溃疡性结肠炎教学查房

【既往史】 有前列腺炎病史年余，间断口服“非那雄胺、三清片”等药物
治疗，目前已停药，无明显不适；否认“伤寒、结核、肝 炎”等传染病史，否认“高血压、冠心病、糖尿病”史，否 认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史， 预防接种史不详。
【家族史】 父亲因肺炎已故，母亲因脑梗已故，具体不详，否认家族
关 4. 腹痛 ：与肠道炎症、溃疡有关 5. 有体液不足的危险 ：与摄入减少有关 6. 活动无耐力 7. 知识缺乏 ：与缺少疾病相关知识 8. 有受伤的危险 ：与近一月内有跌倒史并无家属陪伴 9. 焦虑 ：与担心疾病预后有关 10. 潜在并发症：感染、出血、穿孔、深静脉血栓、中毒性巨肠炎、急
性肠穿孔、肠梗阻
护理措施
.有效循环血容量不足 严密观察腹痛的特点及生命体征的变化 避免食用刺激性食物，禁食冷饮、水果等，减轻粘膜的炎
教学查房
溃疡性结肠炎
护理 处理要点
定义
病理
辅助检查
临床表现
定义
溃疡性结肠炎 是一种病因未明的直肠和结肠的慢性非特异性炎症性疾病。病变主
要限于大肠粘膜和粘膜下层，有慢性炎症细胞浸润和多发溃疡形 成。发病年龄多在岁，男女发病率亦无明显差别。
病理
病变多数在直肠、乙状结肠，呈连续性非节段分布。活动期粘膜呈弥漫 性炎症反应，可见水肿、充血与灶性出血，由于炎性细胞的浸润， 可形成广泛浅小不规则溃疡，溃疡面可逐步扩大。病变一般局限于 粘膜与粘膜下层，少数重症者可累及肌层。结肠炎在反复发作，不 断破坏和修复的慢性过程中，丧失正常结构，大量新生肉芽组织增 生，常出现炎性息肉，并且由于溃疡愈合形成瘢痕，粘膜基层与肌 层增厚，使结肠变形缩短，结肠袋消失，甚至有肠腔狭窄。
临床表现
腹痛
腹泻
恶心呕吐
贫血
【临床表现】多数起病缓慢，病程长，呈慢性经过，多表现为发作 期与缓解期交替。部分病人可因饮食失调、劳累、精神刺激、感染 等诱发或加重症状。
（一）消化系统表现
.腹泻 大多数病人有腹泻症状，粘液脓血便是活动期的重要的表现， 严重者每日腹泻可达次以上。
.腹痛 一般均有轻或中度腹痛，轻者或缓解期病人可无腹痛或有腹 部不适。临床有疼痛便意便后缓解的规律，常伴有里急后重。重症 病人可出现持续性剧痛。
血型 : 型
简要病史
杨德贤，男，岁，已婚，汉族，上海市人，患者因“腹泻月，双下肢水肿余天”于年 月日门诊拟“溃疡性结肠炎？直肠息肉”收治入院。患者于月前无明确诱因出现反复 解稀水样便，夹杂少量暗红色血块，无脓液，伴乏力、里急后重，无明显发热、畏寒、 寒战、腹痛等不适，先后多次就诊杨浦区中心医院，予以口服药物治疗，效果不佳患 者仍反复腹泻、次数逐渐增加至余次天，余天前就诊我院肛肠外科，查体发现双下肢 凹陷水肿，肠镜检查提示溃疡性结肠炎可能，结肠息肉。自发病以来，病人精神状态 一般，体力差，食欲食量下降，睡眠差，体重下降约，小便基本正常。入科后给予二 级护理，低脂半流饮食。近一个月内有跌倒史，右眼有一*厘米的淤青。跌倒坠床危 险因素评分：分。深静脉血栓评分：分。导管滑脱危险因素：分（分）。压疮危险因 素评估：分。完善入科各项检查。于月日查血示：血红蛋白、红细胞计数*、中性粒 细胞、血小板计数*、血红蛋白、血浆二聚体、凝血酶原时间、反应蛋白，解脓血便 次，月日因故改期行肠镜下介入术，解脓血便次，查粪隐血结果示：。月日复查血示： 白蛋白、钠、钾、血小板计数*^、血红蛋白、二聚体，解脓血便次，遵医嘱予以白蛋 白静滴，患者双下肢水肿明显，予摇高床位，抬高双下肢。查于月日进行普外科医生 会诊示：暂无急诊手术指针。且患者高龄，全身营养状况差，一般情况差，手术风险 极大，故取消外科手术治疗。建议：（）继续使用美沙拉嗪治疗（）加强营养支持治 疗，纠正低蛋白血症（）显微镜下示满视野粪红细胞与白细胞。
粪便检查 粪便常规检查肉眼观常有粘液脓血，显微镜检 有红细胞和脓细胞，急性期可见巨噬细胞
纤维结肠镜和粘膜活组织检查 是诊断溃疡性结肠炎的重 要手段。镜检可见：直肠附有脓性分泌物；明显处可见 弥漫性糜烂或多发性浅溃疡；慢性病变可见假性息肉
线钡剂检查 粘膜皱襞粗乱或有细颗粒变化
处理要点
治疗原则：为控制急性发作，缓解病情，减少复发，防治 并发症
（二）手术治疗 并发结肠大出血、肠梗阻、肠穿孔、癌变及中毒性巨结肠
护理
护理诊断 疼痛 腹泻 营养失调
护理措施 一般护理ห้องสมุดไป่ตู้饮食护理 对症护理 用药护理 心理护理
目录
患者的基本信息 简要病史 护理诊断 护理措施 健康教育 提问总结
基本信息
姓
名 : 杨德贤
年
龄: 岁
性
别: 男
床号 :
最高学历 :大专
（一）药物治疗 氨基水杨酸制剂 柳氮磺吡啶（）为首选药物，适用于轻、
中型或重型用其他经糖皮质激素治疗已有缓解者。也可 其他磺胺类药如美沙拉嗪、奥沙拉秦等 糖皮质激素 对急性发作期溃疡性结肠炎有较好的疗效。常 用氢化可的松或地塞米松静脉滴注，情况好转后，可改 为泼尼松口服，以后逐渐减量，直至停药。病变局限在 直肠、乙状结肠病人，可用糖皮质激素加生理盐水作保 留灌肠；也可用布地奈德灌肠剂作保留灌肠 免疫抑制剂 硫唑嘌呤适用于对激素治疗效果不佳或对激素 依赖的慢性持续型病例
性遗传性及传染史。
【阳性体征】
肠镜（）：溃疡性结肠炎？直肠息肉；息肉病理示容貌管 状腺瘤伴低级别上皮内瘤变
肝胆胰脾肾彩超（）：脂肪肝、肝囊肿
盆腔平扫增强（）：溃疡性结肠可能性大，乙状结肠最明 显，考虑肠道穿孔局限性包裹可能性大
护理诊断
1. 有效循环血容量不足 ：与解脓血便次数较多导致血红蛋白下降有关 2. 腹泻 ：与结肠炎症有关 3. 营养失调 ：与低于机体需要量、大量蛋白质丢失和机体吸收障碍有
.其他症状 可有上腹胃部不适、腹胀，严重者可有食欲不振、恶心、 呕吐等
（二）全身表现
轻者不明显，中、重型病人发作期可有低热或中等度发热，重症者 可出现高热、脉速、低钾血症、贫血、低蛋白血症等表现。
（三）肠外表现
本病常见的胃肠道外表现有口腔黏膜溃疡、结节性红斑、关节炎、
辅助检查
血液检查 血红蛋白在中、重型病人可有下降。活动期可 有白细胞计数增多，血沉增快，血清白蛋白及钠、钾、 氯降低（反应蛋白增加）