问诊及病历书写(1)
最新 问诊与病历书写
问诊的方法与技巧△
5、儿童:多不能自述病史,需家长代述。 技巧:1、注意态度和蔼,2、认真 对待家长提供的每个细节,注意判断病 史材料是否可靠,3、5—6岁小儿可让其 补充相关细节。 6、老年人:可有反应缓慢或思维障碍等。 技巧:1、适当减慢进度,耐心仔细 询问,以便发现线索,2、先由简单易懂 问题问起,必要时向亲友补充询问。
问诊的方法与技巧△
5、问诊要进行有目的、有层次、有顺序 地询问:由一般性提问到重点提问。避 免责难性提问、连续性提问和引诱性提 问。 6、提问时注意系统性、目的性和必要性, 避免重复提问。 7、问诊每一部分结束时可进行归纳小结。
问诊的方法与技巧△
8、避免使用有特定意义的医学术语,使 病人发生错误理解。 9、对病人陈述中不确切或有疑问的地方 要及时核实,以便收集到尽可能准确的病 史。 10、注意仪表、礼节和友善的举止,使 病人感到温暖亲切,获得病人的信任。
问诊的重要性
忽视问诊,尤其是对病情复杂而又缺乏 典型临床表现的病例未能详细查询,必 使病史采集粗疏,造成临床误诊或漏诊。 病史采集是医患相互沟通、树立良好医 患关系的最重要时机,正确的方法有助 于增强患者与医生合作的信心,对疾病 的诊治十分重要。
问诊的内容
1、一般项目:姓名、性别、年龄、籍贯、出 生地、名族、婚姻、通讯地址、电话号码、工 作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈 述者、可靠程度。 2、主诉:为病人感受最主要的痛苦或最明显 的症状或(和)体征,即本次就诊最重要的原 因及其持续时间。 用一二句话概括,并注明主诉发生至就诊 的时间。
问诊的方法与技巧△
二、重点问诊的方法: 针对就诊的最主要或单个问题(现病 史)来问诊,并收集除现病史外的其他 病史部分中与该问题密切相关的资料。 主要用于急诊和门诊。以较为简洁 的形式和调整过的顺序进行病史采集, 有选择地省掉与本次就诊无关的病史内 容。
问诊病历书写模板
问诊病历书写模板患者信息•姓名:•年龄:•性别:•联系方式:•就诊日期:主诉患者描述自己的主要症状(例如:头痛、发热、咳嗽等),以及症状出现的时间和持续时间。
病史既往病史•是否有过重大疾病(例如:心脏病、高血压等),并请填写疾病的具体名称和诊断时间。
•是否有过手术史,包括手术的类型和时间。
过敏史•是否对药物、食物或其他物质过敏,以及过敏的具体情况。
家族病史•是否有家族中有重要疾病的人(例如:癌症、糖尿病等),请填写疾病的具体名称和亲属的关系。
现病史患者描述症状的详细内容,包括以下方面:主要症状患者当前主要的不适症状,以及与主诉是否一致。
伴随症状患者是否有其他伴随症状,例如头晕、恶心、乏力等。
症状变化患者症状的发展和变化过程,例如是否逐渐加重或缓解。
影响日常生活情况症状是否影响患者日常生活,例如工作、学习、睡眠等。
相关诊断和检查是否进行过相关的诊断和检查,包括实验室检查、影像学检查和其他特殊检查等,并请填写检查结果。
体格检查结果请医生记录患者体格检查的结果,并描述异常的体征。
初步诊断根据患者的主诉、既往病史、现病史和体格检查结果,医生首先进行初步诊断,并进行详细阐述。
辅助检查根据初步诊断结果,医生是否需要进一步进行辅助检查(包括实验室检查和影像学检查等),并请填写检查项目和结果。
诊断意见根据患者的病史和检查结果,医生最终下达诊断意见,并进行详细描述。
治疗建议根据诊断结果,医生给出患者的治疗建议,包括药物治疗、手术治疗和康复训练等,同时要注明用药方法、剂量和疗程等。
随访计划根据患者的病情和治疗方案,医生制定随访计划,包括随访时间、随访方式和随访内容等。
注意事项医生向患者提醒一些需要注意的事项,包括饮食注意、日常生活方式调整和药物使用注意事项等。
以上是一个问诊病历书写的模板,根据实际情况,医生可以根据模板中的各部分内容进行填写和补充。
问诊病历的书写对于医生记录患者病情、制定治疗方案和进行随访非常重要,希望医生们能够严谨认真地书写病历,为患者提供更好的医疗服务。
病史采集问诊模板
病史采集问诊模板800字一、基本信息1. 姓名:XXX2. 年龄:XX岁3. 性别:男/女4. 身高:XXcm5. 体重:XXkg6. 职业:XX(请提供具体职业)7. 居住地:XX二、家族史1. 家族中是否有人患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病?2. 您的家族中是否有人出现过心脏不适、胸闷、胸痛等不适症状?3. 您的父母或兄弟姐妹是否患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病?三、现病史1. 请描述您目前的主要症状:有无心悸、胸闷、胸痛、头晕、乏力、气短等症状?症状的频率和持续时间如何?2. 这些症状是在什么情况下发生的?比如运动、情绪激动、睡眠中、饥饿时等。
3. 您的症状是否有规律性,比如在特定的季节或时间出现?4. 您的症状是否影响您的日常生活和工作?如果有,请详细描述。
5. 您是否曾就医并接受过治疗?如有,请提供医生的诊断和治疗方案。
6. 您的饮食和运动习惯如何?是否有不良的饮食习惯或缺乏运动?7. 您是否曾有过其他疾病,如高血压、糖尿病等,并已得到控制?8. 您是否经常感到焦虑、紧张、失眠等情绪问题?9. 您是否吸烟或吸二手烟?是否有酗酒或滥用药物的习惯?四、既往史1. 您过去是否曾患有其他疾病,如感冒、咳嗽、胃炎等?2. 您过去是否曾因其他疾病就医并接受过治疗?如有,请提供医生的诊断和治疗方案。
3. 您是否曾经进行过体检,包括心电图、血压、血糖等检查?如有,结果如何?4. 您是否有过晕厥或短暂性意识丧失的情况?如有,请描述发生的情况及就医情况。
5. 您是否曾有外伤史,包括车祸、跌倒等,并接受过相关治疗?6. 您是否曾有过心脏手术或介入手术史?如有,请提供手术详情。
7. 您是否有家族遗传性疾病史,如家族性高胆固醇血症(familial hypercholesterolemia)等。
五、个人史和环境史1. 您出生和成长的家庭环境如何?有无特殊的家庭氛围或事件对您的健康产生影响?2. 您的工作环境如何?有无特殊的工作压力或职业病的风险因素?3. 您是否经常接触二手烟或其他有害物质的环境?4. 您在饮食方面是否有特殊的偏好或习惯?是否有不健康的饮食习惯?5. 您的生活方式如何?是否有规律的运动习惯或保持健康的生活习惯?6. 您是否经常感到疲劳或乏力?如有,是否通过休息和睡眠得到缓解。
问诊及病历书写
三、问诊的内容及方法
(7)起病来的精神体力,饮食睡眠, 大小便情况
①估计病情轻重:尿毒症:纳差, 体力下降,睡眠倒置。
②辅助治疗的参考:重症陪护,采 取何种饮食。
患者女性,27岁 主诉:产后双下肢疼痛21天,间歇性头痛15
天,左上下肢及全身发作性抽搐7天。 现病史:患者21天前顺产一女婴,产后除双
下肢痛外无其它不适,3天后双颞部刀割样疼痛, 无呕吐及头晕,持续3天后缓解。随后又感双下 肢小腿痛,走路时较为明显,尤以左侧为甚,9 天后下午8时突诉左上下肢牵拉感,旋即双眼上 翻、不省人事、面色苍白、无抽搐,经急救10分 钟后苏醒,诉疲倦,余无特殊。
三、问诊的内容及方法
(5)伴随症状:主要症状以外 的症状
① 用以鉴别诊断: 腰痛伴尿频、尿急: 尿路感染 腰痛伴腹部放射痛,恶心、呕吐: 尿路结石
三、问诊的内容及方法
② 判断有无并发症: 慢性上腹痛 黑便:溃疡出血 发热、咳嗽 胸痛:肺炎累及胸膜
三、问诊的内容及方法
(6)诊治经过:发病到就诊时接 受的诊治
(8)、肌肉骨骼系统:有无肢体麻木、疼痛、 痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节肿痛、运动障碍、 外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。
三、问诊的内容及方法
6、个人史(Personal history) 出生地,职业,冶游史,吸烟约 年, 平均 支/日,戒烟 年,嗜酒约 年, 平均 ml/日,其它。 冶游史:不洁性交史。妇产科常规问, 其他科视病情。
五、疾病的诊断步骤 循证
(二)综合、归纳分析资料:病历摘 要。
(1)实是求是,尊重客观。 (2)“一元化”原则,能用一种疾 病解释,不要列入多种疾病。 (3)先考虑常见病,后考虑少见病。 (4)先考虑器质性病,再考虑功能 性疾 病,以免耽误治疗。 (5)先考虑可治性疾病,后考虑不 可逆性疾病。
问诊与病历书写
家族史(family history)有血缘关系 家族成员(同样的疾病,遗传有关), 对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。
特殊情况的问诊技巧
缄默与忧伤 焦虑与抑郁 多话与唠叨 愤怒与敌意 多种症状并存 文化程度低下或语言障碍
5、泌尿生殖系统 尿频、尿急、尿痛、血 尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、 尿道或阴道异常分泌物。
6、内分泌系统与代谢 多饮、多尿、多食、 怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或 消瘦、色素沉着、闭经。
7、造血系统 皮肤苍白、头昏眼花、乏力、 皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾 肿大。
8、肌肉与骨关节系统 疼痛、关节红肿、 关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体 无力。
9、神经系统 头痛、记忆力减退、语言 障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥。
10、精神状态 幻觉、妄想、定向力障碍、 情绪异常。
个人史(personal history)
社会经历 包括出生地、居住地区和居留时间 (尤其是疫源地和地方病流行区)、受教育程 度、经济生活和业余爱好等。
职业及工作条件 包括工种、劳动环境、对工 业毒物的接触情况及时间。
综合诊断
病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断(功能) 并发症和合并症
Thanks for your attention !
为本次诊治疾病提供参考。
7、病程中的一般情况 精神、体力状态,食欲
及睡眠与大小便的情况。
既往史(past history)
既往健康状况,患过的疾病、外伤手术、预防 注射、过敏,特别是与现病有密切关系的疾病。 对居住或生活地区的主要传染病和地方病史, 外伤、手术史、预防接种史,过敏史等。
问诊病历书写模板
问诊病例书写
一般资料(略)
主诉:反复胸骨后闷痛6月,再发6天。
现病史:患者自诉6月前始经常在劳累、激动时出现胸骨中段后闷痛,范围约手掌大小,无向他处放射,发作持续约数分钟不等,休息后可以缓解,与进食或深呼吸无关,能忍受,伴心悸,无呼吸困难,无晕厥、黑朦,无返酸、嗳气、腹痛、双下肢水肿,病后曾多次于凌云县人民医院诊治,行“心电图,胸X线片”等检查,诊断为“冠心病”,予口服“消心痛”等治疗后症状多能缓解,但仍时有发作。
6天前心悸、胸骨后闷痛发作频繁,时间持续约10多分钟,无向他处放射,含服“消心痛”后疗效欠佳,无头晕、头痛、恶心、呕吐、呃逆、腹泻。
无咳嗽、咳痰,无大汗淋漓、面色苍白、濒死感,为进一步诊治而到我院就诊。
门诊拟“冠心病、心绞痛”收住我科。
日常生活状况:病后精神、食欲、睡眠欠佳,大、小便正常,体重无明显减轻。
既往史:平素体健。
有高血脂3年,未诊治。
无高血压病、糖尿病史,否认肝炎、肺结核等传染病史。
近5年来无预防接种史,无外伤手术史、药物过敏史及输血史。
个人史:出生并长于原籍,大专文化,长期从事教师工作,已退休11年,未到过流行病疫区,无外地长期居住史。
家庭经济、居住条件一般,有20余年吸烟史,10-20 支/日;有20余年饮酒史,约半斤/日。
已戒烟酒10余年。
25岁结婚,夫妻关系和睦,妻子健在,生育3子1女,均体健。
家族史:父母亲已故,具体死因不详。
兄弟姐妹共5人,均健在。
家族中无类似患者。
无传染病及家族性疾病者。
讲科目课14问诊和病历书写
目
CONTENCT
录
• 问诊的重要性 • 问诊技巧 • 病历书写规范 • 病历的电子化管理 • 案例分析与实践
01
问诊的重要性
诊断的基础
确定疾病类型
通过问诊,医生可以了解患者的症状、病史和家族 史,从而初步判断患者所患疾病类型。
鉴别诊断
问诊有助于医生鉴别相似症状的疾病,减少误诊的 可能性。
确保病历信息经过医生仔细核对,避免医疗纠纷。
04
病历的电子化管理
电子病历的优势
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04
高效便捷
电子病历系统可以快速检索、 存储、传输和共享病历信息, 提高了医疗工作效率。
信息完整
电子病历可以整合患者不同科 室的诊疗信息,减少信息遗漏 和错误。
提高医疗质量
电子病历能够实时监控患者病 情变化,为医生提供全面、准 确的诊疗依据,提高医疗质量 。
提高病历书写质量的建议
01
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加强培训
定期组织培训和讲座,提高医 生对病历书写重要性的认识和
技能水平。
建立质控机制
建立病历书写质控机制,对医 生书写的病历进行质量评估和
监督。
强化沟通技巧
加强医生与患者之间的沟通技 巧培训,提高信息获取的准确
性和完整性。
引入电子病历系统
推广电子病历系统,提高病历 书写的效率和准确性。
电子病历的安全与隐私保护
加密传输
电子病历在传输过程中应采用加密技术,确保信 息不被窃取或篡改。
权限控制
电子病历的访问应设置严格的权限控制,只有授 权人员才能访问相关内容。
备份与恢复
电子病历应定期备份,并制定相应的应急预案, 以便在系统故障或数据丢失时能够及时恢复数据 。
问诊与病历书写
例:
姓 名:张三 性 别:男 年 龄:33岁 婚 否:已婚 出生地:广东省广州市
民 族:汉 职 别:工人 入院日期:2008-11-15 12:30 记录日期:2008-11-15 20:15 陈 述 者 :患者 本人(可靠)
2.主诉(Chief complaints)
就诊最主要的原因,即主观症状/体征+持续时间 主诉要医生提炼才能得到。一般20字左右。
经的等症状。 婚姻状况及结婚年龄 配偶健康状况 孕产情况:孕n产n
需要采集的病史内容
7、家族史 (family history)
一级亲属中(父母、兄弟、姐妹)健康状况 直系亲属中有无与患者本次发病类似疾病 直系亲属中有无家族遗传倾向的疾病 直系亲属的非自然死因要问清楚。
快速问诊---重点问诊
需要采集的病史内容
5、系统回顾 (review of systems)
了解除现患疾病外的各系统是否发生目前尚存在 或已痊愈的疾病,以及这些疾病与本次所患疾病 之间是否存在着因果关系。
避免遗漏重要内容。
顺序及内容:
呼吸系统:咳嗽、咳痰、呼吸困难 循环系统:心悸、气急、心前区痛 消化系统:腹痛、腹胀、反酸嗳气 泌尿系统:尿频、尿急、尿痛 造血系统:出血、淤点、头晕 内分泌系统及代谢:多饮、多尿 神经精神系统:失眠、晕厥、痉挛 肌肉骨骼系统:麻木、萎缩、关节肿痛
举例: ○以症状就诊:持续腹痛8小时 ○以体征就诊:发现颈前肿大2个月 ○以检查结果就诊:发现肝功能异常1周 ○以病名称就诊:患白血病3年,前来再次化疗
问诊注意事项
以患者的自我陈述为主,适当引导 有耐心、同情心、责任心 注意语言的通俗性 不能主观臆测,重视患者的自我感受 消除患者的紧张情绪 注意保护患者的隐私 适当自我介绍
问诊训练及病历书写
问诊训练及病历书写一、问诊训练1. 准备工作- 创造良好的就诊环境,使患者放松心情- 准备必要的诊查工具- 查阅患者以往病历(如有)2. 询问主诉- 让患者自述主要症状- 询问症状的起始时间、持续时间、加重或缓解情况等 - 注意患者的言语、神态和体态等非语言信息3. 现病史- 询问症状的全过程- 相关症状的有无及其情况- 已采取的治疗措施及效果4. 既往史- 患有何种疾病,是否正在治疗- 手术外伤史- 药物过敏史5. 个人史和家族史- 生活习惯、工作环境等- 家族中是否有相关遗传疾病6. 体格检查- 一般状况- 专科检查(视诊、触诊、叩诊、听诊等)二、病历书写1. 病历首页- 患者基本信息- 就诊时间- 临床诊断2. 主诉- 患者自述的主要症状3. 现病史- 按时间先后顺序书写- 症状的表现、发展过程- 伴随症状- 已采取的治疗措施及效果4. 既往史- 患有疾病及治疗情况- 外伤手术史- 药物过敏史5. 个人史和家族史- 生活习惯、工作环境等- 家族遗传疾病史6. 体格检查- 一般状况- 专科检查结果7. 辅助检查- 实验室检查结果- 影像学检查结果8. 诊断分析- 根据以上信息进行综合分析- 确定临床诊断9. 处理意见- 治疗方案- 预防措施- 随访建议病历书写应该客观、全面、条理清晰,为临床诊疗提供重要依据。
同时要注意病历的保密性和完整性,做好病历管理工作。
问诊及病历书写
问诊内容
病情发展与演变: ➢包括病程中的主要症状的变化 ➢有无新症状的出现
病历书写
3.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范。 4.病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机 打印的病历应当符合病历保存的要求。 5.病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正 式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文 。 6.病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字 迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。
肝炎,脓肿(持续)
三 问诊内容
④ 有无放射:胆囊炎(右肩部),心 (左肩、上肢)
⑤程度:轻(胃炎),剧痛(肠穿孔、 胆结石)
⑥加重与缓解的因素:胃溃疡病,寒 冷,刺激食物加重,进食缓解。
例如:如典型心绞痛多位于胸骨后深部,手拳大小, 疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述,每次持续一般 不会短语于1分钟,不会超过15分钟,休息或者含服 硝酸甘油后1—2分钟缓解,不会超过5分钟。
②重新搜集可能遗漏的资料。 ③现在存在的症状,查询中标记, 并记入现病史中。 ④以往出现的症状,记述时间、经 过。
系统回顾(Review of systems )
(1)、呼吸系统:有无咳嗽、咳痰、咯血、 胸痛、呼吸困难等症状。
咳嗽的程度、性质、频率、时间,与气候 变化和体位改变的关系;咳痰的颜色、粘稠度、 气味;咯血的颜色和量;胸痛的部位、性质、 程度以及与咳嗽、呼吸、体位变化的关系;呼 吸困难的性质、程度和出现时间;有无畏寒、 盗汗和发热等。
问诊、病历书写、诊断步骤
目录
• 问诊的重要性 • 问诊技巧 • 病历书写规范 • 诊断步骤 • 常见问题与处理
01 问诊的重要性
建立医患关系
问诊是医生与患者之间的首次交 流,良好的问诊过程有助于建立 互信的医患关系,为后续治疗打
下基础。
问诊过程中,医生应态度亲切、 耐心倾听,让患者感到舒适和信
任。
医生应通过问诊了解患者的症状、 病史、家族史等,为后续诊断提
供依据。
收集病史
问诊的一个重要目的是收集患 者的病史,包括现病史和既往 史。
通过询问患者的生活习惯、家 族史、用药情况等,医生可以 全面了解患者的健康状况。
收集到的病史信息有助于医生 判断疾病的性质、严重程度和 发展趋势。
诊断的初步方向
疗方案,提高治疗效果。
辅助检查选择
辅助检查是医生在诊断过程中, 为了进一步确诊或排除某些疾病 而进行的各种实验室检查和影像
学检查。
辅助检查的选择需要根据患者的 具体情况和医生的临床经验进行
判断。
辅助检查有助于医生更加准确地 判断病情,为治疗提供更加可靠
的依据。
05 常见问题与处理
患者不合作
总结词:耐心沟通 总结词:简化语言 总结词:尊重隐私
封闭式问题
针对具体症状或病史进行提问, 有助于医生获取确切信息。
问诊顺序与深度
问诊顺序
按照病情发展顺序询问,有助于医生了解疾病演变过程。
问诊深度
根据患者描述逐步深入询问,挖掘更多细节,有助于医生做 出准确诊断。
问诊中的非语言沟通
观察患者表情、体态
保持眼神接触
通过观察患者的表情和体态,医生可 以获取更多关于病情的信息。
定期对病历进行审核和 评估,发现问题及时整 改。
问诊与病历书写1
特殊情况的问诊技巧(1)
缄默与忧伤 焦虑与抑郁 多话与唠叨 愤怒与敌意 多种症状并存 文化程度低下或语言障碍
特殊情况的问诊技巧(2)
重危、晚期患者 残疾患者 老年患者 儿童 精神疾病患者
思考题
1.问诊在疾病的诊治中有什么意义? 2.问诊包括哪些内容? 3.何谓主诉、现病史? 4.临床中如何进行问诊?
问诊的内容(17)
家族史(family history) 有血缘关系家族成员(父母、兄弟姐妹、 子女)的健康与疾病情况; 重点是有无同样的疾病,有无与遗传有关 的疾病; 对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。
问诊的方法与技巧
从礼节性的交谈开始,创造宽松和谐的环境 从主诉开始,有目的、有层次、有顺序地询问 避免暗示性提问和逼问 避免重复提问 避免使用有特定意义的医学术语 核实患者陈述中不确切或有疑问的情况
入院记录
完整住院病历的简要形式,重点突出, 简明扼要; 住院医师书写,入院24小时内完成; 主诉、现病史与住院病历相同,其他病 史和体格检查可以简明记录,免去摘要。
病程记录(1)
1.病程记录是指病人在整个住院期间病情 发展变化和诊治过程的全面记录。 真实、及时,有分析判断和预见,有总结, 全面、系统、重点突出,前后连贯。 2.一日数记→一日一记→数日一记
问诊的内容(1)
一般项目(general data)
姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、 工作单位、职业、入院日期、记录日期、 病史陈述者及可靠程度等。
问诊的内容(2)
主诉(chief complaints) 患者感受最主要的痛苦或最明显的症状/ 体征,即本次就诊最主要的原因。 要求 显著的意向性 简明 注明时间 用病人的言词,不用诊断用语
1.问诊+病历
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• 体格检查
• 要以严格的科学态度对病人进行 全面、系统、仔细、客观地体格检 查并记录,对阳性体征和有关的阴 性体征要详细重点记录。
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首次病程记录 日常病程记录 交班小结和接班记录 会诊记录 术前讨论记录 手术记录
病历的基本要求
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• 1严肃认真,客观如实
• 2系统完整,条理清楚 • 3语言规范,描述准确
问诊的重要性
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*采集病史是医生诊治疾病的第一步,其重要性还 在于它是医患沟通,建立良好医患关系的重要时 机。
问诊的方法及注意事项
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• 信任
1、从礼节的交谈开始,自我介绍,用语言或
体语表示愿意为解除他的病痛和满足患者
的要求尽自己的所能
2、选择开放式提问,获取主要问题,避免暗
示性提问
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• 3、问诊一般由主诉开始,逐步深入进行有 目的、有层次、有顺序的询问 • 4、避免医学术语,有时医生应对医学术语作 必要的解释 • 5、避免逼问和重复提问
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• 6、特殊情况下的问诊注意及时核实患者陈 述中不确切或有疑问的情况 • 7、注意小结和过渡 • 8、边询问边思考 • 9、特殊人群 危重病人
问诊的内容
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1、一般项目 (general date) 2、主诉(chief complaints) 3、现病史(history of present illness) 4、既往史(past history) 5、系统回顾(review systems) 6、个人史(personal history) 7、婚姻史(marrital history) 8、月经史(menstrual history)生育史(childbearing history) 9、家族史(family history
问诊与病历书写(修改稿)
临床技能学习速查手册之一问诊及病历书写说明问诊及病历书写是临床医生的基本技能,为配合2003级临床医学专业学生的临床技能培训,特按照国家级规划教材第六版《诊断学》的内容和昆明医学院毕业实习大纲的要求,编写《临床技能学习速查手册—问诊及病历书写》供学生复习及掌握问诊及病历书写的内容和方法。
本手册突出了学习的内容要点,便于学生携带和记忆知识点。
由于时间仓促,如有遗漏的内容或与诊断学教材冲突之处,请教师予以补充和更正。
问诊内容一、一般项目姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈诉者及可靠程度。
二、主诉指病人本次就诊的主要痛苦(症状或体征)和持续时间。
对当前无症状表现,诊断资料和入院目的又十分明确的患者,也可以疾病诊断或辅助检查结果记录。
三、现病史指病人从发病开始到就诊时疾病发生、发展、演变和诊治经过的全过程。
1.起病情况与患病时间:起病时间、地点、环境、起病缓急、起病到就诊或入院的时间;2.主要症状的特点:主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素;3.病因与诱因:发病的有关病因及其诱因;4.病情的发展与演变:患病过程中主要症状的变化或有无新症状出现;5.伴随症状:在主要症状的基础上有无同时出现一系列的其他症状,与鉴别诊断有关的阴性症状也应询问;6.诊治经过:此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查,诊断何病,接受过何种治疗,所用药物名称、剂量、用法及效果,有无不良反应等;7.病程中的一般情况:起病后的精神状态、饮食、睡眠、体重、体力、大小便等情况。
四、既往史1.过去健康状况及患过的疾病;2.传染病史及传染病接触史;3.外伤及手术史;4.预防接种史;5.过敏史。
五、系统回顾1.头颅五官:有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑史;2.呼吸系统:有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难史;3.循环系统:有无心悸、气促、发绀、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿史;4.消化系统:有无食欲减退、吞咽困难、腹泻、呕血、黑便、腹痛、便秘、黄染史;5.泌尿系统:有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿量改变、腰痛、水肿史;6.造血系统;有无头晕、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大史;7.内分泌系统与代谢;有无多饮、多尿、多食、怕热、怕冷、乏力、显著消瘦或肥胖、口干、闭经史;8.肌肉与骨关节系统:有无关节肿、痛、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体麻木、骨折、关节脱位史;9.神经系统;有无抽搐、瘫痪、惊厥、头痛、记忆力减退、语言障碍史,有无情绪异常及神经状态的改变。
问诊和病历书写
问诊和病历书写一、选择题(每题只有一个最佳答案,请选择)1.病史中最重要的是:A.个人史B.婚姻史C.家族史D.既往史E.现病史2.不属于现病史内容的是:A.手术史B.起病时的情况C.病情的发展与演变D.主要症状及伴随症状E.诊治经过3.病人嗜好烟酒茶等习惯属于:A.主诉B.家族史C.过往史D.个人史E.现病史4.对主诉的正确理解是:A.症状加持续时间B.体征加持续时间C.病名加持续时间D.症状和体征加持续时间E.症状,体征和病名加持续时间5.诊断疾病最基本最重要的手段是:A.详细的问诊B.全面体检C.实验室检查D.心电图检查E.影像检查6.病史的主体部分是:A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史7.有关问诊不正确的是:A.危重病人扼要询问后先抢救B.要使用通俗的语言C.要全面了解、重点突出D.小儿或昏迷病人可询问监护人或知情者E.要给病人一定的暗示8.问诊方法不正确的是:A.避免重复提问B.避免诱导或暗示病人C.首先有礼节的自我介绍D.尽量使用医学术语E.从一般性问题开始提问9.婚姻史的内容不包括:A.有无淋病、梅毒等性病接触史B. 夫妻关系C.性生活D.配偶健康状况E.病人婚否10.下列不符合主诉要求的是:A.反复咳嗽、咳痰、喘息20年,加重2年B.活动后心慌气短2年,下肢水肿半月C.反复发作的右侧头痛D.上腹部疼痛反复发作3年,2小时前呕血约200mlE.尿急、尿频、尿痛2天11.下列哪项是属于暗示性提问或逼问?A.您哪儿不舒服?B.您腹痛有多久?C.您什么时间开始起病的?D.您的大便是黑色的吗?E.您曾经有过类似的腹痛吗?12.问诊时不恰当的提问是:A.什么情况疼痛加重?B.发病后用过那些药物?C.多在什么情况下发病?D.您的尿液是红色的吗?E.您哪儿不舒服?13.下列哪项属现病史内容:A.社会经历B.职业及工作条件C.习惯嗜好D.生育史E.诊疗经过14.下列哪项属于既往史:A.病因与诱因B.预防注射C.诊疗经过D.工业毒物接触史E.生活习惯15.关于主诉的叙述,下列哪项不恰当:A.患者感受最主要的痛苦B.最明显的症状或体征C.本次就诊最主要的原因D.需要症状加其持续时间E.医生对患者的诊断用语16.书写病历下列哪项不是基本要求:A.内容要真实B.格式要规范C.描述要精炼D.检查要齐全E.填写要全面17.病程记录的书写,下列哪项不正确:A.症状、体征的变化B.检查结果和分析C.上级医生查房意见D.临床操作及治疗措施E.每天均应记录1次18.入院记录应在入院后多长时间完成?A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时19.死亡抢救记录应在什么时间内完成?A.当时B.当天C.6小时D.8小时E.12小时20.死亡记录应在什么时间内完成?A.当时B.当天C.6小时D.8小时E.12小时21.首次病程记录应在入院后多长时间完成?A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时二、名词解释1.问诊2.主诉3.现病史4.既往史5.系统回顾6.病历三、填空题1.问诊的一般项目包括:姓名、、、、、、、、、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。
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• 痰查结核菌(+),余化验检 查正常。
(三) 诊疗计划:提出具体的检查和治疗措施, 例如使用何种药物或安排何种检查;通过诊
治计划体现出对患者的整体诊治思路。不得 使用“进 一步完善检查”、“择期手术”、 “详见医嘱”等一类套话。
首次病程记录中,“病 历特点”和“诊断依据” 完全复制粘贴。
不同患者诊疗计划完 全一样, 模板化、形 式化严重!
志清楚,无贫血貌 及黄疸,无皮疹, 浅表淋巴结不大,双肺清,心界不大, 心率80次/分,律齐,腹软无压痛, 肝脾未及,四肢关 节无异常。
• WBC…,HGB…,PLT…,尿便常规 (-), ESR35mm/1hr
提
炼
后
• 青年女性
• 双手关节痛5年,活动不 受限
• 体检:低热,余无阳性体 征
• 生化检查:血沉增快,余 正常
第四十九条 入院记录指患者入院后,由经治医师或值班医师通 过问诊、查体、 辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书 写而成的记录。可分为入院记录、 再次或多次入院记录、24小时内 入出院记录、24小时内入院死亡记录。
第五十条 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24 小时内完成;24 小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成, 24小时内入院死亡记录应于患者 死亡后24小时内完成。
疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或 药物过敏史等。
按时间顺序 写
住院病历书写内容及要求
第五十一条 入院记录要求及内容:
(七) 体格检查应按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼 吸、血压,一般 情况,皮肤、黏膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官, 颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、 血管),腹部(肝、脾等),直肠, 肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。
医师书写的第一次病程记录。进修医务人员由本医疗机构
根据其胜任工作的实际情况,经医 院正式书面认定后方可
书写首次病程记录。 第五十七条首次病程记录应在患者入院8小时内完成。 第五十八条记录内容主要包括病例特点、拟诊讨论和诊疗 计划,放在同一段落中书写。 第五十九条不允许拷贝入院 记录作为首次病程记录。
• 病因:
病历是什么
• 医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
•
通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资
料,并 进行归纳、分析、整理形成。
河南省病历书写基本规范实施细则(试行)
豫卫医〔2011〕107号
病历书写的基本要求:
第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、 完整、规范的原则, 要求使用医学术语、文字工整、字迹 清晰、语句通顺、标点符号正确。
(二) 入院记录首行,居中书写患者入住的科室及第几次
入院。
(三) 主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时 间,字数不应超 过20个,能导出第一诊断。主诉症状多
于一项时,应按发生时间先后顺序分 别列出,原则上不 能用诊断名称代替主诉。特殊情况下,例如疾病已明确 诊 断,为了进行某项特殊治疗住院时,可用疾病名称作 为主诉;另一些无症状 、无体征的辅助检查异常者,检查结果也可作为主诉。
第二节 日常病程记录 第六十七条术前病程记录中,应有手术者术前查 看患者记录;术后连续 3天病程记录中,应有一次 术者或上级医师查看患者记录。
第六十八条 合理用药,尤其是抗菌药物开具与停 止情况应有明确记录。开具、停止、更换抗生素 的原因及剂量。
第三节 上级医师查房记录
第七十一条 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗 效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 第七十二条上级医师查房每周不应少于2次。主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成, 副主任、主任医师负责首次查房者应于72小时内完成。 (一) 经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析与意见,不得使用“上级医师同意目前诊治 方案”等套话。
自更 改,否则会引发不必要的纠纷和麻烦。
4
患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。 年龄在1月以内者记录至天,在1岁以下者记录至 月或几个月零几天,7岁以内者记录至岁或几岁 零几个月,7岁以上者记录为岁。
入院情况分为一般、急诊、危重
入院时间与病史采集时间应准确到分钟。
住院病历书写内容及要求
第五十一条 入院记录要求及内容:
住院病历书写内容及要求
病历书写规范:种类、时间;医疗事故处理条例:
•是指记录患者症状、生命体征、病
客观性病历
史的病历资料。指门诊病历、住院 记录、体温单、 医嘱单、化验单(检
验报告)、医学影像检查资料、特殊
检查同意书、手术同意书、手 术 及
麻醉记录单、病理资料、护理记录
以及国务院卫生行政部门规定的其
称需 加双引号(“”)以示区别。
5
发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、
大便、小便、体重等情况。
6
其他情况:与本次疾病虽无紧密关系、但仍需
治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以
记录。
住院病历书写内容及要求
第五十一条 入院记录要求及内容:
(五) 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般 健康状况、
住院病历书写内容及要求
第五十一条 入院记录要求及内容:
(四) 现病史指患者本次疾病的发 生、
1
发病情况:可能的原因或
演变、诊疗等方面的详细情况,
诱因。
应按时间 顺序书写。内容包括 发病情况、主要症状 特点及其
2
主要症状特点及其发展变化情况: 按发生的先 后顺序描述主要症状的
第一节 首次病程记录
总结提炼 归类概括 避免罗列 注意异常
病例特点:应当在对病史、 体格检查 和辅助检查进行全 面分析、归纳和整 理后写出 本病例特征,包括阳性发现 和具有鉴别诊断意义的阴性 症状和体 征等。
拟诊讨论:根据病例特点,提 出初步诊 断,写出对诊断的分 析思考过程并依次 列出诊断依 据;然后针对第一诊断的疾 病 做相应鉴别诊断并进行分析, 必要时 对下一步诊治措施进行 讨论。
归类概括
• 补充(既往/个人/月经婚育/ 家族史)
与主要诊断/其他诊断/治疗等相 关 高血压/烟酒嗜好→次要诊断
过敏史/糖尿病→用药注意 肿瘤家族史→助诊肿瘤 病源/疫区接触史→感/传染性疾
病
举例1
• 女性,35岁
• 主因5年来间断双手关节疼痛入院 • 患者5年来间断双手关节疼痛,不伴
红肿,活动不受限 • 查体:T37.5℃,Bp120/80mmHg,神
病因:
1、胸壁疾病:带、肋、... 2、心血管疾病:冠、夹、肺、... 3、呼吸系统疾病:炎、气、瘤、 ... 4、纵膈疾病:炎、气肿、瘤、... 5、食管疾病:炎、癌、疝、...
诊断思路: 1、急性胸痛; ①内脏疾病或胸壁疾病 ②是否有危及生命的严重急症: 急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉 夹层、气胸 ③急性肺炎、急性胰腺炎、... 2、其他胸痛: ①带状疱疹 ②肋间神经炎 ③纵膈炎、... ④过度通气综合征 ⑤肺癌 ⑥反流性食管炎
• 女性,34岁,售货员。21天来食欲下降,乏力,时有夜间盗汗,4天前出 现咯血,为整口鲜 血,共咯血10ml左右。随即到某县医院就诊,给予口 服抗生素(具体不详)及云南白药等治 疗2天,仍间断咯血,咯少量白痰, 自觉发热,未测,体重无明显变化,大、小便及睡眠正 常。既往体健。
举例2
• 体检:T 38.0℃,P 88/min,R 18/min,BP 115/70mmHg。 神志清楚,自动体位,浅表 淋巴结未及。右上肺叩诊浊音, 语颤增强, 可闻及细湿罗音,心率88/min,律齐。腹软, 肝脾未触及,四肢及脊柱正常。
病因:1、颅脑病变:感染、 血管病变、占位性病变、颅 脑外伤、其他。 2、颅外病变:颅骨、颈部、 神经痛、其他。 3、全身性疾病:急性感染、 心血管疾病、中毒、其他。 4、神经症
诊断:思路 1、继发性或原发性; ①占位性 ②脑血管病:SAH、脑出血 ③感染性疾病、颞动脉炎 ④颅脑损伤后头痛 2、原发性头痛: ①偏头痛 ②神经痛:三叉神经痛、枕神经痛 ③肌紧张性头痛 ④神经症 3、头部器官及其邻近组织病变: 青光眼、鼻窦炎、牙病等
总结提炼 归类概括
• 女性,35岁→青年女性 • 男性,68岁→老年男性 • 腹痛5小时→急性腹痛 • T39.5℃→高热
• 与疾病相关、与并发症相关、与治疗相关 • 起病特点-急/慢、病程特点-长/短 • 主要疾病特点(主要疾病+合并症):
主要的阳性/阴性症状 主要的阳性/阴性体征 主要的阳性/阴性化验检查
• 辅助检查:血常规正常。ESR40mm/h。 • 胸片:右上肺野可见大片状密度增高阴影,其间可
见透光 区,水平裂上移。痰查抗酸杆菌(+)。
• 青年女性,病程短
• 以咯血、低热、纳差、乏力、
夜间盗汗为主要表 现
提
• 体检:低热,右上肺叩诊浊音,
炼
语颤增强,可闻
及细湿罗音,余(-)。
后 • 胸片示右上叶浸润型肺结核。
住院病历书写内容及要求
第五十一条 入院记录要求及内容:
1 (一) 患者一般情况包括姓名、性别、 年龄、
民族、婚姻状况、籍贯、职业、身 份证明号、 住址、工作单位、联系电话、 入院情况、入院
2 时间、病史采集时间、病 史陈述者、联系人、
联系人与患者关系、 联系人电话、住院病历号 等。
3 注意:患者姓名应当尊重,不得随意、擅
部位、性 质、持续时 间、程度、缓
发展变化情况、伴随症状、发病
解或加剧因素,以及演变发展情 况。
后诊疗经过及结果、睡眠和饮食 3
等一般情 况的变化,以及与鉴
别诊断有关的阳性或 阴性资料
伴随症状:记录伴随症状,描述 伴随症状 与主要症状之间的相 互关系。