冠状动脉痉挛

乙酰胆碱激发试验诱发 弥漫性冠状动脉痉挛
冠状动脉痉挛的诊断
典型患者：静息性胸痛或胸闷伴发作时心电图 ST段抬高，胸痛缓解后ST段恢复
非典型患者或不能捕捉到发作时心电图者 Ach或麦角碱激发试验 非创伤性诊断标准
CSA发作时心电图特点
• 严重痉挛导致冠脉完全或几乎完全闭塞者 • ECG表现为相邻2个或者2个以上导联ST段抬高≧0.1mV，对应导联ST段 下移。 • 痉挛不重，有侧支循环或仅有小血管闭塞时仅引起心内膜下缺血者 • ECG表现为ST段下移≧0.1mV或者新出现U波倒置。
冠脉痉挛无处不在
• 不明原因晕厥：
• 变异型心绞痛可导致晕厥，引起房室传导阻滞，室速，室颤。
• 心脏骤停：
• 国外报道12心跳骤停存活无器质性心脏病患者，行乙酰胆碱激发试验 及电生理诱发室颤检查，结果表明12例患者两项检查至少一项阳性， 10例诱发冠脉痉挛，提示冠脉痉挛在心跳骤停中起重要致病作用。
冠状动脉痉挛的治疗
• 急性发作治疗：
• 舌下含服硝酸甘油，无效时静脉或冠脉内给药，MgSO4静注可能有效。
• 药物预防治疗：
以地尔硫卓为首选 由于多数患者在夜间发作，建议睡前服用长效钙拮抗剂，避免突然停药 冠脉无狭窄CSA患者禁忌单独使用β受体阻滞剂 对于器质性心脏病需要使用β受体阻滞剂的情况下推荐与CCB及硝酸酯 类药物联用。 难治CSA患者可将CCB加量，联用不同类CCB，合用硝酸酯类药物 避免突然停药
冠状动脉痉挛患者的预后
• 坚持治疗者长期预后良好 – 症状不可能完全消失，生活质量改善 – 急源自文库心脏事件率较低但可能很严重
• 欧洲前瞻性ACOVA研究（非阻塞性稳定性心绞痛患者冠状动脉舒缩异 常研究） • 入选304例患者，诊断性CAG检查，发现47%的患者冠脉正常或轻微病 变。 • 乙酰胆碱激发试验62%患者诱发冠脉痉挛，45%患者出现心外膜血管 痉挛(狭窄>75%，心绞痛)。55%出现微血管痉挛（有缺血症状及心电 图改变） • 提示冠脉舒缩异常参与心绞痛发生
• 典型冠状动脉痉挛（变异型心绞痛） – 静息状态下发作的心绞痛伴短暂性 ST段抬高 • 非典型冠状动脉痉挛 – 静息状态下发作的胸痛或胸闷不伴 ST段抬高
典型冠状动脉痉挛
• 静息性胸痛或胸闷，程度多较剧烈，可呈典型心绞 痛样发作，伴濒死感及出汗，若痉挛不能及时解除 可进展为急性心肌梗死 • 发作时ECG：ST段抬高 • 运动耐力良好，心电图运动试验阴性或恢复期阳性 • ECT负荷试验：反向再分布 • CAG多为节段性轻度狭窄或内膜不光滑 • IVUS：局限性、偏心性纤维斑块 • 乙酰胆碱或麦角碱激发试验：节段性冠状动脉痉挛
EC T 反 向 再 分 布
ECT反向再分布
乙酰胆碱激发试验诱发 节段性冠状动脉痉挛
非典型冠状动脉痉挛
• 常于后半夜或过劳之后发作胸痛或胸闷，呈胸部闷胀不适、 呼吸不畅、压迫感，常因胸闷而憋醒，坐起、行走、呼吸新 鲜空气等可缓解，硝酸甘油有效 • 发作时ECG：T波改变、ST段压低或无缺血性改变 • 运动心电图：多为阴性 • ECT负荷试验：反向再分布 • CAG：多表现为弥漫性动脉硬化、血管细小、僵硬迂曲及远 端血流缓慢 • IVUS：弥漫性、向心性纤维斑块 • Ach或麦角碱激发试验：可诱发弥漫性或多支血管痉挛
冠状动脉痉挛激发试验
• 麦角碱激发试验诊断标准 – 注射麦角碱后冠状动脉狭窄达到99% 以上
CSA诊断
• • • • • • 含服硝酸甘油能迅速缓解的心绞痛伴有下列一项特点可诊断： 1 ) 休息时出现心绞痛，尤其规律发生与午夜至清晨期间。 2 ) 运动耐力有明显日间变动，清晨运动即可发作，下午不受限。 3）发作时伴有ST段抬高。 4）过度换气可诱发心绞痛。 5 ) 钙拮抗剂可抑制心绞痛发作，β受体阻滞剂无效。 对于不能确诊病例须进行冠脉痉挛激发试验
冠状动脉痉挛的相关危险因素
• 动脉硬化
– – – – – 高血压 糖尿病 血脂代谢紊乱 吸烟 超重或肥胖
明 确 的
• 冠状动脉痉挛
– – – – – – – – – 吸烟：OR4.2 血脂代谢紊乱：OR2.3 肌桥 内在遗传因素 糖尿病 高血压 消化系统疾病 饮酒 缺镁？
可 能 的
冠状动脉痉挛的临床类型
冠脉痉挛无处不在
• 冠脉介入手术:
• 冠脉介入手术治疗可诱发冠脉痉挛，发生率1~5%. • 严重持续的冠脉痉挛可导致冠脉急性闭塞，引起急性心梗，恶性心律 失常，猝死。
• 围手术期：
• 麻醉，手术相关躯体创伤及心理刺激引起机体强烈应激反应，引起冠 脉痉挛及心肌损伤
• 无症状冠脉痉挛
• 动态心电图及影像学检查可发现无症状性冠脉痉挛，如CTA发现冠脉 严重狭窄，CAG证实管腔通畅，可能为冠脉痉挛。
冠状动脉痉挛的临床诊断困难
• 认识不足 • 传统的临床诊断方法困难 – 有创 – 有一定危险性 – 技术要求高 – 费用高 • 急切需要非创伤性诊断方法
冠状动脉痉挛的发生机制
• 血管内皮细胞结构和功能紊乱 • 血管平滑肌细胞的收缩反应性增高 – 炎症因子(IL-6)介导的收缩高反应 性 • 植物神经功能失衡 – 交感神经兴奋性、迷走神经兴 奋性
冠状动脉痉挛激发试验
• 乙酰胆碱试验诊断冠状动脉痉挛的标准： – 符合静息性胸痛或胸闷的临床特点； – 冠状动脉造影无缺血意义的显著狭窄； – 冠状动脉内注射乙酰胆碱后冠状动脉狭窄程度达 到90%以上，同时出现类似平时的胸痛或胸闷发 作，伴或不伴有心电图缺血性改变，在冠状动脉 痉挛解除后胸痛或胸闷随之缓解。
冠脉痉挛无处不在
• 急性冠脉综合症：
• 1）德国CASPER研究发现28%的急性非ST段抬高ACS患者冠脉无明显病 变，乙酰胆碱激发试验49%存在冠脉痉挛。 • 2）一项台湾研究发现，在冠脉无明显狭窄，cTNI阳性的ACS患者中麦 角新碱激发试验阳性比例78%。
冠脉痉挛无处不在
• 稳定型心绞痛：
冠状动脉痉挛
冠状动脉痉挛（CSA）定义
• 由于走行于脏层心包下的冠状动脉主干及其 主要分支发生一过性的痉挛收缩，造成冠脉 管腔完全或几乎完全闭塞，使其血流支配的 心肌区域产生透壁性或非透壁性缺血，心电 图表现为相应导联的ST段抬高或压低，临床 上出现缺血性胸痛症状。
流行病学
• 流行病学调查中发现日本心绞痛患者中40%属于 CSA，发生率明显高于欧美患者，提示CSA存在显 著地域民族差异。 • CSA是东方无器质性心脏病人心跳骤停的最常见原 因
冠状动脉痉挛的治疗
• 关于介入治疗 – 绝大多数冠状动脉痉挛患者不需要介入治疗 • 病变程度轻且弥漫 • 对药物治疗反应良好 – 极少数患者需要介入治疗 • 正规药物治疗下仍反复发作严重心绞痛或心肌 梗死 • 冠状动脉造影及激发试验提示为左、右冠状动 脉近段的节段性痉挛
冠状动脉痉挛的治疗
• Tips and tricks – 部分患者合并胃、十二指肠疾病，并且常常成为 冠状动脉痉挛的诱发因素，尤其是在饱餐后更易 诱发，需要同时积极治疗。 – 避免吸烟或被动吸烟环境、过度劳累、情绪波动、 过度脂肪餐