双肺弥漫性病变的诊断与鉴别诊断
肺部弥漫性病变的高分辨率CT(HRCT)诊断与鉴别诊断(一)
慢性嗜酸性肺炎
女，43岁。低热，进行性气短
肺外围实变影
解析
❖ 首要异常是实变还是磨玻璃改变：实变、磨玻璃密 度？
❖ HRCT示肺外围不均的实变，注意在密度增高影内 看不到肺血管影像。实验室检查示外周血嗜伊红细 胞增多。
一）
肺部弥漫性病变的高分辨率CT （HRCT）诊断与鉴别诊断 （一）
❖ 本课件主要包括二个方面内容
一、肺部弥漫性病变（高密度型部分） 二、肺部弥漫性病变（低密度型部分）
一、肺部弥漫性病变的HRCT诊 断与鉴别诊断
(高密度型部分）
毛玻璃影
❖ 毛玻璃影（ground-grass opacity, GGO）：其病理基础为肺 泡壁间质的增厚，同时肺泡腔内充满炎性细胞、渗出液及受 损细胞碎片；慢性期纤维细胞浸润修复受损肺组织，残留肺 泡及细胞碎片导致受累区域肺内含气量下降，病理提示约35 ％左右GGO可发生纤维化。HRCT均表现为肺内淡薄的稍高 密度影，边界模糊，其特点在GGO区域仍可见到肺血管及 支气管形成的纹理影， GGO的出现高度提示肺组织疾患的 活动性，为可逆性。
❖ 最可能的诊断：病毒性肺炎、卡氏肺孢子虫肺炎、肺出血、 肺水肿、过敏性肺炎？
❖ 这种影像学表现要明确诊断是困难的，对于一个淋巴瘤化疗 患者，上述每一诊断都是可能的。纤维支气管镜检为 PCP。
❖ 诊断：卡氏肺孢子虫肺炎。呈现磨玻璃密度伴小叶间隔增厚。
病毒性肺炎
女，47岁。咳嗽，发热， 不舒服。淋巴瘤史
❖ 亦有以局限性结节阴影，单侧浸润为表现。
卡氏肺孢子虫肺炎
男，42岁。发热、气短。艾滋病患者
孤立结节和弥漫结节性肺疾病的影像及临床鉴别诊断
男，47岁,右胸疼及关节疼伴发热 10天 肺CT：两侧肺内弥漫分布大小不 等类圆形，结节影，密度均匀， 边缘清晰，左肺下胸膜可见巨大 不规则块影，紧贴胸壁 诊断：转移癌
男，55岁，03年发热，5月21 日痰中带血丝，04年6月左上 肢瘫 肺CT：5月21日肺内多发结节 影，口服激素后阴影消失，03 年12月双肺再次出现结节影， 04年6月颅内出现病灶,, 诊断：淋巴瘤样肉芽肿 2003.6.16
支 气 管 镜 检 查 透视 引导 淋巴结行TBNA
检查上气道 和支气管树
纵隔淋巴结 TBNA 分期 立 即 行 细 胞 学 检 查
免疫细胞化学
电子 显微镜 微生物 培养
重 复 取 样
不能诊断 诊断 径 终止
Байду номын сангаас
经支气管 活检 (3-5)
不能诊断 经 皮 途
对于手术有良好适应征的患者 毫不耽搁地切除所有结节
肺
科
放 射 科
细胞病理科
女60岁 干咳伴活动后气短2个月肺CT：双肺透过度减低，呈磨玻璃样 改变，伴纵隔淋巴结肿大诊断：肺泡癌
女44岁 刺激性干咳1个月。体重2个月下降5kg化验：血CEA158.8ug/L BALF:发现瘤细胞肺CT：双肺弥漫性小结节影，纵隔淋巴结肿大，融合， 诊断：右肺上叶肺癌伴肺内转移
女75岁 发热1个月伴盗汗、乏力，2002年患慢淋,断用免疫抑制剂和激素。 肺CT：双肺弥漫粟粒结节影诊断：粟粒型肺结核
患者，王某，17岁，养鸽子三个月，呼吸困难两周。
男50岁 咳嗽3-4年，咳少量白痰伴活动后气短 肺CT：双肺弥漫分布囊状透 光区，右侧气胸 诊断：泛发性细支气管炎（DPB）
肺泡微结石症
诊断步骤和方法
肺HRCT和PET-CT： 发现和确定肺结节有较高的诊断率 但不能很好分辩良恶性 获取病理方法和手股: 经支气管镜 经皮肺活检 外科手术
肺内弥漫性结节性病变的CT诊断分析
肺内弥漫性结节性病变的CT诊断分析作者：庞丹来源：《中国保健营养·下旬刊》2014年第03期[摘要] 目的分析肺内弥漫性结节性病变CT扫描的表现、特点及诊断意义。
方法抽取在我院采用CT检查并经临床确诊的肺内弥漫性结节性病变患者50例，对其临床及CT影像资料进行回顾性分析。
结果经CT诊断为粟粒型肺结核21例，弥漫型细支气管肺泡癌16例，双肺内多发转移瘤9例，尘肺4例，诊断符合率达100%。
结论肺内弥漫性结节性病变的CT表现各不相同，尤其是采用高分辨率CT扫描，其表现有一定的特征性，具有显著的诊断及鉴别诊断价值。
[关键词] 肺内弥漫性结节性病变；CT诊断文章编号：1004-7484（2014）-03-1232-01肺内弥漫性结节性病变是由各种疾病引起的常见的一种临床基本征象，由于病因复杂，病种较多，一直以来是临床诊断的难点。
近年来，随着医学影像检查技术的发展，CT因其独特优势在临床诊断中得以广泛应用，尤其在对肺部弥漫性结节性病变的诊断和鉴别诊断中发挥了日益重要的作用[1]。
现将50例我院经临床确诊CT表现为肺内弥漫性结节性病变患者的临床及CT表现报告如下：1 资料与方法1.1 一般资料抽取的50例在我院采用CT检查并经临床确诊为肺内弥漫性结节性病变患者中，男性患者28例，女性患者22例，年龄21-72岁，平均年龄49岁.主要临床表现为不同程度的胸痛、咳嗽、咳痰及痰中带血，发热等。
1.2 检查方法采用螺旋CT扫描，扫描前训练患者呼吸，尽量在一次屏气时完成全部扫描。
患者仰卧，上臂上举，扫描范围自肺尖至肺底，层厚10mm，层距10mm，分别采用肺窗、纵隔窗（结节较小时采用350-400Hu的宽窗宽及-20-0Hu的窄窗位）观察。
由2名高年资主治医师共同阅片并做出分析诊断。
2 结果经CT诊断为粟粒型肺结核21例，弥漫型细支气管肺泡癌16例，双肺内多发转移瘤9例，尘肺4例，诊断符合率达100%。
3 讨论3.1 弥漫性细支气管肺泡癌的CT影像表现可见两肺多发弥漫分布的结节状、斑片状阴影或肺叶及肺段多发的实变阴影[2]，部分可融合成大片状的实变影。
弥漫性间质性肺病的诊断思路
IPF几乎都在成人（尤其>50岁)，LAM、结节病、CTDS、 PLCH、遗传性的多发生在20-40岁。
临床系统性评估
性别:
LAM、结节性硬化几乎都在育龄妇女 CTDS多发生在女性（RA除外，多见于男性）。 职业相关性的多见于男性 家族性肺纤维化、结节性硬化、神经纤维瘤、结节病常有家
慢性心脏疾病相关的ILD 左心室衰竭 左至右分流
ARDS恢复期
癌性淋巴管炎
慢性肾功能不全相关的ILD
移植物排宿主反应相关的ILD
原因不明
特发性间质性肺炎(IIP)
结节病
淋巴管平滑肌瘤病(LAM)
胶原血管病相关的ILD
类风湿性关节炎(RA) 进行性系统性硬化症(PSS) 系统性红斑狼疮(SLE) 多肌炎和皮肌炎(PM／DM) 干燥综合征（SS) 混合性结缔组织病(MCTD) 强直性脊椎炎(AS)
吸入因素 职业（有机/无机） 环境（包或家居） 气体/蒸汽/气溶胶
爱好/鸟/宠物
肉芽肿疾病 结节病 LCH
特发性IPF 结节性硬化 神经纤维瘤病 代谢储存病
DPLD/ILD
继发于其他系统 疾病：消化、肾
脏、血液等 胶原血管疾病 肺肾综合征
感染 病毒 非典型病原体 PCP
肺间质疾病的诊断方法
病史 体格检查 血清化验（自身免疫学指标） HRCT 支气管镜—BALF和TBLB 肺功能 有创肺活检
肺间质疾病的诊断方法
病史：
包括环境接触史、职业史、个人史、治疗史、用药 史、家族史及基础疾病情况。
症状：
进行性呼吸困难 干咳 咯血 胸痛 肺外表现：肌痛、疲乏、发热、关节疼痛或肿胀、
急性/亚急性IP COP AIP
吸烟相关性IP DIP
肺间质病变
Selman M et al. Chest. 1998;1145:5807.
CLINICAL RESPONSE TO THERAPY IN IPF
.
8
IPF诊断标准（二）
• 次要指标
–年龄≥ 50岁 –缓慢起病 –病程≥3月 –双侧基底部吸气末Velcro啰音
.
9
说明：
• （1）肺活检显示UIP的组织病理学改变 • （2）排除其它间质性肺病，如药物所致，
环境接触，胶原结缔组织病等
• （3）肺功能异常改变 • （4）影像学异常 • （5）当无肺活检时需有4条主要标准和
• Antifibrotic agents
– Colchicine – D-Penicillamine – IFN- – IFN- – Pirfenidone
• Antioxidant agents
– Glutathione – N-acetylcysteine – Others
• Agents that block neutrophil adhesion molecules
至少3条次要标准
.
10
IPF 临床特征
• 慢性进行性呼吸困难 • 干咳，少痰 • 双肺底吸气末连续性罗音（Velcro rales) • 杵状指 • 晚期出现右心负荷加重或心功能衰竭和
呼吸功能衰竭的表现
.
11
IPF的诊断方法（一）
• 病史：职业，环境，药物，系统性疾病
• 症状，体征
• 影像学检查
• Small number of patients enrolled • Variable natural history and clinical course of
肺炎的影像诊断和鉴别诊断
7天 12天
26天 39天
ห้องสมุดไป่ตู้
9天 15天
30天
4.X线表现:
肺纹理增重,模糊, 局限或广泛的的片状模糊影像， 常为磨玻璃密度，也可为肺实变密度，可按或不 按肺叶及肺段分布。肺段或大片阴影。 可位于肺野的内带、中带和外带。 单发或多发,中下肺野多见。
4. CT表现
男,53岁,03-10-14受雨淋,17日发热39.5度,WBC6000-5000,
•H5N1甲型禽流感患者
•图b为图a 5天后胸片，显示病变进展较快，双肺全部 受累，为ARDS。
（1）临床表现最为严重时，如病人的精神状况及体温，白细胞
计数等指标较高时，肺部影像最为严重和广泛。
（2）当临床状况好转时，肺部影像也减轻。
（3）但也有报道肺部影像正常及病变较轻者而死亡的病例。
（4）在病变吸收过程中， 影像的吸收时间迟于临床症状的 改善时间，即临床表现已经明显 好转，肺内仍然可见异常影像 （与一般的肺炎相似）。
在单侧或双侧肺弥漫性浸润，呈大片 状毛玻璃样影及肺实变影像，其内可见含气支 气管征。
病变后期为双肺弥漫性实变影， 少数可合并单侧或双侧胸腔积液。
•住院第五天咳嗽、气短，胸片表现为双下肺斑片状肺浸润病灶（图A）。 •24小时后，肺炎快速进展，表现为双肺弥漫性肺炎，符合ARDS表现，患者死亡(图B)。
肺炎的影像诊断和 鉴别诊断
•急性肺炎鉴别。
•根据X线及病理大体形态，肺炎分为 大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺 炎。
X线平片对于肺炎的价值
可确定肺内有无病变， 可确定病变的部位 可确定病变的范围， 了解病变的动态变化， 了解有无合并症， 观察治疗效果和判断预后。
•肺炎的病原诊断需根据临床及病 原学检查，
弥漫性肺病的鉴别诊断
不规则小叶间隔增厚通常见于致肺纤维化疾病：慢性过敏性肺炎，结 节病，矽肺，石棉肺，UIP
实质带： 指2－5cm长线样或网状密度增高影，不呈远段变细改变， 通常与胸膜垂直，与其相连。常见于肺不张与各种肺纤维化病变，石 棉接触也可以出现。
常见于UIP，通常在出现蜂窝肺前更显著。 也见于NSIP、胶元血管性肺病。其它IIP或 肺部感染及癌性淋巴管转移也出现
膜玻璃样改变（GGO）
肺密度增加，但病变区仍可见血管及纹理。 常见于间质性肺病，单纯肺泡病变，病变
累及肺间质与肺泡。GGO的意义与临床症 状、分布以及是否伴有其它征向有关。
GGO常见病
免疫受损患者出现感染征向，GGO通常提示病毒 或PCP
伴有咯血者，多灶性GGO提示肺出血 有过敏原接触多发性GGO提示过敏性肺炎 也可以见于肺泡细胞癌，结节病，NSIP，机化性
肺炎，肺泡出血，肺泡蛋白沉积症。 IIP伴有GGO通常提示活动性肺部炎症反应，有可
能为可逆的病变过程。通常GGO不伴有纤维化病 灶如牵拉性支气管扩张及蜂窝肺时常提示可逆性 病变
肌瘤病，旁间隔肺气肿， IIP 无壁减低影 小叶中央型或全小叶型肺气肿。
E D
F
A
A:小叶中央 B （枝芽）型
B：无枝芽型
C:淋巴管周围 型
D:支气管血管 型
C
H
E:GGO F:实变
G:实质带
G
H: 胸膜下线
各种影像表现的定义与意义
结节样改变: 结节定义为边界相对清晰，孤立，圆型密度 增高影，内径2－30mm，微小结节内径3－7mm。
双肺弥漫性病变1例
双肺弥漫性病变1例周磊;卢进昌;吴波;杜春玲【期刊名称】《临床肺科杂志》【年(卷),期】2016(000)001【总页数】3页(P177-178,183)【作者】周磊;卢进昌;吴波;杜春玲【作者单位】201700 上海，复旦大学附属中山医院青浦分院呼吸内科;201700 上海，复旦大学附属中山医院青浦分院呼吸内科;201700 上海，复旦大学附属中山医院青浦分院呼吸内科;201700 上海，复旦大学附属中山医院青浦分院呼吸内科【正文语种】中文作者单位：201700 上海，复旦大学附属中山医院青浦分院呼吸内科患者70岁女性，咳嗽、咳痰伴纳差2周余入院。
患者咳少量白色粘痰，纳差，当地医院查胸部CT示慢性支气管炎伴左肺下叶少许感染可能，两肺弥漫结节；纵隔、右侧心膈角及两肺门淋巴结肿大；胃镜示慢性浅表性胃炎；腹部B超示血吸虫肝病声像。
给予“头孢丙烯”口服抗感染治疗效果不佳。
至我院求治，门诊拟“两肺弥漫性病变待查”收入我科。
病程中精神一般，胃纳欠佳，无发热，无呼吸困难，无咯血胸痛，无体重进行性下降。
既往有高血压病史，口服氯沙坦钾氢氯噻嗪，珍菊降压片降压治疗，血压控制情况不详。
有2型糖尿病病史，口服格列美脲降糖治疗，血糖可控制。
有血吸虫病史，否认病毒性肝炎、结核病史及接触史，否认饲养家禽、宠物、鸽子史；近期无外出旅游史；长期务农。
体格检查：T：36.7℃ P：90次/min R：18次/min BP：130/85 mmHg；神志清晰，呼吸平稳。
全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，口唇无紫绀，颈软，甲状腺未及肿大，气管居中，胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。
心界不大，心率90次/min，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。
腹部平坦，触诊腹软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，未及腹块，肝肾区无叩击痛，四肢肌力、肌张力均正常，双下肢不浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。
门诊辅助检查：血常规：白细胞总数 4.9*109/L；中性粒细胞70.3%；淋巴细胞18.1%；血沉 33 mm/h；C-反应蛋白 1.1 mg/L；血气分析(未吸氧)：pH 7.381；二氧化碳分压 42.3 mmHg；氧分压 68.8 mmHg；SO2% 92.9%；红细胞压积 41%；碳酸氢根 25.3 mmol/l；类风湿因子、抗“O”：正常；肿瘤标记物：NSE、CYFRA21-1、CEA、AFP、SCC等均正常范围；降钙素原 0.073 ng/ml；T-SPOT：阴性。
肺炎的X线表现和鉴别诊断
（3）病变的范围：早期病变为局限性片状阴影， 进展后呈多灶性或弥漫性分布，可累及一个或 多个肺段、肺叶，也可位于一侧肺或双肺。但
一般不按肺叶或肺段分布。病灶进展快，重症
患者很快出现双肺弥漫性病变。
（4）动态变化：胸部影像表现变化较快。重症 患者肺内病变进展迅速，短期内病灶明显增多，
• Clinical course:
After 2 days of treatment: Condition was improved. No longer fever or shortness of breath. SaO2 95-99%. Lab findings: WBC 10.8 G/l, GOT 148, GPT 194, LDH 1014. + Discharged on the day of 14th.
rales in both 2 sides of lung. SaO2 80%. • Lab findings : WBC 7.2 G/L, (87.3% neutrophils), platelets 211 G/L,
肺炎的X线表现和鉴别诊断
肺炎的分类
▶引起肺部急性炎症的病原有细菌、病毒、真菌、 原虫、寄生虫，其他病因有过敏、理化因素及放 射线等。
▶根据X线及病理大体形态，肺炎分为大叶性肺炎、 支气管肺炎（小叶性肺炎）和间质性肺炎。
▶由于各种肺炎有时有其特征性表现，因此需要了 解不同原因肺炎的影像表现。
影像学检查在肺炎诊疗中的作用价值
• On admission: temp 38.50C, pulse 84, BP 110/70, RR 54/min, crackle rales in both 2 sides of lung. SaO2 82%.
弥漫性间质性肺疾病的诊断思路
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老年 医学 与 保 健 ２０ 年第 １ 卷第 ４ ０７ ３ 期 Ｇ ，ｌＨ ａ ｈ ａｅ２ ０ ，ｏ Ｉ．ｏ ｅｉ ｔ ｅｌ ｒ ０７Ｖ １ ３Ｎ ． ａ・ ｌＣ ， ． ４
（ ＤＤ Ｌ ） ２ 明确 属 于 哪 一 类 ＩＤ Ｄ Ｌ ？ ． Ｉ ／Ｐ Ｄ ？ ． Ｌ Ｌ ／ Ｐ Ｄ ３ 如何 对 特 发性问 质性肺 炎 （Ｐ 进行 鉴别 诊 断？具体 诊 断 Ｉ） Ｉ
（ Ｒ Ｔ） Ｈ Ｃ 和肺功能测定来进行 综合分析 。 诊断步骤包
同时 ， 常累 及肺实质 （ 也 肺泡腔 、 肺泡上皮细胞 ） 肺 、
作者单位 ： １０ ３ 巾冈医学利学 院 ０７０ 和医院呼吸科 巾闻 和医科 大学 北京
括 下列 ｉ点 ：Ｉ首先 明确是 否是 弥漫 性 问质 性肺病 ．
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垄 堂 堡堕 堡 ２０年第１卷第４ Ｇｌｌ ｅ ｈ ａ ， ０， １３ ｏ ０ ７ ３ 期 ｅａ Ｈａ ｒ ２ ７ ｏ１Ｎ． －ｒ ｈ Ｃ ｅ ０ Ｖ ． ． ４ ｉ
正 常或偏碱 。 Ｅ ／Ｖ ９ ％即支持肺 间质 疾病 。 Ｆ Ｖ。 Ｃ Ｔ＞ ０ Ｆ
徐 作 军教 授
一
、
概念和分类
毛细 血管 内皮细胞 和细支气管 等 ， 出现如肺泡 炎 、 而 肺泡腔 内蛋 白渗出等肺 实质改变 ， 在胸部影象学上表
现为肺泡一间质性疾病类型 ， 单用 ＩＤ不能确切反 映 Ｌ 病变特点 ， 因此有人命 名为弥漫性肺实质疾病 。 特 发 性 问 质 性 肺 炎 （ｄｏａ ｉ ｉ ｅｓｔ ｌ ｉｉ ｔ ｃ ｎ ｒ ｉａ ｐ ｈ ｔ ｔｉ
ｐ ｅｍ ｎ ， Ｉ 属 于 ＴＤＤ Ｉ ｎｕ ｏ ｉ Ｉ ａ Ｐ） Ｉ ／ Ｐ 的 一 种 。 ． Ｄ中
肺部弥漫性病变的HRCT诊断片状高密度影部分
其他病变
尘肺病
尘肺病的HRCT表现为片状高密度影 ，边缘清晰，可伴有小结节和肺大泡 。
肺挫伤
肺挫伤的HRCT表现为片状高密度影 ，边缘模糊，可伴有胸膜下气肿和胸 腔积液。
03
CATALOGUE
片状高密度影的影像学表现
HRCT图像特征
片状高密度影
在HRCT图像上，片状高密度影表现 为肺实质内边界相对模糊的均匀高密 度区域，与周围正常肺组织形成对比 。
肺结核
肺结核多见于青年人，常有低热、盗汗等症状，HRCT图 像上可见病灶呈多态性、多灶性、多钙化等特点，与片状 高密度影不同。
肺转移瘤
肺转移瘤多见于中老年人，常有原发肿瘤病史，HRCT图 像上可见病灶呈多发性、散在性分布，与片状高密度影不 同。
诊断误区与防范措施
诊断误区
过于依赖影像学表现而忽略患者病史和 体征；将片状高密度影误认为是单一疾 病；未充分考虑其他肺部弥漫性病变的 可能性。
病灶边缘
病灶大小和分布
片状高密度影的大小和分布因病变的 性质和病程而异，可单发或多发，可 局限于肺叶或肺段，也可弥漫分布于 全肺。
片状高密度影的边缘通常较为模糊， 但有时也可以呈现为清晰锐利的边界 。
病灶分布与形态
病灶分布
片状高密度影的分布情况对于鉴别诊断具有重要意义。例如，某些感染性病变可能呈散在、多发的片状高密度影 ，而某些肿瘤或结节病则可能呈局限性或大范围的片状高密度影。
如有需要，进行组织病理学检 查，以明确诊断。
鉴别诊断要点
肺炎
肺炎常伴有发热、咳嗽等症状，HRCT图像上可见病灶呈 磨玻璃样改变或实变影，与片状高密度影相似，但抗生素 治疗有效。
肺结节病
肺结节病多见于中青年女性，常有乏力、咳嗽等症状， HRCT图像上可见病灶呈结节状改变，大小不一，与片状 高密度影不同。
肺部弥漫性磨玻璃阴影的CT诊断与鉴别诊断
[作者简介]雷志丹(1971-),男,四川丹棱人,在读硕士,主治医师。
研究方向:胸腹部影像学。
E -mail :leizhidan @ [通讯作者]葛英辉,河南省人民医院放射科,郑州,450003。
E -mail :cjr.geyinghui @ [收稿日期]2007-01-09 [修回日期]2007-06-05CT diagnosis and differential diagnosis of pulmonarydiffuse ground -glass opacityLEI Zhi -dan ,GE Y ing -hui*,S H I Da -peng(De partment of Radiology ,Henan Provincial Peop le 's Hospital ,Z hengz hou 450003,China )[Abstract ] Objective T o study the CT features of pulmo na ry disease s w ith diffuse g ro und -glass o pacity (DG GO ),and to improv e diagno stic and differential diag no stic accuracy of theses diseases.Methods T he clinical ,CT and high -re so lutio n CT (H RCT )ma te rials of 121cases 'DG GO which wer e pr oved by pa tho log y o r clinical comprehensive diagnosis w ere ret rospec -tively analy zed ,and its CT features wer e summarized.T he valuable diag no stic and differ ential diagno stic sig ns w ere investi -g ated.Results In these 121ca ses ,23cases w ere the diseases w ith abnor mity of inherent pulmo nary structur es ,including 18ca ses 'interstitial pneumo nia a nd 5cases 'co nnective tissue disease.T he DGG O had pe ripherally distributed with inter stitialthickening ,fibro sis ,t ractive bro nchiectasis o r honey comb shadow.T w enty cases were the disea ses with abno rmity of pul -mo na ry air -space 's filling state ,including 10ca ses 'aller gic pneumonia ,5ca ses 'pulmo nar y hemo r rhage ,3cases 'metastaic ne -o plasm and 2cases 'alveo lar cell carcino ma.T he DGG O had cent rally dist ributed w ith lobular centra l node ,acino se node o r mass.26ca ses we re the diseases w ith abno rmity of ex trav ascula r fluid ove rlo ad ,including 21cases 'pulmo nar y edema and 5ca ses 'co ntusio n of lung.T he DG GO had dist ributed pulmo na ry pendulous region or r elativ e pendulo us reg io n.15case s we re the diseases w ith abno rmity o f pulmo na ry blood 's no n -homo genous per fusio n ,including 11cases 'pulmonary embo lism and 4ca ses 'Behce t 's syndrome.T he DG GO had presented mo saic -fa shio n 's shado w or the DGG O had distributed throug ho ut one later al lung.37case s w ere the disea ses w ith two o r super -tw o king s o f abno rmity ,including 25cases 'chr onic o bstr uctive pulmo na ry disease ,7ca ses 'pulmo na ry alveo lar pr oteino sis and 5cases 'viral pneumonia.T he DGG O had pre sented mosaic -fashio n 's shado w o r g eog raphic change o r crazing paving pat te rn ,or the DGG O had centrally dist ributed with lobular central no de ,acinose node and inter stitial fibr osis.C onclusion DGG O may be seen in v ario us disea ses.T o analy ze the mor pho log y ,distribution ,co nco mitant sig ns and dy namic chang es of DGG O can preliminarily comprehend its pathological basis and patho -g enic mechanism.In combinatio n w ith clinical materials ,the r ang e of diag no stic po ssibilities can be shrinked.[Key words ] L ung disease ;G ro und -g lass o pacity ;T omog raphy ,X -ray computed肺部弥漫性磨玻璃阴影的CT 诊断与鉴别诊断雷志丹,葛英辉*,史大鹏(1.河南省人民医院放射科,河南郑州 450003)[摘 要] 目的 探讨以弥漫性磨玻璃阴影为主要表现肺部疾病的CT 特征,提高对本类型肺部疾病的诊断以及鉴别诊断水平。
肺部弥漫性病变高分辨率CT
图 12 、 56 岁，养鸟人肺（ bird-fancier’s lung ）的过敏性肺炎。 A、后前位胸部X线片，初始报告正常，仔细看中下肺模 糊稍高密度。 B、胸片后1小时HRCT显示广泛GGO和稍融合的区域内 可见不太清楚的中心小叶结节，除此以外，还有播散性次级 肺小叶的气肿（箭）。
肺纤维化的后期HRCT上有蜂窝状改变（图13）。 代表一种不可逆的病理改变
二、HRCT扫描方法
• 1~2mm准直+高分辨率重建算法，薄的准 直（1~2mm层厚)减少了邻近含气组织造 成的部分容积效应。高分辨率的算法增 加了空间分辨率。多用仰卧位，有的人 选一定层面扫，有的全肺扫（1~2mm层 厚，10mm以上的间隔）。现在流行的方 式是在主A弓平面，气管隆突平面，隔上 肺底部各扫2~3层（1~2mm层厚）共6~8 层即可。出现坠积（悬垂）部位有模糊 网状影（微小边缘性肺不张）时才加扫 俯卧位。
• 3、郎罕氏细胞组织细胞增生
（Langerhan’s cell histiocytosis）
郎罕氏细胞组织增生症，组织细胞增生或嗜伊 红细胞性肉芽肿均被认为是和吸烟有关的肺部疾病。 戒烟以后可以改善甚至治疗。病例中 90~100% 有吸 烟史。 吸烟者HRCT上出现囊肿及不规则结节，而且肺 上叶比肺下叶明显者，则可作出明确诊断（Tayer等） （图16）。 Travis报告48例本病病例，全部都有吸 烟史。 本病早期就出现较多的结节，随时间的推移而 继续发展（图16、17）。
• 3、左心衰-----左心衰引起的肺水肿很像 肺间质性病变，表现为边界清楚的增厚 小叶间隔和毛玻璃样改变 (图10)。当鉴 别有困难时，在病人的液体和心衰纠正 后可重复肺高分辨率CT扫描。
图 1 图 10 、 68 岁，女， 左心衰所致的间质 性肺水肿。通过上 叶的 HRCT 显示出在 下垂分布中光滑的 间隔增厚，没有蜂 窝状或间隔结节。 轻度的中心小叶气 肿显示为异常低密 度的“小区”。
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双肺密度增高,斑片状密度增高影.
常见肺弥漫性疾病
• • • • • 1、特发性间质性肺炎（肺纤维化） 2、 尘肺 转移瘤 3、慢性弥漫性肺气肿 4、肺泡蛋白沉积症
•
特发性间质性肺炎（肺纤维化）
• 特发性间质性肺炎(idiopathic interstitial pneumonia,IIP)又名特发性肺间质纤维化， 通常也称为间质性肺疾病（interstia lung disease，ILD），特发性是指原因未明， 为一组特发性的进行性下呼吸道疾病，病 理过程一般为进展缓慢的弥漫性肺泡炎和 ／或肺泡结构紊乱，最终导致肺泡结构破 坏，形成肺泡腔内完全型纤维化和囊泡状 的蜂窝肺。
• 浸润性肺病:任何浸润肺实质而不破坏肺实质的限 制性肺部疾病。 • 间质性肺病：有肺间质增厚或破坏的肺部疾病。 • 大部分慢性肺部疾病在病理上同时累及肺间质或 肺实质。若无病理对照要在胸片或在CT上对两者 做出明确的区分也是困难的，HRCT是主要的影 像鉴别手段，因此，从影像学的角度出发，统称 为弥漫性肺病较为适宜。 • 当今弥漫性肺病诊断的金标准仍是开胸活检，CT 有助于确定活检的部位。
肺弥漫性疾病的分类
• 按HRCT征象进行分类：1、线状及网状影，2、 结节样致密影，3、囊状Байду номын сангаас肺密度减低阴影，4、 肺密度增加。
1、线状及网状影
• 定义：弥漫性肺病变的患者中，肺的间质性纤维 网络由于液体成分增加、纤维组织形成而增厚， 或被细胞或其他物质浸润时，在CT，特别是 HRCT上，主要显示肺内的线状或（和）网状阴 影。 • 以网状阴影为主的疾病：特发性间质性肺炎（肺 纤维化）、结节病、癌性淋巴管炎、特发性含铁 血黄素沉积、感染性疾病等。
特发性肺间质纤维化
• 原因不明，好发50-60岁。 • 临床：进行性气短、干咳。 • 病理：表现为肺泡炎，肺泡壁炎性细胞增多。 • 肺内炎症导致进行性肺内间质纤维 • 化---蜂窝肺。
特发性肺间质纤维化
• • • • 1、主要分布在肺外围，胸膜下。 2、可见小叶间隔增厚，不规则、扭曲。 3、“毛玻璃”样影——表示病变活动。 4、半数病人合并蜂窝肺——肺组织破坏— —毁损肺。 • 5、合并支扩。
2、结节样致密影
• 定义：在肺内弥漫分布的3cm以下的圆形或类圆 形致密影。 • 现在一般认为： • 小结节：直径< 10mm的结节， • 微结节：直径< 7mm的结节， • 粟粒性结节：分布广泛、难以计数的1-3mm的 微小结节。 • 以结节为主的疾病：矽肺和煤工尘肺、肺淋巴道 转移瘤、结节病、肺泡微结石症、肺韦格氏肉芽 肿等。
双肺弥漫小结节影
3、囊状和肺密度减低阴影
多数疾病可在肺部CT上形成局部或广泛的低密 度影或含气的囊状影。这些阴影根据其形态特点 可分为：蜂窝、囊状气腔，肺气肿及马赛克灌注。 • 疾病：肺气肿、肺淋巴管肌瘤病、肺大泡、空 气潴留征和马赛克灌注等。
两肺多发小囊状低密度影
4、肺密度增加
• CT上肺密度的弥漫性或局限性增加意味着肺的最 基本单位—腺泡内的空气部分或全部被其他物质 取代。根据取代物的性质和数量在CT上表现为实 变、磨玻璃和钙化等影像。这在许多间质性或浸 润性肺病中都是很常见的。 • 疾病：肺泡蛋白沉积症、肺结核、肺真菌性感染、 细支气管肺泡癌等。
•
肺转移瘤的特点是多发，两肺(以中下肺野多见) 多发大小不等的结节或肿块，密度均匀、边缘清 楚呈棉花团状。
慢性弥漫性肺气肿
肺气肿
• 定义：终末细支气管远端（包括呼吸性细支气管、 肺泡管、肺泡囊和肺泡）气腔增大，并伴有腔壁 破坏性改变的一种病理状态。
慢性弥漫性肺气肿的X线表现
1、桶状胸（前后径增加）肋间隙增宽、后肋抬高； 2、肺纹理稀疏、变细、变直； 3、两肺密度减低，可有肺大泡； 4、膈肌低平； 5、垂位心（狭长形心脏）。
双肺弥漫性病变的诊断与鉴别 诊断
主讲人：叶永琴 指导老师：史军丽
弥漫性肺病定义
• 弥漫性肺病（diffuse lung disease，DLD）：累 及全部或几乎全部肺部，并在胸片或CT上形成各 种表现的破坏性或限制性肺部疾病，是一种非特 异性的术语。 • 在文献上经常还可看到另外两种与之有关的术语： 浸润性肺病（infiltrative lung disease）和间质 性肺病（interstitial lung disease）。
CT与HRCT表现
• CT典型表现为多发片状阴影，呈“地图样”分布， 其边缘多清楚锐利，呈直线状或弧状，有的边缘 成角，形成三角形、多边形、很具有特征性。
多发片状阴影，呈“地图样”分布，边缘清 晰锐利
呈
“
地 图 样
”
分 布
X线、CT表现
• 基本表现四种： • 小阴影（类圆形小阴影、 不规则小阴影） • 大阴影 • 小阴影聚集 • 胸膜斑
•
•
尘肺—矽肺
• 矽肺：由于长期吸入大量游离二氧化硅粉尘引起。 以肺部广泛的结节性纤维化为主的疾病。症状不 典型，气促进行性加重，胸痛、胸闷、咳嗽、合 并肺结核。 • 诊断主要依据：尘肺接触史、症状、X线检查、 肺功能检查。
肺实质
• 能进行气体交换的部位称肺实质。每1个终末细支 气管的远侧部分为一个腺泡，它包括呼吸细支气 管、肺泡管、肺泡囊和肺泡。呼吸细支气管已开 始有肺泡，能进行气体交换，故腺泡就是肺实质 部分。
肺间质
• X线诊断学上狭义地将支气管、血管、淋巴 管等周围的疏松结缔组织即脉管周围间质、 脏层胸膜下疏松结缔组织、小叶间隔和肺 泡间隔称肺间质部分。
X线、CT表现
• 单纯的矽肺主要CT表现： • 1、肺内多发结节，绝大多数< 1cm。 • 2、主要见于上叶，在肺的后部分布更多。 • X线平片难以显示出这种分布特点。 •
三期矽肺伴气胸CT表现
• • • • • • 双侧继发性气胸 尘肺 慢性阻塞性肺疾病 肺部感染 多发肺大泡 胸腔积液（双侧）
弥漫性肺气肿
两肺密度减低 肺纹理稀疏、变 细、变直 膈肌低平 肋间隙增宽
•
肺泡蛋白沉积症
• 肺泡蛋白沉积症（PAP）是一种以肺泡内大量沉 积磷脂蛋白样物为特点的肺部弥漫性疾病，是一 种病因与发病机制尚未明确的罕见慢性肺部疾病。 好发于青中年，男性发病率约为女性的3倍。
• 是一种罕见的肺部疾病，病因不明，临床表现以 活动后气促、咳嗽、咳少量白色黏液痰为主，无 特征性，极易误诊 。
双侧气胸（低密度区），双侧少量胸腔积液，双侧 肺门区肿块
三 期 矽 肺 伴 气 胸
肺转移瘤
• 肺是转移瘤好发的脏器。 • 原发恶性肿瘤向肺内转移的途径有血行转移、淋 巴道转移和肿瘤直接侵犯。肺转移瘤以血行转移 最为常见。 • 血行转移主要累及肺实质。 • 淋巴道转移主要累及肺间质。
X线及CT表现
合并 蜂窝 肺
尘肺
（ pneumoconiosis ）
• 尘肺：长期吸入一定浓度生产粉尘而引起的以肺 组织纤维化为主的疾病。 • 尘肺的种类：煤工尘肺 • 矽肺 • 石棉肺
尘肺的诊断
• 根据可靠的生产性粉尘职业接触史。以X射线后 前位胸片表现为主要依据。 • 尘肺病人的临床表现主要是以呼吸系统症状为主 的咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难四大症状，此外 尚有喘息、咯血以及某些全身症状。