血库申请单

山东省警官总医院

临床输血申请单

一、患者信息输血性质

姓名：住院号：性别：年龄：科别：病区：床号：

临床诊断：

既往输血史：最近一次输血日期：

二、输血指征

白细胞×109/L 红细胞×109/L

血红蛋白 g/L 红细胞压积

血小板×109/L 凝血酶原时间秒

纤维蛋白原 g/L 白蛋白 g/L

球蛋白 g/L 其他

三、输血前检查

ABO 血型 RhD 血型不规则抗体筛查

谷丙转氨酶 U/L 谷草转氨酶 U/L 表面抗原

丙肝抗体梅毒抗体艾滋病病毒抗体

拟用血日期经治医师签字

申请日期上级医师签字

注：请于拟输血日期或手术前至少一天送到输血科（急诊除外）。

临床用血审批表

患者输血（不良）反应回报单

一、输血不良反应记录（由临床医师填写）

1.患者姓名性别年龄民族

2.住院（门诊）号科室床号

3.婚否孕产

4.ABO血型 RhD血型不规则抗体筛查

5.临床诊断

6.既往输血史（无或有）输血次数次

8.本次输血反应（无或有）（发热，过敏，溶血，细菌污染，血红蛋白尿，其他）

9.反应出现时间月日时分。

10.反应症状

11.反应治疗措施

12.输血前后体温变化情况：输血前T ℃输血后T ℃

13.其他

填表日期年月日填报医师

注：本回报单务必请临床医师认真填写，及时送回输血科/血库……………………………………………………………………………………….…

二、输血科（血库）处理反馈意见

1.复查供血者及患者ABO血型（正反定型）结果：供血者，受血者；

2.复查供血者及患者RhD血型结果：供血者，受血者；

3.不规则抗体筛查或直接抗人球试验结果：供血者，受者；

4.重复交叉配血试验：方法，结果；

5.肉眼观察血液外观有无凝块、溶血现象等，结果。

6.其他。填表日期年月日填报人…………………………………………………………………………………………

三、血站处理反馈意见

填表日期年月日填报人