对住院医师临床思维能力培养的思考_林振浪

○临床教学

对住院医师临床思维能力培养的思考

林振浪1,时亚平1,林　锦2＊

(1.温州医学院附属第二医院,育英儿童医院,浙江温州325027;2.纽约大学西奈山医学院,美国纽约10029)

[摘要]　住院医师临床上遇到的疾病大多处于病情的最初阶段,此时科学的临床思维尤显重要。文章就如何在住院医师培训阶段培养其临床思维能力进行初步探讨,提出应从多方面加强住院医师临床思维能力的培养和训练,完成其从顺式思维到逆向思维的转变,树立遵循循证医学的理念,在实践基础之上形成科学而缜密的思维方式。

[关键词]　住院医师;临床思维;培养

[中图分类号]　G642 [文献标识码]　A [文章编号]　1002-1701(2009)05-0089-02

科学的临床思维是医生以逻辑思维为基础,运用医学理论和经验对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的认识过程。住院医师临床上遇到的疾病大多处于最初阶段,症状和体征往往不典型,检查资料也不完整,此时科学的临床思维尤显重要。它是医师临床能力的核心,决定着医生诊断和治疗水平的高低。以下就如何在住院医师培训阶段培养其临床思维能力进行初步探讨。

住院医师培训是医学院校毕业生医学教育的一个重要组成部分,是一个医生成长不可或缺的阶段。在这个阶段,培养和建立临床住院医师科学的临床思维,需从以下几个不同切入点入手。

一、明确医师的职业特点和心理定位

很多住院医师具有较高的学历和文凭,但住院医师的主要职责是完成基本医疗工作,包括收治病人、记录病程、进行某些临床操作等,是对病人进行全程诊治的一线医生,同时需接受上级医生的指导与监督。由于工作中缺乏挑战和职业成就感,部分住院医生职业和心理定位不稳定。因此,在住院医师的培养过程中,首先要让他们明确定位。要想成为一名优秀的医生,需要经过一定时间和接受多方面能力的培养,这个过程是必需的也是漫长的。

二、巩固住院医师的基础知识

临床思维绝不是脱离实际的冥思苦想、空洞理论,它的科学与否与医生本人具备的基础知识密切相关。因此在住院医师的培训中,应注重拓展住院医师的知识面,巩固住院医师在解剖、组织、生理、生化等方面的基础医学知识。此外,还应了解更多的社会科学知识、生活知识和社会经验,这些都有助于医生在诊疗过程和与病人交流过程中拓宽思路、驾御全局[1]。

三、加强住院医师的基本技能训练

从患者直接获得的第一手资料,是医生进行临床思维的根据[2]。因此,加强住院医师基本技能训练是训练临床思维必不可少的重要方式。

1.收集病史技巧的培训。医生收集病史,本质上是一种探索的过程。因此,应指导住院医师在收集病史的过程充分运用所有知识,调动感知能力,高度集中地从患者的生理、心理和社会支持环境等诸多方面筛取有意义的资料,并进行综合分析和思考。

2.查体技巧的培训。通过收集病史,医生对病情已有初步了解,进一步通过查体寻找阳性或阴性体征,可使诊断更加接近实际病情。这种有明确目的的查体,要既全面又有重点。它是对初步疾病诊断的寻找证据过程,也是对需要鉴别诊断疾病的排除过程。

3.加强临床思维规律的学习和训练。疾病的发生发展是一个整体动态的过程,遵循临床思维规律是进行正确诊疗的前提[3]。住院医师最初在临床中遇到一些疾病时往往对仅有的临床征象无从下手。因此,应训练他们遵循一定的规律进行分析和判断,如:先考虑疾病的性质、系统和定位,然后考虑最可能是什么疾病(定性),以及疾病的程度如何等等。将看似纷乱复杂的疾病通过归纳、类比、逐层排除、使思路逐渐缩小、跨入正确的诊断范围,要避免见到病人就立刻认为是某种疾病的惯性思维习惯。

四、利用病例讨论、查房和专题学术讲座培养和训练住院医师的临床思维能力

1.通过病例讨论培养住院医师的临床思维和分析能力,丰富理论知识和临床经验。要求住院医师在病例讨论前,对病例特点、诊断、鉴别诊断、进一步辅助检查等作好书面准备,讨论时提出自己的见解。反复多次参加事先有准备的病例讨论后,住院医师的临床思维能力会逐步提高,当在临床上真正遇到复杂的病例时,处理起来就会有条不紊、得心应手。

2.必须建立规范的三级查房制度。查房作为一项理论紧密联系实际的教学活动,既可以使住院医师从不同上级医师身上吸取经验,从不同的侧面了解和掌握知识,也可以使他们从不同的思维方式和方法中受到启迪,有利于开阔视野,拓宽思路。住院医师应积极主动参与,不应该是被动的跟从者,在查房前需要对病人的病情变化情况、辅助检查结果和目前还存在的问题等等有充分的了解,带者问题查房。(下转第100页)

＊通讯作者

Discussion on effect of case-based learning in gynecology teaching

LI Ling

(Z hangzhou A f f iliated Hospital of F ujian Medical University,Z hangzhou363000,Fuj ian,China)

A bstract:O bjective:T o discuss the effect of case-based lea rning in g y necology teaching.M ethod:118clinical co llege students were divided into ex perimental g roup and contr ol g roup by r andom.Case-based lea rning metho d w as used in the ex pe rimental gr oup and traditio na l lea rning in the contro l g ro up.Re sult:T he sco re o f the final theo retical ex amination o f the two g roups has no significant difference(P>0.05),but the ex perimental g roup's scor es of the prac tice ex amina tion and the ca se analy sis exami-natio n a re sig nificantly hig her than the co ntrol g ro up's(P<0.05).Conclusion:T he effect of the case-based lear ning is better tha n that of the t raditio nal-lear ning.I t could ex cite the students'learning interesting,and inspire them to find pr oblems,think the pr oblems,then to r eso lve the problem s.It can a lso train students'ability of the clinical thinking and le t them lay the fo unda-tion of the clinical practice.

Key Words:case-ba sed lear ning;g yneco lo gy;teaching

(上接第89页)

3.结合临床实际工作需要,坚持以实际问题为中心,定期举行专题学术讲座。讲座通过归纳、分析把所学的理论知识串联、融合起来,指导住院医师如何根据病人的具体情况,利用所学知识,对问题作出分析、判断。同时在讲座中还可以穿插介绍一些感兴趣又与临床实践密切相关的新动态、新知识、新理论、新技术,拓宽住院医师的知识面,开发他们的创造性思维。

五、完成从顺式思维到逆向思维的转变

传统的医学教学模式是从基础到临床,从病因到症状、体征、辅助检查等等顺序进行的,学生所学的知识是分类、孤立和有条理的,对疾病的认识是从原因到结果。这样的“正向”教学特点注定学生所学到的东西是孤立的、条块的。然而在进入临床后,他们所面对的不是一个疾病,而是一个病人,一个有着不同主诉、不同体征的错综复杂的病人,此时医师对病人的认识应该是综合的,思维方向应该是从结果到原因。这种“反向”思维要求临床医师必须对以往所学的知识进行横向联系,并从中作出鉴别,以尽快作出诊断和处理。这就要求在平时的临床实际过程中,应有针对性、充分地对住院医师进行逆向思维的培养。培养逆向思维可以提高诊断和鉴别诊断的能力,在工作中避免一些误诊病例的发生,为造就成为优秀的临床医生打下良好的基础[4]。

六、应用循证医学引导临床思维习惯,树立遵循科学依据的理念

据统计,在国际范围内已拥有生物医学杂志25000余种,年发表的论著达二百余万篇,而且文献质量良莠不齐,如何科学利用这些文献,成为科研工作者和临床工作者面前的一个问题。20世纪80年代初期,以麦克玛斯特大学(M c-M a ster U niver sity)著名内科学家David L.Sackett为首的一批临床流行病学家,在该医学中心的临床流行病学系和内科系率先对住院医师举办循证医学培训,在学习应用临床流行病学原理与方法的基础上,进行循证医学培训,取得了良好效果。美国医学研究院(IO M)已建议学生在读医学院前大学期间要参加循证医学课程[5]。我国受传统文化和祖国医学理论影响颇深,经验医学根深蒂固,培养我国住院医师遵循科学依据的理念尤显迫在眉睫,让住院医师学会从纷乱繁杂的文献中去伪存真,辨别研究依据的真实性和可行性,汲取有价值可靠的研究结果、用于指导具体病人的处理,树立多学科、多中心协作的研究观念,应该是我们目前教学上要努力探索和解决的问题,因此我们应该普及和推广循证医学知识,使住院医师从一开始就牢固树立科学的循证医学观念,使我们提供的医疗服务建立在目前所能获得的证据基础上。

总之,医学是一门实践性很强的科学,培养合格的医学人才,离不开第一线的临床训练。在临床诊疗过程中,重视住院医师临床思维能力的训练和培养是至关重要的,只有具备建立在实践基础之上的科学而缜密的临床思维才能成为一名优秀的临床医生。

[参考文献]

[1]肖先福,郭海鹏,刘源增,等.病人安全需医务人员把人文社会学

知识用到临床思维中[J].医院院长论坛,2008,3:31-34.

[2]李　实,安治国.临床思维与临床诊断[J].中国实验诊断学,

2007,11:285-286.

[3]王振方,王坚定,石淑荣.临床思维学.北京:人民卫生出版社,

2002,159-213.

[4]马金耀,王琳琳,袁　园.医学生临床思维方法的培养[J].中国校

外教育理论,2007,6:4.

[5]Riegelm an RK,Garr DR.Eviden ce-based public health education

as p reparation for medical school[J].Acad M ed,2008;83: 321-326.

[收稿日期]　2009-02

[作者简介]　林振浪,男,医学硕士,主任医师,硕士生导师,从事新生儿科临床和教学工作。