弥漫性血管内凝血(DIC)护理常规
弥散性血管内凝血(DIC)的护理
弥散性血管内凝血（DIC）的护理一、护理评估1、了解原发病治疗情况。
2、出血部位，皮肤、粘膜、伤口、颅内等。
3、生命体征变化。
4、各项检查及化验结果，血小板、凝血功能、血红蛋白等。
5、药物治疗的效果及副作用，如肝素。
二、护理措施1、严密观察病情变化：严密监测患者生命体征，神志，尿量变化；记录 24 小时出入量；观察皮肤的颜色与温湿度；有无皮肤粘膜和重要器官栓塞的症状和体征。
2、体位：根据病情取舒适体位。
3、出血护理：按医嘱给予抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗。
正确按时给药，严格掌握肝素剂量，观察治疗效果，监测凝血时间等实验室各项指标，关注检查结果，及时报告医生。
4、输血制品的护理：维持静脉通路通畅，严格无菌操作。
同时输注几种血制品时，先输血小板和冷沉淀，再输全血，最后输血浆。
冰冻血制品应在常温下复温后以患者能耐受的速度滴入，观察有无输血反应。
5、药物护理：用药过程中掌握药物的给药方法，不良反应的预防和处理，如使用肝素必须尽量减少注射及各种穿刺操作，以免局部血肿，出现自发性出血。
使用抗纤溶药物时，静脉给药速度不宜过快。
6、口腔护理：根据患者情况选择合适的护理用具，操作时动作轻柔，防止出血。
7、皮肤护理：保持衣物及床铺清洁干燥，避免身体损伤和外伤发生。
8、给予心理支持，帮助患者建立信心，战胜恐惧。
三、健康指导要点1、指导患者合理饮食休息。
2、讲解疾病相关知识，做好疾病的自我监测。
四、注意事项1、观察皮肤的颜色及温湿度。
2、动作轻柔，避免造成对皮肤黏膜的损伤。
3、发生液体外渗时，要给予冰敷。
4、注意有无内脏出血的表现。
dic的护理问题及措施
dic的护理问题及措施概述d i c，即血栓性弥散性血管内凝血（D is se mi na te dI nt r av as cu la rC oa gul a ti on），是一种严重的出血和凝血紊乱疾病。
它引起全身性的血管内凝血，导致异常出血和血栓形成两个相互矛盾的症状。
本文将介绍d ic的护理问题及相应的措施，旨在提供护理人员在临床实践中更好地处理该疾病的指导。
护理问题1.凝血功能紊乱d i c患者的凝血功能常常呈现明显的紊乱，表现为凝血时间延长、血小板减少等情况。
护理人员需要密切关注凝血功能指标的变化，并及时采取相应的护理措施。
2.异常出血d i c病理过程中，由于血液过度凝固和纤维蛋白溶解亢进，患者常常出现各种程度的出血症状。
护理人员需要在注意细节的基础上，合理安排患者的活动，减少外伤和出血风险。
3.血栓形成尽管di c患者存在出血问题，但同时也会出现血栓形成的情况。
血栓可能堵塞重要的血管，给患者的生命带来威胁。
护理人员需要密切观察患者的血栓形成情况，并采取预防措施，如提供足够的液体输注、定期更换体位、使用抗凝剂等。
4.循环系统功能受损d i c患者往往存在血流动力学紊乱的问题，如低血压、心动过速等。
护理人员应监测患者的血压、心率等指标，及时评估患者的循环系统功能，并在必要时采取协助性措施，如提高床头高度、应用辅助通气等。
5.休息与睡眠问题d i c患者的疾病过程常常会导致患者焦虑、疼痛等不适感，影响其正常的休息和睡眠。
护理人员需要提供良好的环境和舒适的床位，并注意合理控制患者的疼痛。
护理措施1.凝血功能紊乱的护理措施-定期监测凝血功能指标，并及时纠正异常值；-按医嘱给予凝血因子或新鲜冰冻血浆，以维持正常的凝血功能；-预防感染，减少炎症刺激对凝血功能的影响。
2.异常出血的护理措施-加强术后创面及引流的观察，发现渗血或出血立即报告医生；-使用柔软的牙刷或海绵棉球进行口腔卫生护理，避免刺激牙龈；-防止便秘发生，避免患者用力排便，以减少痔疮破裂出血的风险。
弥散性血管内凝血护理常规
弥散性血管内凝血（DIC）护理常规相关知识1 定义DIC是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征。
常见的临床表现有出血倾向、休克、微血管栓塞及微血管病性溶血等。
2 DIC的诊断：必须符合三方面的条件，即2.1存在引起DIC的基础疾病。
2.2有下列两项以上的临床表现2.2.1多发性出血倾向；2.2.2不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；2.2.3多发性微血管栓塞的症状和体征：如皮肤、皮下、粘膜栓塞及早期出现的肾、脑、肺等脏器功能不全。
2.3实验室检查：下列同时应有3项以上异常2.3.1血小板计数低于10万或呈进行性下降（肝病、白血病可低于5万）；2.3.2血浆纤维蛋白原﹤5g/L或呈进行性下降（肝病﹤1.0、白血病﹤1.8）；2.3.3血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性或血浆FDP﹥20mg/L（肝病时﹥60mg），或D-二聚体水平升高或阳性；2.3.4 PT缩短或延长﹤3秒以上或呈动态性变化（肝病患者延长5秒）；APTT缩短或延长10秒以上或呈动态变化；2.3.5纤溶酶含量及活性降低；2.3.6抗凝血酶III含量及活性降低；2.3.7血浆因子VIII：C活性低于50%（肝病者必备项目）。
3 典型的DIC病程可有以下三期3.1初发性高凝期：为DIC的早期改变，该期极短，不易发现。
3.2消耗性低凝期：出血倾向显著，PT显著延长，血小板及多种凝血因子水平低下。
此期持续时间较长，常构成DIC的主要临床特点。
3.3继发性纤溶亢进期：该期大多有严重程度不同的临床出血症状，严重患者可有休克及MODS的临床症状。
实验室检查可见3P试验阳性。
护理问题/关键点1 生命体征及神志改变2 多发性出血3 休克4 脏器功能衰竭5 抗凝治疗 6输注血小板/凝血因子7 凝血功能检查评估1 生命体征2 心理状况和家庭支持情况3 原发疾病3.1感染性疾病3.2产科意外和妇科疾病：羊水栓塞、前置胎盘、胎盘早剥、死胎潴留、感染性流产、先兆子痫、子宫破裂、剖腹产等，其中羊水栓塞是最常见的导致DIC的产科意外3.3恶性肿瘤：易见于肿瘤晚期，以及各种类型的白血病3.4外科手术和创伤：各类手术、大面积烧伤、挤压综合征、骨折等3.5内科疾病：心血管疾病、胰腺炎、肝功能衰竭、肾病、脂肪栓塞、热射病等4 出血倾向：为多发性出血，部位可遍及全身4.1皮肤粘膜有无紫癜、瘀点或瘀斑，口鼻、牙龈有无出血等4.2伤口及穿刺部位有无血肿、渗血4.3脏器出血4.3.1神经系统：颅内出血（表现为头痛、意识及瞳孔变化等）4.3.2呼吸系统：气道内血性痰4.3.3消化系统：呕血、黑便或血便4.3.4泌尿生殖系统：血尿、阴道出血4.4引流管引流出血性液5 各系统并发症观察5.1神经系统：意识改变、感觉异常、视觉障碍或肌力下降5.2呼吸系统：有无呼吸困难、紫绀、咯血、呼吸音改变情况5.3循环系统：可有休克表现、皮肤苍白、四肢湿冷、心率加快、脉压缩小等5.4肾脏：急性肾衰，表现为少尿、无尿、肌酐尿素氮水平升高5.5肝脏：肝功能衰竭、黄疸5.6胃肠道：腹痛、肠鸣音减弱或消失及呕吐等5.7骨骼肌肉系统：肢端发绀、坏疽反映了肢端微血栓形成，可能进展为梗死甚至坏疽6 实验室检查：血小板、血色素、PT、APTT、FG、FDP、3P、ABG、肝肾功能7 辅助检查：胸片、B超、心超等8 血制品的效果及反应9 用药情况，药物的作用及副作用干预措施DIC的成功处理在于正确识别病因和病因处理，后者是治疗关键。
弥散性血管内凝血护理常规
弥散性血管内凝血护理常规文件排版存档编号：[UYTR-OUPT28-KBNTL98-UYNN208]弥散性血管内凝血护理常规一、定义弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation,DIC）是在许多疾病基础上，以微血管体系损伤为病理基础，凝血及纤溶系统被激活，导致全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身性出血及微循环衰竭的临床综合征。
二、治疗原则DIC的治疗原则是序贯性、及时性、个体性及动态性。
（一）去除诱因、治疗原发病是有效救治 DIC的前提和基础。
（二）抗凝疗法是终止 DIC、减轻器官功能损伤、重建凝血－抗凝血功能平衡的重要措施。
1.肝素应用：是 DIC首选的抗凝疗法。
急性或爆发型 DIC通常选用肝素钠10000－30000U/d，一般为 15000U/d左右，静滴，每 6小时用量不超过 4000－6000U，根据病情可连用 3－5天。
另一种剂型为低分子肝素（如速碧凝、克赛），与肝素钠相比较少引起出血及血小板减少，且半衰期较长，用药方便，目前已广泛应用于临床。
2.其他抗凝及抗血小板聚集药物：复方丹参注射液、抗凝血酶(AT)、双嘧达莫、阿司匹林、低分子右旋糖酐、噻氯匹定等药物3.补充凝血因子和血小板适用于血小板及凝血因子明显减少，且已进行基础病变及抗凝治疗，但 DIC仍未能有效控制。
4.抗纤溶治疗适用于继发性纤溶亢进为主的 DIC晚期5.其他尿激酶溶栓、糖皮质激素治疗、重组人活化蛋白 C（APC）三、护理（一）评估要点1.健康史及相关因素评估：（1）病因许多疾病可导致 DIC的发生，其中以感染、恶性肿瘤、病理产科、医源性因素、手术与创伤所致者最为常见。
（2）发生发展过程高凝血期、消耗性低凝血期、继发性纤溶亢进期。
（3）专科疾病症状及体征：1）出血严重或多发性的出血倾向。
2）低血压、休克或微循环障碍不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。
DIC的护理范文
DIC的护理范文DIC，全称弥散性血管内凝血（Disseminated Intravascular Coagulation），是一种复杂的疾病状态，由于全身性血管内凝血机制异常激活，引起血小板与凝血因子在全身范围内非特异性沉着，并造成全身性微血栓形成及出血倾向。
DIC是多种病理病因及疾病不同阶段的共同表现，临床上具有多样性及复杂性，治疗难度较大。
本文将就DIC的护理进行详细的介绍。
一、评估与监测1.定期检测LAB值，包括血小板计数、凝血功能、纤维蛋白原测定等。
了解患者的凝血状态及病情进展。
2.注意观察患者的出血表现，包括皮肤、黏膜、伤口等部位。
注意护理环境的洁净，避免患者刺激伤口，以减少出血风险。
3.监测尿量、颜色及足够的水分摄入，以预防尿潴留、肾功能损害等合并症的发生。
二、保持循环稳定1.密切观察患者的循环情况，包括心率、血压、脉搏氧饱和度等指标。
及时发现循环不稳定的早期表现，并及时采取措施。
2.维持血容量平衡，注意监测入量出量。
根据患者的体重、体征，合理给予输液，包括补充液体、红细胞悬液等。
3.防止血栓形成，需要进行早期预防和治疗。
比如，使用低分子肝素、血双十（促凝与抗凝剂用药）治疗等。
三、注意心理护理1.与患者及其家属进行有效沟通，解释疾病的发展过程及治疗原理。
鼓励患者参与主动健康管理，如给予合理的饮食、休息、运动等指导。
2.多关注患者的心理需求，提供良好的护理环境。
比如，保持安静、整洁的病房环境，合理安排探视时间等。
3.针对患者及其家属的心理问题，提供心理支持。
如提供恰当的心理疏导、情绪调节等，以帮助他们积极面对疾病和治疗。
四、避免感染1.提高患者自我免疫力。
给予营养支持，保证患者足够的热量摄入。
避免过分注重蛋白质供给，以免增加肝肾负担。
2.保持呼吸道通畅，防止肺部感染。
定期观察患者的咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，及时采取吸痰、气管插管等操作。
3.严格控制院内感染的发生。
包括严格洗手，规范使用抗生素，加强环境清洁等。
DIC护理
护理
【病情观察】 1．观察出血症状 可有广泛自发性出血，皮肤粘膜瘀 斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、 泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状。应观察出血 部位、出血量。 2．观察有无循环障碍症状 皮肤粘膜紫绀缺氧、尿少 尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。 3．观察有无高凝和栓塞症状 如静脉采血血液迅速凝 固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关症状，如 肾栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困难、 紫绀，脑栓塞引起头痛、昏迷等。 4．观察有无黄疽溶血症状。 5．观察实验室检查结果如血小板计数、凝血酶原时间、 血浆纤维蛋白含量、3P试验等。 6．观察原发性疾病的病情。
有引起DIC的原发疾病； DIC的临床表现； 实验室诊断依据； 抗凝治疗有效。
DIC的病因分类
类型 感染性疾病 肿瘤性疾病 血液性疾病 妇产科疾病 创伤及手术 主要疾病 革兰氏阴性或阳性菌感染、病毒性肝炎、流行性出血 热、病毒性心肌炎等 转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤等 急慢性白血病、溶血性疾病、异常蛋白血症等 感染流产、死胎滞留、妊娠毒血症、羊水栓塞、胎盘 早剥等 严重软组织损伤、挤压伤综合征、大面积烧伤、大手 术等
输注血小板悬液中注意事项: 2.1输注速度以患者能耐受为准，一般为每分钟60～ 80滴。 2.2输注中应密切观察输血反应，及时处理，防止发 热引起血小板消耗。对轻度的过敏反应如全身皮肤瘙 痒、红斑、荨麻疹、血管神经性水肿，应严密观察， 减慢输注速度，口服或肌注抗组织胺类药物或类固醇 类药物。对重度过敏反应，立即停止输注血小板，保 持静脉通道通畅，有支气管痉挛者，皮下注射肾上腺 素0.5～1mg；有喉头水肿者，立即行气管插管或气管 切开，以免窒息；有过敏性休克，应积极抗休克治疗。 3 输注血小板悬液后护理: 3.1输血小板悬液后, 护士应观察患者出血是否减轻， 有无新的出血倾向。 3.2定期观察出血表现。
弥漫性血管内凝血(DIC)护理
（2）大型手术及其他医疗操作
（3）肿瘤治疗 （4）医疗过程中的意外，如溶血性输血反应； 革 兰阴性菌等污染性输入；某些中药及在大量非 等渗性液体输注所致的严重溶 血反应等。
弥散性血管内凝血临床表现
• 出血倾向 • 休克或微循环衰竭 • 微血管栓塞 • 微血管病性溶血 • 原发病的临床表现
Pre DIC时TF显著升高，但TFPI水平变化不大，故
TF/TFPI值增大。
DIC诊断常用分子标志
• 凝血酶抗凝血复合物（TAT）：是凝血酶 按1：1比例与抗凝血酶结合形成的复合物。 是凝血酶生成的早期分子标志。
• D-二聚体：为交联纤维蛋白的特异性降解 产物。 • 纤溶酶-纤溶酶抑制物（PIC）
DIC分型
血栓形成为主型
病因 多见于感染型DIC 发病时期 DIC早、中期 临床特征 皮肤、黏膜坏死、脱落 休克、脏器功能衰竭为 主 治疗原则 抗凝、血小板及凝血因 子补充
纤溶过程为主型
多见于肿瘤型DIC DIC后期 多发或迟发性出 血为主
抗纤溶治疗
DIC分型
急性型 慢性型
基础疾病
临床表现 病程 实验检查 治疗及疗效 转归
ٱ 4.总记分 如≥5为显性DIC，每日重复记分1次，如 ٱ >2<5 提示为非显性DIC（非肯定性），每1-2日重复记 分 1次 * Fib水平（>1.0g/L=0，<1.0g/L=1）
表2
非显性DIC记分系统的样板
ٱ 1.危险估算：有无导致DIC的基础疾病， 是=2 否=0 + 升高=-1 稳定=0 下降=1 ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ
慢性DIC实验室诊断
DIC患者的护理
消化道出血； • 出现血尿或酱油色尿，提示可能有泌尿系统出血或溶血现象； • 而突然出现视力模糊、头昏、呼吸急促、喷射性呕吐，甚至昏迷及生
⒊血小板悬液，血小板计数低于20×10⒐/L,疑 有颅内出血或其他危及生命之出血者，需输入血 小板悬液，使血小板计数＞20×10⒐/L
⒋凝血酶原复合物
八、护理要点
• 病情观察是早期发现准确判断是抢救成功的关键
• ⒈微血栓形成的观察：在DIC早期（高凝期），凝血因
子被激活，凝血过程在进展，血管内产生弥漫性的微血栓 沉积，微血栓发生于不同部位临床可见于该组织缺血缺氧 有关的一些症状，如形成于脑，可有惊厥、昏迷或瘫痪， 发生于肾，则有尿少、尿闭等。 • 若在DIC早期诊断，及时用药，可提高DIC的抢救成功率 • 值得注意的是，此期组织缺血缺氧现象并不明显，出现的 相应临床症状也不典型，应密切观察患者的病情变化和倾
向，一旦出现怀疑，必须借助于实验室检查数据予以确诊，
抽血化验项目主要为栓溶二聚体、凝血酶原时间、血小板 等。
• ⒉出血征象的观察：在DIC低凝期，因播散性微血栓形成，凝血因
子，血小板等被消耗，同时常伴有继发纤溶，此期可见较为明显的出 血倾向，
• 常常表现为皮下出血点或瘀斑或创口持续而缓慢的渗血，以注射部位 和伤口为甚；
• 低分子肝素,低分子肝素的抗凝作用较稳定，有人 认为优于肝素，每12小时皮下注射一次，每次2， 500单位。低剂量肝素治疗的优点是无出血并发 症，不需要实验室监测。肝素治疗有效时，血浆 纤维蛋白原的含量，于治疗后1～3天恢复，FDP （纤维蛋白降解产物）降低，肝素过量时，可静 脉输入鱼精蛋白中和及输新鲜血。
重症医学科ICU弥散性血管内凝血护理常规
重症医学科ICU弥散性血管内凝血护理常规弥散性血管内凝血是许多疾病发展后期过程中的一种病理状态。
在某些致病因素作用下，血液处于高凝状态，发生弥漫性小血管内血栓，消耗大量的血浆凝血因子和血小板，同时并发继发性纤维蛋白溶解活动亢进，引起严重的凝血和循环功能障碍，导致低凝状态而出血。
DIC不是一种独立疾病，而是许多病因所引起的一种复杂的病理过程和综合（一）临床表现1、出血：主要见于皮肤、黏膜、消化道、泌尿道、肺、颅内出血等。
如有创面或外伤，可以渗血不止，静脉和肌肉注射部位也可出现血肿及渗血。
2、休克或低血压3、栓塞：早期由于内脏微血管栓塞而累及肺、肠、肝、脑等，因此常出现呼吸困难，少尿或无尿，腹痛或腹胀，以及烦躁、昏迷和抽搐，栓塞累及微循环和心脏，表现为脉细速，心率快及血压低。
4、溶血：常表现为黄疸、贫血、血红蛋白尿，同时伴有四肢和腰背痛。
（二）护理要点1、绝对卧床休息，注意安静、保暖。
2、立即给予氧气吸入，保持呼吸道通畅。
昏迷病人，头偏向一边，防止窒息。
3、立即测生命体征和心电监护。
严密观察病情，注意BP、P、呼吸频率、心率、心律、意识、皮肤出血、颜色、四肢温度、尿量、尿色、大便等变化，发现异常及时报告医生。
4、迅速开通两路以上静脉通路（其中一条给予深静脉置管），按医嘱准确及时给予肝素及血小板聚集抑制剂阿司匹林、潘生丁、右旋糖酐等治疗。
对于深静脉穿刺管、留置针应每日在穿刺部位消毒，调换辅料，定时肝素冲管。
5、据医嘱及时抽血检查血小板、凝血时间（OT）凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原血小板、血常规、血生化、血气分析等6、出血的护理：DIC的消耗低凝期及纤溶亢进期、肝素治疗期，应尽量减少创伤性检查和治疗，静脉注射时止血带不可扎之过紧。
操作要细心、准确、力争一针见血。
操作后用干棉球压迫穿刺部位5min.保持鼻腔湿润，防止鼻出血。
弥散性血管内凝血护理及应急预案
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四、 抗血小板凝集剂药物应用：双嘧达莫400— 600mg口服。 五、 抗纤溶药物：氨基乙酸4—6mg加5GS1000ml 15—30min清洗维持量每小时1g氨甲苯酸0.1—0.5g 加入20ml液体稀释后缓慢静脉注射。
六、 保暖，预防并发症，抗感染。 七、 做好抢救记录。
弥散性血管内凝血的 护理及应急预案
2016年8月任游
一、概念
弥漫性血管内凝血(Disseminated Intravasculalk Coagulation，DIC)是由于多种致病因素导致血液 在微小血管内凝固，形成以纤维蛋白和血小板为 主要成分的微血栓，从而消耗了大量的凝血因子 和血小板，并继发地激活了纤溶系统。由此而产 生的临床以出血、溶血、、栓塞和溶血的一组综 合征。
应作相关护理，详细记录。
失血性休克的护理
立即平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，迅速 建立3路静脉通路，以保证快速用药及补充血容量 及补充凝血因子，争取在1-4h内改善微循环障碍， 注意观察尿量，如每小时少于30ml，则表示组织 灌注不足，及时通知医生，给予吸氧2-4l/min，以 改善缺氧，并做好动脉血压监测。
心理护理
患者由于出血，病情危重而出现恐惧心理，护 士应给予心理疏导，做好患者及家属的安慰工作， 消除焦虑和恐惧，告知其抢救的成功率高，取得 配合。
应急预案
一、 报告医生，配合医师抢救病人，随时抽取血 样检测凝血功能。 二、 去除诱因：原则上应在休克控制和凝血障碍 纠正后再做分娩处理，但应以患者病情而定，必 要时即行结束分娩和剖宫产。 三、 肝素钠：①易早勿迟，发病后10min内使用 效果更佳；②肝素钠25—50mg加生理盐水100ml静 脉缓滴，24h肝素钠总量控制在150mg以内为宜； ③试管测定凝血时间控制在15min左右.
弥散性血管内凝血的护理
弥散性血管内凝血的护理
一、护理评估
1、患者血压、脉搏、呼吸及意识状态。
2、出血情况。
二、护理措施
1、休息与体位：绝对卧床休息，保持病室环境安静、清洁，置患者于休克体位、以利回心血量及呼吸功能的改善，严重呼吸困难者可取半坐卧位。
2、饮食：给予高营养、高蛋白质、高维生素的易消化半流质或流质饮食，有消化道出血者应酌情进冷流质饮食或暂禁食，避免粗硬食物刺激胃黏膜，昏迷者给予鼻饲。
3、保持呼吸道通畅，吸氧。
4、严密观察病情变化，及时发现休克和重要器官衰竭，监测患者的生命体征，准确记录 24 小时出入液量，尤其是记录每小时尿量的变化，观察皮肤的颜色与温、湿度，有无皮肤粘膜和重要器官栓塞的症状和体征。
5、遵医嘱给药，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡，维持血压。
6、出血的预防和护理。
7、做好各项基础护理，预防并发症。
三、健康指导要点
1、保持皮肤清洁，避免搔抓、碰撞。
2、保持鼻腔湿润，防止鼻出血。
四、注意事项
1、尽量减少创伤性检查和治疗。
2、静脉注射时，止血带不宜扎得过紧，力争一针见血，操作后用干棉球压迫穿刺部位 5 分钟以上。
尽量避免肌内注射。
弥散性血管内凝血血护理常规
弥散性血管内凝血血护理常规一、概念弥散性血管内凝血是由多种致病因激活机体的凝血系统，导致机体弥散性微血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，从而引起全身性出血、微循环障碍乃至单个或多个器官功能衰竭的一种临床综合征。
临床主要表现为:出血、低血压、休克、多发性微血管栓塞、溶血等症状。
二、观察要点1.出血:监测生命休征、神志、意识出血部位、出血量。
2.微循环衰竭:肢体温度，尿量，皮肤，甲床色泽。
3.微血管栓塞:浅层栓塞需注意眼睑、四肢水肿情况;深部栓塞需注意肾、肺、脑衰竭程度。
4.微血管病性溶血:皮肤、巩膜黄染。
三、护理措施1.按医嘱给予抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗;掌握特殊药物剂量并正确、按时执行，严密观察治疗效果，预防不良反应;监测凝血时间等实验室指标。
2.意识障碍者要执行安全保护措施。
3.保持呼吸道通畅，氧气吸入，改善缺氧症状。
4.定时测量体温、脉搏、呼吸、血压、观察尿量、尿色变化。
5.建立静脉通道，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡，维持血压。
6.做好各项基础护理，预防并发症。
7、严密观察病情变化，若有重要脏胜器功能衰竭时应作相关护理，详细记录。
8.卧床休息，保持病室环境安静清洁。
9.给予高营养、易消化饮食，应根据原发病调整食品的营养成分和品种。
10.正确采集血标本，协助实验室检查以判断病情变化和治疗效果。
四、健康教育1.积极治疗易诱发DIC的疾病。
如感染性疾病或病理产科，医护人员对此类疾病应积极治疗及护理，以预防DIC的发生。
若已发生应及早发现、及时处理。
2.预后 DIC多预后不佳，特别是急性型，死亡原因多与病因、诱因未能去除诊断治疗不及时，及患者身体状况有密切关系，DIC治愈率为50%-80%，病死率为20%-40%。
弥散性血管内凝血护理常规课件精选.pdf
1.目的1.1为了有效规范肝胆外科护士对弥散性血管凝血患者的护理流程，使患者得到有效的规范护理，改善患者预后，特订本规范。
2.适用范围2.1适用于弥散性血管内凝血护理常规3.定义3.1弥散性血管内凝血(DIC)是由于多种致病因素导致血液在微小血管内凝固，形成以纤维蛋白和血小板为主要成分的微血栓，从而消耗了大量的凝血因子和血小板，并继发地激活了纤溶系统。
由此而产生的临床以出血、溶血、休克、栓塞和溶血为主的一组综合征。
4.职责无5.标准5.1病情观察5.1.1出血症状应观察出血部位、出血量及相应体征。
5.1.2微循环障碍症状观察皮肤粘膜紫绀缺氧、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。
5.1.3高凝和栓塞症状定期抽血查血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白含量、3P试验，并观察有无黄疸溶血症状。
5.1.4观察实验室检查结果如何。
5.1.5观察原发性疾病的病情变化。
5.2对症护理5.2.1出血的护理5.2.1.1按本系统疾病护理的出血护理常规。
5.2.1.2按医嘱给予抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗；掌握特殊药物剂量并正确、按时执行，严密观察治疗效果，预防不良反应；监测凝血时间等实验室指标。
5.2.2微循环衰竭的护理5.2.2.1意识障碍者要执行安全保护措施。
5.2.2.2保持呼吸道通畅，氧气吸入，改善缺氧症状。
5.2.2.3定时测量体温、脉搏、呼吸、血压、、观察尿量、尿色变化。
5.2.2.4建立静脉通道，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡，维持血压。
5.2.2.5做好各项基础护理，预防并发症。
5.2.2.6严密观察病情变化，若有重要脏器功能衰竭时应作相关护理，详细记录。
5.3一般护理5.3.1按原发性疾病护理常规。
5.3.2 卧床休息，保持病室环境安静清洁。
5.3.3 给予高营养，易消化食物，应根据原发疾病调整食品的营养成分和品种。
5.3.4正确采集血标本，协助实验室检查以判断病情变化和治疗效果。
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弥漫性血管内凝血（DIC)护理常规
【疾病概述】
是一种有多种病因引起的微血管内富含纤维蛋白血栓，由于微循环中广泛形成微循环，可使凝血因子和血小板大量被消耗，激活纤维蛋白溶解亢进，进而引起继发性纤溶亢进。
微血栓广泛沉着于血小管内，是发生在许多疾病一系列复杂病理变化过程中的重要环节，可引起组织缺血、脏器功能不全，临床上表现为出血、休克、脏器功能衰竭等症状和体征。
【护理问题/关键点】
1.生命体征及神志
2.出血
3.休克
4.抗凝治疗
5.脏器功能衰竭
6.实验室检查
7.皮肤瘀斑及粘膜出血
8.教育需求
【常见病因】
1.感染性疾病。
2.产科意外和妇科疾病；羊水栓塞、前置胎盘、死胎早搏、感染性流产、先兆子痫、子宫破裂剖腹产等，其中羊水栓塞是最长见的DIC；产科意外，临床表现为急性发作型呼吸循环衰竭、休克、和阴道大出血。
3.恶性肿瘤；易见于弥漫性肿瘤及肿瘤晚期，以及各种类型的白血病。
常以持续、少量、多部位出血倾向为主要症状。
4.外科手术和创伤；各类手术、大面积烧伤、挤压综合症、骨折。
5.内科疾病：心血管疾病、胰腺炎、肝功能衰竭、肾病、脂肪栓塞、热射病。
【DIC的诊断】
必须符合三方面的条件：1.又引起DIC的病因；2.存在DIC的临床表现；3.实验室检查阳性。
1.有下列两项临床表现：多发性出血倾向：不易于原发病解释的微循环衰竭或休克、多发性微血管栓塞症状和体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞及早期出现的肾、脑、肺、等脏器功能不全。
2.实验室检查：下列同时应有3项以上异常。
3.血小板计数：低于十万或成进行性下降(肝病白血病可低于5万）。
4.血浆纤维蛋白：小于5克每升（肝病小于1.0 白血病小于1.8）。
5.33P实验阳性或血浆FDP：小于20毫克每升（肝病大于60毫克）。
6.凝血酶原时间：缩短或延长小于三秒以上（肝病患者延长5秒）。
7.纤溶酶含量及活性降低。
8.抗凝酶III 含量及活性降低。
9.血浆因子VIII;C活性低于50%（肝病者必备项目）。
【初步评估】
1.入院方式：步行、轮椅、平车
2.体温、血压、心率、呼吸情况
3.原发疾病评估。
4.出血倾向。
5.皮肤黏膜：出现瘀斑、口鼻、牙龈出血、关节肿胀疼痛等。
6.神经系统：颅内出血：表现为头疼、运动和感觉功能丧失、意识改变及瞳孔变化。
7.有无胃潴留。
8.大便的颜色、量、和次数。
9.有无返流注意痰液及口腔内分泌物，颜色及性状的观察，如果有类似营养液的物质，
应该报告医生。
10.营养状况：白蛋白水平，血色素，体重等。
【持续评估】
1.症状体征：有无出血、微血栓、溶血及肾、肺、脑及胃肠道功能障碍
2.实验室检查：血小板数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、3P实验结果
3.心理社会状况：有无恐惧、焦虑等不良情绪。
患者和家属是否担心疾病
【干预措施】
1.患者体位：床头抬高大于30度，以减少返流的几率。
2.营养管的维护。
3.妥善固定营养管，鼻肠管应该列入特殊管道给予加固防止脱出。
4.空肠营养管应每天观察缝线是否牢固，必要时及时加固。
5.胃造瘘管常规每班更换造瘘口敷料；更换时旋转造瘘管180度以防粘连，保持造瘘管固定夹于皮肤之间松紧度合适，太松易造成造瘘口渗漏太紧易造成皮肤破损。
6.对于长期胃管鼻饲患者：应每月更换胃管；每次更换胃管时更换鼻孔。
7.营养液的准备：
8.肠内营养液温度控制在37到40度左右；太冷刺激肠道以引起腹泻；太热引起营养液凝结成块，导致管路阻塞。
9.营养液开启后放置冰箱，24小时内有效。
10胃内残余量的检查流程图：
持续鼻饲：每4br检查胃内残余量。
间断鼻饲：鼻饲前检查胃内残余量。
胃内残余量小于等于200ml。
胃内残余量于大于200ml。
全部注回胃管30ml水冲洗胃管，按医嘱鼻饲。
注回胃管。
11.每次喂饲前确定营养管的位置，胸片是确定营养管位置的金标准。
12.并发症的预防和处理：
13.返流、误吸、肺部感染。
14.肠内营养液前后半小时内尽量避免做CPT.吸痰及翻身等操作2 肠内营养液定时灌注者前后半小时内保持床头抬高30到45度，连续灌注者若无禁忌症尽量保持床头大于30度。
15.鼻饲前确认管道的位置正确。
16.肠内营养液连续灌注者常规每四小时检测胃潴留，定时灌注的患者鼻饲前常规回抽胃潴留，检查潴留量和颜色，如果胃潴留为鲜红色、量多、则报告医生，遵医嘱鼻饲及使用制酸剂当胃潴留大于200毫升时，告知医生，遵医嘱暂停鼻饲一次；对于有胃潴留的患者可以应用为动力药如莫沙比利，促进胃的排空及蠕动。
17.灌注速度不可过快，每次灌注量不超过300毫升。
18.证实有返流的患者应选择其他的营养途径。
19.胃肠道并发症：
1腹泻：多因长期未进食初次鼻饲灌注速度过快对于乳糖不耐受等。
处理是首次从浓度开始，逐渐增加浓度，降低灌注速度对于乳糖不耐受的患者，应给与无乳糖配方，处理见腹泻护理常规。
2腹胀、便秘和腹痛：患者开始肠道喂养时，注意减慢速度降低浓度并配合胃肠动力药的应用，密切检测胃或肠内潴留量。
3恶心与呕吐：灌注速度过快温度过低胃排空障碍引起潴留，可导致恶心呕吐鼻饲患者呕吐的处理：立即侧卧，清除口腔呕吐物，由人工气道患者给予气道内吸引，观察体温及氧合情况。
4倾向综合症;放置空场营养管的患者或胃切除术后的患者可出现此并发症，多发生在餐后及氨基酸配方此外还有接近正常饮食均浆善和混合奶，重症患者常选用前三者。
20.整蛋白配方：以氨基酸为蛋白的营养液，不需胃液胰液胆汁等渗与消化，可直接吸收不含残渣，粪便形成很少，适用于重症胰腺炎部分短肠综合症及其他消化更能障碍者。
【教育】
1.病情监测：定时监测生命体征，观察意识状态，皮肤、黏膜出血范围，若有呕血、便血、咯血时，记录出血量，并警惕脑出血。
记出入量。
2.身息：对神志清醒者，需卧床休息、心情平静，以防病情加重。
要做好家属工作，使之理解配合。
3.症状护理：皮肤避免受压，呼吸困难者应吸氧，咯血、呕血需随时清理干净
4.化验险查的护理遵医嘱及时为患者抽血检查，以便了解病情，调整用药，如查血小板、纤维蛋白原、凝血时间、3P试验等。
5.药物护理：大剂量肝素钠易引起自发性出血或加重出血，使用肝素钠时应观察出血是否减轻或加重，定期测凝血时间（CT），或活化部分凝血活酶时间（APTT），以指导用药以预防DIC的发生。