第二十三章抗高血压药

起效快、作用强、时程短
体液调节（递质、激素、因子） 肾素-血管紧张素系统(RAS)：重要作用 内皮素：作用最强的缩血管物质 内皮细胞舒张因子：NO 缓激肽和血管舒张素：最强的舒张血管物质 心钠素：排钠、利尿、扩张血管、降低心输出量
肾脏对血压的调节(长期调节) 通过对水盐代谢的影响调节血容量，而调节血压，这种机制称为肾-血容量控制系统。
的通透性，使尿蛋白减少，肾功能改善 ⑥ 副作用小，降压时不伴有反射性心率加快，对心输出量无明显影响，不引起体位性低血
压和水钠潴留。
改善胰岛素抵抗的原因 改善胰腺的血液循环 可保存细胞内的K+与M2+，也能改善胰岛素的作用及分泌 降低交感神经兴奋性（交感神经功能亢进，导致血压升高和胰岛素抵抗） ……
尿药合用可增加其降压作用，减少不良反应。 眩晕、面部潮红、头痛、心悸、低血压、皮疹、踝部水肿、咳嗽 短效制剂可能加重心肌缺血，猝死。
氨氯地平
降压作用缓慢，无快速降压所致的心动过速、头痛等 不引起反射性交感神经活性增加，久用还可见血浆NA水平降低 对缺血性心脏病，能纠正心肌耗氧和供氧平衡，减少心绞痛发作次数，减少硝酸甘油的用
硝苯地平
PO20-30分钟起效，舌下含服2-3分钟起效，喷雾吸入5分钟起效。 降压特点 ① 降压作用快而强 ② 对高血压患者降压有显著作用，对正常人无降压作用 ③ 外周阻力愈高者，降压作用愈明显。
临床应用
用于治疗轻、中度高血压。
不良反应 反射性心率加快和心输出量增加，血浆肾素活性增高等不良反应。与β受体阻断药或利
血压水平 类别 理想血压 正常血压 正常高值
收缩压mmHg
舒张压mmHg
<120
<80
<130
<85
130-139
85-89
高血压病及后果 （病理）
高血压
高血压是一种主要由于高级神经中枢功能失调引起的全身性疾病:表现为体循环动脉血压 增高
是世界很多国家最常见的心血管疾病，尤其在中老年人群中。 逐年增加，我国的患者超过1亿。
卡托普利
体内过程 口服易吸收，生物利用度70%，食物减少其吸收，饭前1小时服用。 40-50%的药物以原型从尿中排出，肾功能不全者药物有蓄积。 不透过血脑屏障，透过胎盘屏障。
临床应用
适应于各型高血压(对正常肾素型及高肾素型高血压疗效均佳)。目前是抗高血压治疗的 一线药物之一。
充血性心力衰竭：基础药物 糖尿病+高血压的患者，无耐受性，不反跳。 急性心肌梗死的高血压 与利尿药、β-R阻断药合用→重症或顽固性高血压。
AT ① AT1：心血管、肾、肺及神经 ② AT2：肾上腺髓质
血管紧张素Ⅱ受体阻断药-AT1受体阻断药 氯沙坦(洛沙坦) 选择性阻断AT1受体，阻滞AngⅡ介导的血管收缩、醛固酮释放、促心肌和血管平滑肌增
殖等效应。 特点：
1）药动学：口服起效快，首过消除明显，作用维持久：24h平稳降压，3～6周后达最大效 应。
高血压的后果 病因尚未完全阐明:早期仅见全身小动脉痉挛—重要脏器供血↓—功能障碍，器质性病
变：
1. 神经系统：血压升高，神经功能失调
头痛、项痛、头晕、耳鸣、失眠、心悸、健 忘、易怒、乏力、性格改变、注意力不集中、 神经质等。
高血压的后果
2. 心：外周阻力增加—左心室后负荷加重—左心室肥厚、 扩张—左心衰竭(高血压性心脏病) ；
往相互影响，互为因果。
抗高血压药
定义：又称降压药，是一类能降低血压，减轻靶器官损伤的药物。 作用靶点：抗高血压药多是通过影响以上两个系统，舒张血管或减少血容量而发挥降压效
应。
神经调节：交感神经系统
中枢
可乐定 -甲基多巴 莫索尼定
神经节 美加明
末梢递 质释放 利血平 胍乙啶
突触后 膜受体
普萘洛尔 1哌唑嗪 拉贝洛尔
量。
五、交感神经抑制药
中枢神经系统存在有抑制性和兴奋性两类神经元，控制着外周交感神经的活动 抑制性神经元具有α2受体,兴奋后引起外周交感神经抑制,使血管扩张、血压下降、心率
减慢。 兴奋性神经元具有β受体，能被异丙肾上腺素激活，引起相反的作用
200/120毫米汞柱
高血压根据严重程度的分类与诊断标准 (WHO,1999）
类别
收缩压 mmHg
舒张压 mmHg
1级高血压(轻度)
140~159
90~99
2级高血压(中度)
160~179
100~109
3级高血压(重度)
180
110
靶器官损害程度
无器官损伤
已有器官损伤，但功能尚 可代偿
损伤的器官功能，已失代 偿
体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统
肾脏邻球 旁器
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
-R阻断药
肾素
转化酶
血管紧 血管紧
血管紧
张素原 张素Ⅰ
张素Ⅱ
小动脉收缩
醛固酮分泌→ ACEI
(卡托普利 )
血管平滑肌 肼屈嗪 硝普钠
硝苯地平 米诺地尔
氯沙坦
水钠潴留 利尿药 (噻嗪类)
抗高血压药物分类
（一）交感神经抑制药： 1.中枢性降压药：可乐定、利美尼定 2.神经节阻断药：樟磺咪芬 3.NA能神经末梢阻断药：利血平、胍乙啶 4.肾上腺素受体阻断药： β受体阻断药：普萘洛尔 α受体阻断药：哌唑嗪 α和β受体阻断药：拉贝洛尔
第二十三章抗高血压药
血压的形成与调节 （生理）
血压的产生 血压：流动的血液对血管壁产生的侧压力或压强。
血压的生成调节与维持
调 节 系 统
基础：有赖于心输出量、外周血管阻力、血容量； 维持：神经与体液系统的调节.
血压的调节
神经调节 体液调节
神经调节(参与血压的短期调节) 压力感受性反射：传出神经反射性调节 化学感受性反射：血中氧、CO2及H+等的浓度。(只有在血压明显降低时才发挥作用) 中枢缺血反应：在生理条件下就发挥作用
【临床应用】： ① 用于各型高血压,重度高血压合用利尿药、β受体阻断药 ② 对糖代谢无影响,可用于由糖尿病的高血压患者。 ③ 嗜铬细胞瘤的治疗
α1受体阻断药-哌唑嗪
【不良反应】： ① 一般反应：眩晕、疲乏、鼻塞、口干、尿频、头痛、嗜睡及胃肠道反应 ② 首剂现象：病人首次用药的90分钟内出现严重体位性低血压，表现为心悸、晕厥、意识
氢氯噻嗪
体内过程 口服吸收快、完全。服药后1h可产生降压作用 脂溶性高，血浆蛋白结合率高 可透过胎盘 以原型自尿排出
药理作用及机制 降压效应与饮食中的摄入钠量有关，如限制食盐摄入量能增加降压作用。
临床应用
适用于轻度高血压。与其它降压药合用治疗各类高血压。 尤为适合伴有心力衰竭的高血压患者。 特点： 1. 口服吸收良好； 2. 降压作用温和，确切，持久； 3. 使收缩压、舒张压成比例下降，对立、卧位血压均有效； 4. 不易产生耐受性，并增强其它降压药作用。
3. 脑：脑小动脉硬化、内皮损伤、内膜增厚、官腔变窄， 使血压进一步升高，血压波动时—血管痉挛—形成血 栓或动脉破裂—偏瘫，失语，神志不清；
4. 肾：细小动脉硬化，狭窄，部分肾单位发生纤维 化玻璃样变，另一方面则有代偿性肥大—失代偿 时—肾功能不全（尿毒症）。
5. 长期的高血压还可导致眼睛的损坏，甚至失明。
ACEI的降压特点
① 降压作用强且迅速 ② 可口服，短期或较长期应用均有较强降压作用,不易产生耐受性。 ③ 能防止和逆转高血压患者的血管壁增厚和心肌细胞增生肥大，发挥直接及间接的心脏保
护作用。 ④ 因为能降低AngⅡ和醛固酮水平，减轻心脏前负荷和后负荷，所以有改善心功能不全
的作用 ⑤ 对高血压合并糖尿病患者能改善胰岛素依赖性糖尿病患者的肾病变，降低肾小球对蛋白
（二）血管扩张药： 1.直接扩张血管药：肼屈嗪、米诺地尔 2.钙通道阻滞药:硝苯地平、氮氯地平 3.钾通道开放药：吡那地尔、米诺地尔 4.其他扩血管药：酮舍林、西氯他宁
（三）利尿药：氢氯噻嗪 （四）肾素-血管紧张素系统抑制药
1.血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利 2.血管紧张素Ⅱ受体阻断药：氯沙坦 3.肾素抑制药：雷米克林
消失等。哌唑嗪首剂0.5mg，临睡前服可避免。 ③ 长期用药可致水钠潴留，加服利尿药
α、受体阻断剂-拉贝洛尔
阻断α1、受体 降压作用温和 适合于各型高血压及伴有心绞痛的患者,静滴可用于高血压危象 不良反应：诱发支气管 哮喘，头皮刺麻感
四、钙通道阻滞药
【机制】抑制细胞外钙离子的内流，使血管平滑肌松弛，血管扩张，血压下降。 降压特点： ① 降压时不减少心、脑、肾的血流，有些药物还可改善其血液供应 ② 可逆转高血压患者的心肌肥厚和血管肥厚 ③ 排钠利尿作用 ④ 不影响脂质代谢及葡萄糖耐量
➢ 临床应用： 1.适用于各型高血压；可单独作为抗高血压的首选药。尤适于肾素活性高、心输出量高 的患者，特别适用于交感神经功能亢进的年轻人 2.受体阻断药+利尿药+扩血管药：可有效治疗中度或顽固性高血压
➢ 不良反应：乏力、嗜睡、头晕、失眠、低血压、心动过缓等。禁用于心功能不全、支气 管哮喘和外周血管痉挛性疾病患者。长期用药可使血浆甘油三酯升高，高密度脂蛋白降 低。
① 阻断中枢β受体→外周交感活性↓ ② 阻断心脏β1受体，减少心输出量使血压降低； ③ 阻断外周NA能神经末梢突触前膜β2受体→↓其正反馈作用，NA释放↓； ④ 阻断肾小球旁器β1受体，抑制肾素分泌； ⑤ 增加前列环素的合成 ⑥ 改变压力感受器的敏感性
➢ 降压特点： 1.作用温和、缓慢、持久,中等强度 2.不易产生耐受 3.降压时伴心率↓，心输出量↓
2) 应用：治疗各型高血压和慢性心功能不全。使用ACEI引起剧烈干咳而不能耐受的患者。
3）不良反应：较ACEI少，轻微而短暂，常见的有头晕、疲乏、与剂量相关的低血压， 较少引 起干咳及血管神经性水肿。仍可致低血压及高血钾。 禁用于妊娠及哺乳期妇女。
三、肾上腺素能受体阻断药
受体阻断药 ➢ 【降压作用机制】
抗高血压的一线用药
1. 利尿药：主要影响血容量 2. 肾素-血管紧张素系统抑制药 血管紧张素转化酶抑制剂—卡托普利 血管紧张素II受体阻断药—洛沙坦
3. 肾上腺素受体阻滞药：哌唑嗪(α1受体),普奈洛尔（β-受体） 4. 钙通道阻滞药:硝苯地平
一、利尿药
常用的基础降压药 与其他降压药合用，增强疗效，减轻其他药物引起的水钠潴留。
不良反应
每日剂量在150mg以下时不良反应少见,应从小剂量开始使用。 大剂量,低血压(2%)、高血钾、低血锌、刺激性干咳(缓激肽、P物质、PG等的聚集5-
20%),血管神经性水肿。 皮疹、药疹，味觉嗅觉改变，粒细胞减少,脱发。 高血钾者和妊娠初期禁用。
血管紧张素Ⅱ受体阻断药
在受体水平上直接阻断AngⅡ作用，不影响缓激肽降解，与ACEI相比，选择性更强， 不良反应少。
6. 是脑卒中和冠心病的主要危险因素。使患者寿命 降低10-15年.
病理基础
CNS-交感神经-NA和RAAS对血压的生理调节有重要影响，两系统功能性平衡失调是 高血压发病的重要病理基础。
主要的病理变化是全身细小动脉在初期发生痉挛而在后期发生硬化； 高血压病的病理生理变化涉及多部位、不同环节、多种递质、激素和受体，多种因素往
➢ 用药注意：个体差异大，从小剂量开始，以后逐渐增量，每日剂量不能超过300mg。不能 骤然停药。
α1受体阻断药-哌唑嗪
【机制】：选择性阻断交感神经突触后膜α1受体
【特点】： ① 起效快,中等偏强； ② 扩张阻力血管和容量血管； ③ 降压时不减少肾血流量及肾小球滤过率；
α1受体阻断药-哌唑嗪
缺点：
长期应用仍可致不良反应： 低血钾，低血钠，低血镁； 高血糖，高血脂； 升高血尿酸。 糖尿病，痛风，肾功能低下禁用。
药物联用
由于代偿作用，可引起血浆肾素活性增高，激活RAAS，不利于降低血压，可与β受体阻 断剂合用降低肾素活性。
二、肾素-血管紧张素系统抑制药
分类 影响血管紧张素Ⅰ转换酶（ACEⅠ ） 影响血管紧张素Ⅱ受体 影响肾素
高血压根据发病原因的分类
原发性高血压(高血压病)：90% 继发性高血压(症状性高血压)：10% ① 原发性醛固酮增多 ② 嗜铬细胞瘤 ③ 肾动脉狭窄 ④ 妊娠中毒 ⑤ ……
高血压根据起病缓急及病情进展分类
缓进型高血压 急进型高血压病(恶性高血压)：少见。
高血压危象：在高血压的基础上，周围小动脉发生 暂时性强烈收缩，导致血压急剧升高的结果。既可 发生于急进型高血压病，亦可发生于缓进型高血压 病各期。