手术安全核查与手术风险评估制度等现场督查质控反馈表
手术安全检查制度督查表
手术安全检查制度督查表1. 前言为确保手术安全，本医院制定了以下手术安全检查制度督查表，对医疗人员履行手术安全检查制度的情况进行监督和评估，以及找出问题并及时改进。
2. 督查表格内容本督查表分为三部分，分别为手术安全基本信息、手术前安全检查、手术后安全检查。
2.1 手术安全基本信息* 手术名称：* 手术医生：* 手术时间：* 手术室：* 手术类型：* 麻醉方式：2.2 手术前安全检查* 患者身份核对是否正确* 手术部位和手术性质核对是否正确* 已评估并记录患者手术危险度* 同意书签署完整* 已评估并记录患者禁忌症、过敏史* 影像学检查结果已查阅并记录* 已评估患者的食管和呼吸道情况* 相关医疗器械、体外循环设备已检查并工作正常* 手术室洁净度符合要求* 相关人员已佩戴手术服、手术帽、口罩、手套2.3 手术后安全检查* 引流、止血效果良好* 出现并发症及时处理* 手术器械、填塞物是否清点完整* 患者术后禁忌症、并发症及时评估和处理* 手术室清洁卫生符合要求3. 督查周期和程序对手术安全检查制度的督查应每季度进行一次，并应持续改进。
督查程序如下：* 督查前准备：督查人员进行培训，详细了解督查流程和督查表格内容。
* 督查中：按照督查表格的内容进行现场检查，核对相关记录是否齐全有效，有问题及时提出并记录。
* 督查后：总结本次督查情况，提出改进建议，并及时向医院管理部门汇报。
* 督查结果：根据督查结果，对相关人员进行表扬或者纠正。
4. 结束语我们认为，从手术室管理的角度，制定手术安全检查制度督查表格，达到检查的目的，能够更有效地促进手术安全检查的进行，及时发现问题并及时解决，为患者提供更加安全的服务。
《手术安全核查与手术风险评估制度》等现场督查质控反馈表
1、原因分析：
2、整改措施：
参加人员签名（手术科室全科医师均应参加整改，避免其他人发生类似缺
陷）:
科主任签名：年
原
月 日
因
分
析
及
整
改
措
施
整
已整改□、部分整改□、未整改口
改
管理建议：
后
医务科：年
复 查 结 果
月 日
台 市 人
《手术安全核查与手术风险评估制度》等现场督查质控反馈表
t=h
患者:
性别：
年龄：岁
住院号：
床号：
手术级别
级
手术医师：
第一助手：
麻醉师：
巡回护士：
术前主要诊
断
手术类型：急诊口择期
□
手术名称
手术麻醉：
主 要 督 查 内 容 及 结 果
术 刖 准 备 情 况
全胸片或胸部C
T
已完成
□
未完成
□
心电图
已完成
□
未完成
□
血型
已完成
□
未完成
□
其它必备化验检
查
已完成
□
未完成□未全部完成
□
术前小结
已完成
□
未完成口有缺陷口
术前讨论
手术知情同意书
已完成
□
未完成口有缺陷口
输血知情同意书
已完成
□
未完成口有缺陷口不需
要口
手术部位标识
已完成
□
未完成口有缺陷口不需
要口
首发时间三30分
钟
是
□
否口超时约
已完成
手术室手术安全核查表与手术风险评估表模板以及使用准则【医院创级资料】
手术室手术安全核查表日期：科别：住院号：实施手术名称：手术室手术风险评估表日期：科别：住院号：实施手术名称：《手术安全核对》与《手术风险评估》使用说明一、卫生部《2008年医院管理年活动方案》重点工作之二“病人安全目标”中“目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”，是具体落实的措施二、各医院要将《手术安全核对》与《手术风险评估》工作制度化。
根据本院实际情况，制定具体的流程。
每一例手术均需执行此项工作，每个月、季、年都应进行总结，提出改进意见与措施三、通过采用国际上通用的“手术风险分级”方法。
不但可以了解手术风险程度外，还可以准确地比较各医院之间“手术部位感染率”的差距，也可以与国际上水平作横向比较四、手术风险分级标准（NNIS）简介：在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准（NNIS）”将手术分为四级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级，然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。
1.手术风险标准依据，是根据 1.手术切口清洁程度，2.麻醉分级，3.手术持续时间这三个关键变量进行计算的。
定义如下：（1）手术切口清洁程度手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：I类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍II类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者III类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口IV类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管（2）麻醉分级(ASA分级)手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA分级)。
手术安全核查制度执行情况督导检查表
10
实施麻醉前：开放式提问患者姓名、年龄，巡回护士、麻醉医师和手术医师共同核对患者基本信息，查看腕带，手术部位及手术方式。同时要知道患者是否有药物过敏
10
手术切皮前：暂停一分钟，巡回护士、麻醉医师和手术医师再次核对患者基本信息及手术方式、手术部位标识；手术物品灭菌合格、仪器设备完好、抗生素使用等
10
离开手术室前：巡回护士、麻醉医师和手术医师再次核对患者基本信息、实际手术方式、手术用药、输血、物品清点、标本、皮肤、各类管道、患者去向
2
《手术安全核查表》填写及时，签名规范
查看核查表，漏一处扣2分
交接落实
6
巡回护士与重症医学科（病区）双方交接符合要求
查看交接方法、内容，查看识别、核对方法，检查护理记录单，一处不符合要求扣2分
手术安全核查制度执行情况督导检查表
检查日期：参加检查：医务科：护理部：质控办：
项目
分值
质量评价标准
考核方法扣分标准
患者名称及扣分值
扣分原因
制度培训
10
相关人员参加制度培训，有记录
查看记录，提问制度及流程，不掌握不得分，少一条扣2分
10
相关人员知晓相关的制度、流程
制度执行
10
腕带信息齐全，手术部位标识方法正确，标记清晰
6
使用两种及以上患者身份识别方式，按规定核对腕带
6
手术护理记录单填写完整，交接手术核查数：未核查数：执行率率：%平均分：
看腕带、部位标识，现场查看核对方法及内容，看交接登记本，一处不符合要求扣2分
10
接患者时：持手术通知单或《手术患者信息卡》，查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、术中用药以及病历与资料、术前备皮等，并在患者交接登记表签名
手术安全核查制度执行情况督导检查表
10
接患者时：持手术通知单或《手术患者信息卡》，查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、术中用药以及病历与资料、术前备皮等，并在患者交接登记表签名
10
入手术部：巡回护士及麻醉医师共同开放式提问，让手术患者（清醒患者）说出姓名、年龄，核对手术部位、手术方式及所有手术前准备
6
使用两种及以上患者身份识别方式，按规定核对腕带
6
手术护理记录单填写完整，交接签名规范
总分
100
检查患者总数： 手术核查数： 未核查数： 执行率率： % 平均分：
手术安全核查制度执行情况督导检查表
检查日期：参加检查：医务科：护理部：质控办：
项目
分值
质量评价标准
考核方法扣分标准
患者名称及扣分值
扣分原因
制度培训
10
相关人员参加制度培训，有记录
查看记录，提问制度及流程，不掌握不得分，少一条扣2分
10
相关人员知晓相关的制ห้องสมุดไป่ตู้、流程
制度执行
10
腕带信息齐全，手术部位标识方法正确，标记清晰
现场查看核对方法及内容现场查看，一处不符合要求扣2分
10
实施麻醉前：开放式提问患者姓名、年龄，巡回护士、麻醉医师和手术医师共同核对患者基本信息，查看腕带，手术部位及手术方式。同时要知道患者是否有药物过敏
10
手术切皮前：暂停一分钟，巡回护士、麻醉医师和手术医师再次核对患者基本信息及手术方式、手术部位标识；手术物品灭菌合格、仪器设备完好、抗生素使用等
10
离开手术室前：巡回护士、麻醉医师和手术医师再次核对患者基本信息、实际手术方式、手术用药、输血、物品清点、标本、皮肤、各类管道、患者去向
手术科室、急诊、麻醉、康复、检验、ICU等质量控制督导表
非手术科室质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
手术科室质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
麻醉科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
药剂科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
医学影像科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
重症医学科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
功能检查科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
急诊科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
检验科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
康复医学科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日。
手术安全核查制度执行情况督导检查表
10
接患者时：持手术通知单或《手术患者信息卡》，查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、术中用药以及病历与资料、术前备皮等，并在患者交接登记表签名
10
入手术部：巡回护士及麻醉医师共同开放式提问，让手术患者（清醒患者）说出姓名、年龄，核对手术部位、手术方式及所有手术前准备
手术安全核查制度执行情况督导检查表
检查日期：参加检查：医务科：护理部：质控办：
项目
分值
质量评价标准
考核方法扣分标准
患者名称及扣分值
扣分原因
制度培训
10
相关人员参加制度培训，有记录
查看记录，提问制度及流程，不掌握不得分，少一条扣2分
10
相关人员知晓相关的制度、流程
制度执行
10
腕带信息齐全，手术部位标识方法正确，标记清晰
6
使用两种及以上患者身份识别方式，按规定核对腕带
6
手术护理记录单填检查患者总数： 手术核查数： 未核查数： 执行率率： % 平均分：
现场查看核对方法及内容现场查看，一处不符合要求扣2分
10
实施麻醉前：开放式提问患者姓名、年龄，巡回护士、麻醉医师和手术医师共同核对患者基本信息，查看腕带，手术部位及手术方式。同时要知道患者是否有药物过敏
10
手术切皮前：暂停一分钟，巡回护士、麻醉医师和手术医师再次核对患者基本信息及手术方式、手术部位标识；手术物品灭菌合格、仪器设备完好、抗生素使用等
10
离开手术室前：巡回护士、麻醉医师和手术医师再次核对患者基本信息、实际手术方式、手术用药、输血、物品清点、标本、皮肤、各类管道、患者去向
2
3.3手术安全核查制度和风险评估制度,等级医院职能部门督导、检查、总结、反馈、改进记录
职能部门：医务部 督查科室:各科室
1、手术安全核查制度落实情况
督查内容
2、手术安全核查的细节管理
1、手术团队之间缺乏信息交流或沟通不足
2、未严格按流程执行《手术安全核查表》制度
3、相关手术人员未充分认识手术安全核查表的重要
存在问题
性，不按流程口头核对，由麻醉医师自行填写表格，
督查反馈
使此项工作流于形式。
1、加强相关制度学习和再领会，提高认识，加强培训； 2、强调加强工作责任心； 改进措施 3、加强相关科室人员对手术安全核查表的认知程度。
督查人员签字:
科室人员签字： 督查日期： 较前有所改进。
对存在的问题持续改进 情况再次督查成效评价
督查人员签字:
科室人员签字： 督查日期：
《手术安全核查与手术风险评估制度》等现场督查质控资料整理
xxx市人民医院《手术安全核查与手术风险评估制度》等现场督查质控反馈表患者：性别：年龄：岁住院号：床号：手术级别级手术医师：第一助手：麻醉师：巡回护士：术前主要诊断手术类型：急诊□择期□手术名称手术麻醉：主要督查内容及结果术前准备情况全胸片或胸部ＣＴ已完成□未完成、□心电图已完成□未完成、□血型已完成□未完成、□其它必备化验检查已完成□未完成□、未全部完成□术前小结已完成□未完成□、有缺陷□术前讨论已完成□未完成□有缺陷□不需要□手术知情同意书已完成□未完成□、有缺陷□输血知情同意书已完成□未完成□有缺陷□不需要□手术部位标识已完成□未完成□有缺陷□不需要□首发时间≦30分钟是□否□超时约分钟预防性使用抗菌药是□否□有缺陷□不需要□麻醉知情同意书已完成□未完成□有缺陷□不需要□上级医师审签病历已完成□未完成□有缺陷□安全核查麻醉实施前已完成□未完成□、有缺陷□手术开始前已完成□未完成□、有缺陷□患者离开手术室前已完成□未完成□、有缺陷□风险评估麻醉实施前已完成□未完成□、有缺陷□手术开始前已完成□未完成□、有缺陷□患者离开手术室已完成□未完成□、有缺陷前□在岗情况麻醉医师在岗□不在岗□、部分时间不在岗□巡回护士在岗□不在岗□、部分时间不在岗□上述督查主要存在问题病历检查主要存在问题督查日期：督查人：注：请相关人员及手术科室全科医师对存在问题进行原因分析并提出改进措施（填在反页），1周内由手术组医师携带病历和本表至医务科复查，否则该病历视同重度缺陷病历。
原因分析及整改措施1、原因分析：2、整改措施：参加人员签名（手术科室全科医师均应参加整改，避免其他人发生类似缺陷）：科主任签名：年月日整改后复查结果已整改□、部分整改□、未整改□管理建议：医务科：年月日。
(安全管理套表)手术安全核查表与手术风险评估表
（安全管理套表）手术安全核查表与手术风险评估表中国医院协会医协会发［2009］7号关于发布和实施《手术安全核查表与手术风险评估表》的通知中国医院协会各会员医院：为减少手术失误，世界卫生组织（WHO）2008年病人安全行动是“安全手术拯救生命”，将在全球推行严格规范外科手术各阶段的标准，并推出了一份外科手术安全指南（手术安全核查表），希望以此推动各国提高手术安全，避免每年成千上万人因手术后的并发症而死亡。
在卫生部2008年5月12日发布的《医院管理评价指南（2008版）》、《2008年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》文件中都将“病人安全目标”列为重点工作。
其中“病人安全目标”之五：“严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”。
我会在卫生部医政司指导下，根据多年来开展医疗质量与安全工作评价的实践经验，参考世界卫生组织（WHO）相关资料，组织专家认真讨论提出“手术安全核查表与手术风险评估表”，作为落实重点工作“病人安全目标”之五“严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”的具体措施。
经研究，要求本会全体会员医院认真、积极地组织这项活动，真正保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症而死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全的目标。
我们将择期举办相关活动，以支持医院开展此项工作。
协会网址：附：“手术安全核查表与手术风险评估表”二〇〇九年二月十三日《手术安全核对》与《手术风险评估》（试行）使用说明一、卫生部《2008年医院管理年活动方案》重点工作之二“病人安全目标”中“目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”，是具体落实的措施二、各医院要将《手术安全核对》与《手术风险评估》工作制度化。
根据本院实际情况，制定具体的流程。
每一例手术均需执行此项工作，每个月、季、年都应进行总结，提出改进意见与措施三、通过采用国际上通用的“手术风险分级”方法。
不但可以了解手术风险程度外，还可以准确地比较各医院之间“手术部位感染率”的差距，也可以与国际上水平作横向比较四、手术风险分级标准（NNIS）简介：在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准（NNIS）”将手术分为四级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级，然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。
手术安全核查制度执行情况督导检查表
检查日期：参加检查：医务科：护理部：质控办：
项目
分值
质量评价标准
考核方法扣分标准
患者名称及扣分值
扣分原因
制度培训
10
相关人员参加制度培训，有记录
查看记录，提问制度及流程，不掌握不得分，少一条扣2分
10
相关人员知晓相关的制度、，手术部位标识方法正确，标记清晰
6
使用两种及以上患者身份识别方式，按规定核对腕带
6
手术护理记录单填写完整，交接签名规范
总分
100
检查患者总数：手术核查数：未核查数：执行率率：%平均分：
现场查看核对方法及内容现场查看，一处不符合要求扣2分
10
实施麻醉前：开放式提问患者姓名、年龄，巡回护士、麻醉医师和手术医师共同核对患者基本信息，查看腕带，手术部位及手术方式。同时要知道患者是否有药物过敏
10
手术切皮前：暂停一分钟，巡回护士、麻醉医师和手术医师再次核对患者基本信息及手术方式、手术部位标识；手术物品灭菌合格、仪器设备完好、抗生素使用等
看腕带、部位标识，现场查看核对方法及内容，看交接登记本，一处不符合要求扣2分
10
接患者时：持手术通知单或《手术患者信息卡》，查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、术中用药以及病历与资料、术前备皮等，并在患者交接登记表签名
10
入手术部：巡回护士及麻醉医师共同开放式提问，让手术患者（清醒患者）说出姓名、年龄，核对手术部位、手术方式及所有手术前准备
10
离开手术室前：巡回护士、麻醉医师和手术医师再次核对患者基本信息、实际手术方式、手术用药、输血、物品清点、标本、皮肤、各类管道、患者去向
2
《手术安全核查表》填写及时，签名规范
手术安全核查制度督查改进表(设计)
*****人民医院手术安全核查制度督查反馈表科室：各手术科室督查时间：2014.2.10 督查内容《手术安全核查》制度的执行和落实。
存在的问题1、医生对查对制度知晓度普遍不高，手术科室医生在实际操作中对术前查对，术中查对等未能很好的规范执行。
2、手术安全核对表填写未能严格按照规范执行。
原因分析1、科室对安全核查制度学习不透彻，核查流程没有按既定的程序走，而是自己填写。
2、安全核查表填写不规范，主要在于没有逐项填写，只是将重要的项目填写完成。
有时书写过于潦草，字迹不太工整。
整改措施1、加强手术查对制度的学习2、对手术安全核查加强管理，提出：谁停手术谁负责。
同时，对因为安全核查停止手术工作人员，给予限制手术级别处理。
科室质管组：2014 年2月15日改进情况反馈同意上述改进意见，定期进行整改后复查。
医务科/医疗质管会：2014 年2月20日*****人民医院手术安全核查制度督查反馈表科室：各手术科室督查时间：2014.4.10督查内容1、《手术安全核查》制度学习整改情况2、《手术风险评估》手术前执行情况存在的问题1、手术安全核查制度的落实较前已有很大改善，但仍有需要注意细节，患者离开手术室前，对检查皮肤完整性、动静脉通路、患者去向核查不规范。
2、手术开始前，对确认风险预警等内容核查不规范。
手术风险评估表填写不完全，存在缺项漏项的情况。
原因分析1、手术安全核查制度在细节方面的提示及建议没有引起重视，应在这些方面加强学习。
2、手术风险评估的各项指标把关不是很严格；因为手术时间紧迫、工作较多等原因，风险评估表未填写完全。
整改措施1、术前安全核查至关重要，一定加强具体细节的重视及核查。
晨会强调术前核查内容全面。
2、学习文件书写的规范，每周强调手术安全核查制度及手术风险评估的填写重要性。
科室质管组：2014 年4月15日改进情况反馈同意上述改进意见，定期进行整改后复查。
可设定一定的奖惩制度，加强其重视心态。
医务科/医疗质管会：2014 年4月20日*****人民医院手术安全核查制度督查反馈表科室：各手术科室督查时间：2014.6.10 督查内容患者手术部位标识的标志情况存在的问题1、手术部位识别标志的总体执行率只在85-90%之间，未完全达到100%。
手术安全核查制度执行情况督导检查表
10
实施麻醉前：开放式提问患者姓名、年龄，巡回护士、麻醉医师和手术医师共同核对患者基本信息，查看腕带，手术部位及手术方式。同时要知道患者是否有药物过敏
10
手术切皮前：暂停一分钟，巡回护士、麻醉医师和手术医师再次核对患者基本信息及手术方式、手术部位标识；手术物品灭菌合格、仪器设备完好、抗生素使用等
看腕带、部位标识，现场查看核对方法及内容，看交接登记本，一处不符合要求扣2分
10
接患者时：持手术通知单或《手术患者信息卡》，查术中用药以及病历与资料、术前备皮等，并在患者交接登记表签名
10
入手术部：巡回护士及麻醉医师共同开放式提问，让手术患者（清醒患者）说出姓名、年龄，核对手术部位、手术方式及所有手术前准备
10
离开手术室前：巡回护士、麻醉医师和手术医师再次核对患者基本信息、实际手术方式、手术用药、输血、物品清点、标本、皮肤、各类管道、患者去向
2
《手术安全核查表》填写及时，签名规范
查看核查表，漏一处扣2分
交接落实
6
巡回护士与重症医学科（病区）双方交接符合要求
查看交接方法、内容，查看识别、核对方法，检查护理记录单，一处不符合要求扣2分
手术安全核查制度执行情况督导检查表
检查日期：参加检查：医务科：护理部：质控办：
项目
分值
质量评价标准
考核方法扣分标准
患者名称及扣分值
扣分原因
制度培训
10
相关人员参加制度培训，有记录
查看记录，提问制度及流程，不掌握不得分，少一条扣2分
10
相关人员知晓相关的制度、流程
制度执行
10
腕带信息齐全，手术部位标识方法正确，标记清晰
手术安全核查表与手术风险评估表
手术安全核查表日期：科别：住院号：实施手术名称：手术风险评估表日期：科别：住院号：实施手术名称：《手术安全核对》与《手术风险评估》（试行）使用说明一、卫生部《2008年医院管理年活动方案》重点工作之二“病人安全目标”中“目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”，是具体落实的措施二、各医院要将《手术安全核对》与《手术风险评估》工作制度化。
根据本院实际情况，制定具体的流程。
每一例手术均需执行此项工作，每个月、季、年都应进行总结，提出改进意见与措施三、通过采用国际上通用的“手术风险分级”方法。
不但可以了解手术风险程度外，还可以准确地比较各医院之间“手术部位感染率”的差距，也可以与国际上水平作横向比较四、手术风险分级标准（NNIS）简介：在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准（NNIS）”将手术分为四级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级，然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。
1.手术风险标准依据，是根据 1.手术切口清洁程度，2.麻醉分级，3.手术持续时间这三个关键变量进行计算的。
定义如下：（1）手术切口清洁程度手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：I类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍II类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者III类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口IV类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管（2）麻醉分级(ASA分级)手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA分级)。
手术安全核查督导表
手术安全核查与院感风险评估制度督导表
督导部门：医政科 督导日期： 督导人：
备注：1、三方核查麻醉前核查麻醉师主持，手术前核查由手术医师主持，离开手术室前由巡回护士主持。
2、手术安全识别图要求用红笔标记手术切口，要求标记地点为病房，医师签字需完整。
3、手术部位标记：有黑笔或者蓝笔在切口部位进行标记，在病房完成。
患者
住院号
手术名称
科室
术者
麻醉师
进手术室前患者切口是否已标记
手术安全识别图是否项目齐全
麻醉前核查
手术前核查
离开手术室前
核查
核查表是否项目齐全
院感风险评估表是否项目齐全
麻醉单项目齐全。
手术安全核查实用制度执行情况督导检查表--实用
手术安全核查适用制度履行状况督导检查表--适用1 / 1手术安全核查制度履行状况督导检查表 检查日期： 参加检查：医务科：项目分 质量评论标准值制 度 10 有关人员参加制度培训，有记录 培训10 有关人员了解有关的制度、流程10 腕带信息齐备，手术部位表记方法正确，标志清楚接患者时：持手术通知单或《手术患者信息卡》，核对科别、床10号、姓名、性别、诊疗、拟施手术名称、手术部位、术顶用药以及病历与资料、术前备皮等，并在患者交接登记表署名下手术部：巡回护士及麻醉医师共同开放式发问，让手术患者10（清醒患者）说出姓名、年纪，核敌手术部位、手术方式及全部手术前准备实行麻醉前：开放式发问患者姓名、年纪，巡回护士、麻醉医制 度 10师和手术医师共同核对患者基本信息，查察腕带，手术部位及履行手术方式。
同时要知道患者能否有药物过敏手术切皮前：暂停一分钟，巡回护士、麻醉医师和手术医师再10次核对患者基本信息及手术方式、手术部位表记；手术物件灭菌合格、仪器设施完满、抗生素使用等走开手术室前：巡回护士、麻醉医师和手术医师再次核对患者10基本信息、实质手术方式、手术用药、输血、物件盘点、标本、皮肤、各种管道、患者去处2 《手术安全核查表》填写实时，署名规范6 巡回护士与重症医学科（病区）两方交接切合要求交 接6 使用两种及以上患者身份辨别方式，按规定核对腕带 落实6手术护理记录单填写完好，交接署名规范护理部： 质控办： 患者名称及扣分值查核方法扣分标准扣分原由查察记录，发问制度及流程，不掌握不得分，少一条扣 2 分看腕带、部位表记，现场查察核对方法及内容，看交接登记 本，一处不切合要求扣2 分现场查察核对方法及内容现场 查察，一处不切合要求扣2 分查察核查表，漏一处扣 2 分查察交接方法、内容，查察识别、核对方法，检查护理记录单，一处不切合要求扣 2 分总分100检查患者总数：手术核查数：未核查数：履行率率：%均匀分：。
手术安全核查制度执行情况督导检查表
手术安全核查制度执行情况督导检查表
检查日期：参加检查：医务科：护理部：质控办：
项目
分值
质量评价标准
考核方法扣分标准
患者名称及扣分值
扣分原因
制度培训
10
相关人员参加制度培训，有记录
查看记录，提问制度及流程，不掌握不得分，少一条扣2分
10
相关人员知晓相关的制度、流程
制度执行
6
使用两种及以上患者身份识别方式，按规定核对腕带
6
手术护理记录单填写完整，交接签名规范
总分
100
检查患者总数：手术核查数：未核查数：执行率率：%平均分：
10
离开手术室前：巡回护士、麻醉医师和手术医师再次核对患者基本信息、实际手术方式、手术用药、输血、物品清点、标本、皮肤、各类管道、患者去向
2
《手术安全核查表》填写及时，签名规范
查看核查表，漏一处扣2分
交接落实
6
巡回护士与重症医学科（病区）双方交接符合要求
查看交接方法、内容，查看识别、核对方法，检查护理记录单，一处不符合要求扣2分
10
腕带信息齐全，手术部位标识方法正确，标清晰
看腕带、部位标识，现场查看核对方法及内容，看交接登记本，一处不符合要求扣2分
10
接患者时：持手术通知单或《手术患者信息卡》，查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、术中用药以及病历与资料、术前备皮等，并在患者交接登记表签名
10
入手术部：巡回护士及麻醉医师共同开放式提问，让手术患者（清醒患者）说出姓名、年龄，核对手术部位、手术方式及所有手术前准备
现场查看核对方法及内容现场查看，一处不符合要求扣2分
手术安全核查制度执行情况督导检查表
应用两种及以上患者身份辨认方法,按划定查对腕带
6
手术护理记载单填写完全,交代签名规范
总分
100
检讨患者总数： 手术核查数： 未核查数： 履行率率： %平均分：
现场检讨查对办法及内容现场检讨,一处不相符请求扣2分
10
实行麻醉前：凋谢式提问患者姓名.年纪,巡回护士.麻醉医师和手术医师配合查对患者根本信息,检讨腕带,手术部位及手术方法.同时要知道患者是否有药物过敏
10
手术切皮前：暂停一分钟,巡回护士.麻醉医师和手术医师再次查对患者根本信息及手术方法.手术部位标识;手术物品灭菌及格.仪器装备无缺.抗生素应用等
手术安然核查轨制履行情形督导检讨表
检讨日期： 介入检讨：医务科： 护理部： 质控办：
项目
分值
质量评价尺度
考察办法扣分尺度
患者名称及扣分值
扣分原因
轨制培训
10
相干人员介入轨制培训,有记载
检讨记载,提问轨制及流程,不控制不得分,少一条扣2分
10
齐备,手术部位标识办法准确,标识表记标帜清楚
看腕带.部位标识,现场检讨查对办法及内容,看交代登记本,一处不相符请求扣2分
10
接患者时：持手术通知单或《手术患者信息卡》,查对科别.床号.姓名.性别.诊断.拟施手术名称.手术部位.术顶用药以及病历与材料.术前备皮等,并在患者交代登记表签名
10
入手术部：巡回护士及麻醉医师配合凋谢式提问,让手术患者（苏醒患者）说出姓名.年纪,核敌手术部位.手术方法及所有手术前预备
10
分开手术室前：巡回护士.麻醉医师和手术医师再次查对患者根本信息.现实手术方法.手术用药.输血.物品盘点.标本.皮肤.各类管道.患者去向
2
手术安全核查与风险管理持续改进记录表
3. 培训医务人员手术平安查对与风险办理制度及流程并考核.
4. 医务科不定期抽查相关任务，手术平安平安查对、风险评估等.
检 查
（Check）
1. 执行《手术平安查对与风险办理》，看相关科室对制度的掌握情况
2.随机抽查病人，查抄经治医生、手术护士、麻醉师、主刀医师平安查对与风险评估等执行情况.
效果评价
医务人员重视程度有了提高，实现了手术平安查对与风险办理有了持续的改良，提高了医疗质量战争安.
3.相关科室重视程度不敷，认识缺乏.
4.培训不到位.
5.职能部分查抄不到位.
计 划
（Plan）
1.修订《手术平安查对与风险办理》
2.培训，提高认识
3.经治医师在患者进入手术室前对患者进行平安查对与风险评估，并签字
4.手术室护士和麻醉师的查抄和查对
5.定期监视查抄
实 施
（Do）
1. 修订《手术平安查对与风险办理》.
3.所有手术未发明越级手术.
处 理
（Action）
1.手术平安查对与风险办理纳入科室绩效考核中 ，对不合适要求的环节进行相应的扣罚.
2.依照手术平安查对与风险办理制度要求，不定期培训制度及流程，增强稳固等.
3.不竭阐发、总结，手术平安查对与风险评估需要进一步的调研、探索，制定出合适要求的措施和目标.
（手术平安查对与风险办理）持续改良记实表之五兆芳芳创作担任单位项源自名称手术平安查对与风险办理
改良办法
利用PDCA办理与统计手段
来源描述
查抄发明《手术平安查对与风险办理》不全，手术平安查对与风险办理不合理等现象.
原因阐发
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否 □超时约分钟
预防性使用抗菌药
是 □
否 □有缺陷□不需要□
麻醉知情同意书
已完成 □
未完成□有缺陷□不需要□
上级医师审签病历
已完成 □
未完成□有缺陷□
安全
核查
麻醉实施前
已完成 □
未完成□ 有缺陷□
手术开始前
已完成 □
未完成□ 有缺陷□
患者离开手术室前
已完成 □
未完成□ 有缺陷□
风险
评估
麻醉实施前
血型
已完成 □
未完成□
其它必备化验检查
已完成 □
未完成□未全部完成□
术前小结
已完成 □
未完成□ 有缺陷□
术前讨论
已完成 □
未完成□有缺陷□不需要□
手术知情同意书
已完成 □
未完成□ 有缺陷□
输血知情同意书
已完成 □
未完成□有缺陷□不需要□
手术部位标识
已完成 □
未完成□有缺陷□不需要□
首发时间≦30分钟
东 台 市 人 民 医 院
《手术安全核查与手术风险评估制度》等现场督查质控反馈表
患者：
性别：
年龄： 岁
住院号：
床号：
手术级别 级
手术医师：
第一助手：
麻醉师：
巡回护士：
术前主要诊断
手术类型：急诊□择期□
手术名称
手术麻醉：
主
要
督
查
内
容
及
结
果
术ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
前
准
备
情
况
全胸片或胸部ＣＴ
已完成 □
未完成□
心电图
已完成 □
未完成□
已完成 □
未完成□ 有缺陷□
手术开始前
已完成 □
未完成□ 有缺陷□
患者离开手术室前
已完成 □
未完成□ 有缺陷□
在岗
情况
麻醉医师
在岗 □
不在岗□ 部分时间不在岗□
巡回护士
在岗 □
不在岗□ 部分时间不在岗□
上述
督查
主要
存在
问题
病历
检查
主要
存在
问题
督查日期：督查人：
注：请相关人员及手术科室全科医师对存在问题进行原因分析并提出改进措施（填在反页），1周内由手术组医师携带病历和本表至医务科复查，否则该病历视同重度缺陷病历。
原
因
分
析
及
整
改
措
施
1、原因分析：
2、整改措施：
参加人员签名（手术科室全科医师均应参加整改，避免其他人发生类似缺陷）：
科主任签名： 年 月 日
整
改
后
复
查
结
果
已整改□、部分整改□、未整改□
管理建议：
医务科： 年 月 日