慢快型房室结折返性心动过速(S-F AVNRT)
房室结折返性心动过速的治疗方法有哪些？
房室结折返性心动过速的治疗方法有哪些？治疗包括终止发作以及预防复发：1.终止发作处理前首先了解患者是否存在器质性心脏病变，患者的耐受情况以及以往发作时的情况。
有些患者仅需要休息、安慰和镇静即可使心动过速终止。
多数患者需要进一步处理。
(1)刺激迷走神经的方法：①乏氏动作：嘱患者关闭声门后用力呼气，最好能使胸腔内压保持在40mmHg正压，并维持10～20s。
成功率可达54%。
②压迫眼球：嘱患者眼往下看，露出占大部分的巩膜，用拇指加压于一侧眼球的巩膜，以刺激球后副交感神经末梢，持续压迫时间不超过15s。
切忌过分用力压。
青光眼、高度近视患者禁用。
老年人不宜应用。
③按压颈动脉窦：让患者取卧位，触及颈动脉搏动，用手向颈椎横突方向加压并按摩。
一般先压右侧，一次加压时间不能超过15s。
在按压过程中应同时听诊或进行心电监护，如心动过速终止或出现室性期前收缩或出现窦性停搏时应立即停止按压。
切忌同时按压双侧颈动脉窦。
有颈动脉病变者、颈动脉区有血管杂音者、有颈动脉过敏史者及老年人不宜采用。
④注射升压药物：通过升压反射使迷走神经兴奋。
适用于发作时血压降低并且无器质性心脏病的年轻患者。
常用的升压药有去氧肾上腺素(新福林)0.5mg稀释于l5%葡萄糖液20m中缓慢静脉推注;或用甲氧明(美速克新命)20mg加入5%葡萄糖液20ml中缓慢静脉推注;或用间羟胺(阿拉明)10mg加入5%葡萄糖液100ml中静滴，开始为25μg/min，逐渐增加剂量至血压达160/100mmHg左右水平。
用药过程中必须连续监测血压，也即边测血压边增加浓度，也应监测心电活动。
如出现头痛、恶心、血压达预定水平时(舒张压为90～100mmHg，收缩压不超过180mmHg)或心动过速终止应立即停药。
严重不良反应有颅内出血、心室颤动、肺水肿等。
有心脑血管疾病、高血压病者及老年人禁用。
切忌快速注射，这类方法已较少应用。
(2)抗心律失常药物治疗：①普罗帕酮(心律平)：为首选药物。
性室上性心动过速中的鉴别诊断价值
１．２方法对１５７例阵发性室上性心动过速时的心电图进行回顾性分析，和窦性心律相比，观察阵发性室上性心动过速时ａＶＲ导联ＱＲＳ波终末部形态、ＳＴ段抬高、水平型移行或Ｔ波降支切迹的发生率。
１．３统计学方法应用ＳＰＳＳ１１．５统计软件进行统计学处理。
率的比较采用卡方检验，Ｐ＜Ｏ．０５为差别有统计学意义。
２结果与窦性心律比较，ＳＦ—ＡＶＮＲＴ组ａＶＲ导联ＱＲＳ波终末部形态改变（假性ｒ波或粗顿）的发生率赛性心簿高于ＡＶＲＴ组（Ｐ＜ｏ．０１）；ＳＦ—ＡＶＮＲＴ组ａＶＲ导联ＳＴ段抬高、水平型移行或Ｔ波降支切迹的发生率低于ＡＶＲＴ组（Ｐ＜Ｏ．０１），见表１，图１、２。
衰１两组患者ａＶＲ导联终末部、ＳＴ段和Ｔ波降支形态的比较［例（％）］组别∥ＶＲ罐蹴≯８鞭尹密性心雄图ｌ３例患者窦性心律和发作ＡＶＲＴ时ａＶＲ导联心电图（和安性心律时相比，可见ａＶＲ导联ＳＴ段水平型或上斜型抬高）；图２３例患者窦性心律和发作ＳＦｏＡＶＮＲＴ时ａＶＲ导联心电图（和窦性心律时相比，可见ＱＲＳ波终末部假性ｒ渡或切迹）３讨论ＳＦ—ＡＶＮＲＴ是以房室结慢径前传，快径逆传形成的折返性心动过速，折返激动同时经房室结快径逆传激动心房、经希氏束一浦肯野纤维前传激动心室，Ｐ波常和ＱＲＳ波融合或位于ＱＲＳ波终末部，ＲＰ间期较短；ＡＶＲＴ是以房室结快径前传，左侧旁路逆传形成的折返性心动过速，折返激动经房室结快径前传激动心室后经左侧旁路逆传激动心房，Ｐ．波常位于ＱＲＳ波终末部，ＲＰ间期亦较短，两者的鉴别诊断有时较困难。
ＳＦ—ＡＶＮＲＴ的Ｐ波心房和心室多为同时激动，Ｐ波多位于ＯＲＳ波终末部，和窦性心律相比，心电图常表现为Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联ＱＲＳ波终末部假性ｓ波，Ｖ，导联终末部假性ｒ波，ａＶＩ，导联终末部切迹【ｌ’３］。
ＡＶＲＴ由于室房为先后激动，因此Ｐ波常位于ＱＲＳ波结束之后，和窦性心律相比，一般不出现Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联ＱＲＳ波终末部假性ｓ波，Ｖ，导联终末部假性ｒ波。
06房室结折返性心动过速
第6章房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速（AVNRT）是最常见的阵发性室上性心动过速之一，传统观点认为AVNRT是由房室结内功能纵向分离的双径路之间的折返形成，现代电生理标测与射频消融实践均证实典型（慢快型）AVNRT的折返环不是局限在房室结内，而是由房室结、心房与房室结之间位于不同部位的两条径路（快径路和慢径路）及这两条径路之间的心房组织构成。
经快径路逆行传导时最早心房激动点在Tadaro(TT)腱心房侧希氏束后下区域，经慢径路逆行传导时最早心房（慢径）激动点在房室结下KOCH三角及三尖瓣环与冠状静脉窦口之间（图6-1）。
图6-1 房室结快径和慢径逆传模式图房室结快径出口(FP)在希氏束（HB）后下区域（点状区域），慢径出口(SP)在房室结（AVN）下KOCH三角及三尖瓣环（TA）与冠状静脉窦口（CS）之间区域（网状区域），两者之间可有交叉。
ER：eustachian ridge， TT：Tadaro腱， TA：三尖瓣环， IVC：下腔静脉口房室结折返性心动过速分类慢快型：又称典型ANNRT，占AVNRT的78%，被认为是由慢径前传和快径逆传折返形成心房刺激易诱发心动过速，并且心房程序刺激诱发心动过速前房室结多有跳跃性传导（A-H间期延长>50ms以上）最早逆行心房激动点在希氏束下后方，接近Koch三角顶部，见上图点状区域，这是与慢慢型A VNRT不同之处AH间期通常>200ms（平均290 ms），HA间期在25~90 ms（中位数50ms），短HA间期使P波与QRS波同时激动，P波与QRS波融合，在V1导联表现假r′波，在II、 III、 aVF导联表现为假s波。
折返环路假说（图6-2）：心动过速时冠状静脉窦内的刺激可重整A VNRT，而TT腱右房侧刺激不能，说明TT腱右房侧不参与折返环，而冠状静脉窦参与折返环，折返环路如下：图6-2 慢快型A VNRT折返环路流程图2．5%有向心房侧的传导阻滞，快径和慢径在心房侧不同出口及左心房参与折返都不好解释这种现象。
阵发性室性心动过速
F.胺碘酮：5MG/KG 20-30MIN内IV,后600800MG/24H维持，此种药一般20分以上 起作用。AMI 二十四小时内禁用西地兰。 硫氮卓酮，氟卡胺，乙吗噻嗪等均可试 用。
G.同步电复律，一般用50WS开始（出现心绞痛、 心衰、低血压时）。
H.射频消融术,安全、有效、可治愈，目前可优 先考虑。
收缩期血压随心搏变化。 • 严重者可转为室颤而致病人死亡。
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短阵VT:
时间短于30秒，能自行终止，可无症 状。
连续性室速：
时间长于30秒，需药物或电复 律。常伴 有明显旳血液动力学 障碍。 症状：低血压、少尿、晕厥、气短及心 绞痛等。 体征：心律略不齐，第一、二心音分裂。
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心电图：
（1）3个或以上室性期前收缩连续出现； （2）心室率100-250次/min，心律规
4
临床体现
• 症状
本病好发于中、青年健康心脏者，故虽然心 率快，病人尚能耐受，数年发作呈良性经过； 少数因心室率过快而发生晕厥。
心悸、焦急不安、心跳有力或跳之欲出旳感 觉。
还可能体现为出汗、四肢皮肤湿冷、紫绀、 呼吸困难，甚至意识丧失或晕厥。
• 体检时心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。心率不久，可达150~250bpm。
电图或发作PSVT被发觉，以男性居多。
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解剖生理学基础
• 旁路束是指在心房和心室之间存在旳，和正常传导系统不同旳肌性通道。其一端 插入传导组织内，另一端和心肌纤维束相连。
• 类型： • 房室旁路Kent) 连接心房与心室，可位于房室环旳任何部位。 • 房希氏束(James) 连接房室结和希氏束旳肌束。 • 结室纤维（Mahain) 连接希氏束和心室或房室结和心室。 • 分支室纤维。
Coumel 定律再认识
Coumel 定律再认识李忠杰;王慧;郑新权【期刊名称】《心电与循环》【年(卷),期】2013(000)001【总页数】3页(P52-54)【作者】李忠杰;王慧;郑新权【作者单位】310014 杭州，浙江省人民医院心内科、心电图室;310014 杭州，浙江省人民医院心内科、心电图室;310014 杭州，浙江省人民医院心内科、心电图室【正文语种】中文Coumel定律由法国著名心脏电生理学家Coumel于1973年首次提出而得名。
其表现为预激综合征患者伴发顺向型房室折返性心动过速（AVRT）时，如发生了房室旁道同侧的功能性束支传导阻滞，激动便沿对侧束支下传，折返环路增大致折返激动时间延长35ms以上，造成心动过速周期长度延长而心率减慢的现象。
临床上常在顺向型AVRT伴功能性束支传导阻滞时，观察心动过速周长有无延长来判断房室旁道的部位（图1）。
1.1 顺向型AVRT伴功能性束支传导阻滞折返部位包括心房、房室结-希浦系统、心室与房室旁道，折返激动除了在束支外的任何一处发生传导中断，均可终止心动过速。
因旁道对侧束支不参与折返，折返激动在此发生阻滞并不影响心动过速周期长度（图1C、图2A）。
如果折返激动在游离壁旁道同侧束支发生传导阻滞，便沿对侧束支下传，心动过速得以延续，但是会因折返环路的增大造成心动过速周期长度延长35ms以上（图1B、图2B）。
间隔旁道同侧束支发生传导阻滞时，因左右心室激动的时差较小，心动过速周期长度延长＜25ms[1]。
根据顺向型AVRT 的形成机制，同时出现典型束支传导阻滞图形QRS波群与窄QRS波群两种形态的心动过速时，R-R间期绝对规则，呈典型束支传导阻滞图形的R-P-或R-R间期不变或延长35ms以上，可排除室性心动过速。
1.2 慢-快型房室结折返性心动过速（AVNRT）伴功能性束支传导阻滞AVNRT的折返径路不包括心房与心室，伴随房室传导阻滞或束支传导阻滞时心动过速周长不会发生任何改变。
(二十)折返性心动过速
山羊老师课程常见心电图诊断知识讲座第二十讲折返性心动过速折返与折返性心动过速有关知识已经在上次课讲了，这节课主要讲折返性心动过速（AVRT与AVNRT）。
首先讲顺传型房室折返性心动图2-251顺传型房室折返示意图这是上1节课讲过的这个图。
从箭头方向看激动是从交界区下传，使左右心室除极，并从右侧旁道逆传回心房！然后又从心房再下传回心室，反复折返形成了有旁道参与的顺传型AVRT。
所谓顺传型还是逆传型是对正常房室交界区而言。
象这份示意图就是激动从交界区下传，从旁道逆传就叫顺传型。
顺向型房室折返性心动过速（orthodromic A-V reentrant tachycardia）是指正常房室传导系统前传，旁道逆传的房室折返性心动过速（O-AVRT）。
心电图表现及电生理特点为：①心动过速频率在150-240次/分，多数在180-200次/分，节律规则。
②QRS波呈室上性，伴有束支阻滞时可轻度增、畸形。
③逆行P`波位于QRS波群之后，R-P`间期至少>70ms（文献报道80-110ms）；希氏束电图V-A间期通常>100ms，绝大多数R-P`<P`-R,，且呈偏心现象。
④多为早搏诱发，程序刺激可诱发及终止心动过速。
⑤刺激迷走神经或出现房室传导阻滞时可终止心动过速。
⑥心动过速间歇期心电图可出现预激波征。
图2-252顺传型房室折返性心动过速心电图本图QRS为室上性的，R-R整齐，心率152次/分，下壁导联、左胸导联R 波降支根部转折处有逆行P波，R-P间期0.09秒，符合顺传型AVRT。
图2-252顺传型房室折返性心动过速心电图拆分图-标准导联在这里标准导联的T波是正向的，ST段呈向下的尖角型处就是逆行P波，正常的ST段不可能有这样的形态。
如果这份图T波也是倒置的相对难确定一些。
图2-252顺传型房室折返性心动过速心电图拆分图-V1-V2导联这份图V1V2导联导联T波前面隆起处就是逆行P波，但起点不清晰。
房性期前收缩诱发慢-快型房室结内折返性心动过速一例报道
房性期前收缩诱发慢-快型房室结内折返性心动过速一例报道祝丽萍;周厚龙;沈丹【摘要】房室结内折返性心动过速是临床常见的快速性心律失常,与房室折返性心动过速统称为室上性心动过速,发病机制是由于房室结内存在传导速度和传导路径不同的双径路.本文患者根据心电图及梯形图对房室结双径路的分析,提示快-慢径路不应期不一致,并在快-慢径路间发生折返,导致慢-快型房室结内折返性心动过速.说明单个房性期前收缩可诱发房室结内折返性心动过速,伴发心房期前收缩复合征.笔者旨在通过分析该病例临床资料对房室结内折返性心动过速发病机制加以复习,使临床医师加强对本病的认识.【期刊名称】《中国全科医学》【年(卷),期】2013(016)026【总页数】2页(P3142-3143)【关键词】心电描记术;心房期前收缩复合征;心动过速,房室结折返性【作者】祝丽萍;周厚龙;沈丹【作者单位】415001湖南省常德市第二人民医院心血管内科心电图室;415001湖南省常德市第二人民医院心血管内科心电图室;415001湖南省常德市第二人民医院心血管内科心电图室【正文语种】中文【中图分类】R541.71房室结内折返性心动过速是临床急诊科和心血管内科及ICU常见的急诊心律失常。
我院收治1例经房室期前收缩诱发慢-快型房室结内折返性心动过速患者，现对其诊断及治疗过程进行研究分析，以期为临床治疗提供依据。
1 病例简介患者，男，57岁。
因“心悸、胸痛3 h”入院。
患者诉3 h前无明显诱因出现心悸、胸痛，心悸呈阵发性，伴持续性左前胸闷痛，可忍受。
经休息症状未缓解遂来就诊。
入院时查体：血压(BP)122/67 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)(双上肢)，心率(HR)154次/min，心界扩大，胸骨右缘第2肋间收缩期杂音(SM)4/6级吹风样杂音，粗糙，向颈部传导，胸骨左缘第3～4肋间SM 3/6级吹风样杂音，无心包摩擦音，A2>P2。
超声心动图示：主动脉瓣中～重度狭窄，射血分数(EF)正常，E/A<1。
AVNRT综述
A VNRT (2011-01-21 23:15:11)转载▼标签：杂谈分类：心血管文摘房室结折返性心动过速（atrioventricular nodal reentrant tachycardia；AVNRT）是房室结快径和慢径之间的折返，射频消融可通过阻断慢径或快径传导达到根治AVNRT的目的。
因阻断慢径对房室间传导功能无明显影响，故目前临床广泛应用慢径消融法，其成功率为98.8%，复发率为2.3%，并发症发生率为0.8%。
适应症一、明确适应症1．A VNRT发作频繁，症状明显者；2．合并器质性心脏病或心动过速伴有血流动力学障碍者。
二、相对适应症1．A VNRT发作次数少，症状轻者。
三、非适应症1．虽有A VNRT的临床症状和心电图表现，但电生理检查无房室结双径传导，且不能诱发（包括药物试验）A VNRT者。
操作方法及程序一、术前准备1．停用各种抗心律失常药物至少5个半衰期；2．药品：除1%利多卡因及各种抢救药品外，尚需备用阿托品、异丙肾上腺素和腺苷等静脉注射剂；3．器械（1）血管穿刺针及动脉鞘管（6～7F）；（2）电极导管：10极冠状静脉窦（CS）电极导管（6F）；4极心房、希氏束（His束）和心室导管，4极温控消融导管（8F），各相应电极尾线；（3）心包穿刺包及气管插管等器械。
4．仪器（1）C形臂数字影像X光造影机；（2）多导生理记录仪，可供同步记录多部位心腔内电图和体表心电图；（3）多功能程序刺激仪，可供不同频率或周期的程序刺激；（4）直流电复律器。
二、手术方法1．静脉穿刺和心腔内置管常规消融铺巾后经皮穿刺右侧或左侧颈内或锁骨下静脉，并插入6～7F动脉鞘管，经鞘插入6F10极CS电极至CS。
经皮穿刺右侧和左侧股静脉并插入2根6F和1根8F动脉鞘管（右侧），分别将2根6F4极导管经鞘插入并放置于右心室心尖部、高位右心房，将1根4极His 束导管经右侧8F鞘插入并放置于His束区。
不同电极导管经尾线连接至多导生理记录仪，同步记录I、II、aVF、V1、V6导联心电图和高位右房（HRA）、希氏束（HBE）、冠状窦（CS）、右心室（RV A）局部心腔内电图。
202X年心脏房室双径路和多径路
•临床上较为少见。
•在房室结同时存在快、慢和特慢三条 (sān tiáo)径路，分别称为快径、慢径和中 间径。
•三条传导径路的传导速度和不应期各不 相同。
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第二十六页，共三十二页。
2006
•电生理检查：可见两次房室传导 (chuándǎo)的跳跃现象，多数情况下可在 某一次跳跃的同时引发室上速。
在双径路情况下出现双重心室
反应取决于快慢径路的传导速度和
有效(yǒuxiào)不应期的巧妙配合。
两条径路的差别愈大愈有利于
形成此种心电现象。
(见下图)
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Xuzhou Medical College
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2006
心室双重反应(fǎnyìng)现象并诱发室
•快慢径路的不应期相似或接近。
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第二十三页，共三十二页。
2006
•心电图特点:与SF-AVNRT相似， 但R-P`间期相对较长。
•电生理检查:无跳跃(tiàoyuè)现象， 但仍可诱发室上速；心内电图 仍表现为H-V-A。
(见下图)
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快—慢型AVNRT
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房室 结三径路 (fánɡ shì)
疑难室上速：PJRT的诊断及鉴别要点
疑难室上速：PJRT的诊断及鉴别要点PJRT是指反复性无休止性交界区心动过速，其实际上是一种误称。
目前真正的术语应称为持续性房室折返性心动过速（PAVRT），其发作机制实际上是心脏激动经房室结前传而经具有递减性传导特性的特殊慢旁路逆传构成折返环路的一种心动过速，但PJRT已广泛出现在文献之中，因此人们根据心动过速的临床特点和心电图特殊表现，仍然把这种反复无休止发作性心动过速称之PJRT。
1 临床特点PJRT综合征是一种无休止性或几乎为无休止性房室折返性心动过速，其可发生于任何年龄组的患者，但多见于儿童及年轻人。
Coumel 等首先将PJRT这一名词用于这种心律失常。
但在当时并不清楚，只是根据心电图表现，错误地认为心动过速的发生是由于房室交界区的异位激动所致。
这些患者通常表现为无休止发作心动过速，也可以短暂恢复窦性心律，间隔数跳正常心律后再次发作。
患者的临床症状可轻重不一，有的患者可能因心悸就诊，也有的患者可能因发病时间长，并无心悸表现，而以心力衰竭为首发表现而就诊，心力衰竭的原因是由于长期的快速心室率引发心动过速性心肌病所致，当心动过速控制后，心脏功能多可完全恢复正常。
2 心电图特点心动过速的心电图特征是非常特殊，非常明显的。
P波在II、III、aVF导联倒置且常增宽，提示是“从低到高”的心房激动顺序。
RP间期长于正常的PR间期，这与典型的顺向型房室折返性心动过速恰恰相反。
当折返环的逆传支发生传导阻滞时（心电图上无逆P）,则可引起心动过速一过性的停止。
而且逆传支对迷走神经刺激、B受体阻滞剂和钙拮抗剂都是敏感的。
尽管如此，PJRT仍明显对药物治疗的反应差。
典型的PJRT常能被期外刺激诱发，PJRT常在一次窦律后发生，而且可不需要早搏诱发（图）。
自主神经张力变化或体力活动时，心动过速的频率可反应性增加（100－200bpm）；而频率的变化是PR和RP 间期调整的结果。
3 心动过速的发生机制上面已经提到，PJRT的机制是由房室旁路参与的心动过速，房室旁路是位于房室瓣环的异常心脏肌束，连接心房与心室，多数旁路常常具有快速的激动传导功能，少数旁路可以为具有递减传导特性的慢旁路。
房室结折返性心动过速动态心电图诊断分析
房室结折返性心动过速动态心电图诊断分析发表时间：2016-06-20T11:54:07.303Z 来源：《心理医生》2015年23期作者：张前[导读] 房室结折返形成的心动过速，称为房室结折返性心动过速(A VNRT)。
房室结折返性心动过速是常见的室上性心动过速。
张前（大庆市中医医院黑龙江哈尔滨 163311）【摘要】目的：探讨房室结折返性心动过速的动态心电图诊断。
方法：对30例房室结折返性心动过速患者心电图诊断表现进行分析。
结果：30例房室结折返性心动过速患者心动周期RR间期为349.53±70.55ms，心动过速时P-多融于QRS波群内或其终末部，食管电极上RP-间期为50.86±14.26ms，V1导联上可见伪r-波14例，导联Ⅱ、Ⅲ、aVF出现伪s波4例。
结论：大多数房室结折返性心动过速常发生于无器质性心脏病患者，心动过速突然发作后患者常感到心悸、气短、头昏等症状。
如持续时间长或患者原心功能欠佳，常致低血压、心功能不全或诱发心绞痛。
【关键词】心动过速；房室结折返性心动过速；动态心电图【中图分类号】R540.4 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）23-0154-02 房室结折返形成的心动过速，称为房室结折返性心动过速(AVNRT)。
房室结折返性心动过速是常见的室上性心动过速。
常见于无器质性心脏病的人。
患者房室结内存在纵向分离，出现双径路传导。
慢径路(α通道)传导速度慢，不应期短；快径路(β通道)传导速度快，不应期长。
按通过折返双径路先后次序分为慢一快型和快一慢型。
现对2013年1月～2015年3月临床收治的心动过速患者中房室结折返性心动过速患者30例动态心电图诊断表现分析如上。
1.资料与方法1.1 一般资料本组收治的30例房室结折返性心动过速患者，主诉均有心动过速病史，其中男12例，女18例，年龄9～73岁，平均年龄41岁。
1.2 动态心电图特征1.2.1慢-快型房室结折返性心动过速心动过速由窦性早搏、房性早搏、交界性早搏诱发，诱发心搏P’-R间期突然延长。
顺向型房室折返性心动过速与慢快型房室结折返性心动过速的分析与鉴别(3)
顺向型房室折返性心动过速与慢快型房室结折返性心动过速的分析与鉴别(3)李忠杰;郑新权【摘要】@@ 例3患者男性,64岁,反复胸闷心悸20余年,突发突止,每次发作数分钟至数小时不等.临床诊断:阵发性室上性心动过速.入院后行食管心脏电生理检查,采用基础周长700ms的程控期前刺激,当S1-S2偶联间期360 ms时,S2-R间期出现＞60 ms的跳跃现象.各种频率的S1S1刺激均可分别诱发左、右束支传导阻滞型宽QRS波群心动过速.【期刊名称】《心电与循环》【年(卷),期】2011(030)003【总页数】4页(P270-272,278)【作者】李忠杰;郑新权【作者单位】【正文语种】中文例3 患者男性，64岁，反复胸闷心悸20余年，突发突止，每次发作数分钟至数小时不等。
临床诊断：阵发性室上性心动过速。
入院后行食管心脏电生理检查，采用基础周长700ms的程控期前刺激，当S1-S2偶联间期360 ms时，S2-R间期出现＞60 ms的跳跃现象。
各种频率的S1S1刺激均可分别诱发左、右束支传导阻滞型宽QRS波群心动过速。
食管心脏电生理诊断：房室结双径路，诱发慢快型房室结折返性心动过速（AVNRT）合并2∶1房室传导阻滞以及功能性左、右束支传导阻滞（图1～4）。
心内电生理检查证实了食管心脏电生理诊断。
行射频导管消融术改良房室结慢径路后，给予各种方式刺激未再诱发跳跃现象与心动过速。
本例患者在食管心脏电生理检查中分别诱发出右束支传导阻滞型、左束支传导阻滞型及窄QRS波群3种形态的心动过速，根据图1～4的电生理和心电图表现可排除室性心动过速与顺向型房室折返性心动过速（OAVRT），确诊为慢快型AVNRT：①折返环路：近年来已明确房室结双径路并非是房室结内纵行分离形成，而是存在一定的解剖学和电生理学基础[1]。
在房室结双径路的基础上，出现期前收缩等诱发因素时可自发AVNRT，各种方式电刺激可诱发也可终止AVNRT[2]。
AVNRT简介
房室结相对不应期
• AV 递减传导，随着起搏频率递增，传导时间变得越来越长。 • AH 间期随着 S1-S2 或 S1-S1 起搏间期缩短而延长。 • 这提示刺激落入相对不应期。
S1-S2
AH interval prolongs
房室结相对不应期
房室结有效不应期
Pacing spike
V A No His or “V”
当刺激落入房室结有效不应期可以看到房室传导阻滞，AVNERP = 280 - 450 msecs
房室结有效不应期
AH 跳跃
26
AH 跳跃
房室传导文氏现象
• 随着递增刺激S1S1，刺激不断落入RRP直到有一跳落入ERP后脱落，这就是文氏现象 •
Four 消融靶点
• 消融位置：慢径路区域（冠状窦口前缘） • 靶点特点：A/V<1/2，碎A波 • 模式：温控模式（55℃、35W） • 消融注意事项：
1、由低往高，监测HIS束位置 2、PR间期是否改变 3、快交界心律（RR<400ms)
靶点电位：
Four 电生理检查
体表及腔内电图的基本测量
不应期
期前刺激用于测量不应期.他们分别是: • 有效不应期 (ERP) ： 不能引起心肌组织再次激动的最长S1S2间期 ，也叫绝对不应期。这个阶段心肌组织不 会被激动。 •相对不应期 (RRP)： 引起传导延迟的最长S1S2间期。这段时期只要给予足够强的刺激可引起再次除极。 如果在RRP刺激心肌, 会造成0期去极延迟引起传导缓慢
• 快慢型：F-S，6%，快径前传，慢径逆传（冠状窦口前沿早， AH<200ms)
• 慢慢型：S-S，4%，慢径前传，另一慢径逆传(冠状窦口前沿早， AH>200ms)
室上性心动过速分类1
2、心房的功能不应期限制了将要进入AVN的 房早刺激。它妨碍了早搏刺激显示快、慢 通道。 1）短的刺激周长下刺激。可以减少AFRP，
允许较短A1A2配对刺激生成并到达AVN； 2）2个房性期前刺激，第一个刺激缩短心
心室刺激证实慢-快型AVNRT诊断： A、心动过速时，希氏束旁一个早搏刺激（S2），邻近最早心房激动部位，在
His记录部位（HB）心室激动提前60ms（V-V=415ms）。S2不能使希氏束激动或逆 传最早心房激动提前，表明心动过速时心房激动与局部心室激动时相无关，排除了 旁路逆传和顺向型AVRT。
B、更早的心室刺激引起希氏束逆向激动。逆向希氏束激动比前向希氏束激动提前 5ms（470ms vs 475ms），同时也使逆向心房激动提前5ms（A-A=470ms，与475ms 相比较），但未改变心房的激动顺序，表明心房激动与逆向希氏束激动有关，排除 房速诊断，进一步证实为AVNRT。
C、进一步缩短早搏刺激偶联间期，逆向希氏束激动更提前（430ms vs 470ms），与提前的心房逆传间期相一致（H-H=A-A，430ms）
室上性心动过速的分类和电生理诊断
室上性心动过速的分类
SVT机制： 触发活动：窦房结、心房、房室结、腔静脉、肺静脉
解剖性：房室旁路、房室双径路 折返： 折返环路
功能性
单向阻滞 缓慢传导
ACC/AHA/ESC室上速（SVT） 指南（Eur Heart J 2019, 24(20):1857～1897） 分类：
非常早的房性期前刺激遇到慢通道的不应期， 与快通道的波前相遇，抵销激动而终止心动过速
房性早搏终止AVNRT，依赖于： 1）心动过速的周长 2）刺激部位与折返环的距离 3）有关组织的不应期 4）房性早搏的传导速度 5）折返环中的激动带
常见心脏电生理现象
单向阻滞发生机制
①心肌纤维两端受损或电生理特性不 一致，如图示某段心肌自a、b、c 三段损害呈递增，激动自a→c传导 时产生的除极动作电位逐渐减弱而 自a至c心肌膜电位低渐，阈电位渐 高从而致传导阻滞，而同样的刺激 由c→a传递，因为激动未经衰减仍 能兴奋c端，产生的除极动作电位 虽小但仍能兴奋b、a，因而冲动能 由c→a传导；（上） ②由心肌纤维的几何形态和电 流密度造成。 （下）
易损现象是一种有着重要临床意义的心 电现象。心肌在缺氧、损伤状态下，其易损 期变宽、易损性变大（致颤阈下降），各种 异位心律都易于诱发颤动。心房的易损期在 R波降肢或S波附近，心室的易损期在T波升 肢和顶峰附近。许多药物尤其是抗心律失常 药物对心肌的易损期和易损性都有影响。
很多心电现象是在心律失常时才观 察得到的，心律失常的心电图表现往往 也会因为其中表现出的多种心电现象而 十分复杂，弄清楚了常见心脏电生理现 象，对心律失常的心电图诊断有很大帮 助。我不知道能否表述清楚这些心电现 象，我将尽量把一些基本现象说明白， 或许我们都能记住一些常见心电现象。
递减传导
在兴奋传导过程中动作电位振幅、除 极速率逐渐衰减，以至传导速度进行性 减慢的现象。是传导中断的前奏。
折返激动
正常情况下，窦房结发出的冲动顺序经 过心房、房室交界区、“希-浦”系统到达心 室。上述组织顺序激动产生有序的不应期， 冲动最终消失。如心肌或传导组织电活动不 均匀或存在附加通道造成冲动逆原方向折回 原已激动过的心肌，使之再次除极，称为折 返激动。
折返激动的条件
1.折返径路：必须有往返两条径路，并形成环 形通路。心脏内可有多种折返径路，有些径路大有 些径路小（微折返）。归纳如下： ①房室交界区纵向分离，形成房室结内或房室 交界区折返； ② 心房肌、James旁路、房室交界 区形成折返；③ 房室交界区、Mahaim纤维和心室 肌形成折返；④心房肌、房室交界区、心室肌和 Kent束形成折返；⑤窦房结、窦-房交界区形成折返； ⑥心房肌、或心房肌-结间束折返；⑦心室肌，左束 支、右束支形成折返；⑧浦肯野纤维分叉与心室肌 形成折返径路。
房室结折返性心动过速
房室结折返性心动过速
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房室结折返性心动过速（AVNRＴ)
房室结折返性心动过速（AVNRT）是临床最常见的室上性心动过速,约占5０％~5８%。AVNRT的解剖学基础是房室结内存在着解剖或功能性的纵行分离的2条不同性能的传导径路，即慢径路和快径路。房室结内双径路见于约20％的正常人。按照折返的途径与走行方向的不同,ＡＶNＲT可以分为慢快型房室结折返性心动过速（SＦ-ＡＶNRＴ）和快慢型房室结折返性心动过速（FS－AＶＮRT)。
心电图特点：
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慢快型房室结折返性心动过速
（S-F AVNRT）
概念和机制：
房室结折返性心动过速（以下简称：AVNRT）是激动在房室结内或其周围存在传导速度和不应期不同的两条径路内重复折返所致的心动过速。
两条径路分别为：一条快径路，其传导速度快，但不应期较长；一条慢径路，其传导速度慢，但不应期较短。
AVNRT可以分为三型：
1、慢-快型：激动经慢径路下传，快径路逆传。
又称典型房室结折返性心动过速。
2、快-慢型：激动从快径路下传，慢径路逆传。
又称为非典型房室结折返性心动过速。
多发生于儿童。
3、慢-慢型：顺传和逆传经过不同的慢径路，提示房室结多径路。
在AVNRT中，慢快型占90%，快慢型和慢慢型占10%。
由于篇幅有限，所以我们仅讨论慢快型。
如上图所示：当一个心房激动下传时，适逢快径路处于上一次激动的不应期，激动便沿着慢径路缓慢下传，当激动到达折返环路的下端后，沿着快径路逆传，此时快径路如果尚未度过不应期便会引起逆传激动的中断（长PR间期）。
如果激动在快径路传导到达上端时适逢慢径路时也脱离了不应期，因此，激动可以再次沿着慢径路下传，如此周而复始，形成慢快型AVNRT。
由此也可以看出，折返环路仅局限于房室结，心房和心室都不是折返环路的一部分，激动可以分别向心房和心室传导，也可表现出前传及逆传阻滞或房室分离，但心动过速不中止。
心电图表现：
图2
1、诱发和终止：突发突止。
诱发多为房性早搏，室性早搏也可以诱发AVNRT，但不如房早的刺激有效。
终止心搏必须适时，过早或过晚，则会表现为不能终止心动过速或引起心动过速的节律重整。
2、P与QRS波的关系：①P波出现较早，在下壁导联出现假性Q波。
这种表现虽然很少出现，却具有特征性，它的出现可排除隐
匿性房室旁道参与折返形成的心动过速；②P波位于QRS波中间，在体表心电图中不易识别，提示折返激动的前传和逆传速度一致；
③P位于QRS波之后，可在下壁导联形成假性“S”波或V1导联形成假性“r”波，但RP<90ms（图2）。
3、QRS形态：呈室上性，也可以伴室内差异性传导或室内传导阻滞，由于心室并非折返的必需部分，所以并不影响AVNRT的周长。
鉴别诊断：
1、房室折返性心动过速（AVRT）：AVRT时，无论其顺传还是逆传，其折返环路包括心房、房室结、心室、旁路，缺一不可，任
何一个部位的中断和阻滞，都将导致心动过速终止。
顺向性传导时，其QRS波形正常，与AVNRT的主要鉴别点是：当RP间期<90ms 时，提示AVNRT，反之，则提示房室折返性心动过速。
逆向性传导时，心动过速发作前与发作时QRS波起始部有预激波，以资鉴别。
2、房性心动过速（AT）：其机制是房性异位起搏点自律性增
强并超过窦性频率。
其心动过速发作和终止时有加速或减速现象，
即逐渐增快（温醒现象）或逐渐减慢（冷却现象），无AVNRT的突发突止现象。
AVNRT、AVRT、AT，三种心动过速心率重叠区较大，所以心
率对其鉴别意义不大。
另外，当心动过速时如果发生QRS波电交替现象，对鉴别有一定的价值：当心率较慢时合并QRS电交替，AVRT的可能性大；当心率较快时合并QRS电交替，AVNRT的可能性较大。
由于房室结对迷走神经较为敏感，多种药物可改变其传导速度
和不应期。
采用刺激迷走神经的方法，如诱导恶心、按摩颈动脉窦、Walsalva动作等，能延长房室结的不应期，可以作为AVNRT伴差传
或室内阻滞与室速（VT）鉴别方法之一，室速多不能被终止，而AVNRT部分能被终止。
淮阳县人民医院心电图室布永生。