眼表疾病
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SS-ATD又称为“结膜干燥综合征”，是一种慢性自身 SS-ATD又称为“结膜干燥综合征” 免疫性疾病，又分为原发性和继发性。
-----不伴有Sjogren综合征的干眼症 -----不伴有Sjogren综合征的干眼症 蒸发过强型干眼症--睑板腺功能障碍、暴露及角膜接触 蒸发过强型干眼症--睑板腺功能障碍、暴露及角膜接触 镜等因素所导致的干眼症。
的部分之一，但没有泪膜的角膜是不光滑的，这时看东西时就会变得 模糊不清。当角膜上有泪膜时，泪液可以填平角膜上的一些细小的擦 痕，使角膜变得光滑，视物时也就会更清楚。泪膜在眼球上的分布也 不是均匀的，而是角膜处最厚，在接近睑缘时最薄，因此在角膜前就 形成一理论上的“凹凸透镜” 形成一理论上的“凹凸透镜”，改善眼睛的屈光性能。当上、下眼睑 闭合时，泪膜慢慢增厚，上、下眼睑闭合到2mm时，泪膜就形成一细 闭合时，泪膜慢慢增厚，上、下眼睑闭合到2mm时，泪膜就形成一细 长的“凹凸形的柱镜” 长的“凹凸形的柱镜”，透过它看东西可以变得清楚一点。
四、干眼的分类
目前临床Biblioteka Baidu常用的分类法，是1995年美国干眼研究组提出的。 目前临床上常用的分类法，是1995年美国干眼研究组提出的。
泪液生成不足型(水样液缺乏性干眼症) 泪液生成不足型(水样液缺乏性干眼症) -----Sjogren综合征所致的干眼症（SS-ATD） -----Sjogren综合征所致的干眼症（SS-ATD）
子在眼表健康中也起重要作用，如乳铁蛋白、溶菌酶、乳化过 氧化物酶、表皮生长因子、内皮素-1、碱性成纤维细胞生长因 氧化物酶、表皮生长因子、内皮素子等。其中任何一种成份异常均可导致干眼；
(2)泪液分布： (2)泪液分布： (3)泪液蒸发：脂质层缺乏引起蒸发过强型干眼症。 (3)泪液蒸发： (4)泪液清除：如果泪液排除延缓，将会引起泪液排出延缓型 (4)泪液清除：
2.保持眼球的湿润 2.保持眼球的湿润 3.机械性冲刷及内含的抗菌成分抑制微生物生 3.机械性冲刷及内含的抗菌成分抑制微生物生 长 4.向角膜提供必须的营养物质。 4.向角膜提供必须的营养物质。
泪液动力学分4 泪液动力学分4个环节
(1)泪液生成：近年的研究还发现，泪液中的某些细胞因 (1)泪液生成：
5. 局部免疫抑制治疗：干眼的发病因素中基于炎症
的免疫反应是重要的病理环节，因此对于重度干眼，可使用局 部免疫抑制剂如低浓度（0.05%～0.1%）的环孢霉素A 部免疫抑制剂如低浓度（0.05%～0.1%）的环孢霉素A （cyclosporin, CsA）或0.05％FK506滴眼液滴眼，抑制眼表的 CsA）或0.05％FK506滴眼液滴眼，抑制眼表的 0.05 免疫活性细胞的浸润和炎症因子的表达。
第三章 眼表疾病
学习目标
1．说出眼表的概念和泪功能检查法； 2．描述泪膜的组成和分； 3．记住干眼的分类和治疗； 4．说出角膜缘干细胞的概念以及干细胞失代偿 的分类与治疗。
第一节 概述
一、泪膜的功能、构成及动力学 泪膜的功能、
泪膜的主要功能
1. 改善眼睛的屈光系统。角膜是眼球的屈光系统中最主要
临床表现
1.症状：干涩感、异物感、烧灼感、痒感、 1.症状：干涩感、异物感、烧灼感、痒感、 畏光、眼红、视物模糊、视力波动、易 视疲劳、难以名状的不适、不能耐受有 烟尘的环境等。
为了与Sjogren综合征区别，需要询问患者有无伴 为了与Sjogren综合征区别，需要询问患者有无伴 有口干、关节痛等。
刘祖国最近将干眼症分为五类
：
蒸发过强型干眼 水液缺乏型干眼 粘蛋白缺乏型干眼 泪液动力异常型干眼 混合型干眼。
第二节 非Sjogren综合征的水样液不足 Sjogren综合征的水样液不足 ----没有自身免疫因素参与的一类临 ----没有自身免疫因素参与的一类临 床中常见的水质层缺乏型干眼。
病因
膜破裂时间（break 膜破裂时间（break拟up time, BUT）来衡量，BUT是指萤光素 break拟 BUT）来衡量，BUT BUT是指萤光素 钠溶入结膜囊后一次瞬目至泪膜出现干斑所需的时间。
(六)【泪液渗透压测定】泪液的渗透压与泪流成反比， 泪液渗透压测定】
长时间闭眼，泪液蒸发减少，渗透压下降，干眼症时泪渗透压增高。 正常人的渗透压为304mOsm/L±10杄4mOsm/L（ 正常人的渗透压为304mOsm/L±10杄4mOsm/L（Giraldi 1978），目 1978），目 前未见国人泪渗透压的正常值。 前未见国人泪渗透压的正常值。
2.临床检查 2.临床检查
1）、裂隙灯检查： a 泪河宽度，中重度小于0.3mm； 泪河宽度，中重度小于0.3mm； b 角膜改变：上皮弥漫点状病变，丝状物附着及周边血管翳； c 角膜表面及下穹窿部及泪液找那个大量碎屑； d 结膜异常：充血、乳头增生、结膜囊松弛堆积形成褶皱； e 有否眼睑异常，如眼睑闭合不全、眼睑缺损、睑缘充血、腺口阻 塞及腺管模糊不清等； f 荧光素和虎红染色角结膜染色情况，角膜上皮脱失和结膜无粘蛋 白区可被染色。
可能的诱因：
1.患者的工作环境及性质：曝露在强风、热、烟雾、灰 1.患者的工作环境及性质：曝露在强风、热、烟雾、灰 尘污染环境中、在冷气房中长久工作、长时间使用眼 力工作。 2.局部及全身用药：服用抗高血压及抗抑郁药物，镇定 2.局部及全身用药：服用抗高血压及抗抑郁药物，镇定 剂、止痛药、口服避孕药，抗病毒和抗生素的使用等； 3. 长期配戴隐形眼镜、制造泪液的能力降低、维他命A 长期配戴隐形眼镜、制造泪液的能力降低、维他命A 的缺乏、眼部外伤史等因素造成产生泪液的组织功能 及器质上的损伤。
2）泪功能检查：
BUT值低 BUT值低 基础Schirmer试验和Schirmer试验Ⅰ都低于10mm，但有误差， 基础Schirmer试验和Schirmer试验Ⅰ都低于10mm，但有误差， 不是确诊必须指标。 Schirmer试验Ⅱ检查反射性分泌有无缺陷，非Sjogren综合征患 Schirmer试验Ⅱ检查反射性分泌有无缺陷，非Sjogren综合征患 者基础分泌减少，刺激后克增加，SchirmerⅡ大于SchirmerⅠ 者基础分泌减少，刺激后克增加，SchirmerⅡ大于SchirmerⅠ。 其他实验结果都表现不同程度的异常，血清检查中没有发现自 身抗体存在
三、干眼的定义
又称角结膜干燥症, 又称角结膜干燥症,是最常见的眼表疾 病，是因泪液分泌的数量下降或质量改 病，是因泪液分泌的数量下降或质量改 变而导致泪膜功能的异常。主要表现为 变而导致泪膜功能的异常。主要表现为 双眼刺痛、干涩、异物感、眼痒、眼红、 怕光、流泪等。这些症状如果得不到及 时治疗会引起角膜混浊、溃疡、视力下 时治疗会引起角膜混浊、溃疡、视力下 降、甚至失明等严重后果。
6．泪膜重建手术 7. 其他辅助治疗，性激素治疗
预防
(1)要有效地预防干眼病，最好的办法是 (1)要有效地预防干眼病，最好的办法是 养成多眨眼的习惯。 (2)长期从事电脑操作者，应多吃一些新 (2)长期从事电脑操作者，应多吃一些新 鲜的蔬菜和水果，同时增加维生素A 鲜的蔬菜和水果，同时增加维生素A、 B1、C、E的摄入。 B1、
60%～74%。滤纸条5mm×35mm，用紫外线消毒，置于干燥盒内备 60%～74%。滤纸条5mm×35mm，用紫外线消毒，置于干燥盒内备 用。
(四)【基础Schirmer试验】正常不低于10mm，如 基础Schirmer试验】正常不低于10mm，如
果原来表麻前流泪，则为反射分泌亢进。
(五)【泪膜破裂时间】泪膜的稳定性的检测，需用泪 泪膜破裂时间】
并发症
患者上皮弥漫点状病变，丝状物附着，严 重者克出现局部溃疡，如果按照结膜炎 治疗，病情可以加重，可能出现药物性 角结膜炎的典型表现。
诊断及鉴别诊断
诊断时主要根据以下四个方面： ①症状； ②泪液分泌量不足和泪膜不稳定； ③眼表面上皮细胞的损害； ④泪液的渗透压增加。
治疗
有效的干眼症的治疗方法必须达到以下三个目标：
(3)为了避免荧光屏反光或不清晰，电脑不应放置在窗户的对面 (3)为了避免荧光屏反光或不清晰，电脑不应放置在窗户的对面 或背面，环境照明要柔和，如果操作者身后有窗户应拉上窗帘， 避免亮光直接照射到屏幕上反射出 明亮的影像造成眼部的疲劳。 通常情况下，一般人每分钟眨眼少于5 通常情况下，一般人每分钟眨眼少于5次会使眼睛干燥。一个人 在电脑前工作时眨眼次数只及平时的三分之一，因而减少了眼 内润滑剂 和酶的分泌。应该多眨眼，每隔一小时至少让眼睛休 息一次。 (4) 眼部护理产品 眼保健操
干眼症。
泪功能检查法
(一)【裂隙灯检查法】 裂隙灯检查法】 (二)【Schirmer试验Ⅰ】测量泪液分泌总 Schirmer试验Ⅰ 量实验。 (三)【Schirmer试验Ⅱ】检查反射性分泌 Schirmer试验Ⅱ 有无缺陷。注意事项：检查最好在室温16～20℃，相对湿度 注意事项：检查最好在室温16～20℃
代替生理泪液 强化生理泪液 保留生理泪液
1．消除诱因 2．泪液成分的替代治疗：最佳的泪液替代成
分是自家血清，但其来源受限。因此使用人工泪液保 持眼表的湿润，缓解干眼症状是目前的主要治疗措施 之一。
3．延迟泪液在眼表的停留时间：方法有配戴硅胶眼罩、 湿房镜或潜水镜；治疗性角膜接触镜，在重症干眼， 不宜配戴治疗性角膜接触镜。 4．促进泪液分泌：口服必嗽平（溴苄环己胺， bromhexine）、盐酸匹罗卡品、新斯的明等药物可 bromhexine）、盐酸匹罗卡品、新斯的明等药物可 以促进部分患者泪液的分泌，但疗效尚不肯定。
（七）【眼表活体染色】 （七）【眼表活体染色】角结膜荧光素染色及虎红或丽丝胺
绿染色
（八）【其他检查】 （八）【其他检查】
1.泪液乳铁蛋白(lactoferrin，LF)含量测定 1.泪液乳铁蛋白(lactoferrin，LF)含量测定 2.泪液蕨样变(羊齿状物)试验(tear ferning test，TFT) 2.泪液蕨样变(羊齿状物)试验(tear test， 3.干眼仪(tear scope plus)或泪膜干涉成像仪(tear film 3.干眼仪(tear plus)或泪膜干涉成像仪(tear interferometry)检查 interferometry)检查 4.结膜印迹细胞学(impression cytology)检查 4.结膜印迹细胞学(impression cytology)检查 5.角膜地形图检查 5.角膜地形图检查 6.血清学检查 6.血清学检查
课后练习
一、解释 1.干眼 1.干眼 2.泪膜 2.泪膜 3.眼表 3.眼表 二、简答 1.泪膜的功能 1.泪膜的功能 2.泪液动力学过程 2.泪液动力学过程
-----不伴有Sjogren综合征的干眼症 -----不伴有Sjogren综合征的干眼症 蒸发过强型干眼症--睑板腺功能障碍、暴露及角膜接触 蒸发过强型干眼症--睑板腺功能障碍、暴露及角膜接触 镜等因素所导致的干眼症。
的部分之一，但没有泪膜的角膜是不光滑的，这时看东西时就会变得 模糊不清。当角膜上有泪膜时，泪液可以填平角膜上的一些细小的擦 痕，使角膜变得光滑，视物时也就会更清楚。泪膜在眼球上的分布也 不是均匀的，而是角膜处最厚，在接近睑缘时最薄，因此在角膜前就 形成一理论上的“凹凸透镜” 形成一理论上的“凹凸透镜”，改善眼睛的屈光性能。当上、下眼睑 闭合时，泪膜慢慢增厚，上、下眼睑闭合到2mm时，泪膜就形成一细 闭合时，泪膜慢慢增厚，上、下眼睑闭合到2mm时，泪膜就形成一细 长的“凹凸形的柱镜” 长的“凹凸形的柱镜”，透过它看东西可以变得清楚一点。
四、干眼的分类
目前临床Biblioteka Baidu常用的分类法，是1995年美国干眼研究组提出的。 目前临床上常用的分类法，是1995年美国干眼研究组提出的。
泪液生成不足型(水样液缺乏性干眼症) 泪液生成不足型(水样液缺乏性干眼症) -----Sjogren综合征所致的干眼症（SS-ATD） -----Sjogren综合征所致的干眼症（SS-ATD）
子在眼表健康中也起重要作用，如乳铁蛋白、溶菌酶、乳化过 氧化物酶、表皮生长因子、内皮素-1、碱性成纤维细胞生长因 氧化物酶、表皮生长因子、内皮素子等。其中任何一种成份异常均可导致干眼；
(2)泪液分布： (2)泪液分布： (3)泪液蒸发：脂质层缺乏引起蒸发过强型干眼症。 (3)泪液蒸发： (4)泪液清除：如果泪液排除延缓，将会引起泪液排出延缓型 (4)泪液清除：
2.保持眼球的湿润 2.保持眼球的湿润 3.机械性冲刷及内含的抗菌成分抑制微生物生 3.机械性冲刷及内含的抗菌成分抑制微生物生 长 4.向角膜提供必须的营养物质。 4.向角膜提供必须的营养物质。
泪液动力学分4 泪液动力学分4个环节
(1)泪液生成：近年的研究还发现，泪液中的某些细胞因 (1)泪液生成：
5. 局部免疫抑制治疗：干眼的发病因素中基于炎症
的免疫反应是重要的病理环节，因此对于重度干眼，可使用局 部免疫抑制剂如低浓度（0.05%～0.1%）的环孢霉素A 部免疫抑制剂如低浓度（0.05%～0.1%）的环孢霉素A （cyclosporin, CsA）或0.05％FK506滴眼液滴眼，抑制眼表的 CsA）或0.05％FK506滴眼液滴眼，抑制眼表的 0.05 免疫活性细胞的浸润和炎症因子的表达。
第三章 眼表疾病
学习目标
1．说出眼表的概念和泪功能检查法； 2．描述泪膜的组成和分； 3．记住干眼的分类和治疗； 4．说出角膜缘干细胞的概念以及干细胞失代偿 的分类与治疗。
第一节 概述
一、泪膜的功能、构成及动力学 泪膜的功能、
泪膜的主要功能
1. 改善眼睛的屈光系统。角膜是眼球的屈光系统中最主要
临床表现
1.症状：干涩感、异物感、烧灼感、痒感、 1.症状：干涩感、异物感、烧灼感、痒感、 畏光、眼红、视物模糊、视力波动、易 视疲劳、难以名状的不适、不能耐受有 烟尘的环境等。
为了与Sjogren综合征区别，需要询问患者有无伴 为了与Sjogren综合征区别，需要询问患者有无伴 有口干、关节痛等。
刘祖国最近将干眼症分为五类
：
蒸发过强型干眼 水液缺乏型干眼 粘蛋白缺乏型干眼 泪液动力异常型干眼 混合型干眼。
第二节 非Sjogren综合征的水样液不足 Sjogren综合征的水样液不足 ----没有自身免疫因素参与的一类临 ----没有自身免疫因素参与的一类临 床中常见的水质层缺乏型干眼。
病因
膜破裂时间（break 膜破裂时间（break拟up time, BUT）来衡量，BUT是指萤光素 break拟 BUT）来衡量，BUT BUT是指萤光素 钠溶入结膜囊后一次瞬目至泪膜出现干斑所需的时间。
(六)【泪液渗透压测定】泪液的渗透压与泪流成反比， 泪液渗透压测定】
长时间闭眼，泪液蒸发减少，渗透压下降，干眼症时泪渗透压增高。 正常人的渗透压为304mOsm/L±10杄4mOsm/L（ 正常人的渗透压为304mOsm/L±10杄4mOsm/L（Giraldi 1978），目 1978），目 前未见国人泪渗透压的正常值。 前未见国人泪渗透压的正常值。
2.临床检查 2.临床检查
1）、裂隙灯检查： a 泪河宽度，中重度小于0.3mm； 泪河宽度，中重度小于0.3mm； b 角膜改变：上皮弥漫点状病变，丝状物附着及周边血管翳； c 角膜表面及下穹窿部及泪液找那个大量碎屑； d 结膜异常：充血、乳头增生、结膜囊松弛堆积形成褶皱； e 有否眼睑异常，如眼睑闭合不全、眼睑缺损、睑缘充血、腺口阻 塞及腺管模糊不清等； f 荧光素和虎红染色角结膜染色情况，角膜上皮脱失和结膜无粘蛋 白区可被染色。
可能的诱因：
1.患者的工作环境及性质：曝露在强风、热、烟雾、灰 1.患者的工作环境及性质：曝露在强风、热、烟雾、灰 尘污染环境中、在冷气房中长久工作、长时间使用眼 力工作。 2.局部及全身用药：服用抗高血压及抗抑郁药物，镇定 2.局部及全身用药：服用抗高血压及抗抑郁药物，镇定 剂、止痛药、口服避孕药，抗病毒和抗生素的使用等； 3. 长期配戴隐形眼镜、制造泪液的能力降低、维他命A 长期配戴隐形眼镜、制造泪液的能力降低、维他命A 的缺乏、眼部外伤史等因素造成产生泪液的组织功能 及器质上的损伤。
2）泪功能检查：
BUT值低 BUT值低 基础Schirmer试验和Schirmer试验Ⅰ都低于10mm，但有误差， 基础Schirmer试验和Schirmer试验Ⅰ都低于10mm，但有误差， 不是确诊必须指标。 Schirmer试验Ⅱ检查反射性分泌有无缺陷，非Sjogren综合征患 Schirmer试验Ⅱ检查反射性分泌有无缺陷，非Sjogren综合征患 者基础分泌减少，刺激后克增加，SchirmerⅡ大于SchirmerⅠ 者基础分泌减少，刺激后克增加，SchirmerⅡ大于SchirmerⅠ。 其他实验结果都表现不同程度的异常，血清检查中没有发现自 身抗体存在
三、干眼的定义
又称角结膜干燥症, 又称角结膜干燥症,是最常见的眼表疾 病，是因泪液分泌的数量下降或质量改 病，是因泪液分泌的数量下降或质量改 变而导致泪膜功能的异常。主要表现为 变而导致泪膜功能的异常。主要表现为 双眼刺痛、干涩、异物感、眼痒、眼红、 怕光、流泪等。这些症状如果得不到及 时治疗会引起角膜混浊、溃疡、视力下 时治疗会引起角膜混浊、溃疡、视力下 降、甚至失明等严重后果。
6．泪膜重建手术 7. 其他辅助治疗，性激素治疗
预防
(1)要有效地预防干眼病，最好的办法是 (1)要有效地预防干眼病，最好的办法是 养成多眨眼的习惯。 (2)长期从事电脑操作者，应多吃一些新 (2)长期从事电脑操作者，应多吃一些新 鲜的蔬菜和水果，同时增加维生素A 鲜的蔬菜和水果，同时增加维生素A、 B1、C、E的摄入。 B1、
60%～74%。滤纸条5mm×35mm，用紫外线消毒，置于干燥盒内备 60%～74%。滤纸条5mm×35mm，用紫外线消毒，置于干燥盒内备 用。
(四)【基础Schirmer试验】正常不低于10mm，如 基础Schirmer试验】正常不低于10mm，如
果原来表麻前流泪，则为反射分泌亢进。
(五)【泪膜破裂时间】泪膜的稳定性的检测，需用泪 泪膜破裂时间】
并发症
患者上皮弥漫点状病变，丝状物附着，严 重者克出现局部溃疡，如果按照结膜炎 治疗，病情可以加重，可能出现药物性 角结膜炎的典型表现。
诊断及鉴别诊断
诊断时主要根据以下四个方面： ①症状； ②泪液分泌量不足和泪膜不稳定； ③眼表面上皮细胞的损害； ④泪液的渗透压增加。
治疗
有效的干眼症的治疗方法必须达到以下三个目标：
(3)为了避免荧光屏反光或不清晰，电脑不应放置在窗户的对面 (3)为了避免荧光屏反光或不清晰，电脑不应放置在窗户的对面 或背面，环境照明要柔和，如果操作者身后有窗户应拉上窗帘， 避免亮光直接照射到屏幕上反射出 明亮的影像造成眼部的疲劳。 通常情况下，一般人每分钟眨眼少于5 通常情况下，一般人每分钟眨眼少于5次会使眼睛干燥。一个人 在电脑前工作时眨眼次数只及平时的三分之一，因而减少了眼 内润滑剂 和酶的分泌。应该多眨眼，每隔一小时至少让眼睛休 息一次。 (4) 眼部护理产品 眼保健操
干眼症。
泪功能检查法
(一)【裂隙灯检查法】 裂隙灯检查法】 (二)【Schirmer试验Ⅰ】测量泪液分泌总 Schirmer试验Ⅰ 量实验。 (三)【Schirmer试验Ⅱ】检查反射性分泌 Schirmer试验Ⅱ 有无缺陷。注意事项：检查最好在室温16～20℃，相对湿度 注意事项：检查最好在室温16～20℃
代替生理泪液 强化生理泪液 保留生理泪液
1．消除诱因 2．泪液成分的替代治疗：最佳的泪液替代成
分是自家血清，但其来源受限。因此使用人工泪液保 持眼表的湿润，缓解干眼症状是目前的主要治疗措施 之一。
3．延迟泪液在眼表的停留时间：方法有配戴硅胶眼罩、 湿房镜或潜水镜；治疗性角膜接触镜，在重症干眼， 不宜配戴治疗性角膜接触镜。 4．促进泪液分泌：口服必嗽平（溴苄环己胺， bromhexine）、盐酸匹罗卡品、新斯的明等药物可 bromhexine）、盐酸匹罗卡品、新斯的明等药物可 以促进部分患者泪液的分泌，但疗效尚不肯定。
（七）【眼表活体染色】 （七）【眼表活体染色】角结膜荧光素染色及虎红或丽丝胺
绿染色
（八）【其他检查】 （八）【其他检查】
1.泪液乳铁蛋白(lactoferrin，LF)含量测定 1.泪液乳铁蛋白(lactoferrin，LF)含量测定 2.泪液蕨样变(羊齿状物)试验(tear ferning test，TFT) 2.泪液蕨样变(羊齿状物)试验(tear test， 3.干眼仪(tear scope plus)或泪膜干涉成像仪(tear film 3.干眼仪(tear plus)或泪膜干涉成像仪(tear interferometry)检查 interferometry)检查 4.结膜印迹细胞学(impression cytology)检查 4.结膜印迹细胞学(impression cytology)检查 5.角膜地形图检查 5.角膜地形图检查 6.血清学检查 6.血清学检查
课后练习
一、解释 1.干眼 1.干眼 2.泪膜 2.泪膜 3.眼表 3.眼表 二、简答 1.泪膜的功能 1.泪膜的功能 2.泪液动力学过程 2.泪液动力学过程