肺癌的靶区勾画(赵伟新)
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肺癌的靶区勾画(赵伟新)
精确的靶区勾画能够提高放疗 的精确度和有效性，减少对周 围正常组织的损伤。
靶区勾画对放疗效果的影响
靶区勾画的准确度直接关系到放 疗剂量分布和肿瘤控制概率。
靶区勾画误差可能导致放疗剂量 不足或过度，影响肿瘤控制和患
者生存率。
精确的靶区勾画能够提高肿瘤控 制率，减少局部复发和远处转移
的风险。
靶区勾画的挑战与解决方案
肺癌的发病机制
吸烟
吸烟是肺癌的主要危险因素，长 期吸烟可导致支气管上皮细胞发
生癌变。
环境因素
长期接触石棉、放射性物质、空气 污染等环境因素也可能诱发肺癌。
遗传因素
部分肺癌患者存在遗传易感性，家 族中有肺癌病史的人发病风险较高。
肺癌的症状与诊断
症状
肺癌早期症状不明显，随着病情发展可能出现咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等 症状。
国际交流与合作
加强国际间的学术交流与合作，共同推动肺癌靶区勾画技术的发 展。
教育普及与公众认知
提高公众对肺癌靶区勾画的认知和了解，促进社会支持与参与。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
影像学评估
通过CT、MRI等影像学检查，评 估肿瘤的大小、位置、侵犯范围 等信息，为靶区的确定提供依据。
病理学诊断
病理学诊断是确定靶区的关键步 骤，通过对肿瘤组织进行活检， 可以了解肿瘤的病理类型、分化 程度等信息，有助于精确勾画靶
区。
靶区的勾画工具与技术
勾画软件
勾画标准
使用专业的放射治疗计划软件，如 Eclipse、MIM Maestro等，可以在 CT图像上精确勾画靶区。
案例二：局部晚期肺癌的靶区勾画
总结词
综合考虑，扩大范围
肺癌靶区勾画(二)
第一页，共106页。
第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
（3）PTV：参考模拟机下肿瘤运动情况，放疗机摆位误差进行适当外放。
2、骨转移姑息放疗靶区勾画
（1）CTV：不勾画GTV （2）椎体转移包括整个椎体、椎弓根、椎板并上下外放1个椎体 （3）长骨转移在肿瘤破坏区上下外放2cm （4）同时注意骨周围软组织肿瘤情况。 （5）参考放疗机摆位误差进行适当外放。
第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
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第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
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第六节 局限期小细胞肺癌靶区勾画
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第六节 局限期小细胞肺癌靶区勾画
第六பைடு நூலகம்页，共106页。
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第六节 局限期小细胞肺癌靶区勾画
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第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
（3）PTV：参考模拟机下肿瘤运动情况，放疗机摆位误差进行适当外放。
2、骨转移姑息放疗靶区勾画
（1）CTV：不勾画GTV （2）椎体转移包括整个椎体、椎弓根、椎板并上下外放1个椎体 （3）长骨转移在肿瘤破坏区上下外放2cm （4）同时注意骨周围软组织肿瘤情况。 （5）参考放疗机摆位误差进行适当外放。
第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
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第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
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第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
第五十八页，共106页。
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第六节 局限期小细胞肺癌靶区勾画
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肺癌靶区勾画参考幻灯片
3椎体转移。骨科行“后入路胸3椎板切除减压内固定术”，术后放疗。 靶区勾画如下：
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第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
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第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
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第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
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第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
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第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
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第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
3
第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
4、肺癌伴有肾上腺转移靶区勾画 （1）GTV：基于CT、PET-CT上可见的肿瘤。 （2）PTV：参考模拟机下肿瘤运动情况，放疗机 摆位误差进行适当外放。 5、姑息性放疗靶区勾画是否按根治性放疗完全给 予勾画GTV、CTV各家意见不一。目前一致的意见 是PTV要勾画的。
4
第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
四、危及器官的勾画 1、肺：分开左右肺勾画，然后器官相加形成总肺。 2、心脏：从心房开始勾画到心室结束，连同心包一同勾画 3、脊髓：勾画范围至少在放疗范围上下多出15个层面。 4、眼球：勾画可见眼球范围 5、晶体：勾画可见晶体范围 6、肾脏：沿着肾脏边缘勾画左右肾脏。
2
第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
（3）PTV：参考模拟机下肿瘤运动情况，放疗机摆位误差进行适当外放。 2、骨转移姑息放疗靶区勾画 （1）CTV：不勾画GTV （2）椎体转移包括整个椎体、椎弓根、椎板并上下外放1个椎体 （3）长骨转移在肿瘤破坏区上下外放2cm （4）同时注意骨周围软组织肿瘤情况。 （5）参考放疗机摆位误差进行适当外放。 3、脑转移姑息放疗靶区勾画 （1）CTV：不勾画GTV，勾画枕骨大孔以上所有脑组织 （2）PTV：参考放疗机摆位误差进行适当外放。
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第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
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第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
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第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
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第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
4、肺癌伴有肾上腺转移靶区勾画 （1）GTV：基于CT、PET-CT上可见的肿瘤。 （2）PTV：参考模拟机下肿瘤运动情况，放疗机 摆位误差进行适当外放。 5、姑息性放疗靶区勾画是否按根治性放疗完全给 予勾画GTV、CTV各家意见不一。目前一致的意见 是PTV要勾画的。
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第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
四、危及器官的勾画 1、肺：分开左右肺勾画，然后器官相加形成总肺。 2、心脏：从心房开始勾画到心室结束，连同心包一同勾画 3、脊髓：勾画范围至少在放疗范围上下多出15个层面。 4、眼球：勾画可见眼球范围 5、晶体：勾画可见晶体范围 6、肾脏：沿着肾脏边缘勾画左右肾脏。
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第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
（3）PTV：参考模拟机下肿瘤运动情况，放疗机摆位误差进行适当外放。 2、骨转移姑息放疗靶区勾画 （1）CTV：不勾画GTV （2）椎体转移包括整个椎体、椎弓根、椎板并上下外放1个椎体 （3）长骨转移在肿瘤破坏区上下外放2cm （4）同时注意骨周围软组织肿瘤情况。 （5）参考放疗机摆位误差进行适当外放。 3、脑转移姑息放疗靶区勾画 （1）CTV：不勾画GTV，勾画枕骨大孔以上所有脑组织 （2）PTV：参考放疗机摆位误差进行适当外放。
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肺癌靶区勾画(二)
肺癌靶区勾画
陈庆森 整理
第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
一、靶区勾画专业术语缩写定义 1、GTV：肿瘤靶区 2、CTV：临床靶区 3、ITV：内靶区 4、PTV：计划靶区 二、靶区定义及剂量 1、晚期肺癌原发灶姑息放疗的靶区定义 （1）GTV：基于CT、PET-CT上可见的肿瘤，包括原发肿瘤和转移的淋巴结，原 发灶在肺窗上勾画。 （2）CTV：鳞癌外放6mm，腺癌外放8mm，包括阳性淋巴结，不行淋巴引流区预 防照射。
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
累淋巴结所在的淋巴分区，不建议淋巴引流区预防性照射。
第六节 局限期小细胞肺癌靶区勾画
PTV：CTV及其运动+摆位误差0.5-1.0cm。 注：对于接受过诱导化疗的患者，靶区勾画应参考化疗前影 像资料，原发灶应按照诱导化疗后的肿瘤边界进行勾画，淋 巴引流区应包括治疗前受累淋巴结所在的完整淋巴分区。
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
一、靶区定义 广泛期SCLC的靶区定义 GTV：原发肿瘤+转移肿瘤+可见淋巴结 CTV：原发肿瘤外放8mm，淋巴结外放5mm。
ITV：根据器官的移动度外扩
PTV：根据摆位误差外扩5mm。 二、病例 病例一：左肺下叶癌，多发脑转移靶区勾画 左肺下叶癌，多发脑转移治疗经过（放疗指征）：患者行CT引导下穿刺，病理活检 为小细胞肺癌。全面检查提示左肺下叶癌，多发脑转移。患者头痛较重，给予同步 放化疗。放疗靶区：肺部加头部。
陈庆森 整理
第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
一、靶区勾画专业术语缩写定义 1、GTV：肿瘤靶区 2、CTV：临床靶区 3、ITV：内靶区 4、PTV：计划靶区 二、靶区定义及剂量 1、晚期肺癌原发灶姑息放疗的靶区定义 （1）GTV：基于CT、PET-CT上可见的肿瘤，包括原发肿瘤和转移的淋巴结，原 发灶在肺窗上勾画。 （2）CTV：鳞癌外放6mm，腺癌外放8mm，包括阳性淋巴结，不行淋巴引流区预 防照射。
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
累淋巴结所在的淋巴分区，不建议淋巴引流区预防性照射。
第六节 局限期小细胞肺癌靶区勾画
PTV：CTV及其运动+摆位误差0.5-1.0cm。 注：对于接受过诱导化疗的患者，靶区勾画应参考化疗前影 像资料，原发灶应按照诱导化疗后的肿瘤边界进行勾画，淋 巴引流区应包括治疗前受累淋巴结所在的完整淋巴分区。
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
一、靶区定义 广泛期SCLC的靶区定义 GTV：原发肿瘤+转移肿瘤+可见淋巴结 CTV：原发肿瘤外放8mm，淋巴结外放5mm。
ITV：根据器官的移动度外扩
PTV：根据摆位误差外扩5mm。 二、病例 病例一：左肺下叶癌，多发脑转移靶区勾画 左肺下叶癌，多发脑转移治疗经过（放疗指征）：患者行CT引导下穿刺，病理活检 为小细胞肺癌。全面检查提示左肺下叶癌，多发脑转移。患者头痛较重，给予同步 放化疗。放疗靶区：肺部加头部。
肺癌放疗靶区的定义和勾画PPT课件
对照组
10 (23.8)
2 (4.8)
注：5例野外复发部位均为锁骨上区域， 对侧纵隔淋巴结转移(N3)是高危因素
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SYSU 02-02 – 无进展生存
P rogre s s ion-fre e S urviva l (% of pa tie nts )
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0
对照组 （n=43）
56 (34-75) 83.7% 16.3% 79.1% 20.9% 95.3% 4.7% 9.8% 34.9% 55.8%
P
.20 .78 .09 .15 .67
66
SYSU 02-02 – 局部复发
复发
分组
P
野内 (%)
野外 (%)
研究组
9 (23.7)
3 (7.9)
0.81
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谢谢您的观看与聆听
Thank you for watching and listening
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25
纵隔淋巴引流区定义(AJCC)
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纵隔分区(冠状位)-IASLC
环状软骨 胸骨切迹 隆突水平 下叶支气管
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纵隔分区(右矢状位)环状软骨Biblioteka 胸骨切迹隆突水平 下叶支气管
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纵隔分区(左矢状位)
环状软骨 胸骨切迹 隆突水平
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纵隔分区(横断面)
30
手工修剪
CTV指细胞密度较低的亚临床病灶，通 常不至于突破骨性和致密结构，比如骨 皮质、大血管外膜、纵隔胸膜、大气道
12
GTV-T – 毛刺
密集而短的毛刺 可勾画在GTV内
稀疏而长的毛刺 则不必全部包括
13
肺癌靶区勾画建议
Greco C1,et al.Lung Cancer. 2007 Aug;57(2):125-34.
参数比较 T1 T分期 T2 周围 中心 腺癌 鳞癌
CT(T1-2N0M0 200例) 病例数 144 56 62 138 137 61 转移率 13.2% 14.3% 12.9% 13.8% 12.4% 9.8%
4L区 3A区 7区
4R区 4L区
3A区 2L区 4R区
5区 4L区
6区 7区
10L区
病例一： 靶区 2L 3A 4L 4R 5 6 7 10L
4R区
7区
病例二： 右下肺 腺癌术后 （T2N2M0） 7组1枚淋巴结转移 10R组1枚淋巴结转移 11R组1枚淋巴结转移
靶区：残端、 4R、7 和10-11R
IFRT(involved-field radiotherapy)：
Hayman JA. Clin Oncol,2001,19:127. Chen M. Int Radiat Oncol,2005.
累及野放疗:包括1-2站高危淋巴结引流区
RTOG0515 Socinski. JCO,2004,22(21):4341. Am J Clin Oncol 2007;30:239
A：右肺上尖段和后段。B：右肺中叶和右肺上叶背段。C：右肺下叶。 D-G：左肺引流的四条途径。D：通过主动脉弓下淋巴结，然后向近端沿迷走神经引流至斜 角肌淋巴结或沿喉返神经引流 至纵隔淋巴结。E：沿膈神经引流至斜角肌淋巴结。F：沿 主支气管引流至气管旁淋巴结。G：沿主支气管下方引流至隆突下淋巴结。
肺癌原发灶位置（%） 淋巴结 上区 主动脉弓区 隆突下区 下区 右上肺 250 220(88)* 0 56(22.4) 26(10.4) 右中肺 65 55(84.6)* 0 39(60.0)* 17(26.2)* 右下肺 113 66(58.4) 0 68(60.2)* 31(27.4)* 左上肺184 92(50.0) 117(63.6)* 42(22.8) 17(9.2) 左下肺108 46(42.6) 36(33.3) 57(52.7)* 35(32.40)*
肺癌三维适形调强放疗靶区勾画
肺癌三维适形调强放疗靶区勾画李玉沈阳军区总医院肿瘤放射治疗科一、概述放射治疗在肺癌治疗中仍起着重要作用，可以单独应用或与外科结合或与化疗结合，不仅要达到根治目的，而且也可改善生活质量。
就肿瘤侵及范围(例如：大小，淋巴结侵犯)、病人反应(例如状态、体重减轻)及放射治疗(总剂量，分次和技术)，局部控制率仍是主要挑战。
剂量达60Gy或更高，伴或不伴化疗控制率低于20%。
改善治疗效果的一种手段将是增加物理和生物剂量(三维适形调强放射治疗、加速超分割、同时化疗)。
主要受限仍然是正常组织耐受量（脊髓、心脏、食管及肺限制）。
受照射正常组织的体积对随之而来出现晚期反应危险性也有直接影响。
减少受累体积就意味着确切知道肿瘤侵犯范围和受治疗的临床靶体积二、外科病例中放疗的思考1、淋巴结受累可能性淋巴结受累的可能性直接与肿瘤扩散和大小有关。
在Ogata和Narver病例中，纵隔淋巴结受累的可能性从肿瘤大小＜2cm的24%增加到肿瘤大于5cm的40%以上(表1)在157例小的周边型肺腺癌中(肿瘤大小在1-2cm之间)，27个病人表现或肺门或纵隔淋巴结转移。
Nohl等根据经纵隔镜钭角肌淋巴结活检和外科标本获得资料，检查949个病人淋巴受累的部位。
有上肺叶肿瘤转移到右上和下气管旁淋巴结，钭角肌淋巴结，少见转移到隆凸下淋巴结或对侧淋巴结。
对比之下，右肺下叶肿瘤转移到右侧气管支气管和隆凸下淋巴结。
左肺下叶肿瘤可能跨过中线，右纵隔淋巴结可能受累(表2)。
另一个结果是跳跃转移的问题：如果一个淋巴结站是阴性的，在另外一个淋巴结区域发现阳性淋巴结可能意味着什么？Gaer和Gold straw报告227例病人没有肺门淋巴结受累，但有14例纵隔淋巴结阳性。
在没有肺门淋巴结受累病例中，常规纵隔清扫发现有6%意想不到纵隔淋巴结受累(PN2)：如果不进行纵隔探查，要错过每个PN2病例。
没有肺门淋巴结受累，平均34%PN2病例有纵隔淋巴结受累。
所以前哨淋巴结概念不是肺癌术前分期准确指出。
肺癌放疗靶区的勾画
纵隔分区(左矢状位)
手Байду номын сангаас修剪
CTV指细胞密度较低的亚临床病灶，通 常 不至于突破骨性和致密结构，比如骨 皮质 、大血管外膜、纵隔胸膜、大气道
当自动扩出的CTV超出以上结构时，应 耐心进行手工修剪
因为体积与半径的立方成正比，细小外 缘变化都可引起较大的体积变化
手工修剪的重要性
IF Vs ENI
IF
放射性肺损伤 17%
局部失败
41%
淋巴结引流区域 7%
ENI
29% 49%
P
0.044 NS
1年生存率 2年生存率 3年生存率
67.2% 38.7% 27.3%
59.7% 25.6% 19.2%
0.048
选择性淋巴结还是累及野照射？
Ｐros 常规方法 ＣＴ扫描的假阴
与基于CT的计划相比,基于PET/CT的计划 提高了治疗比
PET对确定GTV的优势
22个病人分成两组，有11个放射肿瘤医生进行勾画
一组: 肿瘤被肺组织或脏层胸膜包及,无肺不张无血管受侵; 肿瘤侵及胸壁; 肿瘤侵及纵隔但接触面小于1/4
二组: 肿瘤侵及肺门、心脏、大血管; 肿瘤侵及纵隔接触面大于1/4 或伴有肺不张.
不同放射肿 瘤医生之间
同一放射肿 瘤医生在不 同的时间
Van de steene et al.R&O 2002
不同学者 CT下勾画GTV之间的差异
Steenbakkers et al. IJROBO 2006
CT-PET下勾画GTV
FDG-PET下勾画GTV
SD 10.2㎜
SD 5.2㎜ Steenbakkers et al. IJROBO 2006
非小细胞肺癌术后靶区勾画课件
亚临床病灶的勾画需谨慎评估，避免 过度治疗正常组织，同时也要确保亚 临床病灶得到充分照射。
亚临床病灶勾画方法
根据影像学资料和临床经验，对可能 存在亚临床病灶的区域进行标记和勾 画，旨在预防肿瘤的复发和扩散。
淋巴结转移风险的评估与勾画
淋巴结转移风险评估 淋巴结勾画原则 注意事项
非小细胞肺癌术后靶区勾画 的临床实践与案例分析
的确定和勾画。
案例讨论：靶区勾画的经验与教训
经验总结
从典型病例中提炼出靶区勾画的经验和技巧，如如何根据患者的具体情况调整靶 区的范围，如何提高靶区的精确度和减少对周围正常组织的损伤。
教训分析
分析靶区勾画过程中可能出现的错误和问题，如靶区过大或过小、正常组织损伤 等，并提出相应的改进措施和注意事项。
临床表现与诊断
临床表现 诊断
非小细胞肺癌术后靶区勾画 的重要性
放疗靶区勾画的定义
术后放疗的目的和适应症 01 02
靶区勾画的原则和流程
非小细胞肺癌术后靶区勾画 方法
肿瘤靶区的勾画
肿瘤靶区定义
肿瘤靶区勾画原则 注意事项
亚临床病灶的勾画
亚临床病灶定义
注意事项
指肉眼不可见的微小病灶，可能存在 肿瘤细胞的浸润和扩散，是放疗中需 要重点关注的部分。
临床实践：患者资料与治疗方案
01
02
患者基本信息
诊断结果
03 治疗方案
案例分析：典型病例的靶区勾画过程
病例选择
选择具有代表性的非小细胞肺癌 病例，如早期、中期或晚期的患
者。
靶区确定
根据患者的病理类型、分期和基 因突变情况，确定靶区的范围和
勾画标准。
勾画过程
详细描述靶区的勾画步骤，包括 大体肿瘤靶区（GTV）、临床靶 区（CTV）和计划靶区（PTV）
肺癌靶区勾画图谱
CT1GTV on Pre-treatment PETCT: Example Case #1
CT1GTV should be generated without consideration of PET1MTV.
CT1GTV shown in red is the composite of all CT1GTVTs and
– Maria Werner-Wasik MD
• Princess Margaret Hospital:
– Alexander Sun MD
• Taussig Cancer Center/Cleveland Clinic:
– Gregory Videtic MD
• Washington University at St Louis:
• The key issue is consistency between scans and patients.
• What presented is example steps from University of Michigan functional image analysis tools (FIAT).
of the aortic stห้องสมุดไป่ตู้ucture
Method by Pawinee Mahasittiwat and Feng Ming (Spring) Kong
Delineation of PETMTV Step-3
-MTV can be done in one click depending on the contouring tool -Check the MTV slice by slice in fused PET-CT image -Identify normal structure incidentally included in the MTV
肺癌的靶区勾画-肿瘤学基地讲课
结果：
Sen PET/CT 纵隔镜 74 84
Spe 73 100
Accu 74 95
结论： PET尚不能替代纵隔镜作为纵隔淋巴结转移的黄金标准。
Eur J Cardiothorac Surg 2008;33:294-9
纵隔淋巴结的诊断手段
Eur J Cardiothorac Surg 2007;32:1–8
2001
2002 2002 2003 2004 2005 2006
专用PET 专用PET r相机型PET
148
11 30 6
46(31)
7(23)
22(21)
7(64) 5(22) 1(17)
16(16)
4(36) --4(66) 3(12) 21(23) 7(33)
PET对可见肿瘤范围（ GTV）影响： 专用PET
Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999 44 593–597 Cancer 2001 92:886–895 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002 52:339 –350 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004 59:78–86. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006 67 709-19
复旦大学附属肿瘤医院张碧媛课题
PET与CT确定肿瘤体积的差异
400
300
200
100
Value
X1 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 X2
Case Number
复旦大学附属肿瘤医院张碧媛课题
PET与CT确定肿瘤体积的差异
作者 Hebert Nestle 年份 1996 1999 病例数 20 34 PTVPET >PTVCT 原因 PTVPET <PTVCT 23％ 35.3％的 病人平均 缩小19.3 ％ 原因 排除肺不张 排除肺不张
肺癌的靶区勾画(赵伟新)
术后适形放疗剂量： 阴性切缘：
50Gy，分割剂量 1.8-2.0Gy 淋巴结包膜外侵犯处或有镜下残留处：
54-60Gy，分割剂量 1.8-2.0Gy 有肉眼可见残留病灶:
可达 66-70Gy，分割剂量 1.8-2.0Gy
• 多数时候术后放疗没有 GTV 的概念。切缘 阳性， CT 、 PET 、手术纪录以及病理报告 可见到的大体残留情况下， GTV 定义同根 治性放疗。
肺癌的靶区勾画
放疗科 赵伟新
概览
• 肺癌的放疗指征
NSCLC的放疗指征
• 根治性放疗 • 术后放疗 • 姑息性放疗
根治性放疗
• I/II期单纯根治性放疗
– 拒绝手术者 – 一般情况不允许手术，如肺功能差，近期心肌
梗塞史，出血倾向等等
• IIIA/IIIB期同步放化疗
• 放疗的剂量：
– 60-66Gy/30-33fx 2Gy/fx – 对 T1N0,T2N0, 周围型病变，建议行SBRT大分割
– N2 病变。 – 切缘不够或者切缘阳性。 – 大体肿瘤有残留。 – 没有进行足够纵隔淋巴结探查，或外科医生认
为手术不可靠者（特别是术后最高组淋巴结阳 性的患者） – 已经进行术前诱导化疗的病人的术后放疗适应 症同上。
III期 N2患者异质性
N2亚组 微小N2
一站
病人数 354 244
多站
78
临床N2
治疗。
• 放疗的靶区：
– GTV：包括肺窗中所见的肺内肿瘤范围以及纵 隔窗中所见的转移淋巴结，病变的毛刺边缘应 包括在 GTV 中。GTV的勾画应基于气管镜（特 别是鳞癌和小细胞癌患者）、胸部增强CT、 PET-CT的结果。
– PTV ：为 CTV 加上肿瘤的运动范围，再加上摆
肺癌靶区勾画建议
De Ruysscher D1, Radiother Oncol. 2006 Sep;80(3):307-12.
‘ENI’ VS ‘IFRT’
2000例III期随机对照研究—— IFRT替代ENI
60 50 40 30 20 10 0 ENI IFRT 4个RTOG试验（1705例 IFRT）—— 照射野内肿瘤无进展，2年OS不受 纵隔、同侧锁骨上和对侧肺门照射 与否的影响。
4L区 3A区 7区
4R区 4L区
3A区 2L区 4R区
5区 4L区
6区 7区
10L区
病例一： 靶区 2L 3A 4L 4R 5 6 7 10L
4R区
7区
病例二： 右下肺 腺癌术后 （T2N2M0） 7组1枚淋巴结转移 10R组1枚淋巴结转移 11R组1枚淋巴结转移
靶区：残端、 4R、7 和10-11R
Greco C1,et al.Lung Cancer. 2007 Aug;57(2):125-34.
参数比较 T1 T分期 T2 周围 中心 腺癌 鳞癌
CT(T1-2N0M0 200例) 病例数 144 56 62 138 137 61 转移率 13.2% 14.3% 12.9% 13.8% 12.4% 9.8%
纵膈血管
迷走右锁骨下动脉、右主动脉弓、左肺动脉、左头臂静脉、上肋间静 脉、左上肋间静脉、左上腔静脉、奇静脉、上肺静脉
心包窦、隐窝、间隙
主动脉隐窝、下腔静脉后隐窝、左肺动脉隐窝、左右肺静脉隐窝、 心包横窦、心包斜窦
左、右心耳 胸腺 胸内甲状腺
心包横窦
心包在左右肺静脉间上方反折形成
肺病灶、肺门淋巴结区：
肺窗—窗宽 850 HU —窗位 -750 HU 纵隔淋巴结： 软组织窗—窗宽400HU —窗位20HU
肺癌靶区勾画(一)
计 第一节 早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画
算 机 网 络 安 全 技 术
计 第一节 早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画
算 机 网 络 安 全 技 术
计 第一节 早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画
算 机 网 络 安 全 技 术
计 第一节 早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画
算 机 网 络 安 全 技 术
计 第一节 早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画
（八）胸壁
技
1、通过同侧肺在外侧、后侧及前方各自外扩2cm生成。
术
2、范围：前内侧到胸骨边缘，后内侧到椎体包括脊神经根部出现的部位； PTV上、下3cm。
3、建议靠近胸壁的病灶勾画胸壁。
计 第一节 早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画
算 四、非小细胞肺癌实例：靶区及危及器官勾画 机 网 络 安 全 技 术
每10%递减1个时相（0,10%，20%。40%....90%），使用呼吸时相相融合控制技
术，将10个时相的图像重叠重建后得到最大密度投影图像（MIP）和平均密度投
影图像（AIP）。
计
第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画
算
机 三、靶区定义及剂量
网 1、3D-CT及4D-CT定位 络 （1）GTV：在3D-CT上根据增强CT图像所示肿瘤病灶勾画GTV. 安 （2）ITVmip：根据4D-Ctmip图像勾画靶区即ITVmip
2、包括粘膜，粘膜下层、软骨环和气道。
3、范围：PTV上10cm或隆突上5cm（两者取更靠上的）
计 第一节 早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画
算 机 （五）脊髓（spinal cord） 网 1、按脊髓腔的骨性标志勾画脊髓 络 安 2、范围：PTV上、下10cm（超过颅底和L2则终止于这些结构） 全 （六）臂丛（brachial plexus） 技 1、病灶位于上叶，患者需要勾画臂丛，只需勾画同侧即可。 术 2、范围：C4-C5到T1-T2水平神经孔的脊髓神经，到锁骨下血管神
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– 考虑纵隔淋巴结阳性的标准：最短径大于 1cm ，或虽然最短径不足 1cm 但同一部位 肿大淋巴结多个融精品合课件。或PET-CT证实（肺
• PTV ：为 CTV 加上肿瘤的运动范围，再加上摆位 误差。
• 对于上叶和中叶的肿瘤运动幅度较小，肿 瘤运动范围约3mm左右
• 对于位于下叶的肿瘤运动幅度较大，可在 模拟机下先观察肿瘤运动度大小再决定放 多少运动放多少运动范围，或采用四维CT 模拟技术或呼吸门控技术确定ITV。
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姑息性放疗
• 转移病灶的姑息减征治疗，靶区仅包括引 起症状的肿瘤侵犯部位。剂量一般为 30Gy/10FX或35-40Gy/14-16FX。
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SCLC的靶区勾画
• 局限期SCLC
– 肺内病灶化疗后的大小和侵犯范围勾画 – 转移的淋巴结按化疗前的侵犯范围勾画
精品课件
正常组织的勾画和剂量限制
2）IIIa2: 术中发现N2单组淋巴结转移 3）IIIa3: 术前分期检查N2淋巴结有单组或多组转移，但 转移的淋巴结无固定 4) IIIa4: N2呈大块状或多组转移，转移的淋巴结固定。 大块状N2定义: 无统一的 （CT显示纵隔淋巴结短径>2cm，伴有淋巴结胞膜外侵犯， 有多组淋巴结转移和/或组内多个小淋巴结转移灶）
术后适形放疗剂量： 阴性切缘：
50Gy，分割剂量 1.8-2.0Gy 淋巴结包膜外侵犯处或有镜下残留处：
54-60Gy，分割剂量 1.8-2.0Gy 有肉眼可见残留病灶:
可达 66-70Gy，分割剂量 1.8-2.0Gy
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• 多数时候术后放疗没有 GTV 的概念。切缘 阳性， CT 、 PET 、手术纪录以及病理报 告可见到的大体残留情况下， GTV 定义同 根治性放疗。
肺癌的靶区勾画
放疗科 赵伟新
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概览
• 肺癌的放疗指征
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NSCLC的放疗指征
• 根治性放疗 • 术后放疗 • 姑息性放疗
精品课件
根治性放疗
• I/II期单纯根治性放疗
– 拒绝手术者 – 一般情况不允许手术，如肺功能差，近期心肌
梗塞史，出血倾向等等
• IIIA/IIIB期同步放化疗
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术后放疗
• 适应症
– N2 病变。 – 切缘不够或者切缘阳性。 – 大体肿瘤有残留。 – 没有进行足够纵隔淋巴结探查，或外科医生认
为手术不可靠者（特别是术后最高组淋巴结阳 性的患者） – 已经进行术前诱导化疗的病人的术后放疗适应 症同上。
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III期 N2患者异质性
N2亚组
病人数
微小N2
– 单纯放疗 V40<40% V30<50% ；同步V40<30%
V30<40%
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正常组织的勾画和剂量限制
• 脊髓
– 最大剂量<45Gy
• 食管
– 单纯放疗V60<50% ；同步V55<50%
• 肾脏
– 单纯放疗20GY(双肾<50%或当一侧肾脏无功能时 一侧肾脏<25%
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淋巴引流区勾画
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•肺
– 不要与主气管和支气管混淆
– 一般评价LUNG-PTV：平均剂量小于16-18Gy， V20<30%， V5<60-70%
– 单纯放疗 V20<30% V30<20% 一叶肺切除术后 V20<20% ；同步放疗 V20<28% V30<20%
• 心脏
– 平均剂量<30-40Gy， V50<50%
24:429–439
精品课件
Semin Oncol 1997; chest 2003 123 (1)
术后放疗靶区确定
左肺肺癌：2R、2L、 ＃3 、4R、4L、＃5、＃6、＃7和10-11L （不包括3A，3P， ＃8， ＃9) 右肺肺癌：＃2R、＃3、＃4R、＃7和＃10-11R
（不包括3A，3P， ＃8， ＃9精和品课1件L，2L，4L)
• 放疗的剂量：
– 60-66Gy/30-33fx 2Gy/fx – 对 T1N0,T2N0, 周围型病变，建议行SBRT大分
割治疗。
• 放疗的靶区：
– GTV：包括肺窗中所见的肺内肿瘤范围以及纵隔 窗中所见的转移淋巴结，病变的毛刺边缘应包 括在 GTV 中。GTV的勾画应基于气管镜（特别 是鳞癌和小细胞癌患者）、胸部增强CT、PETCT的结果。
354
一站
244
5年生存率(%) 29.5 34
多站
78
11
临床N2
332
7
一站
118
8
多站
122
3
注: 微小N2,淋巴结直径<10mm,手术后病理确诊 或淋巴结直径>10mm而且纵隔镜检查病理(一),手术后病理确诊.
精品课件
JCO 2000 18 2981
N2的亚型：
1）IIIa1: 仅在术后病理确诊为N2淋巴结转移
– PTV ：为 CTV 加上精肿品课瘤件 的运动范围，再加上摆
– CTV：
– GTV 都外放5- 8 mm 。除非确有外侵存在， CTV 不应超出解剖学边界。不进行淋巴引 流区选择性预防照射。但是应包括阳性淋 巴，应考虑将不张的部分置 于 GTV 以外。 CT 和 PET 均可作为排除 不张的依据。经过 3-4 周的治疗，不张的 肺可能已经张开，这时候应该重新进行模 拟定位。
• PTV ：为 CTV 加上肿瘤的运动范围，再加上摆位 误差。
• 对于上叶和中叶的肿瘤运动幅度较小，肿 瘤运动范围约3mm左右
• 对于位于下叶的肿瘤运动幅度较大，可在 模拟机下先观察肿瘤运动度大小再决定放 多少运动放多少运动范围，或采用四维CT 模拟技术或呼吸门控技术确定ITV。
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姑息性放疗
• 转移病灶的姑息减征治疗，靶区仅包括引 起症状的肿瘤侵犯部位。剂量一般为 30Gy/10FX或35-40Gy/14-16FX。
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SCLC的靶区勾画
• 局限期SCLC
– 肺内病灶化疗后的大小和侵犯范围勾画 – 转移的淋巴结按化疗前的侵犯范围勾画
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正常组织的勾画和剂量限制
2）IIIa2: 术中发现N2单组淋巴结转移 3）IIIa3: 术前分期检查N2淋巴结有单组或多组转移，但 转移的淋巴结无固定 4) IIIa4: N2呈大块状或多组转移，转移的淋巴结固定。 大块状N2定义: 无统一的 （CT显示纵隔淋巴结短径>2cm，伴有淋巴结胞膜外侵犯， 有多组淋巴结转移和/或组内多个小淋巴结转移灶）
术后适形放疗剂量： 阴性切缘：
50Gy，分割剂量 1.8-2.0Gy 淋巴结包膜外侵犯处或有镜下残留处：
54-60Gy，分割剂量 1.8-2.0Gy 有肉眼可见残留病灶:
可达 66-70Gy，分割剂量 1.8-2.0Gy
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• 多数时候术后放疗没有 GTV 的概念。切缘 阳性， CT 、 PET 、手术纪录以及病理报 告可见到的大体残留情况下， GTV 定义同 根治性放疗。
肺癌的靶区勾画
放疗科 赵伟新
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概览
• 肺癌的放疗指征
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NSCLC的放疗指征
• 根治性放疗 • 术后放疗 • 姑息性放疗
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根治性放疗
• I/II期单纯根治性放疗
– 拒绝手术者 – 一般情况不允许手术，如肺功能差，近期心肌
梗塞史，出血倾向等等
• IIIA/IIIB期同步放化疗
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术后放疗
• 适应症
– N2 病变。 – 切缘不够或者切缘阳性。 – 大体肿瘤有残留。 – 没有进行足够纵隔淋巴结探查，或外科医生认
为手术不可靠者（特别是术后最高组淋巴结阳 性的患者） – 已经进行术前诱导化疗的病人的术后放疗适应 症同上。
精品课件
III期 N2患者异质性
N2亚组
病人数
微小N2
– 单纯放疗 V40<40% V30<50% ；同步V40<30%
V30<40%
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正常组织的勾画和剂量限制
• 脊髓
– 最大剂量<45Gy
• 食管
– 单纯放疗V60<50% ；同步V55<50%
• 肾脏
– 单纯放疗20GY(双肾<50%或当一侧肾脏无功能时 一侧肾脏<25%
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淋巴引流区勾画
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•肺
– 不要与主气管和支气管混淆
– 一般评价LUNG-PTV：平均剂量小于16-18Gy， V20<30%， V5<60-70%
– 单纯放疗 V20<30% V30<20% 一叶肺切除术后 V20<20% ；同步放疗 V20<28% V30<20%
• 心脏
– 平均剂量<30-40Gy， V50<50%
24:429–439
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Semin Oncol 1997; chest 2003 123 (1)
术后放疗靶区确定
左肺肺癌：2R、2L、 ＃3 、4R、4L、＃5、＃6、＃7和10-11L （不包括3A，3P， ＃8， ＃9) 右肺肺癌：＃2R、＃3、＃4R、＃7和＃10-11R
（不包括3A，3P， ＃8， ＃9精和品课1件L，2L，4L)
• 放疗的剂量：
– 60-66Gy/30-33fx 2Gy/fx – 对 T1N0,T2N0, 周围型病变，建议行SBRT大分
割治疗。
• 放疗的靶区：
– GTV：包括肺窗中所见的肺内肿瘤范围以及纵隔 窗中所见的转移淋巴结，病变的毛刺边缘应包 括在 GTV 中。GTV的勾画应基于气管镜（特别 是鳞癌和小细胞癌患者）、胸部增强CT、PETCT的结果。
354
一站
244
5年生存率(%) 29.5 34
多站
78
11
临床N2
332
7
一站
118
8
多站
122
3
注: 微小N2,淋巴结直径<10mm,手术后病理确诊 或淋巴结直径>10mm而且纵隔镜检查病理(一),手术后病理确诊.
精品课件
JCO 2000 18 2981
N2的亚型：
1）IIIa1: 仅在术后病理确诊为N2淋巴结转移
– PTV ：为 CTV 加上精肿品课瘤件 的运动范围，再加上摆
– CTV：
– GTV 都外放5- 8 mm 。除非确有外侵存在， CTV 不应超出解剖学边界。不进行淋巴引 流区选择性预防照射。但是应包括阳性淋 巴，应考虑将不张的部分置 于 GTV 以外。 CT 和 PET 均可作为排除 不张的依据。经过 3-4 周的治疗，不张的 肺可能已经张开，这时候应该重新进行模 拟定位。