乙肝检测知情同意书

自愿参加乙肝检测承诺书

自愿参加乙肝检测承诺书
本人自愿参加乙肝检测，并对此做出以下承诺：
1. 自愿性：我完全明白乙肝检测的重要性，并且完全自愿参加此次检测，未受到任何形式的强迫或诱导。

2. 知情同意：我已充分了解乙肝检测的目的、方法、可能的风险以及
检测结果可能带来的影响，并在此基础上自愿做出检测决定。

3. 隐私保护：我明白检测结果属于个人隐私，承诺将对检测结果保密，不向无关人员透露，也不用于任何非法或不道德的用途。

4. 遵守规定：我将遵守检测机构的所有规定和指导，按照要求完成检
测流程，并在必要时配合进行后续的医疗咨询或治疗。

5. 结果接受：我接受乙肝检测可能产生的所有结果，无论结果如何，
我都将积极面对，并根据医生的建议采取相应的健康措施。

6. 后续行动：若检测结果显示我为乙肝病毒携带者或患者，我将主动
告知密切接触者，并采取必要的预防措施，防止病毒传播。

7. 法律责任：我明白若违反上述承诺，可能需要承担相应的法律责任，并愿意接受由此产生的一切后果。

8. 持续关注：我将持续关注乙肝相关的健康信息，并在必要时更新我
的知识和行为，以维护自己和他人的健康。

本人已阅读并理解上述承诺内容，并愿意遵守执行。

承诺人签名：
日期：[填写日期]。

乙肝项目检测知情同意书

乙肝项目检测知情同意书
根据《卫生部办公厅关于加强乙肝检测管理工作的通知》相关文件要求，医院为保护客户隐私，对开展乙肝项目检测（包括乙肝表面抗原检测/乙肝两对半/乙肝三系检查，乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸扩增定量等）进行告知：
1、由于自身健康需要，本人自愿申请乙肝相关项目检测。

2、中心不将乙肝病毒学检查作为学校入学体检或用人单位招、用工体检中的常规性检测项目；本人承诺本次乙肝项目检测，并非用于入学、入职、就业等事项所需。

本人已经明确知悉体检机构告知的上述规定，自愿申请乙肝项目检测。

客户签字：
签字日期：。

自愿参加乙肝检测承诺书

自愿参加乙肝检测承诺书
本人姓名：__________
身份证号码：__________
联系电话：__________
本人自愿参加由________________（组织单位或医疗机构名称）组织
的乙肝检测活动。

在此，我郑重承诺如下：
1. 我已充分了解乙肝检测的相关知识，明白检测的意义和可能的结果，以及检测后可能需要采取的措施。

2. 我自愿参与本次乙肝检测，无任何强迫或诱导。

3. 我保证所提供的身份信息真实、准确，如有虚假，愿意承担由此产
生的一切法律责任。

4. 我同意在检测过程中遵守组织单位或医疗机构的所有规定和指导，
配合完成检测流程。

5. 我理解检测结果将严格保密，仅用于医疗诊断和健康咨询，不会用
于其他任何目的。

6. 我承诺在得知检测结果后，根据医生的建议，采取相应的健康措施，如有需要，将接受进一步的医学检查或治疗。

7. 我同意在检测过程中，若出现任何不适或异常情况，及时通知组织
单位或医疗机构，并遵循其指导。

8. 我明白乙肝检测并不能保证100%的准确性，对于检测结果，我将保持理性态度，不因结果而产生不必要的恐慌或歧视。

9. 本承诺书一旦签署，即视为本人对上述内容的完全理解和同意。

签署日期：____年____月____日
签署人签字：__________
（注：请在签署前仔细阅读本承诺书，并确保理解所有条款。

）。

2023乙肝疫苗接种知情同意书

2023乙肝疫苗接种知情同意书尊敬的家长/监护人：感谢您对您的孩子的健康关注，并且选择为其接种乙肝疫苗。

在进行接种之前，我们需要您充分了解以下相关事项，并签署本知情同意书。

1. 乙肝病毒及其预防乙肝是一种由乙肝病毒引起的传染性疾病。

该病毒主要通过血液、性接触及母婴传播。

乙肝疫苗是用于预防乙肝病毒感染的有效措施之一。

2. 乙肝疫苗的安全性与效果乙肝疫苗经过严格测试，并已被证明在预防乙肝感染方面具有高度有效性。

它是一种安全可靠的疫苗，被广泛应用于全球范围内。

3. 接种注意事项- 孩子应该是健康的，没有患严重的疾病或病症。

- 针对乙肝病毒的免疫接种应按照规定的接种程序进行。

4. 预防接种的风险与副作用乙肝疫苗接种过程中的风险和副作用非常低，但仍有可能引起以下短期不适症状：- 注射部位的疼痛、肿胀、红肿。

- 轻度发热、头痛、乏力等非常罕见的过敏反应。

请立即告知我们，如果您的孩子出现任何不良反应。

我们将采取适当的措施处理和跟踪这些情况。

5. 同意接种的声明我已经详细阅读并完全理解了有关乙肝疫苗接种的相关内容，包括接种的目的、安全性和可能出现的副作用。

我同意为我的孩子接受乙肝疫苗的接种，并将严格按照医疗团队的指导进行。

我理解，作为监护人，我有责任随时与医疗团队保持沟通，并告知他们任何与接种相关的健康问题或不适。

签名: ___________________________ 日期:_____________________感谢您的合作和信任。

如有任何疑问，请随时与我们联系。

注意：本知情同意书仅为指导性文件，并非法律文件，无法替代医疗专业人员的指导和建议。

如有需要，请寻求医生或相关专业人员的意见。

乙肝检测知情同意书

乙肝检测知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
乙肝检测知情同意书
温馨提示：中华人民共和国人力资源和社会保障部、教育部、卫生部《关于进一步规范入学和就业体检项目维护乙肝表面抗原携带者入学和就业权利的通知》（人社部发[2010]12号）规定：取消入学、就业体检中的乙肝项目检测，取消食品从业人员预防性健康体检的乙肝项目检测（除卫生部核准并予公布的特殊作业外）；开展乙肝项目检测必须是受检者本人要求并签字知情同意书；有关乙肝的检测报告密封交由受检者本人或指定人员。

本人已经明确知悉体检机构告知的上述法规规定，并承诺本次乙肝检测项目：HBsAg □、乙肝五项□、乙肝DNA □是本人为自身健康需要而自愿申请检测，并非用于入职、入学、就业等事项所需。

客户签字：签字日期：
2。

乙肝检查协议书

乙肝检查协议书甲方（委托方）：_____________________乙方（受托方）：_____________________鉴于甲方需要进行乙肝相关检查，乙方作为具备相应资质的医疗机构，愿意为甲方提供乙肝检查服务。

经双方协商一致，特订立本协议，以资共同遵守。

第一条检查项目乙方将为甲方提供以下乙肝检查项目：1. 乙肝表面抗原（HBsAg）检测；2. 乙肝表面抗体（HBsAb）检测；3. 乙肝e抗原（HBeAg）检测；4. 乙肝e抗体（HBeAb）检测；5. 乙肝核心抗体（HBcAb）检测；6. 乙肝病毒DNA定量检测（如需）。

第二条检查费用1. 甲方应按照乙方规定的标准支付检查费用，具体金额为人民币_______元。

2. 检查费用包括但不限于检查材料费、人工费、设备使用费等。

第三条检查时间及地点1. 检查时间：甲方应于_______年_______月_______日至_______年_______月_______日之间，前往乙方指定地点进行乙肝检查。

2. 检查地点：乙方将提供位于_______的检查场所。

第四条检查结果及报告1. 乙方应在检查完成后的_______个工作日内，将检查结果书面通知甲方。

2. 检查报告将详细列出各项检测指标的结果，并由乙方专业医生进行解读。

第五条甲方的权利与义务1. 甲方有权要求乙方提供真实、准确的检查结果。

2. 甲方应按照约定的时间和地点接受检查，并按时支付检查费用。

3. 甲方应如实提供个人健康信息，以便乙方进行准确的检查。

第六条乙方的权利与义务1. 乙方有权按照约定收取检查费用。

2. 乙方应保证检查过程的专业性和准确性，并对检查结果负责。

3. 乙方应保护甲方的隐私，不得泄露甲方的个人信息及检查结果。

第七条违约责任1. 如甲方未按时支付检查费用，乙方有权暂停或终止检查服务，并要求甲方支付违约金。

2. 如乙方未能在约定时间内提供检查结果，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。

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乙肝项目检查知情同意书
根据人力资源和社会保障部、教育部和卫生部联合印发的《关于进一步规范入学和就业体检项目维护乙肝表面抗原携带者入学和就业权利的通知》（人社部发〔2010〕12号）和《卫生部办公厅关于加强乙肝项目检测管理工作的通知》（卫办医政发〔2010〕38号）规定：取消入学、就业体检中的乙肝项目检测，取消食品从业人员预防性健康体检的乙肝项目检测（除卫生部核准并予公布的特殊作业外）；开展乙肝项目检测必须是受检者本人要求并签订知情同意书；有关乙肝的检测报告密封交由受检者本人或指定人员。

本人已经明确知悉医疗机构告知的上述法规规定，并承诺本次乙肝检测项目: HBsAg 、乙肝五项、乙肝DNA 是本人为自身健康需要而自愿申请检测，并非用于入职、入学、就业等事项所需，且对此次检测结果可能引起的不良后果，自行承担责任
受检者签字：
年月日精品资料。

2024年乙肝疫苗接种知情同意书

2024年乙肝疫苗接种知情同意书尊敬的参与者：感谢您参与我们的乙肝疫苗接种研究项目。

在此，我们将为您提供关于乙肝疫苗接种的详细信息，并请您签署知情同意书。

请您仔细阅读以下内容，并在充分了解研究目的、方法、风险和利益后，作出决定。

研究目的本研究旨在评估2024年新型乙肝疫苗的安全性和有效性，以进一步优化我国乙肝疫苗接种方案。

研究方法本研究采用前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照的设计。

参与者将被随机分为疫苗接种组和安慰剂组，接受相应疫苗接种或安慰剂注射。

研究期间，我们将对参与者的免疫应答、不良反应等方面进行密切观察和评估。

疫苗接种方案疫苗接种组将接受3剂乙肝疫苗，分别为0、1、6月龄接种。

安慰剂组将接受相同剂量的安慰剂注射。

研究期限本研究期限为2024年1月至2024年12月。

风险与利益风险1. 疫苗接种组和安慰剂组均可能出现注射部位疼痛、红肿、发热等一般不良反应。

2. 疫苗接种组可能出现局部过敏反应，但发生概率较低。

3. 乙肝疫苗并不能100%保证预防乙肝病毒感染，但仍可显著降低感染风险。

利益1. 参与本研究将有助于优化我国乙肝疫苗接种方案，提高疫苗接种效果。

2. 您将获得免费的健康检查和疫苗接种服务。

3. 您将有机会为乙肝预防事业作出贡献。

隐私保护我们将严格遵守相关法律法规，保护您的个人信息和隐私。

研究过程中所收集的数据将仅用于本研究，不会泄露给第三方。

知情同意请您仔细阅读以上内容，并在充分了解研究目的、方法、风险和利益后，签署知情同意书。

如果您有任何疑问，请随时向研究团队咨询。

签名：__________ 日期：2024年______月______日研究团队签名：________________ 日期：2024年______月______日---请您在签署知情同意书前，确保已充分了解研究内容，并在自愿、知情的情况下作出决定。

感谢您的支持与配合！{content}。

关于乙肝检查协议书

关于乙肝检查协议书甲方（检查机构）：乙方（被检查人）：鉴于乙方希望进行乙肝相关检查，甲方作为具备相应资质的医疗机构，同意为乙方提供乙肝检查服务。

为明确双方权利义务，经双方协商一致，特订立本协议如下：第一条检查项目及费用1.1 甲方将为乙方提供以下乙肝检查项目：乙肝病毒表面抗原（HBsAg）、乙肝病毒表面抗体（HBsAb）、乙肝病毒e抗原（HBeAg）、乙肝病毒e抗体（HBeAb）、乙肝病毒核心抗体（HBcAb）等。

1.2 检查费用为人民币____元，乙方应在检查前一次性支付给甲方。

第二条检查流程及时间2.1 乙方应按照甲方指定的时间和地点进行乙肝检查。

2.2 甲方应在乙方完成检查后的____个工作日内出具检查报告。

第三条检查结果的保密性3.1 甲方承诺对乙方的检查结果严格保密，未经乙方书面同意，不得向任何第三方披露。

3.2 乙方有权随时向甲方查询检查结果，并要求甲方提供书面报告。

第四条检查结果的解释4.1 甲方应向乙方提供检查结果的详细解释，包括各项指标的正常范围和可能的医学意义。

4.2 如乙方对检查结果有疑问，甲方应提供必要的专业咨询和解答。

第五条双方的权利与义务5.1 甲方的权利：- 有权要求乙方按时支付检查费用。

- 在乙方违反本协议规定的情况下，有权终止检查服务。

5.2 甲方的义务：- 应保证检查的准确性和专业性。

- 应提供符合医疗标准的检查服务。

5.3 乙方的权利：- 有权获得准确的检查结果和专业解释。

- 对检查结果有异议时，有权要求复检。

5.4 乙方的义务：- 应按时支付检查费用。

- 应按照甲方的要求提供必要的个人信息和医疗史。

第六条违约责任6.1 如甲方未能按约定时间出具检查报告，应向乙方支付违约金人民币____元。

6.2 如乙方未按时支付检查费用，应向甲方支付违约金人民币____元。

第七条争议解决7.1 本协议在执行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。

7.2 若协商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

乙肝项目检测知情同意书

乙肝检测知情同意书
为贯彻落实《卫生部办公厅关于进一步规范乙肝项目检测的通知》的要求，进一步维护乙肝表面抗原携带者入学和就业权利，医院为保护患者隐私，，对开展乙肝项目检测（即乙型肝炎病毒感染标志物检测，包括乙型肝炎病毒表面抗原、乙型肝炎病毒表面抗体、乙型肝炎病毒e抗原、乙型肝炎病毒e抗体，乙型肝炎病核心抗体和乙型肝炎病毒脱氧核糖核苷酸检测等，俗称“乙型五项”）进行告知：
一、受检者本人（或家属及其委托代理人）要求进行乙型肝炎相关项目检测。

二、因疾病诊治需要进行乙型肝炎相关项目检测，同意检测。

三、因疾病诊治需要进行乙型肝炎相关项目检测，患方拒绝检测，由此引发
的后果由患者（或家属及其委托代理人）自行承担。

上述内容医生已明确讲明。

对此，我已充分了解上述内容，我（同意或不同意）进行乙型肝炎项目检测。

患者（或家属及其委托代理人）签名：
日期：。

乙肝项目知情同意书

乙肝项目检测知情同意书
中华人民共和国人力资源和社会保障部、卫生部、教育部《关于进一步规范入学和就业体检项目维护乙肝表面抗原携带者入学和就业权利的通知》（人社部发[2010]12号）规定：“因职业特殊确需在入学、就业体检时检测乙肝项目的，应由行业主管部门向卫生部提出研究报告和书面申请，经卫生部核准后方可开展相关检测”、“除卫生部核准并予以公布的特殊职业外，健康体检非因受检者要求不得检测乙肝项目”。

本人已经明确知悉体检机构告知的上述规定，并承诺该次乙肝项目检测是因本人为自身健康需要而自愿申请的，并非用于入学、就业等事
项所需。

签字：
签字日期：。

乙肝检测知情同意书

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乙肝检测知情同意书
注：本《知情同意书》依据卫生部京卫医字【 2010】45号和人社部发【 2010】12号文件精神制定。

姓名
性别年龄联系电话
工作单位
部门工号
现住址
省市区（门牌号）
受检日期
诊断日期
检测项目
□乙肝表面抗原 □乙肝五项
检前告知：
1、本项检测结果的用途不得违背卫生部京卫医字【2010】45号和人社部发【2010】12号文件规定。

2、乙肝项目检测报告密封由受检者拆阅。

任何单位和个人不得擅自拆阅他人乙肝项目检验报
告。

3、如您的乙肝表面抗原的检测结果为阳性，我单位按《传染病防治法》会将您的检验结果及
个人基本信息报告东城区疫病预防控制中心，具体报告方式按区疾控中心规定执行。

4、乙肝项目检验报告仅用于本人自愿健康体检，不得用于入职体检。

本人已认真阅读并理解以上全部内容，自愿申请检查，并携带本人身份证及复印件前来检查和
自取报告。

声明：本结果指定代理人 /单位：领取，指定代理人 /单位由受检者本人填写，请代理人携带本人身份证前来领取。

申请人签字：
年月日
请您在到检前将身份证复印件黏贴此处
领取日期：年月日领取人签字：发放人：网络部制表 V-201008-02。

云浮市中医院乙肝项目检测知情同意书（请印五千份）（合集5篇）

云浮市中医院乙肝项目检测知情同意书（请印五千份）（合集5篇）第一篇：云浮市中医院乙肝项目检测知情同意书(请印五千份) 附件：云浮市中医院乙肝项目检测知情同意书根据广东省卫生厅《关于进一步规范全省乙肝项目检测管理维护乙肝表面抗原携带者合法权益的通知》的要求，在诊疗活动中，因医学目的进行乙肝项目检测的，应当在检测前征得患者的知情同意，并加强对检测报告的管理，保护患者隐私。

本人已告知，因需要，对其进行乙肝项目检测，并承诺保护其隐私；并告知患者乙肝项目检测不得用于入职、入学、就业等体检事项所需。

医生签名：签名日期：本人已经明确知悉云浮市中医院告知的上述规定，并同意该次出于医学目的的乙肝项目检测。

患者（或代理人）签字：签字日期：第二篇：广州市乙肝母婴阻断免费项目知情同意书附件3-7 广州市乙肝母婴阻断免费项目知情同意书编号：__________________ 乙肝是一个可以通过母体传播给胎儿或儿童的母婴传播疾病，为最大程度地降低乙肝母婴传播造成的儿童感染，广州市将为乙肝感染孕妇所生的新生儿提供免费干预措施，希望您能积极配合我们的工作。

在医方已履行告知义务，孕产妇已享有充分知情和选择权的前提下，经本人及家属慎重考虑后，同意所生的新生儿接受由__________________医院提供免费的乙肝母婴阻断干预措施，特此签字为证。

① 免费乙肝疫苗孕妇签字：医生签字：日期：② 免费乙肝免疫球蛋白孕妇签字：医生签字：日期：第三篇：乙肝接种知情同意书乙肝疫苗预防接种知情同意书乙型肝炎简称乙肝，是由乙型肝炎病毒引起的、以肝脏病变为主并可弓引起多种器官损害的一种传染病。

乙肝是我国病毒性肝炎的主要流行型，病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化和肝癌，是威胁人群健康的严重传染病。

一、接种禁忌症1．已知对该疫苗的任何成分，包括辅料以及甲醛过敏者。

2．患有急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3．严重皮肤湿疹、严重脏器畸形等病人、妊娠期妇女。

乙肝知情同意书

***人民医院慢性乙型肝炎抗病毒治疗知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有慢性乙型病毒性肝炎，需要使用实施富马酸替诺福韦二吡呋酯片抗病毒治疗，以控制病情的进展。

慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒持续感染引起的，以肝脏炎症、坏死、纤维组织增生为主的慢性进展性疾病。

临床主要表现为乏力、食欲减退、右上腹不适，部分表现为黄疸。

如不及时控制，部分患者可发展为肝功能衰竭、肝硬化或发生肝癌。

由于乙型肝炎病毒的特殊性，难以将其从体内彻底清除。

因此，慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：通过抗病毒药物，最大限度地长期抑制或消除乙肝病毒；减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化；延缓和阻止疾病进展；减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、原发性肝细胞癌及其并发症的发生；改善生活质量和延长存活时间。

治疗潜在风险和对策医生告知我如下抗病毒治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何治疗措施都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此治疗措施可能发生的风险和医生的对策：1) 发热反应2) 白细胞及血小板减少3) 食欲下降、脱发、体重减轻4) 皮疹5) 过敏反应6) 诱发内分泌及代谢功能紊乱如甲状腺功能异常、血糖异常7) 诱发自身免疫性疾病8) 诱发癫痫发作、失眠、记忆力减退、抑郁症等9) 极少数患者出现肾脏损害，导致肾功能异常10) 诱发心律失常、缺血性心脏病和心肌病等11) 极少数患者出现视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等12) 治疗失败13) 有发生耐药可能，发生耐药后病情可能会再次波动，停药后复发率高14) 治疗中须按医师的指导定期做相关检查，不可随意停药，否则，可能会导致肝功能恶化或发生重症肝炎；15) 乳酸性酸中毒16) 肌痛、肌病17) 肝脏脂肪变性18) 停药后复发的可能4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

乙肝项目检测协议书

乙肝项目检测协议书甲方（委托方）：_____________________乙方（检测方）：_____________________鉴于甲方需要对特定人员进行乙肝项目检测，乙方具备相应的检测资质和能力，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙肝项目检测事宜达成如下协议：第一条检测内容1.1 乙方将为甲方提供乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗体（HBsAb）、乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝e抗体（HBeAb）及乙肝核心抗体（HBcAb）等项目的检测服务。

1.2 检测结果将根据国家卫生部门的相关规定和标准进行解读。

第二条检测流程2.1 甲方需提供被检测人员名单及相关信息，确保信息的真实性和准确性。

2.2 乙方负责安排专业技术人员按照规定的程序和方法进行检测。

2.3 检测完成后，乙方应在约定的时间内提供检测报告。

第三条检测费用3.1 检测费用由甲方按照双方约定的标准支付给乙方。

3.2 甲方应在检测服务完成后的____天内一次性支付全部检测费用。

第四条保密条款4.1 双方应对检测过程中获得的所有信息保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。

4.2 保密义务不适用于法律、法规要求披露的情况。

第五条违约责任5.1 如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。

5.2 因不可抗力导致无法履行或完全履行本协议的，双方均不承担违约责任。

第六条争议解决6.1 本协议在履行过程中发生的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。

6.2 如协商不成，任何一方可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。

第七条协议的变更与终止7.1 本协议的任何变更或补充，须经双方协商一致，并以书面形式确认。

7.2 一方在提前____天书面通知对方的情况下，可终止本协议。

第八条其他8.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

8.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_________________ 日期：____年____月____日乙方（签字）：_________________ 日期：____年____月____日。

慢性乙型重型肝炎临床研究知情同意书

医学科研知情同意书（参考格式）
研究项目名称：____________________________________________________________ 本研究是在_____________患者中开展的临床研究。

医院医学伦理委员会也同意开展此项临床研究。

1、研究团队介绍
本研究的主要研究单位为__________科室，联合研究单位包括：__________单位、__________单位。

研究负责人为__________。

2、研究目的
3、研究的内容和步骤
4、参加研究者的权利及利益
5、参加研究者的责任
6、参加研究者可能的不良反应与风险
7 、有关费用
8、资料保密和使用
如您已明白上述情况，并决定参加此项临床试验研究，请书面签字同意。

我已了解此试验的情况，并知道我有权在任何时间退出此试验。

我自愿参加此项试验。

患者姓名： (签名) 电话：签名日期：年月日如患者不能给予充分知情同意时适用。

患者代理人（监护人）： (签名) 电话：签名日期：年月日我确认已向患者解释了本项研究的详细情况，包括其权利以及可能的获益和风险。

研究医生姓名： (签名) 电话：签名日期：年月日。

乙肝检查知情同意书

乙肝项目检查知情同意书
根据人力资源和社会保障部、教育部和卫生部联合印发的《关于进一步规
范入学和就业体检项目维护乙肝表面抗原携带者入学和就业权利的通知》（人
社部发〔2010〕12号）和《卫生部办公厅关于加强乙肝项目检测管理工作的通知》（卫办医政发〔2010〕38号）规定：取消入学、就业体检中的乙肝项目
检测，取消食品从业人员预防性健康体检的乙肝项目检测（除卫生部核准并予
公布的特殊作业外）；开展乙肝项目检测必须是受检者本人要求并签订知情同
意书；有关乙肝的检测报告密封交由受检者本人或指定人员。

本人已经明确知悉医疗机构告知的上述法规规定，并承诺本次乙肝检测项目：HBsAg□、乙肝五项□、乙肝DNA□是本人为自身健康需要而自愿申请检测，并非用于入职、入学、就业等事项所需，且对此次检测结果可能引起的不良后果，自行承担责任。

受检者签字：
年月日。

乙肝疫苗接种知情同意书

乙肝表面抗原检测与精制疫苗接种告知书
尊敬的同志：
我国乙肝病毒感染者达1.2亿人，其中慢性乙肝患者约3000万人，每年死于患乙肝后肝硬化及肝癌者达40万人。

迫于这种严重形势，国家出台了许多相关的防治乙肝的文件和精神。

乙肝病人和病毒携带者具有传染性，因此在升学、入伍、出国、就业等方面受到很大的限制。

开展乙肝查检与乙肝疫苗接种，是目前唯一最经济最有效的方法。

中国生产乙肝疫苗规模最大、技术力量最雄厚。

根据卫生部《2006—2010年全国乙型肝炎防治规划》，决定在全区域内开展乙肝查检和疫苗接种工作。

假如您或您的家人没有注射过疫苗，可以选择按0、1、6月的接种程序接种三支20µg 精制乙肝疫苗，产生抗体后，至少可以保证5-10年内不会感染乙肝。

如果曾经注射疫苗，但没有完成全部三针，应该补种，最好也选择20µg剂量的疫苗。

假如曾经全程注射过疫苗，但是时间超过3-5年的，建议进行加强接种。

接种原则：“自费、自愿”的原则。

接种对象：全人群适用。

接种要求：由于疫苗较紧张，采取先预约再接种以及先检验后接种的办法，乙肝表面抗原阴性者按0、1、6月程序进行乙肝疫苗三针接种。

接种价格：每人注射三支，每支元
禁忌症：凡患有急慢性严重疾病，过敏性体质，发热者不得接种。

接种点进行乙肝表面抗原检测和疫苗接种。

区镇
二0一0年月日家长已阅读以上说明，自愿接种乙肝疫苗请签名。

于年月日到镇接种科接种
儿童：家长（监护人）：日期：年月日。

艾滋病、梅毒病毒抗体及乙肝病毒表面抗原检测预防母婴传播知情同意书

艾滋病、梅毒病毒抗体及乙肝病毒表面抗原检测预防母婴传播知情同意书艾滋病、梅毒、乙肝是大家都非常关注的一种对人类威胁非常严重的疾病。

为了保护您和家人，在婚前保健、孕早期保健、住院分娩时，做一次艾滋病、梅毒病毒抗体及乙肝表面抗原检测非常必要的，同时我们承诺为您保守秘密。

如果您正处于艾滋病、梅毒、乙肝病毒感染的“窗口期”，因而不能检测出是否感染艾滋病、梅毒、乙肝病毒是存在。

艾滋病、梅毒抗体及乙肝病毒表面抗原检测试剂在个别情况下可能会出现假阴性和假阳性的反应，我们不能保证100%检测结果绝对准确。

本人已经接受上述艾滋病、梅毒病毒抗体及乙肝病毒表面抗原检测告知内容，自愿选择是否接受艾滋病、梅毒病毒抗体及乙肝病毒表面抗原检测。

艾滋病、梅毒病毒抗体及乙肝病毒表面抗原检测预防母婴传播知情同意书艾滋病、梅毒、乙肝是大家都非常关注的一种对人类威胁非常严重的疾病。

为了保护您和家人，在婚前保健、孕早期保健、住院分娩时，做一次艾滋病、梅毒病毒抗体及乙肝表面抗原检测非常必要的，同时我们承诺为您保守秘密。

如果您正处于艾滋病、梅毒、乙肝病毒感染的“窗口期”，因而不能检测出是否感染艾滋病、梅毒、乙肝病毒是存在。

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自愿接受艾滋病、梅毒抗体及乙肝病毒表面抗原检测本人签字：医生签字：日期: 年月日不接受艾滋病、梅毒抗体及乙肝病毒表面抗原检测本人签字：医生签字：日期: 年月日自愿接受艾滋病、梅毒抗体及乙肝病毒表面抗原检测本人签字：医生签字：日期: 年月日不接受艾滋病、梅毒抗体及乙肝病毒表面抗原检测本人签字：医生签字：日期: 年月日。