外科护理学图文讲义-多器官功能障碍综合征

多器官功能障碍综合征

三、多器官功能障碍综合征

1.概述

（1）病因（2）预防

2.成人呼吸窘迫综合征（1）病因（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点（5）预防（6）护理措施

3.急性肾功能衰竭（1）病因和病理（2）临床表现（3）治疗与护理要点

4.DIC （1）病因（2）病理生理（3）治疗与护理要点

第一节概述

【病因】

发生MODS最常见的器官——肺；

其次：肾、肝、心、脑、胃肠、免疫及凝血系统。

MODS可继发于严重的损伤和感染、心脏骤停复苏后、休克病人；输血、输液、用药或呼吸机使用不当也是诱因。

【预防】护理严重创伤、烧伤、感染、休克以及大手术后的病人时，应警惕MODS的出现，一旦出现MODS 的早期征象，应及时采取治疗护理措施。

1.处理各种急症时应有整体观点，运用现代各种监测技术监测，及时治疗重要器官的病症。

2.改善病人呼吸、循环功能，尽早纠正低血容量，组织低灌流和缺氧。

3.应联合使用有效的抗生素，控制感染。

4.改善全身状况，纠正体液、电解质和酸碱平衡，给予充分营养支持，并且做好病人心理护理。

5.积极治疗最先出现的器官衰竭，以阻断病理的连锁反应。

第二节急性呼吸窘迫综合征

在严重创伤、感染、休克、大手术等严重疾病的过程中继发的一种以进行性呼吸困难和难以纠正的低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。

【病因】

1.休克；

2.严重创伤（包括大手术、体外循环）和感染、心肺复苏后、某些药物中毒；

3.长期、持续性纯氧或高浓度氧吸入。

【临床表现】

1.初期

呼吸困难，呼吸频率加快，呼吸有窘迫感，检查无明显体征，血气分析动脉血氧分压下降，一般性给氧病情不能缓解。

2.进展期

呼吸困难加重，同时出现发绀。

病人出现昏迷，体温升高，X线胸部摄片可见网状阴影，继之肺出现斑点状或成片状的阴影，血生化检查呈现呼吸性及代谢性酸中毒。

3.末期

深度昏迷，呼吸困难及缺氧现象更加严重，由于长时间通气不良导致严重酸中毒，心律失常，当动脉血氧分压下降至3.3kPa（25mmHg），CO2分压上升至7.3kPa（55mmHg）时，提示呼吸衰竭已达临终状态——心跳呼吸停止。

【辅助检查】

1.X线

早期无异常或呈肺纹理增多，继之双肺部分或大部分斑片状阴影，后期双肺广泛大片致密阴影——“白肺”。

2.动脉血气分析：

PaO2＜60mmHg，

PaCO2＜35mmHg或正常，

氧合指数PaO2/FiO2＜300。

【治疗原则】

1.迅速纠正低氧血症——机械通气，选用呼气终末正压通气（PEEP）。

2.维持有效循环，防止液体过量及肺水肿

若有低血容量，必须及时补液以支持循环，以晶体为主，辅以胶体，适当补充蛋白及血浆。

3.治疗感染——肺部感染。

【预防】

控制液体输入速度，并避免高浓度氧气的长期吸入。

不宜多输库存血液——诱发DIC——ARDS。

【护理措施】

1.呼吸道管理

（1）人工气道的护理：保持人工通气管的湿化。

（2）保持呼吸道通畅：

①每小时评估病人的呼吸状况，必要时抽吸呼吸道分泌物，其指征有：频繁的咳嗽，肺部听诊有痰鸣音，呼吸机高气压报警。

2小时变动一次体位，叩背，指导病人咳嗽、深呼吸。

2.维护循环功能

持续监测病人的心率、血压变化，监测尿量，合理补液，监测中心静脉压的变化。

3.预防感染：

气管插管应每天更换位置，气管切开处每日严格换药一次。

第三节急性肾衰竭

表现：少尿（每日＜400ml），或无尿（每日（＜100ml）、氮质血症和代谢性酸中毒以及后期的多尿。

【病因病理】

1.肾前型

各种引起肾血流量减少的疾病，如休克、严重脱水、心脏功能不全、大出血等均可造成循环衰竭，继之影响肾血流量，最终导致肾功能损害。

2.肾型

肾脏本身的疾患——肾衰竭。最常见的原因为挤压伤。

3.肾后型

由肾至尿道发生病变引起尿路梗阻，导致尿不能正常排出体外，最常见于双肾结石、双侧肾盂输尿管

梗阻、后尿道瓣膜、外伤狭窄、肿瘤及炎症等。

【临床表现】分为3期：

1.少尿或无尿期

（1）高钾血症：

本期最主要和最危险的并发症；

引起死亡的最常见原因。

临床出现心律失常，心动过缓，心电图改变，随时可发生心脏骤停而死亡。

（2）水潴留导致水中毒

——肾衰竭早期死亡最常见的原因：

肾脏排尿少或不排尿，水分在体内潴留，稀释细胞外液，使钠降低，水分继之渗入组织细胞内，引起细胞水肿。

最常见——肺水肿和脑水肿；

（3）代谢性酸中毒及其他电解质紊乱：

恶心、呕吐、脉搏细微、呼气中略带酮味，严重时昏迷，继之可发生休克。嗜睡及神经肌肉症状。CO2CP 下降。血镁升高、低血钙、高血磷等。

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（4）尿毒症：

血中尿素氮、肌酐上升，临床上出现头痛、呕吐、烦躁、意识障碍或昏迷抽搐等症状。

（5）出血倾向：

由于血小板质量下降、多种凝血因子减少、毛细血管脆性增加，导致皮下、口腔黏膜、牙龈及胃肠道出血。有时可发生弥散性血管内凝血。

2.多尿期

每日尿量＞800ml，则表示进入多尿期，最多可达3000ml以上，有时会高达5000～7000ml。表示急性肾衰向好转的方向发展。

肾功能仍未恢复，氮质血症仍持续存在。

多尿期后期——脱水及低血钾、低血钠症。体重减轻、抵抗力低下，容易继发感染。

3.恢复期。

【治疗与护理要点】

1.少尿期或无尿期

（1）严格限制入量——“量出为入，宁少勿多”。

每日补充液量＝显性失水＋隐性失水－内生水。

理想控制标准是：

①每日体重减轻0.5kg，

②血钠维持在130mmol/L，

③中心静脉压基本正常，

④无肺水肿、脑水肿、心功能不全等并发症。

（2）控制饮食——有可考性！

少尿期3天以内，机体分解代谢亢进，代谢产物在血内迅速增加，故不宜摄入蛋白质，严禁含钾食物，不输库存血。

待少尿期3～4天之后，可适当摄入少量蛋白质，如此期病人进行透析治疗，可适当补充蛋白，但仍应严格禁止输入钾或摄入含钾食物或药物等。

（3）调整电解质平衡，纠正高血钾及酸中毒。

1）高钾血症：超过5.5mmol/L，应及时处理。

2）血钠降低：限制水的摄入，如出现水中毒时补充高渗盐水，同时监测血钠水平，给予碳酸氢钠或乳酸钠溶液。

3）酸中毒：如血pH低于7.25或CO2CP低于13mmol/L时，应补充碱性药物。