弥漫性血管内凝血(DIC)护理常规
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弥漫性血管内凝血(DIC)护理常规
【疾病概述】
是一种有多种病因引起的微血管内富含纤维蛋白血栓,由于微循环中广泛形成微循环,可使凝血因子和血小板大量被消耗,激活纤维蛋白溶解亢进,进而引起继发性纤溶亢进。
微血栓广泛沉着于血小管内,是发生在许多疾病一系列复杂病理变化过程中的重要环节,可引起组织缺血、脏器功能不全,临床上表现为出血、休克、脏器功能衰竭等症状和体征。
【护理问题/关键点】
1.生命体征及神志
2.出血
3.休克
4.抗凝治疗
5.脏器功能衰竭
6.实验室检查
7.皮肤瘀斑及粘膜出血
8.教育需求
【常见病因】
1.感染性疾病。
2.产科意外和妇科疾病;羊水栓塞、前置胎盘、死胎早搏、感染性流产、先兆子痫、子宫破裂剖腹产等,其中羊水栓塞是最长见的DIC;产科意外,临床表现为急性发作型呼吸循环衰竭、休克、和阴道大出血。
3.恶性肿瘤;易见于弥漫性肿瘤及肿瘤晚期,以及各种类型的白血病。常以持续、少量、多部位出血倾向为主要症状。
4.外科手术和创伤;各类手术、大面积烧伤、挤压综合症、骨折。
5.内科疾病:心血管疾病、胰腺炎、肝功能衰竭、肾病、脂肪栓塞、热射病。
【DIC的诊断】
必须符合三方面的条件:1.又引起DIC的病因;2.存在DIC的临床表现;3.实验室检查阳性。
1.有下列两项临床表现:多发性出血倾向:不易于原发病解释的微循环衰竭或休克、多发性微血管栓塞症状和体征,如皮肤、皮下、粘膜栓塞及早期出现的肾、脑、肺、等脏器功能不全。
2.实验室检查:下列同时应有3项以上异常。
3.血小板计数:低于十万或成进行性下降(肝病白血病可低于5万)。
4.血浆纤维蛋白:小于5克每升(肝病小于1.0 白血病小于1.8)。
5.33P实验阳性或血浆FDP:小于20毫克每升(肝病大于60毫克)。
6.凝血酶原时间:缩短或延长小于三秒以上(肝病患者延长5秒)。
7.纤溶酶含量及活性降低。
8.抗凝酶III 含量及活性降低。
9.血浆因子VIII;C活性低于50%(肝病者必备项目)。
【初步评估】
1.入院方式:步行、轮椅、平车
2.体温、血压、心率、呼吸情况
3.原发疾病评估。
4.出血倾向。
5.皮肤黏膜:出现瘀斑、口鼻、牙龈出血、关节肿胀疼痛等。
6.神经系统:颅内出血:表现为头疼、运动和感觉功能丧失、意识改变及瞳孔变化。
7.有无胃潴留。
8.大便的颜色、量、和次数。
9.有无返流注意痰液及口腔内分泌物,颜色及性状的观察,如果有类似营养液的物质,
应该报告医生。
10.营养状况:白蛋白水平,血色素,体重等。
【持续评估】
1.症状体征:有无出血、微血栓、溶血及肾、肺、脑及胃肠道功能障碍
2.实验室检查:血小板数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、3P实验结果
3.心理社会状况:有无恐惧、焦虑等不良情绪。患者和家属是否担心疾病
【干预措施】
1.患者体位:床头抬高大于30度,以减少返流的几率。
2.营养管的维护。
3.妥善固定营养管,鼻肠管应该列入特殊管道给予加固防止脱出。
4.空肠营养管应每天观察缝线是否牢固,必要时及时加固。
5.胃造瘘管常规每班更换造瘘口敷料;更换时旋转造瘘管180度以防粘连,保持造瘘管固定夹于皮肤之间松紧度合适,太松易造成造瘘口渗漏太紧易造成皮肤破损。
6.对于长期胃管鼻饲患者:应每月更换胃管;每次更换胃管时更换鼻孔。
7.营养液的准备:
8.肠内营养液温度控制在37到40度左右;太冷刺激肠道以引起腹泻;太热引起营养液凝结成块,导致管路阻塞。
9.营养液开启后放置冰箱,24小时内有效。
10胃内残余量的检查流程图:
持续鼻饲:每4br检查胃内残余量。
间断鼻饲:鼻饲前检查胃内残余量。
胃内残余量小于等于200ml。
胃内残余量于大于200ml。
全部注回胃管30ml水冲洗胃管,按医嘱鼻饲。
注回胃管。
11.每次喂饲前确定营养管的位置,胸片是确定营养管位置的金标准。
12.并发症的预防和处理:
13.返流、误吸、肺部感染。
14.肠内营养液前后半小时内尽量避免做CPT.吸痰及翻身等操作2 肠内营养液定时灌注者前后半小时内保持床头抬高30到45度,连续灌注者若无禁忌症尽量保持床头大于30度。
15.鼻饲前确认管道的位置正确。
16.肠内营养液连续灌注者常规每四小时检测胃潴留,定时灌注的患者鼻饲前常规回抽胃潴留,检查潴留量和颜色,如果胃潴留为鲜红色、量多、则报告医生,遵医嘱鼻饲及使用制酸剂当胃潴留大于200毫升时,告知医生,遵医嘱暂停鼻饲一次;对于有胃潴留的患者可以应用为动力药如莫沙比利,促进胃的排空及蠕动。
17.灌注速度不可过快,每次灌注量不超过300毫升。
18.证实有返流的患者应选择其他的营养途径。
19.胃肠道并发症:
1腹泻:多因长期未进食初次鼻饲灌注速度过快对于乳糖不耐受等。处理是首次从浓度开始,逐渐增加浓度,降低灌注速度对于乳糖不耐受的患者,应给与无乳糖配方,处理见腹泻护理常规。
2腹胀、便秘和腹痛:患者开始肠道喂养时,注意减慢速度降低浓度并配合胃肠动力药的应用,密切检测胃或肠内潴留量。
3恶心与呕吐:灌注速度过快温度过低胃排空障碍引起潴留,可导致恶心呕吐鼻饲患者呕吐的处理:立即侧卧,清除口腔呕吐物,由人工气道患者给予气道内吸引,观察体温及氧合情况。
4倾向综合症;放置空场营养管的患者或胃切除术后的患者可出现此并发症,多发生在餐后及氨基酸配方此外还有接近正常饮食均浆善和混合奶,重症患者常选用前三者。
20.整蛋白配方:以氨基酸为蛋白的营养液,不需胃液胰液胆汁等渗与消化,可直接吸收不含残渣,粪便形成很少,适用于重症胰腺炎部分短肠综合症及其他消化更能障碍者。
【教育】
1.病情监测:定时监测生命体征,观察意识状态,皮肤、黏膜出血范围,若有呕血、便血、咯血时,记录出血量,并警惕脑出血。记出入量。
2.身息:对神志清醒者,需卧床休息、心情平静,以防病情加重。要做好家属工作,使之理解配合。
3.症状护理:皮肤避免受压,呼吸困难者应吸氧,咯血、呕血需随时清理干净