根本原因分析(RCA)

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RCA根本原因分析法

RCA可以作为QCC在解决问题时的一种工具，帮助团队成员识别和解决根本原因，从而确保问题的根本解决。
通过结合RCA和QCC，团队可以更好地协同工作，提高解决问题的效率和效果。
与FMEA的关系
01
FMEA（Failure Modes and Effects Analysis）是一种预防性的质量工具，用于评估潜在的故障模式及其对系统性能的影响。
头脑风暴法
总结词
头脑风暴法是一种激发创意和思考的方法，通过集思广益来寻找问题的根本原因。
详细描述
头脑风暴法鼓励参与者自由发表意见，不评价和批判他人的观点。通过集体讨论和交流，可以汇聚多方面的思路和见解，帮助分析者更全面地认识问题，并找到根本原因。
鱼骨图
总结词
鱼骨图是一种图形化工具，用于表示问题与可能的原因之间的关系。
5W分析法
总结词
5W分析法是一种常用的分析方法，通过回答五个问题（What、 Why、Who、When、Where）来探究问题的根本原因。
详细描述
5W分析法可以帮助分析者系统地思考问题的各个方面，从而全面了解问题的来龙去脉。通过回答这五个问题，可以逐步深入地探究问题的根源，并为解决问题提供有针对性的措施。
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对影响因子进行因果关系分析，找出直接和间接原因。
确定影响因子
根据数据分析结果，确定对问题产生影响的因子。
确定根本原因
通过深入分析和推理，确定问题的根本原因。
制定改进措施
制定改进方案
根据根本原因分析结果，制定针对性的改进方案。
评估改进效果
对改进方案进行预期效果评估，确保方案的有效性和可行性。
实施改进方案
02
RCA的核心思想是深入探究问题的根源，而不仅仅是表面现象，以实现根本性的改进。

根本原因分析(RCA)

严重
重度
中度
轻度
轻微
1、因意外导 1、因意外导 1、因意外导 1、只需紧急未造成任何
致员工死亡致员工永久致员工额外处置，无其它伤害
2、员工自杀性伤害
医疗处置或后遗症或影
员工
3、三名以上 2、二名员工暂时无法工响
员工住院
住院
作
3、三名以上 2、二名员工
（2）能力检视：是否因个人健康或其他原因而造成病人伤害？
（3）外部检视：是否违反安全规范或标准作业规范而造成病人
伤害？
（4）情景检视：换成另一人是否会犯同样的错误？
表 5：异常事件决策树（IDT）
五、实施步骤（一）第一阶段：进行 RCA 前的准备步骤一：组成 RCA 团队
1、组织工作小组( Organize a team)：根据事件的严重程度确定小
临
严重
重度
中度
轻度
无伤害或轻度伤害
3 4 4 4 4
轻微
床病人因非疾病因素死病人因非疾病人因非疾病人因非疾病人虽发生
结亡或有以下状况：
病因素造成病因素造成病因素导致意外事件，但
果 1、手术部位或病人身永久性功能永久性功能医疗照护之是未造成任
员工因病需因意外无法
停止工作
工作
1、访客死亡 1、二名访客 1、二名访客仅需评估，无不需任何评
医院
访客
2、三名以上住院访客住院
需额外医疗须额外医疗估或处置处置，但不需处置
结
住院
果

根本原因分析法(RCA)

既能用于处理突发的重大事故
又可用于处理长期出现的异常状态
一是：改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点；
…
RCA的好处
四是：可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
二是：帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动；
三是：通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不安全事件的发生；
确实将老伯为跌倒高风险交班
当班护士每2小时探视病人
孙女通知医护人员老伯孙女约于5:50上厕所躺在床边且头部有伤口，及外出老伯后来表示因想上厕所，下床时不小心跌倒
外出时告知医护人员
是否发生差异否否是
否否是
差异或问题
未确认家属是否了解宣教内容
外出未告知医护人员，留老伯独自一人
老伯因胡言乱语、行为老伯的大儿子及孙女
异常被送到医院
陪同到医院
经医师诊断幻觉妄想状大儿子因有要事离开，
态，建议住院治疗
留孙女陪护老伯
老伯住进病房后，护士为病人进行跌倒风险评估，并记录于病历及对病人与家属进行宣教
经评估老伯为高风险跌倒病人
宣教后确认接受宣教者是否了解说明内容
护士进行交班
RCA步骤一：确立问题
1.问题的寻找 ➢ 缺乏如何有效运作流程的知识 ➢ 流程执行时产生的错误 ➢ 浪费和复杂
2.解决问题的方法重新定义问题与分析问题产生方案评估与选择方案执行
RCA步骤一：确立问题
团队成员经过讨论后，认为确定的状况是（老伯自病床跌落地面）和（跌落后造成颅内出血）。因此将问题写为“住院80岁病人意外由病床跌落地面，造成头部伤害，颅内出血”

rca名词解释

rca名词解释
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目录
1.RCA 简介
2.RCA 的含义
3.RCA 的应用领域
4.RCA 的优缺点
正文
RCA，全称为 Root Cause Analysis，中文名称为根本原因分析，是一种用于分析问题根本原因的常用方法。

RCA 起源于工业领域，但随着其应用范围的不断扩大，现在已经被广泛应用于各种行业和领域。

RCA 的含义是指通过对问题现象进行深入分析，找出导致问题发生的根本原因，以便采取有效的措施进行预防和控制。

与传统的问题分析方法相比，RCA 更加注重寻找问题的根本原因，而不是仅仅停留在问题的表面现象上。

RCA 的应用领域非常广泛，包括工业生产、企业管理、医疗卫生、教育培训等各个领域。

例如，在工业生产中，RCA 可以用于分析生产过程中的故障和问题，找出根本原因，从而提高生产效率和产品质量。

在企业管理中，RCA 可以用于分析组织结构、流程和制度等方面的问题，提出改进建议，从而提高企业的管理水平和竞争力。

RCA 的优点在于它能够帮助人们找出问题的根本原因，从而采取有效的措施进行预防和控制。

RCA 的缺点在于它需要分析者具有较高的分析能力和专业知识，同时还需要投入大量的时间和精力。

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护理管理和实践的常用工具之根本原因分析法(RCA)

护理管理和实践的常用工具之根本原因分析法（RCA）1.RCA概念和起源：RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。

RCA是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。

在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。

RCA起源于美国，最早应用在航空安全、核工业等领域，之后广泛应用于各行业。

1997年，美国医疗机构联合评审委员会（JACHO）引进了该方法，用于医疗不安全事件的分析。

在美国，医院内若发生警讯事件，应在5天内向JCAHO报告，并在45天内完成该警讯事件的RCA报告。

国际医疗机构联合评审委员会（JCI）要求参加评审的医院建立医疗不安全事件根本原因分析机制，及时分析医疗不安全事件的根本原因，并进行有效整改，从而实现医疗质量的持续改进。

2.RCA实施流程：建立医院RCA护理工作组→制定RCA护理工作组及成员准入、工作制度、职责、待遇→建立年度工作目标，确定需要解决的、对发生的或潜在不良事件及问题排序、收集资料→寻找所有与事件或问题有关的原因、时间及流程，还原事件发生过程→找出并确认问题及事件发生的根本原因→设计、改善计划及流程，试行、跟踪、完善新计划及流程、执行新计划流程。

3.RCA的特点及注意环节：1. 避免只针对具体问题，而是找出系统原因，从根本上解决问题2. 找出流程和系统中的风险和缺欠，完善管理、操作流程3. 对发生过的事情总结经验，同行分享，做到事前防范，预防同类事件发生4．工作组可为专项组或根据具体发生的事件临时建立，主要成员应来自临床，并有该事件相关经验，当事人在需要时也应参加5．在对事件了解、调查时要尽快进行，以准确搜集具体细节6．调查方法：采取人员访谈、查看设备、现场、发生时的过程及流程、书面记录，并书写出调研报告，调研事件发生时的操作方法及流程为分析核心。

RCA—根本原因诊断

RCA—根本原因诊断什么是根本原因诊断？根本原因诊断（Root Cause Analysis，简称RCA）是一种系统分析方法，用于确定问题的根本原因，而不仅仅是处理问题的表面症状。

通过进行根本原因诊断，我们可以深入了解问题的根源，从而采取有效的纠正措施，避免问题的重复出现。

RCA的步骤根本原因诊断通常包括以下步骤：1. 确认问题：首先，我们需要明确问题的性质和影响，并确保大家对问题有一个统一的理解。

确认问题：首先，我们需要明确问题的性质和影响，并确保大家对问题有一个统一的理解。

2. 数据收集：收集和分析与问题相关的数据和信息，包括事实、数字和记录。

这可以帮助我们建立一个客观的问题描述以及可能的影响因素。

数据收集：收集和分析与问题相关的数据和信息，包括事实、数字和记录。

这可以帮助我们建立一个客观的问题描述以及可能的影响因素。

3. 问题定义：准确定义问题，将其描述为一个可测量的现象或结果。

这可以帮助我们集中于核心问题而不被次要问题分散注意力。

问题定义：准确定义问题，将其描述为一个可测量的现象或结果。

这可以帮助我们集中于核心问题而不被次要问题分散注意力。

4. 根本原因分析：通过应用常用的根本原因分析工具和技术，如鱼骨图、五何分析法、因果关系图等，确定导致问题发生的根本原因。

这些工具可以帮助我们可视化问题的多个方面，并识别出潜在的根本原因。

根本原因分析：通过应用常用的根本原因分析工具和技术，如鱼骨图、五何分析法、因果关系图等，确定导致问题发生的根本原因。

这些工具可以帮助我们可视化问题的多个方面，并识别出潜在的根本原因。

5. 解决措施制定：制定并优先考虑解决问题的措施。

这些措施应该针对识别出的根本原因，以消除或缓解问题，确保类似问题不再出现。

解决措施制定：制定并优先考虑解决问题的措施。

这些措施应该针对识别出的根本原因，以消除或缓解问题，确保类似问题不再出现。

6. 措施实施：执行解决措施，并监控其效果。

对于复杂的问题，可以采用逐步实施解决措施的方法，以逐渐消除根本原因。

根本原因分析法RCA

根本原因分析法RCA课程大纲课程简介：根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，最早源于国际原子能机构（International Atomic Energy Agency ，IAEA）分析核电厂事件，近年，随着这种方法展现的良好效果，逐步在电力、能源、医药等行业得到广泛应用，扩展了其应用范围。

根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。

根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。

在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。

组织的多数疑难杂症都有不止于一种应对之法，这些各不相同的解决之法，对于组织来说亦有不同程度的资源需求。

因为这种关联性的存在，就需要有一种最为有利的方案，能够快速解决妥善地解决问题。

因此，只顾解决表面原因、而不管根本原因的解决之法成为一种普遍现象，就不足为怪了。

然而，选择这种急功近利的问题解决办法，治标不治本，问题免不了要复发，其结果是组织不得不一而再、再而三地重复应对同一个问题。

可以想象，这些方法的累积成本肯定是惊人的。

本课程用系统的方法讲解RCA应用的步骤，流程，方法，和工具，使从根本上解决长期存在的各种问题，具有很强的实用性。

课程对象：企业总经理及各级高管，生产，安全，质量等企业各级管理人员课程大纲：第一部分：RCA技术管理一、RCA的简介——起源——用途——背景——目的——根本原因——根本原因的判断——RCA核心价值——RCA的步骤：5Y法——RCA理论基础：瑞士奶酪模型——事故法则（海因里希法则）——海因里希连锁——人祸猛于天祸——预防终于抢险二、RCA在事故分析中的应用（事故处理流程）1、处理流程2、信息收集3、访谈策划4、访谈过程5、RCA相关概念6、事件分析方法介绍7、工作分析方法介绍8、变化分析步骤：事出必有变9、单一故障变化分析法10、变化分析工作单11、变化分析实例12、屏障分析13、屏障分析实例14、故障树法15、RAC事故分析报告的编写三、RAC在工厂中的应用1、何为问题2、问题的分类3、企业常见的问题4、企业常见问题错误解决方式5、问题的系统思维方法6、RCA的步骤7、问题的应对方式四、RCA全面性问题解决方法步骤一、发掘——1、发掘头脑风暴、面谈2、方向缺点、优点、希望、特性列举3、整理KJ法、系统图、鱼骨图二、定义——4W(what\when\where\who)三、原因分析——1、数据情报特性要因图、检查表、柏拉图2、语言情报特性要因图、系统图、KJ法、5y四、对策拟定——1、头脑风暴、系统图、特性要因图、对策表2、处置对策、指标、治本对策3、可控制层、范围五、决策分析——目的、限制、评估决策矩阵法、多数表决法六、效果确认——推移图、柏拉图七、再发防止与模式建立——1、标准化质量履历、问题对策2、模式化QC story、FTA\PDPC\系统图、矩阵图第二部分：RCA(事件原因分析方法)(说明：这部分是课程主要内容，主要是IAEA 所推荐使用的事故原因分析方法，课程具体讲授内容会根据行业特点以及企业的实际需求，有针对性的处理)第一章概述第二章根本原因分析方法2.1 HPES-人员绩效增强系统2.2 MORT-管理疏忽与风险树2.3 ASSET-重大安全事件评价组2.4 来源于HPES的RCA方法2.5 SOL-通过组织上的学习保障安全2.6 TRIPOD2.7 STEP-事件时间序列图2.8 补救型事件调查系统2.9 HF-兼容的RCA方法2.10 3CA-控制变化原因分析2.11 HPEP-人员绩效评价过程2.12 PROSPER-运行安全绩效经验审查过程有效性的同行评估第三章基于PSA的事件和先兆分析法3.1 ATHEANA3.2 RASP第四章确定性安全分析第五章安全文化影响评估。

2.根本原因分析法(RCA)

确实将老伯为跌倒高风险交班
当班护士每2小时探视病人
孙女通知医护人员老伯孙女约于5:50上厕所躺在床边且头部有伤口，及外出老伯后来表示因想上厕所，下床时不小心跌倒
外出时告知医护人员
是否发生差异否否是
否否是
差异或问题
未确认家属是否了解宣教内容
外出未告知医护人员，留老伯独自一人
（2）老伯被评估的结果为跌倒：“高风险”病人，于是依照医院的规定给予应有的处置，包括宣教说明，让老伯以及在场的家属都了解跌倒的风险以及注意事项，这点也都有记录于病历中；之后每一班护士也都有注意老伯的情形，并依照依照给予适当的手部约束。
（3）除了护理常规处置例如：给药、注射、抽血等工作外，每一班护士都会去察看老伯的状况至少一次，了解跌倒预防的情形，也都记录在病例中。
RCA步骤三：还原现场
从以上的过程加以整理，可以得到一个概况，环绕着“跌倒”这样的事件发生与否。从流程来进行时间序列记录，可以总结如下：
事件发生事件日期/时间
RCA步骤三：还原现场
补充说明材料
正确执行程序
5月7日 17:57 5月7日 18:16 5月7日 20:09
5月7日 22:30 5月8日 00:10 5月8日 6:20
当天晚上，老伯因出现幻视、幻听出现胡言乱语，孙女平日也很少与他沟通，不知道老伯有何不舒服，仅能在旁相陪伴，老伯迟迟未能入眠，有时在病床上手脚乱动挥舞，孙女制止仍常常无法安静下来。到了清晨六点，孙女醒来去上厕所，一段时间后回到床边时发现老伯已经躺在床旁的地上，意识不清。医护人员赶到，发现老伯头部出现肿胀的伤口并有皮内出血，于是紧急外诊。
…
RCA的好处
四是：可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。

什么是根本原因分析RCA

什么是根本原因分析(RCA)目录一、RCA的定义二、RCA发展史三、RCA的建议流程1.明确问题2.制定计划3.证据收集4.数据分析5.明确原因6.执行整改一、RCA的定义：今天我们来说另外一个流程，叫做根本原因分析，英文叫做Root Cause Analysis (RCA)。

有人说这个不是维修与可靠性的流程啊，这个还真是有些争议，很多人认为这是一个安全行业的流程。

但我们其实不必理会这些学术之争，但也没有必要非要做个亲子鉴定。

至少在维修与可靠性这个行业里面，你肯定需要参与很多这个流程。

设备坏了，停产了，伤人了，不给老板一个完美的解释，是不会轻易过关的。

说定义其实比较简单，RCA是针对特定问题或事故，识别其发生的根本原因的一类方法。

所以RCA流程的第一个特点就是找到根本和真正的原因。

除了这个以外， RCA流程还有一些其他的特性。

我们也先大致介绍一下：•都是遵循一个系统且结构化的流程来进行事故调查，不是拍脑门侃大山•重事实将证据，都需要以数据收集作为依据和判断的基础•摒弃人为主观因素，所以什么假设，认为，意见等都不能作为论据•几乎所有的事故根本原因都有人为因素及背后的深层原因存在•RCA不是靠个人英雄主义，一定是靠团队合作才可以二、RCA发展史：说完了定义，按照我的老毛病，一般先聊聊RCA的发展史，其实是具体方法的发展史。

我们既然说RCA是一类方法，那就是有很多种方法都可以归集到RCA领域。

有些方法大家耳熟能详，有的可能不太熟悉。

先按照年份来吧：•1958年：5 WHY，发明人是 Sakichi Toyota (一看就知道是日本人)•1962年：事故树分析法(Fault Tree Analysis(FTA)), 贝尔实验室•1968年：鱼刺图分析法，发明人是 Kaoru Ishikawa (又一个日本人)•1986年：大名鼎鼎的6 Sigma，主要由Motorola出品(当然你也可以认为把6 Sigma扯到RCA里有点拉大旗作虎皮的意思) •1986年：Latent Cause Analysis (LCA™) ，由Failsafe公司出品•1991年：TapRoot©，由–System Improvements, Inc出品•1995年：Apollo根本原因分析法，由 ARMS公司出品•2000年：Cause Mapping分析法，由–ThinkReliability 公司出品三、RCA的建议流程：一般来讲，RCA流程分为六个主要的组成部分，依次是：•明确问题•制定计划•证据收集•数据分析•明确原因•执行整改1.明确问题：我们说RCA是解决问题的流程，那你总得知道你要解决什么问题吧。

护理质量管理工具根因分析RCA

护理质量管理工具根因分析RCA1、根因分析简介根本原因分析(root cause analysis,RCA)是一种回溯性失误分析方法。

最早起源于美国，应用在航空安全、核工业等领域,之后广泛应用于各个行业。

1997年开始美国退伍军人事务部的病人安全促进机构开始在医疗界推进、发展根本原因分析法。

该方法适用对象为突发的重大事故，长期出现的异常状态的原因分析。

使用的目标是降低解决问题的成本；找岀问题的根本原因；找到问题解决办法；制定预防措施。

最常用的根本原因分析方法是“事件-导致事件发生因素分析法”。

导致事件发生因素是指有效去除人为错误或设备失效等因素后，可减弱事件严重性或组织事件发生的一系列因素。

根本原因则是指一个根本的随机因素，如果这个随机因素得到纠正或被剔除，将能预防类似情况再次发生。

根本原因分析法是针对严重伤害事件，经由回溯性调查过程，广泛地收集各种主、客观科学证据，区分出近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研拟改善策略以减少失误的发生，也就是找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序。

2、根因分析的主要内容根本原因分析法的基本概念是以系统改善为目的，着眼于整个系统及过程面的探究，而非个人执行上的咎责。

RCA强调找出事件在诊疗程序上的近端原因，再追究组织系统与诊疗流程相关的系统性根本原因。

RCA执行的基本方法包括如下步骤：①组成RCA团队。

一般由具有与事件相关专业知识并能主导团队运作的人员构成。

②问题描述。

帮助RCA团队在分析问题及制定改善措施时能够清楚地关注重点。

③收集相关资料，回执时间序列图、标识导致事件发生因素。

④针对每个导致事件发生因素，采用根本原因决策图识别根本原因；针对根本原因制订改进建议和行动计划。

⑤对根本原因制定改进建议和改动计划。

⑥对根本原因分析结果进行汇总，将报告分发给所有与被分析事件相关的人员或可能分析结果中收益人员。

⑦效果评价。

判定纠正性行动是否在解决问题方面有效、可行。

根本原因分析(RCA)

• 可以以此来检查因果关系的有效性

35
因果关系

每一个结果都至少可以找到2个原因：一个行为原因、一个条件原因
行为
原因结果
原因为条件
原因
行为的原因 – 是瞬间存在的原因, 它使所有的条件相互作用产生结果条件的原因 – 先于行为原因之前就已经存在
发动机冒烟司机停下车
34
因果关系
因果关系的特性

因果的连续性
• 因果关系可以一直找下去, 我们分析的只是无限因果关系中的一部分 • 问题的起点取决于个人的观点和角度

因果的同一性
• 每个结果都有造成它的原因 • 当问为何有因时, 原因变成结果

每个结果的形成至少有一个条件的原因和一个行为的原因当引起结果的所有原因同时空存在时, 结果才能够产生
• 步骤 4: 确定行动计划
• 步骤 5: 跟进实施效果
12
前提条件
前提条件: 1

指定负责人（召集人）

为什么? 他是谁？他的角色是什么？
为什么:
• 带领团队正确的执行RCA
谁:
• 熟悉 RCA 方法 • 没有必要是部门经理或某方面的专家做什么: • 带领团队使用正确的分析方法
• 确保团队能够做出一致的行动方案

8
RCA介绍
如何有效地解决问题 - RCA

欣赏并理解他人的见解
• 别人的想法也同样有价值的 • 不要认为有唯一正确答案－从同一个窗子可以看到不同的风景 • 接受自己的无知－不要过于相信常识

明确我们的目的/在解决什么问题
• 对“问题”的界定达到共识 • 意识到问题的价值

根因分析法

根本原因分析法（RCA）
1 什么是RCA ？ 2 它能给我们带来什么好处？ 3 如何用好这一方法 4
什么是 RCA
RCA是一种回溯性失误分析方法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表象。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。 RCA就是找出潜在失误及其根本原因，从而改进系统，避免类似事件再次发生。
三、怎样来用好这一方法?
二）5W法：
举例说明：
为什么？
为什么？
为什么？
为什么？
人力不足

排班
护士
护士未严格
工作
不合理
打错针
执行查对制度
忙乱
缺乏训练
缺标准化作业流程
直接原因
根本原因
三、怎样来用好这一方法?
三）RCA的操作流程：
二、它能给我们带来什么好处?
一）医院推行RCA的优势
改变了过去只针对具体事件，治标不治本的缺点；
帮助医院找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动，防止类似的事情再次发生，最终成果是要产出可行的《行动计划》，从而营造一种“安全文化”。
二、它能给我们带来什么好处
奶酪效应
• 问题（发生了什么）； • 原因（为什么会发生）； • 措施（什么办法能够阻止问题发生）。
三、怎样来用好这一方法?
二）5W法：
• 针对每一个近端原因，通过“打破沙锅问到底” 的重复追问“为什么？”，找到更深层次的原因，直到无法问下去；
• 可以是3个Why,也可以是7个Why ，一般5个Why 就基本可以找到问题的根本原因。

(仅供参考)根本原因分析(RCA)

根本原因分析（RCA）一、定义根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）为回溯性失误分析，针对事件以一套系统化的程序找出问题发生的根本原因，执行改进措施，以避免类似问题重复发生，包括发生或可能发生的警讯事件。

根源分析主要关注系统和流程，而不是个别的表现。

二、核心价值1、分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的处责2、找出预防措施的工具3、避免未来类似事件再发生4、最终成果是要产出可行的行动计划5、营造安全文化的过程之一三、主要目标进行根本原因分析的主要目标是要发掘：1、问题：发生了什么事？2、原因：事情为什么会进行到此地步？提问为什么发生当前情况，对可能的答案进行记录，再逐一对每个答案问为什么，并记录原因，通过反复问为什么把问题引向深入，直到发现根本原因。

3、措施：如何可预防再次发生类似事件？找出改变根本原因的最佳方法，从根本上解决问题。

同时对找出的每一个原因进行评估，找出改正的办法，从而有助于整体改善和提高。

三、执行时机1、不良事件（包括警讯事件）：SAC风险评估为一级或二级事件2、有不良的趋势：风险评估为三级或四级，但是发生频率逐年上升（大数据整合）3、来自于系统的因素（利用异常事件决策树判断）4、具有特殊学习价值（从来没发生，第一次发生的就具有特殊学习的价值）5、如为警讯事件须在24小时内开始调查四、应用的工具（一）严重度评估（SAC）:是依据事件严重程度与事件发生频率为两轴呈现出的风险矩阵，透过SAC分级级数可协助医院判断发生的异常事件是否优先处理，以评估介入的必要性。

再发生可能频率分类定义数周预期很短时间内或立刻会再次发生一年数次很可能再次发生1-2年一次某些情形下可能再次发生2-5年一次偶尔发生5年以上很少发生，只在特定情形下发生表3：严重度评估准则（SAC）结果表格1临严重重度中度轻度轻微床结果病人因非疾病因素死亡或有以下状况：1、手术部位或病人身份错误2、院内自杀3、器物或物料留置体内需手术移除4、血管内气栓塞致死或导致严重神经学后遗症5、输血相关之溶血反应6、药物错误致死7、产妇致死或因生产所致之严重后遗症8、新生儿遗失或抱错婴儿9、现行法律所规定须报告之事项病人因非疾病因素造成永久性功能丧失，或有以下情况：1、因医疗意外致容貌毁损2、心智障碍病人走失3、对病人或医院员工发生身体或语言恐吓或威胁事件病人因非疾病因素造成永久性功能障碍，或有以下情况：1、因医疗意外事件造成住院时间延长2、因医疗意外事件需后续之手术处置病人因非疾病因素导致医疗照护之增加，包括以下情况：1、再评估或诊断2、额外的医疗处置3、转至其它医疗机构病人虽发生意外事件，但是未造成任何伤害也无需额外的医疗照护表4：严重度评估准则（SAC）结果表格2医院结果严重重度中度轻度轻微员工1、因意外导致员工死亡2、员工自杀3、三名以上员工住院1、因意外导致员工永久性伤害2、二名员工住院3、三名以上员工因病需停止工作1、因意外导致员工额外医疗处置或暂时无法工作2、二名员工因意外无法工作1、只需紧急处置，无其它后遗症或影响未造成任何伤害访客1、访客死亡2、三名以上访客住院1、二名访客住院1、二名访客需额外医疗处置，但不需住院仅需评估，无须额外医疗处置不需任何评估或处置服务服务作业完全终止主要之服务作业停止，如手术室、门诊停诊等部分服务不完全服务效率降低服务未受影响财务因意外导致财务损失估计超过100万因意外导致财务损失估计在数十万因意外导致财务损失在数万元以上财务损失在万元以下无财务损失环境1、有毒物质外泄导致中毒事件1、有毒物质外泄，但未发生中毒事件1、非毒性物质外泄，需外部协助1、非毒性物质外泄，不需外部协助2、火警需撤离2、火警需外部支援2、火警初期即已控制（二）异常事件决策树（IDT）1、异常事件决策树（IDT）是根据流程图，公平且一致的检视相关的个人，把焦点集中于组织系统而非指责个人。

不良事件根本原因分析(RCA)制度

不良事件根本原因分析（RCA）制度为寻找医院质量（安全）不良事件在医院管理系统、运行机制及科室制度等存在的过错与责任，制定预防措施和可执行的计划，避免类似事件再次发生，保障患者安全，依据《医疗质量管理办法》《二级妇幼保健医院评审标准2016年版》等文件精神，特制定此制度。

一、定义，根本原因分析（RCA）是为系统过错与责任制定可预防措施的一种管理学方法，据此形成改进计划，避免类似事件再次发生。

二、不良事件根本原因分析（RCA）范围：I级医疗安全（不良）事件及部分分严重的Ⅱ级医疗安全（不良）事件，除按照《**县妇幼保健院医疗安全（不良）事件报告制度》相关规定进行报告外，对事件进行根本原因分析（RCA）.三、涉及部门及人员职责：职能部门将Ⅰ、Ⅱ级医疗安全（不良）事件上报分管院长，分管院长呈报院长；在明确事件性质的48小时内，由院长指派分管院长确定主管部门及负责人，启动RCA.四、RCA基本步骤：（一）成立RCA小组，成员5—8人。

1级医疗质量（安全）不良事件RCA小组成员应包括一线临床工作人员、管理层人员（分管院长、质控科科长、医务科科长、护理部主任）。

Ⅱ级医疗安全（不良）事件由医院职能管理部门牵头组织，成员包括科室质量与安全小组成员。

（二）事件调查与资料收集：事件发生有关人员谈话、病历、事件经过资料、会议记录、事件相关文件、相关文献报告等，运用流程图对资料进行排列。

（三）分析原因：经RCA小组成及集体讨论找出相关因素，运用鱼骨图等进行分析，找出事件发生的远端原因并确认根本原因。

（四）改进计划：RCA小组制定可行性的改进计划和行动计划，由相关部门贯彻执行。

（五）填写分析报告：在事件发生后30天撰写分析报告，上报医院质量与安全管理委员会。

（六）追踪后续处理：RCA小组追踪事件的后续处理情况，督导相关部门执行改进计划，落实整改措施，防止类似不良事件的再次发生。

附：1、不良事件的培训全套资料2、每季度不良事件的分析（见附件3.5.9.1）。

rca根本原因分析法

rca根本原因分析法
1什么是RCA根本原因分析法
RCA根本原因分析法，又称“根本原因分析和解决方法”或简称RCA，是指从发生错误、事件或隐患的现象背后，排查出最根本的或深层次的原因，为事件发生提供假设依据，并最终建立改进措施和技术，从根本上解决问题。

2RCA根本原因分析法的好处
RCA根本原因分析法具有较强的科学性和实用性，它基于现有的历史信息、技术和现有的专业知识，从事故的发成阶段排查过程，并以概率及可靠性格式描述给出原因，并进行综合分析定量分析，其除可以作为诊断分析法之外，还可以用于治理过程中的效能测算，形成全面的改善或诊疗策略。

3如何正确使用RCA根本原因分析法
RCA根本原因分析法的正确使用应从“五步法”着手，即：（1）定义问题，明确RCA根本原因分析法的研究对象和研究内容；（2）分析信息，收集和分析有关的所有信息；（3）制定管理措施，根据信息分析结果构建管理措施；（4）实施和改进措施，把管理措施付诸实施；（5）评估效果，评估RCA根本原因分析法实施的效果。

4总结
RCA根本原因分析法不仅能有效从根本上解决问题，而且能够做出可靠的把控，从而能够提高运营效率，更好的预测和处理偶发事件、故障和风险，是企业管理的利器。

但是，要正确使用RCA根本原因分析法，就需要按照“五步法”进行，以确保其可靠性和可操作性。

RCA—根本原因分析方法

RCA—根本原因分析方法根本原因分析（Root Cause Analysis，简称RCA）是一种用于解决问题的有效方法。

通过找出问题的根本原因，我们可以采取相应的措施来解决问题，并防止类似问题再次发生。

1. RCA的步骤RCA通常包含以下几个步骤：1.1. 定义问题首先，我们需要明确问题的范围和性质。

了解问题的具体表现是进行根本原因分析的基础。

1.2. 收集数据在进行RCA时，积累足够的数据是非常重要的。

我们可以通过观察、访谈、检查记录等方式来收集必要的数据，以帮助我们找出问题的根本原因。

1.3. 确定根本原因通过分析收集到的数据，我们可以找出问题的根本原因。

在这一步中，我们需要排除表面原因，深入挖掘问题产生的核心因素。

1.4. 提出解决方案一旦我们确定了问题的根本原因，我们就可以制定相应的解决方案。

这些解决方案应该针对问题的根本原因，以解决问题并预防再次发生。

1.5. 实施和监控实施解决方案并持续监控是确保问题得到彻底解决的关键。

我们应该定期评估解决方案的有效性，并做必要的调整和改进。

2. RCA的益处进行根本原因分析有以下几个益处：- 问题解决：RCA帮助我们找出问题的根本原因，并提出相应的解决方案。

通过解决问题的根本原因，我们可以避免问题反复出现。

- 预防措施：通过分析根本原因，我们可以识别并采取预防措施来避免类似问题的发生。

- 持续改进：通过持续进行根本原因分析，我们可以不断改进我们的流程和系统，提高工作效率和质量。

3. 总结根本原因分析方法是一种解决问题和持续改进的有效工具。

通过明确问题、收集数据、确定根本原因、提出解决方案并实施监控，我们可以找出问题的根本原因，并采取相应的措施来解决问题并预防再次发生。

RCA的应用能够帮助我们在工作和生活中追求更好的结果和质量。

因此，我们应该灵活运用根本原因分析方法，并持续改进自己的工作方式。

根本原因分析(RCA)

临
严重
重度
中度
轻度
无伤害或轻度伤害
3 4 4 4 4
轻微
床病人因非疾病因素死病人因非疾病人因非疾病人因非疾病人虽发生
结亡或有以下状况：
病因素造成病因素造成病因素导致意外事件，但
果 1、手术部位或病人身永久性功能永久性功能医疗照护之是未造成任
严重
重度
中度
轻度
轻微
1、因意外导 1、因意外导 1、因意外导 1、只需紧急未造成任何
致员工死亡致员工永久致员工额外处置，无其它伤害
2、员工自杀性伤害
医疗处置或后遗症或影
员工
3、三名以上 2、二名员工暂时无法工响
员工住院
住院
作
3、三名以上 2、二名员工
四、应用的工具
（一）严重度评估（SAC）:是依据事件严重程度与事件发生频率为两
轴呈现出的风险矩阵，透过 SAC 分级级数可协助医院判断发生的异常
事件是否优先处理，以评估介入的必要性。
表 1：异常事件严重度评估准则（SAC）结果
死亡极重度伤害重度伤害中度伤害
数周
1
1
2
3
频率
一年数次 1-2 年一次 2-5 年一次
份错误
丧失，或有以障碍，或有以增加，包括以何伤害也无
2、院内自杀
下情况：
下情况：
下情况：
需额外的医
3、器物或物料留置体 1、因医疗意 1、因医疗意 1、再评估或疗照护
内需手术移除
外致容貌毁外事件造成诊断