《中医基础理论》讲课稿：六腑——胆、胃

《中医基础理论》讲课稿：六腑——胆、胃我们上一节讲到肾的主要生理功能，肾具有藏精、纳气、主水的生理功能。

肾，它的主要生理特性是有闭藏的特性。

肾的阴阳为人身诸阴诸阳之本，肾在五脏当中占有重要的地位。

因此，在中国学术发展史上，在明清时期关于藏象学说一个重大贡献就是命门学说的出现，强调肾在人的生长壮老已过程中的重要作用。

因此，在治疗疾病过程中，常常把调节肾的阴阳作为最终治疗疾病的重要手段。

六腑我们这一节讲六腑，首先讲六腑的定义，什么叫做六腑？六腑是胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦的总称。

六腑的共同生理特点是受盛和传导化物。

二、饮食物经口摄入以后，它的传导过程是：中医学认为它需要经过消化道的七个关卡，《难经》称之为七冲门。

其中唇为飞门，齿为户门，会厌为吸门，胃的上口为贲门，胃的下口为幽门，大肠、小肠交会的地方为阑门，肛门为魄门。

饮食物由口摄入，进入体内，经过消化道的七个关卡最终排出体外。

第三点需要掌握的是六腑一个共同的特性叫做六腑以通为用。

怎样理解六腑以通为用？通是指六腑的气机通畅，不仅要通而且要降，就这个意义讲六腑的共同特性应该是六腑以通降为顺。

这样一个特性强调的是饮食物经口摄入以后经过消化道，经过脏腑的调节，不断的吸收、代谢，最终代谢产物层层的向下传递，最终排出体外。

代谢产物排出体外而水谷精微被全身所利用。

也就是说六腑必须保持始终是气机通畅的状态，就这个意义讲叫“六腑以通为用”。

由六腑以通为用这样一个原理，在中医理论上还有一个结论叫做“六腑以通为补”，这里这个补的意思是调整六腑的功能活动，使它保持正常通降的特性，不能理解为补虚的补。

也就是说在病理状态下通过调整六腑的通降特性，通过调整六腑的阴阳失调，不论是补还是泄，最终的目的都是要达到正常的通降状态，就这个意义讲叫六腑以通为补，不得理解为补虚才能够使六腑通畅。

一、胆下面我们分别讲六腑的生理功能和特性。

首先讲胆，我们在讲肝的时候，讲脾的时候都涉及到胆。

一、讲胆的生理功能。

胆的第一个生理功能叫贮藏和排泄胆汁。

中医学认为，胆汁的生成来源于肝脏，这一点请同学们特别注意，它和现代生理学的认识是不一样的，在中医学称之为胆汁是来源于肝脏，是借肝之余气凝聚而成，这是第一。

第二、胆汁生成以后要进入胆腑，胆是六腑之一，我们称之为胆腑，由胆腑浓缩形成胆汁，并且贮藏于胆。

这个过程受肝的疏泄功能来调节。

肝的疏泄功能决定了胆汁的生成，胆汁进入胆腑，经过胆腑的气化作用，形成胆汁并且贮藏起来以备不时之需。

第三胆汁的分泌和排泄，它的机制仍然是在肝的疏泄的作用下，通过肝的疏泄作用调节胆的疏泄，我们称胆的疏泄，胆疏泄就是胆的分泌排泄胆汁，用现代生理学的话讲叫胆囊的舒和缩，我们中医学称之为胆的疏泄作用。

胆的疏泄取决于肝的疏泄，换句话说在肝疏泄作用的调节下胆能够正常的进行疏泄。

胆汁才能够正常地排泄。

排泄入哪里？排泄入小肠，这在中医学文献里面已经说得非常清楚，在这点上和现代生理学认识一致。

总之，我们在这学习胆的生理，第一个功能，一定要明确的认识胆的生成、贮藏、排泄胆汁的作用，是在肝的疏泄作用的调节下完成的。

这一个学术观点也体现了咱们中医学处理脏腑的关系，叫做以脏率腑。

也正是这样一个思想，所以我们强调人体的结构，比如脏腑系统，强调是以五脏为中心的这样一个系统，没有说以脏腑为中心的结构系统。

大家注意中医学在讲脏象学说里面强调脏腑的时候重在突出脏，叫以脏率腑。

我们在这讲肝和胆，肝对胆的胆汁生成、分泌、排泄作用也进一步体现出来。

正因为这样一个思想，所以中医治疗胆的病理变化重在治肝，而不是在治胆。

将来同学们在学习《中药学》的时候，入胆经的药物必然要入肝。

比如，治肌肤发黄，中医称之为黄疸，就是胆汁的排泄异常，常常疏肝利胆。

如果仅仅是胆自己的疏泄功能失常，那就应该是疏泄胆，胆腑，而不应称之为疏肝利胆。

这就是中医脏象学说的一个重要思想，通过这个治疗黄疸的药物，药物的功能体现出来。

胆贮藏、分泌胆汁的功能一旦失常，就会出现胆汁的溢于体外，表现为颜面肌肤发生黄染，中医学称之为黄疸，这个术语和现代医学黄疸意义相同，只是产生的原因机制不同而已。

后面举了个例子，仅供同学们在学习中，为了理解胆的第一个功能贮藏、排泄胆汁，为了帮助理解而已。

要求同学们记住胆汁的生成、贮藏、排泄的作用机制，它的作用，我们在讲肝主疏泄，促进消化吸收的时候，讲到胆汁具有促进消化吸收的作用。

第二叫胆主决断，这个功能也是比较难理解的，在这一节里面可以说是一个难点。

第一、说一说什么叫做胆主决断。

所谓胆主决断是指胆在精神意识和思维活动中具有判断事物、作出决断的作用。

换句话说，胆主决断它的作用浓缩为两点，一判断，二决断决定，即判断事物作出决定。

那么判断最后作出决定实际是一个思维活动过程，接受了信息，用中医神志学说，经过神的作用将信息进行处理，最后作出决断，发出指令，这是一个神志活动过程。

那么这个工作、这个任务，在中医脏象学说里面是由谁来执行的呢？是由胆来执行的。

二、怎样理解胆主决断具有判断事物作出决定的作用呢？这一作用体现在胆具有防御、消除某些精神刺激的不良影响，从而维持控制气血正常运行这样一个作用。

最终能够保持人体五脏系统之间的协调平衡。

关于胆主决断，在中医理论的发展过程中有各种各样的学说，同学们可以在此基础上进一步去阅读历代文献，特别是近代的在杂志上所发表的，就胆主决断的这个命题所发表的各种论文，可以来作阅读，来进一步理解胆主决断。

学说很多，站在不同角度来论述它，我们这里从实践需要出发，从实践的需要来定义它，将这个理论和实践统一起来，定义胆主决断意义，胆主决断它具体执行什么样的功能。

那么胆主决断这个功能，也就是这个理论，一、在理论上它解释了在思维活动过程中怎样来判断事物，作出决断，解释思维活动，神志活动有胆参与。

在六腑当中请大家注意，我们讲五脏皆藏神，那么以脏率腑，脏和腑是同一系统，按照这个逻辑推下去，五脏皆藏神，那六腑也都应该藏神。

但是在六腑当中只有讲胆参与神志活动，表现为胆主决断的功能。

至于其他几腑为什么不讲也参与神志活动，中医历代的文献记载较少，所以中医学理论在神志学说里六腑主要涉及到胆。

它在实践意义上旨在指导我们在精神神志疾病过程中易于出现惊恐这样的病理改变的时候，才常常从胆主决断这个角度来理解，在治疗的时候才常常从胆入手，著名的方剂叫温胆汤。

将来同学们在学习《方剂学》，学习温胆汤，通过温胆汤这个方剂的结构，它的作用来进一步理解胆主决断。

我们在这里定义胆主决断，讲它的生理功能，它所反映出的作用，是从临床实际出发的，和温胆汤它功能、主治相符。

第二、我们讲胆的生理特性。

第一叫胆气主升。

胆和肝同属于木，这里面出现了个甲和乙，大家可能知道中国的历书天文，有天干地支，就是甲乙丙丁戊己庚辛等等，那么它和五行对起来，相对应起来，那么甲乙对着木，至于它们之间这个甲乙丙丁戊己庚辛寅癸这些和五行的关系，同学们将来会在经络学说讲，有兴趣的同学将来在学习《内经》的时候，讲五运六气再讲，不是中医基础理论的教学任务，在这里面只要求同学们知道这个乙木和甲木是从哪来的呢？这个甲乙按五行分类同属于木。

因此说，肝属乙木，胆属甲木，按照五行归类，就是这样规定就可以了。

从它的推理过程看，说胆肝同属于木，那么肝主升发，肝气宜升，喜条达而恶抑郁，那就决定了胆也必须这样。

把胆必须具有升发这样的特性，把它抽象出来称之为胆气宜升，胆的正常生理状态必须保持升、泄这样一种状态，与肝主疏泄相一致。

胆气主升一旦不能够维持正常状态叫胆气郁滞，我们讲肝失疏泄叫肝气郁滞，那么胆气不升，叫胆失疏泄，胆气郁滞。

换句话说，胆气宜升这样一个特性就是指胆必须具有升发条畅的特性，它与肝喜条达而恶抑郁同义。

它有什么作用呢？胆气保持升发状态，它才能够完成主决断的作用，也就是说才能够完成判断事物，作出决定，协调脏腑之间关系平衡这样的作用。

我们在讲肝主疏泄的时候，提到一个肝，讲它生理特殊性的时候，讲肝为刚脏，肝为五脏之贼，就是说肝脏失去其条达特性的时候会出现这样的病理改变。

按照说胆与肝同属于木，胆气宜升，与肝喜条达同义。

如果按照这个推下去，胆失疏泄，就胆气不升，也应该称为五脏之贼，但是在中医理论里面胆失疏泄直接影响到的主要是指脾和胃，这和我们前面在讲肝的疏泄功能通过调畅气机、促进消化吸收第二个机制是一致的。

在所有的文献当中，中医理论并没有出现胆失疏泄以后还能够影响其他（脏腑）的功能，其中最主要是脾胃的消化功能。

那么和我们前面讲它判断事物作出决定，影响神志的功能是不是矛盾呢？不是矛盾的。

胆失疏泄，主要影响是在消化吸收过程当中，脾胃的功能，累及脾胃。

那个判断，作出决定，对事物作出决断失常是指的胆的功能影响到心，影响到心神的作用。

前面讲到温胆汤，温胆汤的适应证叫胆郁痰扰这样一个证，扰于哪呢？扰于心，所以才出现心神不定，胆怯易惊，恶梦纷纭。

解释它是指郁而生痰，痰扰于心，使心神失守。

总结这两点胆气宜升这个特性一旦失调，它影响了胆的生理功能。

一、疏泄胆汁功能失常，那么影响了脾胃的消化。

二、影响主决断的功能，影响了心神的功能。

这是胆的生理特性，胆气宜升，它的实践意义。

二、性喜宁谧，中医学称胆为清静之脏，也称它为清静之腑。

胆既然是六腑，为什么还称为脏呢？实际在中医历代文献里面，在这里讲胆为清静之脏，为清静之腑，这个脏和腑是同义的，是它互换用的。

这里并不是指它就是五脏，它就是六腑，单纯的六腑，单纯的五脏而言，我们把放在六腑里面，那么它定义应该称之为叫清静之腑。

但是特点是它贮藏胆汁，这个胆汁中医学又称之为精汁，就是精微物质，又可以称它是精气。

这个精气，贮藏精气是五脏的共同生理特点，就这个意义讲胆具有脏的特点，所以古人从这个意义说可以称胆是个脏，可以称清静之腑为清静之脏。

这是仅仅从它贮藏精汁，比如说，贮藏精气这个生理功能而言的。

我们定义这个胆，就这一点称它为清静之脏。

说它性喜宁谧，什么意思呢？胆的功能状态，它必须是处于宁静的状态，最怕受到外界环境的不良刺激，把它这个属性叫喜宁谧而恶烦扰。

一、胆的气化，它的气机处于宁静，不受外界不良刺激影响的条件下才能保持胆气宜升这样一个正常的特性，才能够保证胆发挥贮藏排泄胆汁，主决断这样一个正常的生理作用。

在实践上，它的实践意义，这个特性重在用于解释我们前面讲胆郁痰扰出现心神症状这样一个病理变化，用于指导治疗用于胆郁痰扰，痰扰于心，导致心神的功能发生改变，以胆怯易惊为重要临床特征，这样一种病理情况下，从胆入手去治疗，它的实践意义在于此。

二、胃第二讲胃，在六腑当中胃是个重点。

胃又称为“太仓”，又称为“水谷之海”。

为什么又称为太仓？仓就是贮存粮食的地方。

胃，人体的胃，经口摄入的食物第一关要进入胃，胃贮藏起来，然后经过胃初步消化，人吃进去的东西，就这个意义讲，它有贮藏饮食物的作用，称为太仓。