律师事务中刑事自诉状及范例
刑事自诉状(样本)
刑事自诉状(样本)
自诉人(代为告诉人)：姓名、性别、出生年月日、居民身份证号码、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、联系方式。
诉讼代理人：姓名、单位等基本情况.
被告人：姓名、性别、年龄、民族、出生地、文化程度、职
业、工作单位、住址、联系方式。
案由：写明控告的罪名
请求事项：写明具体诉讼请求。
事实和理由：写明被告人犯罪的时间、地点、动机、情节、罪证和危害后果，主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名等。
此致
xx人民法院
自诉人(代为告诉人： (签名或盖章)
xxxx年xx月xx日
附：1、本诉状副本xx份。
2、证据清单。
刑事自诉状
刑事自诉状自诉人：谭某，男，汉族，河南省宜阳县石村乡平原村人，宜阳县石村乡政府干部。
委托代理人：张三律师，执业于青海恩泽律师事务所。
被告人：史某，女，汉族，现住宜阳县柳泉镇黑沟村，个体工商户。
案由：侵占诉讼请求（一）被告人史某涉嫌犯侵占罪，请依法追究其刑事责任。
事实和理由自诉人谭某于2008年6月24日下午1时许，和同事苏某、孔某到宜阳县向荣市场史某开办的洁雅餐馆吃饭；饭后不慎将内装人民币一万元现金和几张单据的棕色皮包遗忘在该餐馆的餐桌上。
自诉人谭某回忆起皮包遗忘的在洁雅餐馆后，遂随同苏某、孔某返回餐馆询问，史某当场否认拾到该包的事实。
自诉人谭某遂表示如果史某交出皮包，愿意重谢；被告人史某仍然不承认拾到该棕色。
当晚，自诉人谭某又托潘某（与史某丈夫相熟）前去说和此事，史某再次否认拾捡该棕色皮包。
自诉人谭某无奈之下，向公安机关报案，经公安机关询问后，史某仍然矢口否认。
2008年6月26日，公安机关向史某的家人询问此事并教育史某后，史某才承认自己拾捡该包。
被告人史某拾捡自诉人谭某遗忘的棕色皮包，内有人民币现金一万元，经自诉人谭某再三索要拒不返还。
被告人史某已经着手实施变合法持有为非法所有的行为，构成犯罪既遂；其行为侵害了自诉人谭某的财产所有权；主观上也具有非法占有的目的。
并且，根据《最高人民检察院公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定(二)》第八十四条的规定，符合立案追诉的标准。
由此，被告人史某的行为触犯了《中华人民共和国刑法》第270条的规定，涉嫌构成侵占罪。
为此，特向你院提起诉讼，请依法追究史某的刑事责任。
证据材料：（一）苏某、孔某亲笔书面证词二份；（二）苏某、孔某表示愿意出庭作证（苏某现住宜阳县石村乡三水村，孔某现住宜阳县石村乡平原村）；（三）公安机关的询问笔录一份（复印件）。
此致宜阳县人民法院自诉人：谭某代书人：张三2008年7月28日附：本自诉状副本l份。
刑事自诉状范本
刑事自诉状范本
原告：张三
被告：李四
案由：故意伤害罪
一、案情概述
李四于2022年6月22日19时，在市区某酒吧内，与本人张三发生争执，情绪激动
之下，李四采取殴打、踢踹等方式，致使本人意识模糊、多处受伤，并导致酒吧现场混乱，最终由警方出警并将被告李四带离现场。
二、证据材料
1. 原告张三的伤势记录：经法医鉴定，证实张三多处受伤，存在轻微伤及轻伤。
2. 现场监控视频：酒吧内部监控录像显示了事发经过，证实李四对本人进行了伤害。
3. 目击证人证言：李四被带走后，酒吧内有多名目击证人证明了李四对张三施暴的
事实。
三、被告行为构成故意伤害罪的法律依据
根据《中华人民共和国刑法》第二百三十四条规定，故意伤害他人身体健康的，处三
年以下有期徒刑、拘役或者罚金；情节较轻的，处五日以上十日以下拘留或者罚款。
根据本案相关证据，被告李四对本人张三采取暴力手段进行殴打，导致张三身体多处
受伤，其行为已经构成了故意伤害罪。
四、诉讼请求
2. 被告李四依法受到法律制裁，要求依法判处其三年以下有期徒刑；
3. 被告李四赔偿本人张三医疗费、误工费、精神抚慰金共计10万元；
4. 本案诉讼费用由被告李四承担。
特此诉请法院依法审理，有关事项请查证履职。
2022年7月1日。
刑事自诉状(范文)
刑事自诉状自诉人：苏××，女，39岁，汉族，住天津市××县××乡××村，公民身份号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX,电话号码XXXXXXXXXXX。
被告人：刘××，男，35岁，汉族，天津市××县××镇XX村XX号，公民身份号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX,电话号码XXXXXXXXXXX。
诉讼请求：被告人犯虐待罪，请依法惩处。
事实和理由：自诉人和被告人于××年结婚，感情尚好，生有子女各一名。
19××年被告人与女徒工×××通奸。
自诉人知道后，曾多次向被告人单位反映，要求领导制止被告人的不道德行为，由于种种原因，问题未能解决，使自诉人精神上受到了极大的刺激，患了精神分裂症(有医院证明)。
被告人为了得到与自诉人离婚而与女徒工×××结婚的目的，便对自诉人在精神、肉体上加以虐待。
××年被告人假借为自诉人治病，在夜间使用暴力，强行往自诉人嘴里灌砒霜，妄想置自诉人于死地。
由于自诉人紧咬牙关，被告人的阴谋才未得逞，却造成了自诉人舌尖糜烂、嘴唇脓肿等严重后果(李××可证明)。
××年春节期间的一天夜里，被告人又对自诉人下毒手，用剪刀狠扎自诉人。
因自诉人大声喊叫，并用右手将剪刀尖攥住，邻居戴××进屋帮助夺下剪刀，自诉人才幸免于难。
但自诉人右手被被告人扎伤四处，缝合六针，到今还留有伤疤(邻居戴××、王××均可证明)。
××年3月被告人即不负担子女生活费。
7月某日突然进家把我捆住送××精神病疗养院，期间将家中三口人的口粮拉走，我出院后，无奈地带着孩子回到娘家。
刑事自诉状范文
刑事自诉状范文尊敬的法官：我是被告人李某的父亲，我以我儿子的名义向法庭提起刑事自诉。
在此，我将详细陈述我儿子的罪行，并呼吁法庭严惩不贷，还我家庭的公正与尊严。
首先，我要概述一下我儿子李某的个人背景。
李某今年24岁，是我们家的独生子。
他在一所知名大学读书期间，表现出色，成绩优秀，是学校的重点培养对象。
然而，自从他进入社会以后，他逐渐走上了犯罪的道路。
我儿子的犯罪行为主要涉及贩卖毒品。
他在大学期间结识了一些不良朋友，他们引诱他尝试毒品，并逐渐将他卷入了毒品交易的黑暗世界。
李某在这个过程中逐渐丧失了理智和判断力，他沉迷于毒品，不仅自己成为了吸毒者，还开始贩卖毒品，将其害害及他人。
为了证明我儿子的罪行，我在此陈述以下事实和证据：第一，我儿子的吸毒行为。
我儿子曾多次在家中吸食毒品，我亲眼目睹他的行为。
此外，我还保留了他的吸毒工具和相关物品作为证据。
第二，我儿子的贩毒行为。
我儿子在过去的一年里，通过网络和其他渠道购买大量毒品，并将其销售给他的朋友和同学。
我已经找到了一些证据，包括他的交易记录和相关聊天记录。
第三，我儿子的犯罪团伙。
我儿子并非独自行动，他与一些犯罪团伙有着密切的联系。
这些团伙涉及毒品交易、洗钱等多个犯罪活动。
我已经收集到了一些相关证据，包括他们的通信记录和交易明细。
基于以上事实和证据，我要求法庭对我儿子李某做出以下判决：首先，我要求法庭依法严惩我儿子的吸毒行为。
吸毒是一种严重的犯罪行为，不仅危害个人身体健康，还对社会稳定和公共安全造成了威胁。
我希望法庭能够对我儿子的吸毒行为予以严厉的惩罚，以起到警示作用，让他认识到自己的错误，并引以为戒。
其次，我要求法庭对我儿子的贩毒行为进行彻底调查和追究。
贩毒是一种社会公害，严重破坏社会安宁和公共秩序。
我希望法庭能够查清我儿子的贩毒网络，追踪其销售渠道，将他的犯罪行为与其他犯罪团伙的关系一并调查清楚，并依法予以严惩。
最后，我要求法庭保护我和我的家人的安全。
作为我儿子的亲属，我和我的家人可能会受到犯罪团伙的威胁和报复。
刑事自诉状案例范文
刑事自诉状案例范文
尊敬的法院：
我是被害人小王，因为遭受被告人张某的侵害，故此向贵院提出刑事自诉状，请求依法追究其刑事责任，现将案情陈述如下：
一、基本情况
被害人小王，男，年龄25岁，身份证号码XXXXXX，居住在XX市XX区XX街道XX小区XX号。
被告人张某，男，年龄25岁，身份证号码XXXXXX，居住在XX市XX区XX街道XX小区XX号。
二、案发经过
2021年X月X日晚，我在回家的路上，突然被一名男子从后面抱住，将我摁倒在地上并进行了性侵犯。
而这名男子就是被告人张某。
在我反抗之下，张某并没有停止，直到我叫喊引来路人才逃走。
三、证据证明
1.现场勘查报告：我在报案后，民警赶到了现场进行勘查，发现了我的衣物散落在地上，并从现场提取了张某的指纹。
2.体检报告：我在接受警方调查后，前往医院进行了体检，证实了我遭受了性侵犯。
3.证人证言：现场有多名路人目击了张某的行为，并提供了证言。
四、法律依据
《中华人民共和国刑法》第二百三十五条规定：“强奸、猥亵妇女，追究刑事责任。
”
五、请求判决
1.依法追究被告人张某的刑事责任。
2.要求被告人赔偿我因此受到的精神损失及医疗费用等经济损失。
六、证据目录
1.现场勘查报告；
2.体检报告；
3.证人证言。
七、陈述人声明
本人陈述的案情属实，如案情不属实，愿意承担相应的法律责任。
以上是本人对案情的陈述，请贵院依法审理，依法追究被告人的刑事责任。
谢谢！。
刑事自诉状的范本
刑事自诉状的范本全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：各位法官、尊敬的法庭：我是申请人（姓名），身份证号码为（身份证号码），现年（年龄），住址为（详细地址）。
本人在此向贵庭提出刑事自诉，涉案对象为被告人（姓名），身份证号码为（身份证号码），现年（年龄），住址为（详细地址）。
我与被告人（姓名）之间存在一起刑事案件，经调查和证据核实，我有充分的理由相信，被告人（姓名）犯下了下列罪行：（具体描述罪行）。
我在此向法庭提出以下控诉，并请求法庭依法处理：一、被告人（姓名）犯下了（具体刑事罪行），违反了《中华人民共和国刑法》（或其他相关法律法规）的规定。
二、根据《中华人民共和国刑事诉讼法》规定，我有权进行自诉。
我在此向法庭提出《关于被告人（姓名）犯下刑事罪行的控告书》，并要求法庭依法处理。
三、根据调查结果和相关证据，我请求法庭依法判处被告人（姓名）相应的刑罚，并根据法律规定进行赔偿等补偿。
四、我希望法庭能够公正、客观地审理此案，并依法判决，让被告人（姓名）得到应有的法律制裁。
五、我愿意尊重法庭的裁决，并接受法律的判决结果。
特向法庭申请处理此案，希望法庭尽快安排开庭审理，以维护法律和社会秩序的正常运行。
特此申请。
申请人（签名）年月日注：此为一份关于刑事自诉状的范本，具体案件情况不同，要根据实际情况修改和完善。
第二篇示例：关于刑事自诉状，是指犯罪受害人可以在犯罪事实发生后向法院提出起诉的请求。
根据中华人民共和国刑事诉讼法的规定，受害人可以自行向人民法院提起刑事自诉，说明罪名、犯罪事实和证据，并提出诉讼请求。
以下是一份关于刑事自诉状的范本：人民法院：原告（受害人姓名）：案件性质：刑事自诉原告（受害人姓名），因被告（犯罪嫌疑人姓名）于（具体时间和地点）实施（罪名），致使本人（或家属）受到严重损害，根据中华人民共和国刑事诉讼法第二十五条的规定，特向贵院提起刑事自诉请求公正审理。
具体案情如下：一、被告（犯罪嫌疑人姓名）于（具体时间），在（具体地点），通过（具体手段或作案经过），实施了（罪名）的犯罪行为。
刑事自诉状(一)(专业完整格式模板)
刑事自诉状（专业完整格式模板）自诉人 :章××，女，19××年××月××日出生，汉族，××人，××市××厂工人，住址：××省××市××区××路××号，邮政编码：××××××，联系电话：××××××××。
被告人 :史××，男，19××年××月××日出生，汉族，××市人，××市××厂工人，住址：××省××市××区××路××号，邮政编码：××××××，联系电话：××××××××。
案由和诉讼请求:被告人犯公然侮辱、诽谤罪，请求依法追究其刑事责任。
事实和理由:自诉人和被告人同是××厂××车间工人，平时在工作上有一些联系，关系一般。
××××年××月，被告人写信向自诉人求爱，遭到自诉人婉言拒绝。
被告人仍不死心，又连续两次写信向自诉人求爱。
为了摆脱被告人的纠缠，自诉人找被告人谈话，给予严肃的批评，并告知被告人说 :“我已经有男朋友了，请勿自作多情。
”谁知被告人竟怀恨在心，伺机报复。
刑事自诉状
刑事自诉状
自诉人：姓名，性别，民族，出生年月，户籍地址，身份证号码，联系电话。
被告人：姓名，性别，民族，出生年月，户籍地址，身份证号码，联系电话。
案由：诈骗罪。
诉讼请求：请求认定被告人犯诈骗罪，依法追究其刑事责任。
事实与理由：
年月日，被告人谎称可以帮助自诉人的孩子办理国家二级运动员证书，但需要收取一定费用。
自诉人遂年月日向被告人指定的银行收款账户转账人民币元。
自诉人向被告人支付款项后，被告人并没有按照承诺为自诉人的孩子办理国家二级运动员证书，且先后谎称将自诉人的款项交给了相关办证人员，并以各种理由拒绝将款项退还给自诉人，非法据为己有。
最后，被告人甚至拒绝回复自诉人信息与接听自诉人电话。
综上，自诉人认为被告人以非法占有为目的，虚构事实，骗取他人财物，数额较大，其行为已涉嫌构成诈骗罪，并达到了刑事的立案标准，因此，自诉人强烈要求公安机关依法立案侦查并依法追究其刑事责任。
此致
市人民法院
自诉人：（签名、捺印）年月日。
刑事自诉状(拒不执行判决、裁定)
刑事自诉状【拒不实行判决、裁定罪自诉】自诉人：xxx，性别女，民族x，xxxx年xx月xx日诞生，住长沙市雨花区xxx大道xx号xx小区xx花园122号201室，电话xxxxxxxxxxx，公民身份号：xxxxxxxxxxx。
托付诉讼代理人：肖律师，xx市xx(长沙)律师事务所律师。
住所地xxx区xx街道xxx号,代理权限：特别授权。
被告人：xxx，性别男，民族x，xxxx年xx月xx日诞生，住长沙市雨花区xxx大道xx号xx小区xx花园122号201室，电话xxxxxxxxxxx，公民身份号：xxxxxxxxxxx。
被告人：xxx，性别女，民族x，xxxx年xx月xx日诞生，住长沙市雨花区xxx大道xx号xx小区xx花园122号201室，电话xxxxxxxxxxx，公民身份号：xxxxxxxxxxx。
诉讼要求1、依法追究被告人xx、李xx犯拒不实行判决、裁定罪的刑事责任。
事实和理由自诉人马xx与被告人高xx、王xx民间借贷纠纷一案，20xx年xx月xx日经xx市人民法院缺席判决，作出（20xx）川xx民初xx 号民事判决，判决被告人高xx、王xx于判决生效之日起十五日内连带偿还马xx人民币70万元。
20xx年xx月xx日，马xx向xx市人民法院提出民事判决强制实行申请，xx市人民法院于202X年xx月xx日立案受理。
202X年xx月xx日，被告人王xx、高xx 被纳入失信被实行人名单，实行案件现处于终本状态。
自诉人发觉二被告人现任持有大量财产，开豪车，住别墅......且存在转移、隐匿、毁损自有财产而导致判决不能实行等情形。
202X年xx月xx日，马xx的妻子彭xx以拒执罪向xx市公安局刑侦大队报案，xx市公安局认为不符合刑事案件立案标准，不予受理，并建议其向xx市人民法院提起刑事自诉。
根据《中华人民共和国刑法》第三百一十三第一款之规定，被告人有能力实行而拒不实行人民法院具有实行内容并已产生法律效率的判决、裁定，情节严重，构成拒执罪，要求法院依法对二被告人进行惩戒。
刑事自诉状模板(范本)
刑事自诉状（范本）
自诉人（附带民事原告）张XX，男，X族，XX年XX月X 日出生，农民，住XX县XX镇XX村X号，居民身份证号：XX。
联系电话：XX。
被告人（附带民事被告）陈XX，男，X族，XX年XX月X 日出生，农民，住XX县XX镇XX村X号，居民身份证号：XX。
联系电话：XX。
诉讼请求：
1.以故意伤害罪追究被告人的刑事责任；
2.判决被告人赔偿自诉人经济损失XXXXX元。
事实与理由：
XX年XX月X日上午，陈XX到自诉人经营的饭馆酒后闹事。
自诉人出面劝阻，陈XX动手殴打自诉人，致自诉人头部出血，肋骨断裂，左腿骨折。
当日自诉人被送往XXX医院住院治疗，花去医疗费XXXX元，交通费XXX元，以及误工费XXX元，各项经济损失共计XXXXX元。
XX年XX月X日，经XXX法医司法鉴定所鉴定自诉人的伤情程度为轻伤。
陈XX故意伤害自诉人构成轻伤，应当追究其刑事责任，同时对自诉人造成的经济损失也应承担民事赔偿责任。
此致
XX区人民法院
自诉人：XXX（签名）
XX年XX月X日
附：起诉状副本 1份
证人证言X份
公安机关询问笔录X份
医疗费、交通费等票据X份。
刑事自诉状范本通用版
刑事自诉状范本通用版尊敬的法院：我是原告，本人系某某市某某区某某街道某某小区某某号楼某某单元某某室的居民，身份证号码为XXXXXXXXXXXXXXXXXX。
我在此以刑事自诉的方式，对被告某某（身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX）涉嫌犯下的某某罪行提起诉讼，并请法院依法严惩。
一、案情及证据1. 案情概述某某是我与其共同居住于某某小区某某号楼某某单元某某室的邻居。
自从某某入住后，我与家人的生活质量大幅下降，原本安静祥和的居住环境被某某的不当行为所扰乱。
2. 证据一：录音证据为了确保案件的真实性和客观性，我在某某的不当行为发生时，进行了多次录音记录。
这些录音记录清晰地反映了某某的言行，证明了其对我和家人的侵害。
3. 证据二：邻居证人证言除了我本人的证言外，我还有多位邻居愿意出庭作证，证明某某的行为对社区居民造成了困扰和威胁。
二、指控根据以上事实和证据，我对被告某某提出以下指控：1. 骚扰指控某某经常在半夜时分高声喧哗、敲击墙壁等行为，严重影响了我和家人的休息和生活。
这种持续的骚扰行为已经严重干扰了我们的正常生活秩序。
2. 威胁指控某某曾多次以言语和行为威胁我和家人的人身安全，造成了我们的精神压力和恐惧感。
这种威胁行为对我们的身心健康产生了负面影响。
3. 侵权指控某某多次擅自进入我家的私人领域，如花园、阳台等，侵犯了我们的私人财产权和居住权。
三、损失和要求1. 精神损失某某的骚扰、威胁和侵权行为给我和家人带来了极大的精神压力和精神损失。
我们要求被告某某承担相应的精神损害赔偿责任。
2. 生活质量损失由于某某的行为，我和家人的生活质量大幅下降，我们无法享受到安宁和舒适的居住环境。
我们要求被告某某赔偿我们因其行为所造成的生活质量损失。
3. 行为制止为了保障我和家人的人身安全和合法权益，我要求法院对被告某某的不当行为进行制止，并禁止其再次侵犯我们的权益。
四、陈述和请求鉴于以上指控和要求，我请求法院依法审理本案，并作出公正的判决。
刑事自诉状样式
刑事自诉状
自诉人：张XX，男，XX年XX月XX日生，居民身份证号码：XXXXXXXX，汉族，住XX市XX区XX路XX号，电话：XXXXX。
被告人：王XX，男，XX年XX月XX日生，居民身份证号码：XXXXXXXX，汉族，住XX市XX区XX路XX号，电话：XXXXX。
案由：XXXXXXXXX（被告人被控告的罪名）。
诉讼请求：追究被告人XXX刑事责任。
事实与理由：王XX（被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果，理由应阐明被告人构成犯罪的罪名和法律依据。
）
证据和证据来源，证人姓名和住址：XXX（主要证据及其来源，证人姓名和住址。
如证据，证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详细住址）
此致
XX市人民法院
自诉人：XXX（本人签名）
XXXX年XX月XX日
附：1、本诉状副本X份。
2、证据材料XX份。
刑事自诉状模板
刑事自诉状模板
刑事自诉状是指犯罪被害人或者其法定代理人对犯罪行为人提出刑事追究的书面申诉。
以下是一份刑事自诉状的范例，仅供参考：
被害人：张某某
性别：男
年龄：30岁
身份证号：XXXXXXXXXXXXXXX
住址：XXXXXXXXXXXXXXX
被害人代理人：张某某父亲
身份证号：XXXXXXXXXXXXXXX
住址：XXXXXXXXXXXXXXX
被告人：李某某
性别：男
年龄：32岁
身份证号：XXXXXXXXXXXXXXX
住址：XXXXXXXXXXXXXXX
罪名：故意伤害罪
案情简介：
我是被害人张某某的代理人，张某某是我的儿子。
2019年8月15日晚上，张某某在小区门口被李某某持刀捅伤，导致多处刀伤，经抢救无效死亡。
李某某是张某某的前男友，两人曾有过恋爱关系。
经警方调查，李某某因为嫉妒张某某与他人接触，才会采取极端手段，将张某某杀害。
我认为李某某的行为已经构成故意伤害罪，并造成了我的家庭的不可估量的损失。
我现在要向法院提出刑事自诉，要求对李某某追究刑事责任。
请求：
对李某某以故意伤害罪立案侦查，并追究其刑事责任。
要求李某某对我家的经济损失作出赔偿，赔偿金额为500000元人民币。
其他应该由法院判决的事项。
此致
XX法院：。
01刑事自诉状5篇
01刑事自诉状5篇第一篇：01刑事自诉状刑事自诉状自诉人：（姓名、性别、民族、出生年月日、出生地、职业和工作单位、住址等）。
被告人：（姓名、性别、民族、出生年月日、工作单位、住址等情况，出生年月日不详者可写明其年龄）。
案由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
诉讼请求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
事实和理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
证据和证据来源，证人姓名和住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
此致＿＿＿＿人民法院附：本诉状副本＿＿＿份。
自诉人：（签名）＿＿＿＿年＿＿月＿＿日第二篇：刑事自诉状刑事自诉状自诉人：（身份基本情况）被告人：（同上）案由：（列明案件罪名）诉讼请求：请求法院依法惩处被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行为。
事实与理由：······（写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据）证据来源：此致ΧΧ人民法院附：本诉状副本份自诉人：年月日第三篇：刑事自诉状如何写诉状刑事自诉状自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等被告人：姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄案由：被告人被控告的罪名诉讼请求：具体的诉讼请求事实与理由：被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果，理由应阐明被告人构成犯罪的罪名和法律依据，刑事自诉状，范文《刑事自诉状》。
证据和证据来源，证人姓名和住址：主要证据及其来源，证人姓名和住址。
如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详细住址此致___________人民法院自诉人：代书人：****年**月**日附：本诉状副本_______份第四篇：婚姻刑事自诉状自诉人：苏××，女，32岁，汉族，天津市××县××乡××村农民，婚姻刑事自诉状。
刑事自诉状的模板
刑事自诉状的模板
【案号】XX刑自【年份】字第【字号】
被告人：【被告人姓名】
自诉人：【自诉人姓名】
被告人的住所：【被告人住所】
自诉人的住所：【自诉人住所】
一、案件基本情况
1.【案发时间】年【案发地点】发生了【案件名称】案件。
2.被告人【被告人姓名】（以下简称被告人）在【案发时间】年【案发地点】犯下了【犯罪事实】。
3.自诉人【自诉人姓名】（以下简称自诉人）是案件的直接受害人。
4.根据【证据】，被告人的犯罪事实清楚，证据确凿。
二、犯罪事实及法律条款
根据【证据】，自诉人指控被告人犯下以下犯罪行为：
【列举具体的犯罪事实及相关证据，如：被告人持刀抢劫了自诉人的财物。
】
被告人的行为涉嫌违反了以下法律条款：
【列举涉及的法律条款，如：刑法第二百六十四条之一：“以非法占有为目的，抢劫他人财物的，处三年以上十年以下有期徒刑。
”】
三、自诉请求
根据以上事实和法律规定，自诉人请求法院依法判决被告人有罪，并给予相应的刑罚。
具体请求如下：
1.判决被告人【被告人姓名】犯有【犯罪行为】罪，依照刑法
相关规定追究其刑事责任；
2.判决被告人【被告人姓名】赔偿自诉人因此遭受的直接经济
损失，共计【赔偿金额】元；
3.判决被告人【被告人姓名】赔偿自诉人因此遭受的精神损害，共计【赔偿金额】元；
4.判决被告人【被告人姓名】承担本案的诉讼费用。
附：案发地的证人名单及证据目录。
自诉人：【自诉人签名】
日期：【自诉日期】。
刑事自诉状(一).doc
刑事自诉状（一）一、文书的制作要点：1.主要内容：(1)自诉人、被告人的姓名、年龄、民族、籍贯、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址等自然情况。
(2)被告人的犯罪事实，包括犯罪时间、地点、手段、危害后果等。
(3)被告人行为所触犯的罪名。
(4)具体的诉讼请求。
(5)致送人民法院的名称和具体时间。
(6)证人的姓名、住址。
(7)证据的名称、数、来源等。
2.制作要点：(1)事实和理由部分，把握三条标准：一是客观性;是明确性;三是逻辑性。
(2)证据和证据来源，把握三条标准：一是全面性;是具体性;三是逻辑性。
二、格式：刑事自诉状自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等被告人：姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄案由：被告人被控告的罪名诉讼请求：具体的诉讼请求：事实与理由：被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果，理由应阐明被告人构成犯罪的罪名和法律依据。
证据和证据来源，证人姓名和住址：主要证据及其来源，证人姓名和住址。
如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详细住址。
此致人民法院自诉人：代书人：年月日附：本诉状副本份三、制作参考范例：刑事自诉状自诉人：雷，女，年月日出生，族，市公司职员，住市街号。
被告人：于，女，岁。
案由：诽谤案诉讼请求：(1)于应公开赔礼道歉、澄清事实，消除其言行所造成的恶劣影响;(2)于应赔偿精神损失元。
事实和理由：(应祥述犯罪事实，此略)在此，我请求人民法院依据《中华人民共和国刑法》第246条关于诽谤罪的规定，并根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第170条和第171条之规定，对于的行为进行审判，维护我的合法权益。
主要证据和证据来源：(1)证人证言两份。
单位同事赵和何各出具证言一份;(2)住院证明一份。
此致人民法院自诉人：雷代书人：律师年月日(附：本诉状副本份)。
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××市××县人民法院
具状人：苏××
代书人：××市第×律师事务所律师××
19××年×月×日
附：
一、证人戴××，女，本村农民
李××，男，本村赤脚医生。
王××，女，本村农民。
二、天津市××××医院病情证明书一份。
来源:公开选拨领导考试
二、格Байду номын сангаас、内容及写作方法
刑事自诉状主要由三部分组成，即首部、正文和尾部。
(一)首部
主要写明自诉案件当事人的基本情况，包括自诉人与被告人的姓名、年龄、民族、籍贯、文化程度、职业、工作单位、住址、电话、邮政编码等。如果自诉人已经委托了诉讼代理人 ，还应写明诉讼代理人的有关情况。
(二)正文
是刑事自诉状的核心部分，包括几项内容：
1.诉讼请求，具体写明被告人侵犯自诉人合法权益的行为性质以及在法律上所构成的罪名，向人民法院提出追究被告人刑事责任的具体请求；
2.事实与理由，着重阐述被告人犯罪行为的具体内容，包括犯罪行为发生的时间、地点、犯罪手段、情节和危害后果等，以及可以证明被告人犯罪事实的证据，并援引刑法有关规定对被告人的犯罪性质和应当承担的刑事责任加以论证，说明自诉人提起自诉的合法性；
3.证据部分，对证据、证人名单以列举的方式逐个写清，以便人民法院查证核实。
(三)尾部
主要依次写明受诉人民法院的全称、起诉人姓名、起诉时间及附项内容。
【 范 式 】
刑事自诉状
自诉人：
被告人：
案由和诉讼请求：
事实与理由：
证据和证据来源，证人姓名和住所
此致
×××人民法院
自诉人：×××
年月日
附：
一、本诉状副本份
19×× 年春节期间的一天夜里，被告人又对自诉人下毒手，用剪刀狠扎自诉人。因自诉人大声喊叫 ，并用右手将剪刀尖攥住，邻居戴××进屋帮助夺下剪刀，自诉人才幸免于难。但自诉人右 手被被告人扎伤四处，缝合六针，到今还留有伤疤(邻居戴××、王××均可证明)。19××年3月被告人即不负担子女生活费。7月某日突然进家把我捆住送××精神病疗养院， 期间将家中三口人的口粮拉走，我出院后，无奈地带着孩子回到娘家。被告人刘××为了达到与自诉人离婚的目的，从19××年开始，对自诉人在精神上进行折磨 ，在肉体上进行摧残，在经济上克扣开支，情节恶劣，触犯了《中华人民共和国刑法》第× ×条第×款规定，已构成虐待罪，请人民法院依法追究被告人的刑事责任。
二、证据材料份
【 范 文 】
刑事自诉状
自诉人：苏××，女，32岁，汉族，天津市××县××乡××村农民。
被告人：刘××，男，35岁，汉族，天津市××县××厂工人，住本厂宿舍。
案由：虐待家庭成员。
诉讼请求：被告人犯虐待罪，请依法惩处。
事实和理由：
自诉人和被告人于19××年结婚，感情尚好，生有子女各一名。19××年被告人与女徒工×××通奸。自诉人知道后，曾多次向被告人单位反映，要求领导 制止被告人的不道德行为，由于种种原因，问题未能解决，使自诉人精神上受到了极大的刺 激 ，患了精神分裂症(有医院证明)。被告人为了得到与自诉人离婚而与女徒工×××结婚的 目的，便对自诉人在精神、肉体上加以虐待。19××年被告人假借为自诉人治病，在夜间使 用暴力，强行往自诉人嘴里灌砒霜，妄想置自诉人于死地。由于自诉人紧咬牙关，被告人的 阴谋才未得逞，却造成了自诉人舌尖糜烂、嘴唇脓肿等严重后果(李××可证明)。
一、概念及作用
刑事自诉状是刑事案件的被害人及其法定代理人为追究被告人的刑事责任，直接向人民法院起诉时提交的文书。我国刑事诉讼法第170条规定了三种属于刑事自诉案件的情况：(一)告诉才处理的案件；(二)被害人有证据证明的轻微刑事案件；(三)被害人有证据证明对被告人侵犯自己人身、财产权利的行为应当依法追究刑事责任，而公安机关或者人民检察院不予追究被告人刑事责任的案件。出现这类情况后，案件的被害人及其法定代理人直接向人民法院提交的刑事自诉状是人民法院受理刑事自诉案件、追究被告人刑事责任的主要依据。