活性血脑屏障每日推荐剂量副作用INH, H 1, 2组+ 300 mg/d 周围神经炎、肝毒性、过敏RMP, R 1,、2、3组-(正常) /+(炎性) 450 mg/d 肝炎、GI 反应PZA, Z 2组+ 1500 mg/d 高尿酸血症、肝毒性SM, S 1组-(正常) /+(炎性) 750-1000 mg/d 8th-颅神经、肾毒性-/ 750 mg/d 视神经炎(可逆)EMB, E 1、2组25mg/kg杀菌15mg/kg抑菌2．二线药物：PAS、丙硫异烟胺、卡那霉素、卷曲霉素、氟喹喏酮等3．治疗原则：早期、规律、全程、适量、联合五项原则。
(1)初治：凡属下列情况之一者为初治（I）登记时尚未开始抗结核治疗的新发现患者；（II）正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；（III）不规则化疗未满一个月的患者。
其治疗方案可为：2S（E）HRZ（强化）/4HR（巩固）或2S（E）HRZ/4H3R3；或2RIFATER（卫非特）/4RIFINAH（卫非宁）。
初治强化期第2个月末痰涂片仍阳性，强化方案可延长1个月，总疗程不变（巩固期缩短1个月）；第5个月痰涂片仍阳性，第6个月阴性，巩固期延长2个月，总疗程为8个月。
对粟粒性肺结核（无结脑时）上述方案可适当延长，不采用间歇治疗方案，强化期为3个月，巩固期为HR方案6-9个月，总疗程为9-12个月。
菌阴性肺结核可在上述方案的强化期中删除SM和EMB。
(2)复治：凡属下列情况之一者为复治（I）初治失败的患者；（II）复发患者；（III）非连续化疗超过一个月的患者；（IV）经过化疗的慢性排菌患者。
其治疗方案可为：强化期为3个月/巩固期为5个月。
2SHRZE/1HRZE/5HRE；2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3；2S3H3R3Z3E3/5H3R3E3。
药名所含各种剂量（mg）疗程（月）每日用量用法毒副反应卫非特R 120、H 80、Z 250 2 4#/50wkg、5#/60wkg QD 同H、R、Z卫非宁R150、H100 4 3# QD 同H、R(3)耐药结核的治疗：（I）原发性耐药：由耐药菌原发感染；(II)继发耐药：在治疗过程中出现耐药微生物；(III)多种耐药：对至少包括INH和RFP两种或两种以上药物产生耐药的结核病为MDR-TB。
治疗上主张至少三种敏感药物。
总疗程21月以上。
有的文献提示应在结核杆菌转阴（培养法）后继续24个月的治疗，因此，耐药结核的治疗主要的问题是服药的依存性和药物本身的毒副作用。
对病变范围较局限，化疗4个月痰菌不阴转，或只对2-3种效果较差的药物敏感，对其他抗结核药均已耐药，有手术适应症者可行外科手术。
(4)直视下督导化疗（Directly observed treatment，DOT)：DOT 对酗酒、吸毒或无家可归者尤为重要。
目前在美国也仅有10%-12 %病人坚持服药。
附录1998年中国结核病分类法1．原发型肺结核（代号：I型）（Primary pulmonary tuberculosis）：为原发结核感染所致的临床病症，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。
2．血行播散性肺结核（代号：II型）（hematogenous disseminated tuberculosis）：包括急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核miliary tuberculosis）及亚急性、慢性血行播散性肺结核。
3．继发型肺结核（代号：III型）（postprimary pulmonary tuberculosis）：该型为肺结核中的一个主要类型，可出现以增殖病变为主、浸润病变为主、干酪病变为主或以空洞为主等多种病理改变。
4．结核性胸膜炎（代号：IV型）（tuberculous pleurisy）：为临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。
在结核性胸膜炎发展的不同阶段，有结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。
5．其它肺外结核（代号：V型）（extrapulmonary tuberculosis）：其它肺外结核按部位及脏器命名，如骨结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。
结核菌素试验用1:2000的OT（old tuberculosis）或纯结素(PPD) 0.1ml（含5IU），在左前臂屈侧皮内注射，经48~72小时内测量皮肤硬结的直径，>5mm为阳性反应。