2.6.1.1保障患者合法权益制度
三级综合医院评审与医务科有关的制度、流程、措施、规范
三级综合医院评审与医务科有关的制度、流程、措施、规范第一章坚持医院公益性二、医院内部管理机制科学规范1．2．3．1【Ｃ】1．根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。
2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。
3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
【Ａ】2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。
1．2．4．1【Ｃ】1．对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。
2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。
3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1．3．1．1【Ｃ】1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
1.3.2.1【Ｃ】1．对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障2.有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施1.3.4.1【Ｃ】1.有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。
2．有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。
3．医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。
【Ｂ】1．有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。
2．有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。
（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。
（3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。
1．3．6．1【Ｃ】在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。
【Ａ】转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。
胃镜室制度模板
胃镜室制度模板一、总则1.1 本制度旨在规范胃镜室各项工作，确保胃镜检查的安全、高效、准确，提高医疗服务质量，保障患者权益。
1.2 胃镜室工作人员应严格遵守本制度，严格执行各项操作规程，确保各项工作有序进行。
二、胃镜室工作制度2.1 室内工作人员应换鞋，穿戴工作衣、帽，操作者要戴手套，应一人一换。
2.2 进入内镜室护士应严格执行操作规程，认真做好查对制度。
2.3 内镜室护士协助医生做好内镜检查及治疗的一切准备工作，并在检查中密切观察病人的情况，遵医嘱及时处理，并详细填好记录及登记。
2.4 检查前认真了解病史及检查要求，严格掌握检查适应症和禁忌症。
2.5 病人做内镜前应做好相关检查，若为传染性疾病病员应安排最后检查。
2.6 非本室人员禁止入内，保持室内肃静和整洁。
2.7 凡HBV、HCV病人或病原携带者及结核阳性者要安排最后检查，检查完毕后严格消毒所有使用过的器械和用具。
2.8 内镜设有专人负责保管，内镜置清洁的专用柜保存。
专用柜每天清洗、擦拭、紫外线消毒，各种器械保持备用状态，保证病人安全。
2.9 室内一切物品按要求定点放置，标签清楚，无菌物品有无菌日期。
2.10 工作人员在清洗内镜及附件时应，穿防护衣、戴防护面罩、戴手套，加强自身防护。
2.11 内镜室护士做好标本管理工作。
认真执行查对制度。
2.12 内镜室系精密仪器，使用前后要先熟悉内窥操作规程后，才能使用。
2.13 各项操作按消毒隔离要求执行，防止交叉感染。
2.14 内镜室工作人员应定期接受培训，提高业务水平和服务质量。
2.15 内镜室工作人员应保持良好的职业素养，遵守职业道德，尊重患者隐私。
三、胃镜室安全管理制度3.1 胃镜室应建立健全安全管理制度，确保设备、药品、器械等安全。
3.2 胃镜室应定期进行安全检查，发现问题及时整改。
3.3 胃镜室工作人员应掌握急救知识和技能，遇紧急情况能及时采取措施。
3.4 胃镜室应制定应急预案，明确应急处理流程和责任人。
二级甲等综合医院评审核心条款带目录
(1) (4).. 4 (5) (6) (6) (6) (7) (8) (8) (9) (10) (10) (11) (12) (12) (12) (13) (14) (15) (16) (18) (19) (20) (20).................................................... 2 1........................................................... 2 1.......................... 2 1 (22) (23) (24)1.1.2.1务1.4.3.21.6.4.1主要承担常见病、多发病、部份疑难的编制各类应急预案政府指令的受援的二级医院，应将“达医院年度工作计划，有实施方案，专人负责2.3.4.2 对急性损伤、农药中毒、急诊分娩、急损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程2.6.1.1 患者及其近亲属、授权委托人对病情、情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》定专门部门允许接受、处理患者和医务人员投诉，3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循3.6.2.1 严格执行“危（wei）险值”报告制度与流程3.9.1.1 有主动报告医疗安全(不良)事件的制13.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安报告活动4.3.5.1制度4.6.2.24.6.8.34.8.2.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等根据临床诊断、病情评估的结果与术前有“非计划再次手术”的检测、原因分有重症医学科工作制度、岗位职责和技住、出科符合指证，实行“危重程度评分”4.8.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸相关尿管所致泌尿系统感染有预防与监控方案、质量控4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制4.14.5.7 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌4.16.4.1 病理诊断应根据相应的规范，有复查制4.18.5.1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈制4.18.5.2 对血库领出血液进行检查核对4.18.5.5 有输血不良反应及其处理预案，记录及4.19.3.2 医院感染专职人员和监测设施配备符合测4.23.5.1 采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手案进行分类编码5.3.3.1 优质护理服务落实到位6.1.3.1 由具备法定资质的经本院注册的卫生专6.2.1.2 公立医院应对重大决策、重要干部任免、项(三重一大)须经集体讨论，集体决策并按管理6.4.2.1 卫生专业技术(医、护、技)人员资质6.8.2.1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需体可行的措施与控制指标26.8.4.3 医疗废物处置和污水处理符合规定6.8.7.1 消防安全管理6.9.6.2 用于急救、生命支持系统仪器装备要始3【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部份疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。
1----医疗三甲核心条款应知应会
二、患者合法权益应知应会问答（2.6.1.1）
1、医院是否有保障患者合法权益的相关制度？您是否了解和尊重患者的合法权益？ 答：医院已制定《保障患者合法权益制度》（见制度汇编医疗分册）。患者的合法权益包括：患者
应享受平等医疗权、享受安全有效的诊治、享有知情权、享有选择权、享有隐私权、享有获得权、享有 投诉权。 进病房会随机访问患者以及家属
一、三甲复审对口帮扶问题（1.3.1.1）
帮扶人员： 4、医院对你们下乡工作有督导，有绩效吗？ 答：我院医务科有专人负责对口帮扶工作，每周对我们的考勤情况检查记录，也会不定期到 县医院实地进行检查，了解我们的帮扶工作情况。每个月汇总工作，形成工作量化表上报， 医院在帮扶结束的时候通过工作量、考勤、受援医院反馈等情况对我们进行考评，表现突出 的评为优秀工作者并给予奖励。 5、帮扶期间待遇是什么样的? 答：下乡期间，医院除了给我们发放工资、奖金（每个月3000元）外，每个月还会给我们 1700元交通、通讯等补助。
二、患者合法权益应知应会问答（2.6.1.1）
4、访谈医务人员对患者或亲属病情、诊疗措施和医疗风险告知情况。如：患者在治疗过程中什么情况下 需要履行口头告知或同时履行书面同意手续？如何告知医疗风险？
答：履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告 知或是同时履行书面同意手续。医务人员在诊疗活动中应当说明病情和诊疗措施，分别在入院前、入院 后、手术或者有创操作前及需要实施手术、麻醉、输血及血液制品、特殊检查、特殊治疗时，均需对患 者及其家属进行谈话告知，及时向患者说明医疗风险、替代治疗方案等情况，并取得其书面同意，签署 知情同意文件取得患者或家属理解并签字后保存在病历中。
一、三甲复审对口帮扶问题（1.3.1.1）
医院工作人员廉洁从业违规处理细则制度
医院工作人员廉洁从业违规处理细则制度为加强医院工作人员廉洁从业管理，规范医疗服务行为，保障患者权益，根据国家有关法律法规和医院实际情况，特制定本细则。
一、总则1.1 本细则适用于医院所有工作人员，包括医生、护士、医技人员、管理人员、后勤人员等。
1.2 医院工作人员应严格遵守国家法律法规，恪守职业道德，诚实守信，廉洁从业。
1.3 医院应建立健全廉洁从业管理制度，加强对工作人员的培训和教育，提高廉洁从业意识。
二、违规行为及处理2.1 利用职务之便谋取个人利益2.1.1 开单提成：严禁医生利用开处方的机会谋取个人利益，如接受药品回扣、提成等。
2.1.2 商业统方：严禁医生以商业目的进行药品、耗材等的统计和分析，为药品生产企业等提供便利。
2.1.3 安排患者到指定地点购买医药耗材：除就诊医院所在医联体的其他医疗机构，以及被纳入医保双通道”管理的定点零售药店外，严禁安排患者到其他指定地点购买医药耗材等产品。
2.1.4 推销商品或服务并从中谋取私利：严禁向患者推销商品或服务并从中谋取私利。
2.1.5 接受互联网企业与开处方配药有关的费用：严禁接受互联网企业与开处方配药有关的费用。
2.2 欺诈骗保行为2.2.1 诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、提供虚假证明材料、串通他人虚开费用单据等手段骗取、套取医疗保障基金。
2.3 过度诊疗行为2.3.1 以单纯增加医疗机构收入或谋取私利为目的过度治疗和过度检查，给患者增加不必要的风险和费用负担。
2.4 违规接受捐赠2.4.1 严禁医疗机构工作人员以个人名义，或者假借单位名义接受利益相关者的捐赠资助，并据此区别对待患者。
2.5 泄露患者隐私2.5.1 严禁违规收集、使用、加工、传输、透露、买卖患者在医疗机构内所提供的个人资料、产生的医疗信息。
2.6 牟利转介患者2.6.1 严禁以谋取个人利益为目的，经由网上或线下途径牟利转介患者。
三、违规处理措施3.1 对违规行为，视情节轻重给予以下处理：3.1.1 警告：对违规行为较轻的人员给予警告。
二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料
4、医院提供24小时服务的制度或规定、有关科室排班表。
5、科室设立状况（医院执业证副本）
2.急诊部门独立设立，承当本区域急危重症的诊断。
急诊科
3.避免、保健、康复独立设立。
医务科
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
2、医院授权文献、投诉记录本。
3.C3 资料：医疗安全教育培训及有关法律法规培训和考试资料、奖惩措施与记录；
4.C4、C5 资料：医院投诉管理措施（有解决时限规定）、解决流程、投诉的调查与解决资料。
2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。
医务科
3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及有关法律法规培训和考试，有奖罚措施。
1.6.4.1（3）
【C】
C l资料：医院院长目的责任状、医院年度工作筹划及受援实行方案，其中涉及“达标工作"的安排；
C2、C3：对口增援工作方案及有关工作记录、总结等。
政府指令的受援的二级医院，应讲“达标工作”任务作为院长目的责任制与医院年度工作筹划，有实行方案，专人负责。（★）（医务科负责 ）
1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目的责任制与医院年度工作筹划，有实行具体的方案。
《二级综合医院评审原则（）实行细则》核心条款职能分工及支撑材料
第一章 医院功能任务
1.1.2重要承当常用病、多发病、部分疑难病的诊断工作，兼顾避免、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊断服务。
1.1.2.1（1）
【Ｃ】
职能分工
支撑材料
重要承当常用病、多发病、部分疑难病的诊断工作。可提供24小时急诊诊断服务（★）。
守护患者安危工作制度
守护患者安危工作制度一、目的为了提高医疗机构对患者安危的保障能力，确保患者在就医过程中得到安全、有效的治疗，制定本制度。
本制度旨在规范医疗机构的工作流程，提高医疗服务质量，保障患者合法权益，促进医疗行业的健康发展。
二、适用范围本制度适用于我国各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、社区卫生服务中心等。
医疗机构应按照本制度的要求，制定相应的实施细则，确保患者安危工作的落实。
三、工作原则1. 以人为本：医疗机构应将患者安全放在首位，关注患者需求，尊重患者权益，为患者提供优质、高效的医疗服务。
2. 预防为主：医疗机构应建立健全预防措施，加强风险管理，尽量避免患者在就医过程中发生意外。
3. 分工协作：医疗机构内部各科室、各部门应明确职责，密切协作，共同保障患者的安危。
4. 持续改进：医疗机构应不断总结经验，持续改进患者安危工作，提高医疗服务质量。
四、工作内容1. 患者安全管理：医疗机构应设立患者安全管理机构，负责制定、实施和监督患者安全管理制度。
患者安全管理机构应定期对患者安全情况进行评估，制定针对性的改进措施。
2. 风险评估与预防：医疗机构应开展风险评估，识别可能导致患者伤害的各种风险，并采取相应的预防措施。
风险评估应涵盖医疗、护理、药品、设备、环境等多个方面。
3. 应急预案：医疗机构应制定应急预案，明确应急处理流程和责任人。
应急预案应包括突发事件、意外伤害、药品不良反应等各种情况的应对措施。
4. 医疗质量监控：医疗机构应加强对医疗质量的监控，确保医疗活动的安全性。
应设立医疗质量监控机构，定期对医疗质量进行评估，发现问题及时整改。
5. 教育培训与宣传：医疗机构应加强对员工的安全教育培训，提高员工的安全意识和应急处理能力。
同时，应通过各种途径向患者宣传安全知识，提高患者的安全意识。
6. 患者参与：医疗机构应鼓励患者及家属参与患者安全管理工作，收集患者对安全的意见和建议，共同改进医疗服务。
7. 数据收集与分析：医疗机构应建立健全患者安全数据收集、分析和报告制度，为改进患者安全管理工作提供依据。
三级精神病医院评审标准实施细则核心条款
三级精神病医院评审标准（2011年版）实施细则3.1.5使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是抽搐电休克治疗、急诊室、一级病室 等部门，以及痴呆、意识不活、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、 药物过敏、有防出走/藏药/跌倒等要求的特殊患者有识别标志（腕带与床头卡），并在患者 一览表中有明显标识。
3.1.5.1使用“腕带”作为识别 患者身份的标识，重点是 抽搐电休克治疗、急诊 室、一级病室等部门，以 及痴呆、意识不清、抢 救、输血、不同语种语言 交流障碍的患者等.（★）【C 】1. 对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。
2.至少在无抽搐电休克、ICU 、特殊治疗室或检查室使用 “腕带”识别患者身 份。
【B 】符合"C ,并1. 对急诊抢救室和留观的患者、住院、抽搐电休克治疗、急诊室、一级病室等 部门，以及痴呆、意识不清、抢救、输血、不问语种语言交流障碍的患者等患 者推广使用“脱带”识别患者身份。
2. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A 】符合"B”，并1. 对住院精神病患者均能正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。
2.使用市有可扫描自动识别的条形码 腕币 识别患者身份。
3.6.2有跌倒、坠床噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件报告制度、处理预 案与工作流程。
4.7.4建立精神药物中蠹、严重暴力攻击和自杀自伤等重点病种的急诊服务流程与操作规 范，“绿色通道”畅通，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医 疗服务。
【C 】1. 建立精神药物中毒、严重暴力攻击和自杀自伤等重点病种的急诊服务流 程。
2. 有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。
3. 承担急诊工作的医务人员熟悉重点病种急诊抢救流程和操作规范。
4.绿色通道畅通，急危重症患者实行 “先抢救、后付费”。
5. 有妥善处理特殊人员(如 “三无”人员)的诊疗流程。
诊所诊疗规范管理制度
诊所诊疗规范管理制度一、总则1.1 为规范和提高诊所的诊疗水平，保障患者的权益和安全，制定本管理制度。
1.2 本管理制度适用于所有诊所的医务人员和管理人员。
1.3 诊所应当严格执行本管理制度，确保医疗服务的安全、有效和规范。
1.4 诊所应当建立健全诊疗管理制度，制定并执行相关诊疗规范，确保医务人员严格按照规范执行。
二、诊所规范诊疗管理制度2.1 诊所应当配备足够数量和质量的医疗设备和药品，确保患者能够得到及时和有效的治疗。
2.2 诊所的医务人员应当具备相关的医学专业知识和技能，严格按照规范进行诊疗。
2.3 诊所应当建立健全患者档案管理制度，确保患者的个人隐私和信息安全。
2.4 诊所应当建立健全质量管理制度，定期对医疗服务进行审核和评估，确保医疗质量符合相关标准。
2.5 诊所应当建立健全医疗安全管理制度，加强医疗风险管理和防范措施，确保医疗安全。
2.6 诊所应当建立健全医疗纠纷处理机制，及时处理医疗纠纷，保障患者合法权益。
2.7 诊所应当遵守医疗伦理准则和法律法规，严格规范医务行为，不得有违法行为。
三、诊疗规范3.1 诊所的医务人员应当进行规范的诊断和治疗，不得滥用抗菌药物或处方不当药物。
3.2 诊所应当建立患者告知制度，患者应当及时告知医务人员自己的症状和病史，医务人员应当认真核对。
3.3 诊所的医务人员应当进行规范的手术操作，严格执行无菌操作规范，确保手术安全。
3.4 诊所应当建立规范的医疗记录管理制度，医务人员应当准确记录患者的病情和治疗过程。
3.5 诊所应当建立规范的药品管理制度，药品应当储存、使用和处置规范，确保药品安全。
3.6 诊所应当建立规范的检验检测管理制度，确保检验检测结果的准确性和可靠性。
3.7 诊所应当建立规范的传染病防控管理制度，严格执行预防传染病的规定。
四、诊所质量管理4.1 诊所应当定期进行医疗服务质量评估和审核，发现问题及时整改。
4.2 诊所应当建立健全医疗事故报告和处理制度，及时报告医疗事故并进行处理。
医患沟通制度(2.6.3.1)
资料内容：医患沟通制度（2.6.3.1）修订时间：2020年8月医患沟通制度为适应社会发展和新形势的要求，加强医务人员与患者的有效沟通，维护患者合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序，确保医疗安全，根据《关于加强医患沟通构建和谐医患关系继续医学教育项目学习的通知》的要求，结合我院实际，制定本制度。
一、在为患者提供医疗服务的同时，全院医务人员必须与患者或家属进行良好的沟通与交流二、医患沟通的时间1. 门诊医师接诊时，应在规范接诊的基础上，就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知，争取患者或家属对诊疗的理解。
必要时，将沟通的关键内容记录在门诊病历上，急诊科对遇有意外事故等情况无家属陪同的患者，应及早设法通知患者家属，并向医务部或行政总值班、主管院领导汇报；2. 病区医、护人员接诊时，应与患者或家属进行有关疾病诊疗、住院事项等方面加以沟通；3. 住院患者的主管医师必须在患者入院后24小时内、急诊患者1小时内与患者或患者的委托人（监护人）就疾病的初步诊断、可能病因或诱因、诊治原则、进一步检查内容、饮食、休息及注意事项等相关问题进行充分的交流和沟通，然后签署《知情同意书》，危重患者除应向家属告知病情外还应书写病危告知书，危重告知书中应有患者病情简要介绍、拟采取的抢救措施及预后等内容，并有患方同意治疗的意见和签字；4. 患者住院期间，医护人员在下列情况下必须与患者或家属及时沟通；（1）患者病情变化时；（2）有创检查、高危诊疗操作及有风险处置前；（3）变更治疗方案时；（4）使用高值耗材、植入材料前；（5）发生欠费且影响患者治疗时；（6）危、急、重症患者疾病变化时；（7）实施手术前和术中改变术式时；（8）麻醉前（应由麻醉医师完成）；资料内容：医患沟通制度（2.6.3.1）修订时间：2020年8月（9）特殊诊疗（如化疗）、输血、使用血液制品前；（10）贵重药品或副作用较大药品使用；（11）对医保、合疗患者采用医保、合疗以外的诊疗或药品前；5. 患者出院时，医护人员应与患者或家属就诊疗情况、出院后饮食、用药等注意事项以及是否定期随诊等进行沟通。
《二甲评审内科科室自评》
《二甲评审内科科室自评》2.6.1医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。
2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
【c】1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
【b】符合“c”，并1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【a】符合“b”，并持续改进有成效。
本科室符合【a】2.6.2主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录，并履行书面知情同意手续。
2.6.2.1向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录。
【c】1.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。
需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。
2.相关人员熟悉并遵循上述要求。
【b】符合“c”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【a】符合“b”，并持续改进有成效。
本科室符合【b】2.6.4保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
2.6.4.1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
【c】1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。
2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。
3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。
4.医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。
三甲标准中临床、医技、护理人员应完成、掌握条款
说明：根据三级综合医院评审标准实施细则要求，以下条款需临床、医技、护理科室完成及达标，请各科室按照标准要求做好三甲工作。
说明：根据三级综合医院评审标准实施细则要求，以下条款需临床、医技、护理科室完成及达标，请各科室按照标准要求做好三甲工作。
说明：根据三级综合医院评审标准实施细则要求，以下条款需临床、医技、护理科室完成及达标，请各科室按照标准要求做好三甲工作。
说明：根据三级综合医院评审标准实施细则要求，以下条款需临床、医技、护理科室完成及达标，请各科室按照标准要求做好三甲工作。
说明：根据三级综合医院评审标准实施细则要求，以下条款需临床、医技、护理科室完成及达标，请各科室按照标准要求做好三甲工作。
说明：根据三级综合医院评审标准实施细则要求，以下条款需临床、医技、护理科室完成及达标，请各科室按照标准要求做好三甲工作。
有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
说明：根据三级综合医院评审标准实施细则要求，以下条款需临床、医技、护理科室完成及达标，请各科室按照标准要求做好三甲工作。
说明：根据三级综合医院评审标准实施细则要求，以下条款需临床、医技、护理科室完成及达标，请各科室按照标准要求做好三甲工作。
说明：根据三级综合医院评审标准实施细则要求，以下条款需临床、医技、护理科室完成及达标，请各科室按照标准要求做好三甲工作。
说明：根据三级综合医院评审标准实施细则要求，以下条款需临床、医技、护理科室完成及达标，请各科室按照标准要求做好三甲工作。
说明：根据三级综合医院评审标准实施细则要求，以下条款需临床、医技、护理科室完成及达标，请各科室按照标准要求做好三甲工作。
说明：根据三级综合医院评审标准实施细则要求，以下条款需临床、医技、护理科室完成及达标，请各科室按照标准要求做好三甲工作。
第一至六章临床、医技、护理人员应完成、掌握条款说明：根据三级综合医院评审标准实施细则要求，以下条款需临床、医技、护理科室完成及达标，请各科室按照标准要求做好三甲工作。
医疗1组A条款
医嘱的相关制度与流程”。
2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。
【A】符合“B”，并
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改
进措施。
3
2.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。
【C】
1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结
果等报告的范围。
2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者
识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误
3.2.3.1
A?
后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。 3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。
有 危 急 值 报 告 制 度【B】符合“C”，并 与处置流程。(需医 务科统一发文) 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改
A 【C】 1.检验报告单格式规范、统一，有书写制度。
检 验 报 告 格 式 规 2.报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称。
范、统一。（检验 3.检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供
科）
参考范围。
7
4.检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时
间、结果报告时间。
5.有双签字。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进 （急诊科）
措施。
【C】
A 2.6.1.1
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊 患者及其近亲属、授
断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方
权委托人对病情、诊 案。
断、医疗措施和医疗 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
二甲复审核心条款
二甲复审33条核心条款1.1.2.1主要承当常见病、多发病、局部疑难病的诊疗工作。
可提供24小时急诊诊疗效劳。
〔★〕[C]1.有承当本辖区常见病、多发病、局部疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2.急诊部门独立设置，承当本区域急危重症的诊疗。
3.预防、保健、康复独立设置。
4.根据病原，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗效劳。
[B]符合“C〞，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像〔含CT、超声〕可提供24小时急诊诊疗效劳。
[A]符合“B〞，并1.重症医学科床位占总床位的≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
1.4.3.2编制各类应急预案。
〔★〕[C]1.根据灾害易损性分析的结果制定各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2.制定医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反响行动的程序。
3.有节假日及夜间应急相关工作的预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
[B]符合“C〞，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
[A]符合“B〞，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续改善。
1.6.4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作〞任务作为院长目标责任制与医院年度工作方案，有实施方案，专人负责。
〔★〕[C]1.受援的二级医院，应将“达标工作〞任务作为院长目标责任制与医院年度工作方案，有实施具体方案。
2.有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进展。
3.相关人员熟悉实施方案的相关容。
[B]符合“C〞，并用当年案例证实在以下两方面能有提升：〔1〕承当县域居民的常见病、多发病、危急和局部疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
成都市医疗服务与质量评价标准【用心整理精品资料】
4、医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
5、接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。)
6．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录.
2。第1-3款各1分，第4款为4分，且一份不合格扣一分.
7
【Ｂ】
1．患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施.
每款按均值扣分。
1
【Ａ】持续改进有成效.
每款按均值扣分。
2
4、（2．7．1．1）
妥善处理医疗纠纷.贯彻落实《医院投诉管理
《成都市医疗服务与质量考核评价标准》
说明：本标准评价判定原则为：先查”C"(即最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款)，“C”达6分（80％以上），方可进入“B”评价,“B”达0.5分（50％），方可进入““A”评价。
评审标准
评审要点
考评方法
分值
扣分
得分
备注
记录主要
扣分原因
一、医院服务（40分)
3.切实落实急危重症患者优先处置制度。
每款按均值扣分。
1
【Ａ】
门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作.
每款按均值扣分。
2
2、（2．8．1．1)
为患者提供就诊接待、引
导、咨询服务。
【Ｃ】
1．有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。
2．有医院就诊指南。
3．有医院建筑平面图.
病人权益保护与申诉管理制度
病人权益保护与申诉管理制度一、总则为维护病人权益，保障病人的合法权益，促进医患关系的健康发展，医院特订立本《病人权益保护与申诉管理制度》（以下简称本制度）。
二、病人权益保护1. 病人信息保护1.1 医院将严格遵守法律法规，保护病人的个人隐私和医疗信息安全。
1.2 病人的个人信息将依法保密，未经病人同意，不得转移、泄露或欠妥使用。
1.3 医院设立病人信息保护管理制度，明确病人信息的收集、使用、存储、销毁等环节的规定，确保病人信息的安全和合规。
1.4 病人可以申请查询、修改、删除或注销个人信息，医院将乐观响应并依法处理。
2. 病人知情权保护2.1 医院在接诊前，将向病人或其法定代理人供应认真的医疗知情告知，包含病情诊疗方案、治疗风险、费用等信息，确保病人充分了解并有效授权。
2.2 医院将敬重病人或其法定代理人的决策权，不得强制进行未经病人同意的医疗行为。
2.3 病人在接受治疗过程中，有权要求获得相关医疗服务信息，并提出合理的医疗看法和建议。
3. 病人权益保障3.1 医院将全面供应安全、有效、高质量的医疗服务，敬重病人的人身权、生命权、健康权和尊严权。
3.2 医院将供应公平、合理的收费制度，明码标价，不得强制患者接受不必需的医疗项目或药物。
3.3 医院将供应舒适的医疗环境和良好的服务态度，尽力满足病人的合理需求。
3.4 病人有权选择医生和医院，医院将供应合法合规的医疗服务，不得鄙视、虐待或羞辱病人。
三、病人申诉管理1. 申诉受理1.1 病人如对医院的医疗服务存在不满意，有权向医院提出申诉。
1.2 病人可以书面、口头或在线方式向医院提出申诉，医院将及时受理并进行调查处理。
1.3 病人的申诉料子应包含事实叙述、申诉理由、联系方式等，医院将保密申诉料子的内容。
2. 申诉处理2.1 医院设立病人申诉处理机构，负责接收、受理和处理病人的申诉事项。
2.2 医院将于接受申诉之日起十个工作日内作出回复，并依据情况采取相应的处理措施。
二甲评审对病历的要求【精选】
【A】符合“B”，并 1 患者对知情同意内容充分理解。 2.知情同意书内容完整性100%。 4.7.4 实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。
4.7.4.1 执行手术安全核查，麻醉 的全过程在病历/麻醉单 上得到充分体现。
【C】 1.按照规定，执行手术安全核查。 2.按规定内容书写麻醉单。 3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
【A】符合“B”，并 手术离体组织送检率100%。
4.6.7 做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。
4.6.7.1 制定患者术后医疗、护理 和其他服务计划。
【C】 1.有术后患者管理相关制度与流程。 （1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。 （2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。 （3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术 或放化疗等方案。 （4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 2.相关人员知晓上述制度与流程。
4.5.6.3
【C】
1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。
根据《病历书写基本规范》2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。
，对住院病历质量实施监 3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。
控与评价。
4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。 5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。
4.7.4.2 有麻醉过程中的意外与并 发症处理规范。
【B】符合“C”，并 1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。 2.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。
【A】符合“B”，并 1.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。 2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。 【C】 1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。 （1）有及时报告的流程。 （2）处理过程应该得到上级医师的指导。 （3）处理过程记录于病历/麻醉单中。 2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。
三级医院评审中现场提问汇总
三级医院评审中现场提问汇总1．4．1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。
服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
1．4．1．1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
抽查1名行政管理人员和1名医护员工对相关内容的掌握情况。
按照卫生行政部门指令参与突发事件处置，【Ｃ】内容：1．各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。
2．医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。
3．根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。
4．根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。
5．有完备的应急响应机制。
1．4．2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作有明确的职责分工和流程，有应急处理队伍，抽查应急队伍成员2名，知晓所承担的职责。
【Ｃ】内容：1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
2．有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。
3．主管职能部门负责日常应急管理工作。
4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
1．4．3明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
1．4．3．2编制各类应急预案。
（★重点）【Ｃ】有相应的应急预案（参照《国家突发公共事件总体应急预案》），对节假日有应急处理机制。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并编制医院应急预案手册，抽查2名医院职工是否知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
【Ｃ】内容：1．根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
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保障患者合法权益制度
为了践行医院“以患者为中心”的核心价值观，为患者提供优质、高效、便捷、经济的医疗服务，特制定维护患者合法权益制度。
一、患者的权益是指患者在患病就医期间所拥有的而且能够行使的权利和应该享受的利益。
二、医务人员应依法维护患者最基本的权益，保证患者获得适宜的医疗诊治。
三、患者的合法权益
（一）享受身体健康权。
有权维护自己身体组织、器官结构完整、功能正常，免受非正常医疗目的的伤害的权利，以及维护自己的精神心理免受恶性伤害的权利。
身体健康权是病人最基本的权利。
（二）享受平等医疗权。
凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务。
（三）享受安全有效的诊治。
有权在安全的医疗环境下接受诊疗照护。
凡病情需要有权获得有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件等。
（四）享有知情权。
有权了解病情、病因、诊断、治疗计划和预后情形；有权知晓手术原因、手术成功率、可能发生的并发症及手术风险、替代治疗方案；有权知晓药物的疗效、副作用和使用方法。
（五）享有选择权。
有权参与医疗护理过程，并且决定接受或拒绝诊疗或手术。
（六）享有隐私权。
未经同意，医务人员不得无故泄露病情资料，也不应和无关人员讨论，患者的病情资料与记录均由医院妥善保管并保密。
（七）享有获得权。
有权获得正确的医疗资讯，包括病情、诊断、治疗计划、用药、饮食和护理指导咨询。
有权申请自己的病历复印件、医疗费用明细表。
（八）享有投诉权。
如果对医院的医疗服务有任何意见或不满意，有权拨打投诉专线进行投诉。
（九）授权委托权。
为充分实现患者住院期间的知情同意权，患者有委托其近亲属或其他完全行为能力人作为代理人的权利。
四、医务人员应充分尊重患者的知情同意权，在诊疗活动中应向患者说明病情和医疗措施。
需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说
明医疗风险、替代医疗方案等情况。
并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应向
患者的近亲属说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。
医务人员应严格遵守
我院《医务人员告
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知义务及患者知情同意制度》的有关规定，履行告知义务。
五、医务人员应尊重患者自由选择和拒绝治疗的权利。
（一）患者有权根据医疗条件或自己的经济条件选择医院、医护人员、医疗及护理
（二）患者在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。
但医生应说明拒绝治疗的危害；
（三）在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须自行承担由此引起的一切后果和责任，并签字为据。
六、医务人员应尊重和维护患者的隐私权。
（一）患者在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人信息或隐私，有要求保密的权利。
医务人员应严守私密，不得向外人泄漏。
（二）患者对接受检查的环境有权要求具有合理的隐蔽性。
由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场；
（三）在进行涉及床边会诊、讨论时，有权要求非医疗人不得参与；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。
七、医务人员应主动了解患者的民族和有无宗教信仰，尊重患者的民族风俗习惯和宗教信仰，对患者提出的关于民族风俗习惯和宗教信仰的要求，在客观条件允许和不影响治疗的前提下，应充分配合，尽量满足。
八、患者权利和义务告知与公示。
（一）对于门诊患者，采用公告公示的方法。
（二）对于住院患者以书面文件形式，将《患者入院须知》发至每一位患者。
（三）对于特殊检查和治疗的患者，由责任医生实事求是地提供诊疗信息，做到与患者家属有效沟通，履行书面文件签署并存档。