2016年不良事件分析汇总
2016上半年年护理不良事件总结及分析
2016上半年护理不良事件总结分析一、总结（一）2016年度科室主动上报护理不良事件共11例，其中药物事件（6例）、压疮事件（2例）、跌倒（1例）、非预期拔管事件（1例），采血时间错误（1例）（二）原因分析2、压疮事件、管道脱落事件原因分析如图：2016上半年压疮事件原因分析鱼骨图3、跌倒、非预期拔管、采血错误各一例，主要原因是：健康教育落实不到位，护士风险意识较差，查对制度落实不到位，科室护士长不良事件管理环节薄弱。
（三）改进措施1、加强不良事件分析、整改：①、召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。
护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。
②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长10 天内到科室追踪整改落实情况。
2、持续加强患者安全管理：①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。
②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。
③严格执行查对制度，严惩因查对不当造成的不良事件。
杜绝查对错误的出现。
3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。
①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。
②.印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。
4、加强护理人员培训：①. 组织全院护理人员“护理核心制度”笔试考试，加强对核心制度的掌握。
②.对实习学生严格带教；对年轻护士严格要求；关注问题护士。
二、上半年各科室主动上报不良事件上报例数对比情况如表2：（一）2016年1-6月共有6个科室主动上报护理不良事件，其中五官科4例、肿瘤科2例、内科2例、手术室、妇产科、骨二科各1例、有7个科室未上报。
（二）、原因分析：1、科室护士长对不良事件的认识与界定不统一，有的认为没有发生不良后果就无需上报。
2、护士甚至科室护士长对不良事件上报的认识不足，存在瞒报、漏报现象。
2016护理不良事件案例成分析年度报告
2016年护理不良事件案例成因分析报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院鼓励各科室及个人主动上报护理不良事件。
现将我院2016年不良事件报告统计分析如下：2016年共发生护理不良事件121件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：用药错误35例、跌倒/坠床17例、管道滑脱14例、难免压疮8例、针刺伤7例、标本错误6例、皮肤损伤5例、器械不全4例，这八项占全部护理不良事件的79.3%。
一、2016年护理不良事件汇总二、主要不良事件分析2016年共发生护理不良事件121件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：用药错误35例、跌倒/坠床17例、管道滑脱14例、难免压疮8例、标本错误8例、针刺伤7例、皮肤损伤5例，这七项占全部护理不良事件的77.7%。
根据80/20原则，这七项不良事件属于重点改善项目，对这七项不良事件进行分析：（一）用药错误35例1.患者用药错误分析2.给药错误原因分析3.整改措施(1)加强护理人员查对制度、患者身份识别制度的培训学习,要求人人掌握并正确运用到工作中。
(2)如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。
(3)护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查七对制度。
(4)加强对试用护士、护生、低年资护士的培训及警示教育，提高此类人员的防范意识及法律意识。
(5)加强带教管理，真正做到放手不放眼。
（二）跌倒/坠床17例：1.患者跌倒/坠床情况分析2.患者跌倒/坠床原因分析整改措施。
（1）60岁以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能处于衰退状态，耳聋眼花，肌肉萎缩，骨质疏松，应变能力下降，智力下降，反应迟缓，较易发生跌倒，加强此类患者的管理。
患者及家属护士（2）小儿：1—4岁小儿由于活泼好动，自我保护能力及危险意识较差，较易发生跌倒，加强此类患者的管理。
（3）对老年、小儿、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍的患者应有陪护人员陪伴或扶行。
2016年第一季度护理_不良事件汇总分析报告
整改措施：
1、组织科室人员学习跌倒/坠床评分表的评估方法，认真完成 患者的入院评估， 2、做好患者及家属的宣教工作，增强安全意识，24小时陪护。 3、通知后勤人员在卫生间安装扶手，防止病人如厕时跌倒；
2015年度护理不良事件柏拉图
原因分2析01及5年整度改护措施理（不一良）事件柏拉图
原因分析：
1、床档安装不正确； 2、家属离开病房时未及时告知护理人员，防护意识淡薄；
整改措施：
1、立即通知后勤人员更改床档位置； 2、再次进行宣教，告知家属外出时告知护士，做好防护工作； 3、护士根据护理级别和病情及时巡视病房，做好交接班工作。
整改措施：
1、科室认真培训，护士长加强督导； 2、认真落实双人核查打包； 3、认真学习器械交接班制度。
原因分2析01及5年整度改护措施理（不二良）事件柏拉图
原因分析：
1、各班次之间的协作欠缺（夜班、签字）； 2、护士责任心不强，查对制度落实不严（医嘱本）； 3、过程、环节监管不到位（办公班、书写记录）。
例数 累计百分比
第一季2度01护5年理不度良护事理件不（良药事物件2例柏）拉图
1、患者高**，男，53岁，以腰椎间盘突出为诊断收住， 医生开具 口服药腰痛宁胶囊、雪山金罗汉涂剂、氨基葡萄糖胶囊，药房发错 药，责任护士未严格三查七对，让无证护士单独发药，患者服错药， 疼痛症状未缓解，但未造成机体损害。
2、手术室护士术前准备发现中包器械包内有两把有齿卵圆钳，随即通知供应室。
3、手术室护士术前准备时发现小器械包内打错剪刀，立即通知供应室。
4、手术室护士术前准备发现大器械包内有有齿卵圆钳两把，随后通知供应室。
2016医疗安全（不良）事件分析报告
2016医疗安全（不良）事件分析报告第一篇：2016医疗安全(不良)事件分析报告成都青白江同济医院 2016年度医疗安全（不良）事件报告分析及整改措施今年我院医务科共接到医疗安全（不良）事件12起，其中办公室上报3件、护士站上报3件、药房上报2件、理疗科上报2件、内科上报2件。
通过核查漏报率为0%。
2016年不良事件上报率100%。
经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:一、未能严格执行十四项核心制度。
不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。
不严格执行护理分级制度，观察病情不仔细，护理措施不到位；违反护理操作规程，查对制度不严格，不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
二、医护人员责任心不强工作不认真、服务态度不好。
其中大部分不良事件均能从中发现医护人员责任心不强、工作不认真负责、服务态度差。
医生没有树立良好的为患者服务思想，未能做到病人随叫随到、未能急病人所急、想病人所想。
三、医护人员业务水平有待进一步提高、特别是加强危急重症的学习。
针对上述问题，委员会讨论决定采取以下整改措施：一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。
严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
二、对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动。
2016年护理不良事件总结分析
2016年护理不良事件总结分析2016年护理不良事件总结分析2016年护理不良事件上报共10件，如下一、事件分析：1、事件分类构成：表1护理不良事件分类构成2、事件原因构成：表2护理不良事件发生原因构成3、事件责任者构成:表3发生护理不良事件的责任护士工作年限构成4、事件部门构成:表4发生护理不良事件科室分配构成比5、事件发生时间分析：二、分析结论发生护理不良事件主要原因1.核心制度执行不到位。
1.1查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在各项处置操作过程中，未认真执行三查七对制度，存在安全隐患。
1.2未严格执行分级护理制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和护理，没有认真落实病人交接班制度。
如：皮肤护理未交接，护理措施不到位。
1.3患者安全管理不到位：健康宣教未落到实处对有可能发生的不良后果无预见性。
1.4护士风险意识欠缺，对潜在护理问题评估不足。
2、据责任护士工作年限分布情况看，工作2-5年的护士发生不良事件占60%，比例明显高于高年资护士。
由于工作2-5年护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程未熟练掌握，对患者评估不全面，遗漏有价值的护理资料，对风险认识不足，缺乏与患者沟通的技巧，工作责任意识欠缺，随意性大，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。
3、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：表4显示神经内科发生护理不良事件相对较多，另外综合科、介入科、特诊科、脑外科科因特殊群体，工作性质特殊，且工作量大，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
4、在一般工作时段发生的护理不良事件多于节假日和夜班时间，说明护士长及责任组长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，部分护士责任心缺失，过于依赖家属来观察病人情况，很少主动到病房观察病人。
2016年不良事件汇总
科室应对年青护士加强技术水平及护患沟通能力，年资高的护士应给予指导及帮助，共同提高科室的专业技术水平，加强护理安全。
内科病房
3月30日
医疗故障
无
立即通知护士长，召开科会，加强护士责任心的学习与督导及年青护士对常用仪器的学习与指导，加强巡视，认真落实各项规章制度，发现隐患，防范未然。
科室对严格执行医院的各项规定及制度的落实有松懈的现象，各科室护理人员要严格执行查对制度及药品安全管理，应加强责任心及风险意识，杜绝护理差错事故的发生。
门急诊
2月25日
输液渗漏
上呼吸道道感染
病患生理、心理因素、人为因素
无
立即通知护士长，召开科会，年青护士应提高操作技术，由有经验的护士传授儿科输液工作经验，在输液前做好相关评估工作，取得家属的配合和支持。
2016年第一季度护理部上报不良事件分析报告汇总
科室
日期
不良事件
类型
不良事件发生前诊断
不良事件发生原因、地点
损伤认定
不良事件发生后科室处理方法
护理部整体原因分析及改进措施
外科病房
2月20日
给药错误
混合痔
人为因素、外科病房
无
立即通知护士长，召开科会，对新入护士要加强责任心及查对制度的教育，开展科内常用药品相关知识培训。
2016年第一季度不良事件分析
2016年第一季度护理不良事件汇总一、护理不良事件数量及性质注：全年共36起，其中Ⅰ级 1起，Ⅱ级4起，Ⅲ级27起，Ⅳ级4起。
二、原因分析（一）典型案例分析与改进：1、给药错误改进措施：（1）针对第一季度的不严格查对所致差错通过讲座形式反馈给全院护士，让大家意识到身份识别制度的重要性，提高护士的风险防范意识，严格落实查对制度；（2）对护理人员进行给药风险管理知识的培训，尤其是年轻护士，对她们进行身份识别的培训，核对床头卡、腕带等的患者姓名、床号，规范身份识别的流程；（3）严格执行“三查九对”制度，为患者输注抗生素前一定要看是否做过皮试；（4）治疗班摆药后，要两人核对，降低摆药错误率，避免给药错误；（5）做好病人用药知识的相关宣教。
2、输血反应改进措施：（1）加强年轻护士的培训，严格按照操作规程，三查八对，严格无菌操作，减少输血反应的发生；（2）输血前须两人核对，严格执行三查八对，并在输血观察单上签字。
三查：查血液有效期、血液质量、输血装置是否完好；八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血的结果。
（3）加强全科护理人员的安全教育，提高护士的风险意识，保证患者安全；（4）输血的前15分钟控制速度，遵循先慢后快的原则，加强巡视，发生输血反应及时处理，输血完毕后进行冲管。
（5）输血完毕后，填写输血回执单，及时把血袋送回血库。
3、跌倒、坠床改进措施：（1）科室内实施预防措施，告知病人及家属可能跌倒的原因，采取相应防范措施，适当使用床栏或约束带，悬挂预防跌倒的标识；及时巡视病房，发现问题及时处理；（2）加强安全健康教育宣传，正确应用防护措施；（3）与总务科联系检查其他病床质量，发现问题及时维修；（4）加强全科护理人员的安全教育，提高护士的风险意识，保证患者安全；（5）严格执行交接班制度，对于高危病人要重点交接，班班交接；（6）加强年轻护士对跌倒、坠床等不良事件防范的培训；（7）各科室定期进行跌倒、坠床的应急演练，加强护理风险防范。
2016年不良事件分析汇总
THANK YOU .
15
10
8
5 2 0 0
N0级护士 N1级护士 N2级护士 N3级护士
例数
2016年不良事件--当事护士班次分布
25 20 15 10 6 5 0 白班 俩节班 夜班 5 20
例数
一、压疮发生原因分析：
法
未严格进行交接班
巡视不到位 分级护理执行不到位 责任心缺乏
人
督导不到位 知识缺乏 风险评估不到位 培训不到位 护士 护士长 疾病自身因素 消瘦
三、跌倒、坠床发生原因分析
知识缺乏 患者 低血压低血糖 身体因素 消瘦 营养不良 护士长 督导力度不够
人
安全防范意识薄弱 知识缺乏
护士 对患者病情未掌握 风险评估不到位
未严格执行分 级护理制度 巡视病房不及时
护工拖地未悬挂 防滑警示标识
厕所台阶较多 光线暗 无防滑扶手
跌 倒 坠 床
未严格执行 交接班制度
厕所湿滑 地面积水未 及时处理
卫生间设 施不完善
法
环
未铺防滑垫
改进措施：
护士长加大督导力度，深入病房，掌握病房高危患者 的 动态，及时给予指导意见； 加强跌倒/坠床防范相关制度及流程的培训，强化其 安全防范意识，使护士严格掌握评分标准，根据患者 的病情变化，做到动态正确评估高危跌倒/坠床患者 的风险，对有低血压、低血糖、消瘦、营养状况差等 高危跌倒/坠床患者，及时采取有效的预防措施； 加强分级护理制度的培训及考核，严格执行护理分级 制度，对有高危跌倒/坠床风险的患者，应加强巡 视； 定期对本病区护工进行有关安全防范知识的培训，加 强其安全防范意识，及时处理地面积水，拖地时及时 悬挂防滑警示标识。
2016年外二科护理不良事件 分析汇总
2016年医疗安全(不良)事件总结分析1
2016年医疗安全（不良)事件总结分析发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护者的利益, 医院按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求, 制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》, 鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件, 并作为绩效考核加分项目, 大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性.。
现将2016年医院医疗安全不良事件进行分析, 以利于消除安全隐患, 防范医疗事故、不断提高医疗质量, 具体情况如下:1.2016年全年医疗安全（不良）事件上报共计60例, 其中6月和7月医疗安全（不良）事件最多, 均为9例, 占全年15%, 2月和6月医疗安全（不良）事件最少, 占全年3%。
详细内容如下图所示：2.将各科室上报情况进行了汇总分析, 其中妇产科全年上报例数最多, 共28例, 占全年总数的46.7%, 其次是手术室, 共12例占全年总数的20%, 位于第三的是内科和外科, 均为5例, 占全年总是的8.3%, 其他科室上报情况如图所示:3.根据各科室上报的医疗安全（不良）情况, 发现了很多问题, 针对问题相关科室都提出了合理化建议, 并积极进行处理:(1)医疗安全不良事件类别较多, 但是部分科室存在不良事件均为同一类型, 说明医疗安全不良事件发生后, 科室未能引起足够的重视, 未及时进行整改, 重蹈覆辙, 使原本可以避免的不良事件再次发生, 医院将加大处罚力度, 加强培训, 让医务人员从思想上真正认识到医疗安全不良事件的严重性。
(2)仍有部分科室存在对患者解释病情和其他事情时态度生硬, 语气不够委婉的现象,各科室负责人应继续加强科室人员管理, 改善科室人员服务态度, 不断提高医疗服务质量。
(3)部分科室仍然存在因为责任心不强导致的医疗安全（不良）事件, 应加强对科室人员教育培训, 并定期进行督查, 增强科室人员责任心, 急患者所急, 想患者所想。
2016年4季度护理不良事件分析
2016年4季度护理不良事件分析第一篇：2016年4季度护理不良事件分析2016年第四季度护理不良事件分析一、护理不良事件分类本季度共发生护理不良事件27例1、静脉输液缺陷6例：因护士未认真执行查对制度，提前给患者拔针，将出院患者的药物输给新入院患者，未认真核对瓶签将瓶签贴错。
2、安全输血管理制度掌握缺陷1例：输血过程中患者出现发热未采取措施。
3、标本采集、送检缺陷2例：核对不仔细，化验单与标本不相符。
4、安全核查制度不到位3例：未认真核查手术部位和手术所需物品。
未认真核对药物，将两种药物加到一瓶液体里。
5、医嘱处理缺陷5例：医嘱处理不仔细，有过敏史未认真核对，对已发生反应的药物停止后未及时执行，出院后患者的治疗单未及时撤掉。
6、静脉外渗2例：输液时观察巡视不仔细，液体外渗造成患者肢体肿胀。
7、跌倒2例：病人在下床活动时、如厕时摔倒。
8、操作处置缺陷1例：静脉留置针输完液体后，未用肝素盐水封管。
9、操作制度执行缺陷2例：操作前未让患儿家属签知情同意书，漏给患者测餐前血糖。
10、烫伤2例：患者家属给患者用暖宝宝加温取暖时出现皮肤烫伤。
11、其他1例：未及时给术后患肢用抬高架。
二、原因分析1、护理安全意识淡薄，病人安全管理不到位，查对制度执行不严格，执行护士未严格遵守操作规程，查看输液单而导致提前拔针现象。
各科根据本科室实际情况，细化工作流程，使护士在工作中逐步流程化、规范化，减少护理不良事件的发生。
3、工作负荷和心理压力的负面影响，护理工作的工作性质紧张繁忙，加之频繁的倒班，复杂的人际关系，工作风险大，突发事件常见。
护士承受的心理压力越来越大，已成为影响护士身心健康的重要因素，许多护士在工作中有疲惫不堪的感觉，出现工作注意力难于集中，易被干扰，最终使护士不能做出正确判断而产生不良事件。
4、监管不到位，护士长忙于日常工作，放松了对护理安全的监督管理，手术护士在接患者过程中未仔细核查。
高龄住院患者跌倒危险因素评估不足，宣教不到位。
2016年不良事件原因分析图(鱼骨图)
未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施
未及时交接患者皮肤情况 错过最佳干预时间致压疮
交接班制度没有落实 护士发现病情和巡视病人不到位
-----精心整理，希望对您有所帮助!
图2患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）
未做好住院宣教患者ห้องสมุดไป่ตู้院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要)
2016年不良事件原因分析图鱼骨图
2016年不良事件原因分析图
图1用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
相关流程不完善
操作流程不熟练
身份识别不完善
2016年下半年护理不良事件总结分析
2016年下半年重症医学科不良事件总结分析一、2016年下半年护理不良事件发生时间分析2016年下半年共发生护理不良事件5例，其中10月份2例、11月份2例、12月份1例。
2212016年下半年护理不良事件发生事件分析图10月11月12月二、2016年下半年护理不良事件类别分析2016年下半年共发生护理不良事件5例，其中查对错误2例、导管脱落/拔出1例、皮肤抓伤1例、查对错误1例。
2016年下半年护理不良事件类别分析图三、2016年下半年护理不良事件当事人年资分析2016年下半年共发生护理不良事件5例，涉及护理人员5人次，其中工作时间1-5年者2人次、工作时间6-10年者3人次、工作时间11-20年者0人次。
四、2016年下半年护理不良事件级别分析2016年下半年共发生护理不良事件5例，其中Ⅰ级护理不良事件1例、Ⅱ级护理不良事件2例，Ⅲ级护理不良事件1例。
五、原因分析及整改措施（一）原因分析1、环境因素：ICU病房环境封闭，患者无家属陪伴，各种仪器的报警声等让患者感到陌生和孤独、恐惧。
2、患者因素：由于患者年龄较大、体质弱、疼痛、舒适度改变、受疾病影响易头晕、烦躁等易导致导管拔出；住院时间长，长期卧床，安全意识弱，知识缺乏、患者及患者家属对健康宣教依从性差。
3、医护因素：医生未对导管进行缝合固定，未及时使用镇痛镇静药物，护士巡视不及时，观察、评估患者不全面，针对躁动患者未及时使用约束带。
护士责任心不强，未严格执行查对制度及医嘱处理流程。
4、制度因素：缺乏有效的监督及指导。
（二）改进措施1、设置仪器报警声，尽量减至工作人员能听清时的最小声，减少对病人的刺激，鼓励家属探视时与患者交流，关心爱护患者。
2、加强与患者及家属沟通，针对受疾病影响易发生跌倒、导管拔出的患者多次进行全面健康宣教，提高患者及家属防范意识，责任护士应根据患者具体情况，及时采取相关安全防护措施，避免意外事件的发生。
3、科室定期进行护理工作制度、流程培训及考核，护士长加强科室管理，日常工作中不定时抽查查对制度、流程、健康宣教的落实情况，制定相关奖惩措施并执行，保障患者安全。
2016年不良事件原因分析图(鱼骨图)
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要)
为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性
2016年不良事件原因分析图
图1用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
相关流程不完善
操作流程不熟练
身份识别不完善
图2患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）
交接患者皮肤情况错过最佳干预时间致压疮
交接班制度没有落实护士发现病情和巡视病人不到位
2016护理不良事件案例成分析年度报告
2016护理不良事件案例成分析年度报告2016年护理不良事件案例成因分析报告为了加强我院的护理安全管理，提高护理质量，保障患者安全，减少护理不良事件的发生，我院鼓励各科室及个人主动上报护理不良事件。
现将我院2016年不良事件报告统计分析如下：2016年共发生护理不良事件121件，来源于全院各个科室。
其中，用药错误35例、跌倒/坠床17例、管道滑脱14例、难免压疮8例、针刺伤7例、标本错误8例、皮肤损伤5例、器械不全4例，这八项占全部护理不良事件的79.3%。
一、2016年护理不良事件汇总二、主要不良事件分析2016年共发生护理不良事件121件，来源于全院各个科室。
其中，用药错误35例、跌倒/坠床17例、管道滑脱14例、难免压疮8例、针刺伤7例、标本错误8例、皮肤损伤5例，这七项占全部护理不良事件的77.7%。
根据80/20原则，这七项不良事件属于重点改善项目，对这七项不良事件进行分析：一）用药错误35例1.患者用药错误分析2.给药错误原因分析3.整改措施：1)加强护理人员查对制度、患者身份识别制度的培训研究，要求人人掌握并正确运用到工作中。
2)如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。
3)护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查七对制度。
4)加强对试用护士、护生、低年资护士的培训及警示教育，提高此类人员的防范意识及法律意识。
5)加强带教管理，真正做到放手不放眼。
二）跌倒/坠床17例：1.患者跌倒/坠床情况分析2.患者跌倒/坠床原因分析3.整改措施：1)对于60岁以上的老年患者，应加强管理，因为老年人由于各器官生理功能处于衰退状态，耳聋眼花，肌肉萎缩，骨质疏松，应变能力下降，智力下降，反应迟缓，较易发生跌倒。
2)对于1-4岁的小儿，应加强管理，因为他们活泼好动，自我保护能力及危险意识较差，较易发生跌倒。
3)对于老年、小儿、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍的患者，应有陪护人员陪伴或扶行。
2016年护理不良事件讨论分析
2016年护理不良事件分析报告会为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院一直开展鼓励上报护理不良事件上报制度。
现将我院2016年护理不良事件报告统计分析如下：一、2016年护理不良事件汇总2016年度共上报不良事件85例，居前两位的是非计划性拔管事件和跌倒事件。
表1：2016年度护理不良事件分类表事件名称上报例数所占比例事件名称上报例数所占比例非计划性拔管23例27.06%病房分娩1例 1.18%跌倒/坠床22例25.88%漏取针1例 1.18%用药错误13例15.29%违反操作规程1例 1.18%标本米集错误9例10.59%镜子损坏1例 1.18%烫伤8例9.41%器械使用不当1例 1.18%器械功能损坏2例 2.35%透析器凝血1例 1.18%输液外渗1例 1.18%器械清点错误1例 1.18%合计85例100%图：年度护理不良事件分类图器械使用不当.1.18%标本采隼错误.10.59%注反操作规程.1.1B%漏取针.1 18%用药错误，15.29%跌倒/坠味38%這子损坏.1 1.18%图2: 2016年度护理不良事件各科室分布图图3: 2016年度护理不良事件类型分布图o隐患事件未造成后果事件不良后果事件二、 护理不良事件来源及后果：2016年度，全院共发生护理不良事件 85例，来源于全院各个科室，发生 率居前位的是：非计划性拔管事件及跌倒/坠床事件，虽未给患者造成严重不良 后果，但也影响了医院护理安全。
三、 主要不良事件分析：1、非计划性拔管1）住院患者非计划性拔管原因分析2）患者发生非计划性拔管改进措施① 责任护士熟知各留置管的型号与种类并选择正确； ② 责任护士掌握各留置管正确位置的方法；③ 有向患者及家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和 配合； ④ 对意识状态有评估，并进行有效的镇静；⑤ 对特殊患者（意识不清、躁动不安）有进行适当的保护性约束；⑥ 能根据患者实际情况选择管道的固定方式，每班有记录管道（如气管插管、 鼻胃管等）外露刻度；⑦ 敷料松脱及时更换；⑧ 各种管道必须有清晰的标识，注明管道的名称和日期；⑨ 管道的放置处于安全位置，进行各种护理操作、移动和搬动时，避免导管牵 拉脱出。
2016年下半年护理不良事件总结分析
2016年下半年重症医学科不良事件总结分析
一、
二、
1
三、
2人
四、
2
（一）原因分析
1、环境因素：ICU病房环境封闭，患者无家属陪伴，各种仪器的报警声等让患者感到陌生和孤独、恐惧。
2、患者因素：由于患者年龄较大、体质弱、疼痛、舒适度改变、受疾病影响易头晕、烦躁等易导致导管拔出；住院时间长，长期卧床，安全意识弱，知识缺乏、患者及患者家属对健康宣教依从性差。
3、医护因素：医生未对导管进行缝合固定，未及时使用镇痛镇静药物，护士巡视不及时，观察、评估患者不全面，针对躁动患者未及时使用约束带。
护士责任心不强，未严格执行查对制度及医嘱处理流程。
4、制度因素：缺乏有效的监督及指导。
（二）改进措施
1、设置仪器报警声，尽量减至工作人员能听清时的最小声，减少对病人的刺激，鼓励家属探视时与患者交流，关心爱护患者。
2、加强与患者及家属沟通，针对受疾病影响易发生跌倒、导管拔出的患者多次进行全面健康
避3
4
5。
2016年不良事件原因分析图
图1用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
相关流程不完善
操作流程不熟练
身份识别不完善
图2患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）
未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做Байду номын сангаас病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要)
为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施
未及时交接患者皮肤情况 错过最佳干预时间致压疮
交接班制度没有落实 护士发现病情和巡视病人不到位
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2017年1月12日
2016年护理不良事件汇总（30例）
例 数 类 型 压疮 意外 拔管 跌倒 给药 标本采 针刺伤 死亡 坠床 错误 集错误 其他 合计
例
数
7
7
5
4
3
2
1
1
30
百分比 23.33% 23.33% 16.67% 13.33% 10.00% 6.67% 3.33% 3.33% 100.00% （%）
护士长加大督导力度，深入病房，掌握病房高危患 者的动态，及时给予指导意见； 加强导管脱落防范相关制度及流程的培训，使护士 严格掌握评分标准，正确评估高危患者的拔管风 险； 加强导管护理方面知识的培训，妥善固定各类导 管；根据患者自身情况，必要时使用约束具约束； 加强分级护理制度的培训及考核，严格执行护理分 级制度，对有高危导管脱落风险的患者，应加强巡 视； 加强与患者及家属沟通及健康宣教，正确指导患者 及家属进行配合，提高依从性。
四、针刺伤原因分析：
法
回套针帽 培训不到位 督导不到位 留置针技术 护士长 不熟练 护士 注意力不集中
人
自我防护意识差
未严格执行护理 技术操作规范
医疗垃圾放置过满
病区管理不到位
病人数增多 护士工 作繁忙
针 刺 伤
利器盒未加盖
环境嘈杂
护士人力不足
料
环
改进措施：
护士长加强督导与考核，将护理人员的职业防护工作 作为管理职责的一部分，定期对护理人员进行职业防 护知识的教育及培训，以促使大家在工作中主动采取 保护措施，减少职业暴露的机会。 加强护理技术操作培训及考核，如静脉留置针输液 等，严格执行护理技术操作规程，禁止回套针帽等不 安全的操作行为。 加强护理人员职业安全培训，强化其自我防护意识， 提高其职业防护的自律性。 加强利器盒规范使用的培训，正确使用利器盒。
15
10
8
5 2 0 0
N0级护士 N1级护士 N2级护士 N3级护士
例数
2016年不良事件--当事护士班次分布
25 20 15 10 6 5 0 白班 俩节班 夜班 5 20
例数
一、压疮发生原因分析：
法
未严格进行交接班
巡视不到位 分级护理执行不到位 责任心缺乏
人
督导不到位 知识缺乏 风险评估不到位 培训不到位 护士 护士长 疾病自身因素 消瘦
2016年护理不良事件统计-柱状图
8
7
6 5
7
7
例数
5 4 3 2 1 1
4
3 2 1 0
2016年护理不良事件统计-饼图
3% 3% 7% 24% 压疮 意外拔管 跌倒坠床 针刺伤 给药错误 标本采集错误 死亡 其他
10%
13%
23%
17%
2016年不良事件--当事护士层级分布
25 22 20
三、跌倒、坠床发生原因分析
知识缺乏 患者 低血压低血糖 身体因素 消瘦 营养不良 护士长 督导力度不够
人
安全防范意识薄弱 知识缺乏
护士 对患者病情未掌握 风险评估不到位
未严格执行分 级护理制度 巡视病房不及时
护工拖地未悬挂 防滑警示标识
厕所台阶较多 光线暗 无防滑扶手
跌 倒 坠 床
未严格执行 交接Hale Waihona Puke 制度THANK YOU .
二、意外拔管发生原因分析：
方法 法
未严格执行交接班制度 健康宣教不到位
知识缺乏
人
督导不到位
护士长
知识缺乏，依从性差
未严格巡视
培训不到位
导管护理相关知识缺乏
护士
导管固定方 法欠妥 风险评估不到位 安全意识薄弱
患者
对导管不耐受
导管材质差
意 外 拔 管
危重患者较多 未使用约束具
护士人力不足
料
环
改进措施：
厕所湿滑 地面积水未 及时处理
卫生间设 施不完善
法
环
未铺防滑垫
改进措施：
护士长加大督导力度，深入病房，掌握病房高危患者 的 动态，及时给予指导意见； 加强跌倒/坠床防范相关制度及流程的培训，强化其 安全防范意识，使护士严格掌握评分标准，根据患者 的病情变化，做到动态正确评估高危跌倒/坠床患者 的风险，对有低血压、低血糖、消瘦、营养状况差等 高危跌倒/坠床患者，及时采取有效的预防措施； 加强分级护理制度的培训及考核，严格执行护理分级 制度，对有高危跌倒/坠床风险的患者，应加强巡 视； 定期对本病区护工进行有关安全防范知识的培训，加 强其安全防范意识，及时处理地面积水，拖地时及时 悬挂防滑警示标识。
患者
被动体位
压 疮
压疮工具使用不规范
潮湿
护士人力不足 大小便失禁 皮肤潮湿
翻身垫短缺
床单位 不平整
料
环
改进措施：
护士长加大督导力度，深入病房，掌握病房高危患者的 动态，及时给予指导意见； 加强压疮防范相关制度及流程的培训，使护士严格掌握评 分标准，正确评估高危患者的压疮风险，保证高危患者入 院时压疮的风险评估率达到100%； 加强压疮预防和治疗方法的培训，购置足够数量防压疮翻 身垫及溃疡贴、透明贴等压疮保护贴，正确使用压疮防护 用具和材料，并严格落实防范措施；建立压疮患者翻身 卡，及时有效翻身，做到勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦 洗、勤整理、勤更换； 加强与患者及家属沟通及健康宣教，正确指导患者及家属 进行配合，提高依从性。