肝尾状叶外科
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• 左尾状叶肿瘤处于肝中静脉与下腔静脉的夹角 内．是其手术难点，可以按左-右-左途径进行
肝尾叶切除可能性的术前评估
• (三)门静脉 • 门静脉及其分支有无癌栓及扩张。 • 合并有门静脉癌栓:行门静脉切开取栓
肝尾叶切除可能性的术前评估
• wk.baidu.com四)胆管 注意肝内胆管有无扩张，其内有无癌栓，肝内胆 管扩张提示存在胆管受压或受侵。
• 胆管受压者，切除肿瘤后即可恢复胆流； • 单侧胆管受侵者，行该侧胆管切开取栓或行尾
• 临床意义： • 1 肝短静脉解剖变异多，数目位置不
恒定，在肝切除术中有重要意义 • 2 其他肝叶均由肝段静脉汇成肝静脉
主干后，再汇入下腔静脉，故主肝静 脉阻塞时肝短静脉代偿性扩张，形成 门体间侧支循环
肝尾叶的胆管引流
• 尾状叶胆管解剖变异较常见： • Mizumoto及Suzukil在106例肝脏解剖提出: • 尾状叶胆管为左、右侧各1支最常见，占74．5％，
病例
• 男，59岁. • 23年前，胆囊切除，
胆肠吻合术 • 11年前，胆总管探查，
T管引流术 • 此次，发热10天 • B超：肝内胆管多发 • 结石
3 尾状叶与硬化性胆管炎
• 原发性硬化性胆管炎：病因不清，肝内胆管的不规 则狭窄与扩张是其特征。胆管梗阻继发引起肝实质 损害，表现为肝脏的纤维化萎缩、持续性梗阻性黄 疸，门静脉高压，最后发生肝功能衰竭。
固有动脉，沿肝动脉向上分离、切断所有从肝动脉通向 左侧和从肝门通向下方的肝动脉分支。 • 第二步，切断肿瘤左侧的门静脉血供 • 沿肝十二指肠韧带左缘向上分离，切断所有通向左侧的 血管，纤维脂肪组织，淋巴。 • 第三步 • 游离肝左叶，切断肝胃韧带，分离肝上下腔静脉，了解 尾状叶肿瘤的上极与下腔静脉(后)、肝左静脉和肝中静 脉(前)的关系
4 尾状叶与下腔静脉阻塞综合症
• 尾状叶发生肿瘤时，常 将下腔静脉向右推移， 使其受压，致血液回流 受阻，形成下腔静脉阻 塞综合症。
• 其他原因所致的下腔静 脉阻塞综合症（Budd－ Chiari综合症），尾状 叶即增大，肝短静脉扩 张，血流量增大，从而 引流部分门静脉的血流 致体循环，以代偿主干 静脉梗阻而致的门脉高 压。
术中B超
• 1 对不能排除尾状叶肝内胆管结石的患者行 常规术中B超检查非常必要
• 2 影像学特点：在取尽胆总管，左右肝管结 石后，在肝门（左右门脉分支）下方仍存 在典型的结石光团并伴声影。同时双手触 摸尾状叶进行辅助定位。
病例
中年男性，反复发作上腹 痛、发热、黄疸，诊断为 胆石病及急性胆管炎,曾行3 次胆道手术，最后一次为 胆总管切开取石及胆肠 Roux－en－Y吻合术。但 术后症状并未缓解，仍常 有腹痛及发热。此病例诊 断为尾状叶胆管残留结石、 胆管炎、肝门部结石梗阻。 经过抗感染治疗后施行手 术。
尾状叶切除术的要点
• (3)保护主要肝静脉免
受损伤
• 尾状叶上极前方是肝中静脉 进人下腔静脉处，此处血管 壁薄．一旦破裂有大出血和 空气栓塞的危险，是尾状叶 切除手术中最危险的部位。
• 在尾状叶上极与肝中静脉之 间有一间隙，为疏松组织所 充填，可作为分离尾状叶的 安全通道。
2前径路尾状叶切除
①经前方分离左、右肝 直达尾状叶肿瘤 ②适于切除腔静脉旁部 尾状叶的巨大肿瘤 ③增加肝脏的损伤，对 一般的尾状叶肿瘤（左 尾状叶肿瘤），并无优 越性。
2．2尾状叶代偿，双侧肝内 胆管结石晚期功能支撑
肝内胆管结石可致肝纤维化及肝实质萎缩，基本 病理改变是肝萎缩与增生伴同进行
双侧的广泛性肝内胆管结石，常伴同尾状叶的增 生肥大；到了结石病的晚期．增大的尾状叶便成 了维持肝功能的支柱，此时常伴有门静脉高压
治疗重点：如何维护尾状叶的功能
病例
女性，62岁，因反复 发作上腹痛、发热、 黄疸．诊断为肝内外 胆管结石，曾施行过3 次胆道手术，包括胆 囊切除、胆总管切开 取石、肝左外叶切除、 胆管空Roux –en-Y吻 合术近半年来上腹痛 及发热发作频次加重
尾状叶切除术的要点
(1)保护肝门横沟内结构 • 尾状叶构成肝门横沟后缘，横沟内有肝胆
管和门静脉支，注意保护肝门横沟内结构， 特别是左肝管，是手术关键步骤之一
尾状叶切除术的要点
(2)如何安全地处理尾状叶静脉 左尾状叶静脉一般较粗大并紧贴下腔静脉， 且肿瘤常在该处侵犯下腔静脉，故难于处 理。 • 当下腔静脉前面分离清楚后，可以用一长 的“主动脉瘤钳”、下腔静脉钳或类似器 械钳夹下腔静脉的大部，就可在完全“无 血”的情况下切断尾状叶静脉。
术前诊断的关键：认识尾状叶结石的存在
• CT：可发现尾状叶肝内胆管扩张、有助于诊 断
• MRCP：对尾状叶肝内胆管结石及其引起的 一系列继发改变有重要诊断价值
肝脏尾状叶结石漏诊的原因
（术中）
1 尾状叶体积小，尾状叶胆管结石梗阻后引 起尾叶纤维化、萎缩，术中常疏于注意。
• 2 尾状叶胆管结石常伴有胆管开口狭窄或闭 锁，在常规胆总管切开探查时，若不切开 左肝管横部，就难于看到其开口，更无法 取出其结石，这是遗漏尾状叶胆管内结石 的基本原因。
• 尾状叶有2～3支胆管引流．只要有一支胆管未被阻 塞．尾状叶即能增生肥大，以代偿肝脏功能。
• 治疗重点：解除有可能进一步梗阻的尾状叶胆管， 缓解其流出道障碍．以保存尾状叶的代偿功能，而 不是去治疗已纤维化的肝左叶及右叶。
病例
中年女性，近年来经 常有不规则上腹部疼 痛、 不规则低热、间 断的持续性低度黄疸、 消瘦。无肝炎病史 ， 血HBsAg、AFP检查 均阴性 。入院后一系 列影像学检查和治疗 均支持以上观点
病例
6 尾状叶切除术
1尾状叶位置深在，显露困难，局部解剖复杂，手 术方式尚未定型。 • 2两个重要问题： • ① 尾状叶切除的手术入路和具体操作技术 • ② 对伴肝硬变的小体积肝细胞肝癌如何实行限量 肝切除术 3术式：单独的尾状叶切除术
尾状叶联合切除术 尾状叶部分切除术
肝尾状叶肿瘤
• 1尾状叶可以发生良性肿瘤、原发性或转移性的 恶性肿瘤。 因其体积小，故较其他肝叶发病机 会少。
肝尾叶切除可能性的术前评估
• (二)下腔静脉 • 尾状叶肿瘤常可致Ivc受压或受侵，但术前影像学
检查往往难以区别两者，因此，有必要手术探查 以决定肿瘤切除的可能性。 • 如果Ivc仅为受压，则可通过仔细的分离而将尾状 叶切除。 • 如Ivc受侵范围较小，则可切除部分Ivc壁后予以修 补，必要时可在Ivc阻断下切除一段Ivc，然后行对 端吻合或血管移植：
85．8％； • 腔静脉旁部门静脉支: 主要来自门
静脉分叉部和门静脉干； • 尾状突门静脉支: 主要来自右门静
脉(占50．5％)
肝尾状叶的静脉回流
• 1与其他肝叶不同，尾状叶静脉血直 接汇入下腔静脉，因其回流静脉较短， 故称肝短静脉。
• 2肝短静脉可分两组：一组收集左尾 叶，汇入IVC左侧壁，另一组收集右 尾叶，汇入IVC前壁
• 2因尾状叶与肝左叶和肝右叶相连，临床上更常 见的是受右肝和左肝的恶性肝瘤侵犯。
• 3在尾状叶的良性肿瘤中，以海绵状血管瘤多见； 而在恶性肿瘤中，则以肝细胞癌多见。
肝尾叶切除可能性的术前评估
• (一)病变范围 • 包括病变的大小、部位、范围、邻近肝叶、脏器
(如横结肠、右侧肾上腺等)和淋巴结有无浸润和转 移等。 • 局限于肝尾叶、未超出半肝范围、仅有邻近个别脏 器转移者，均可考虑手术切除。 • 估计病变切除后余肝难以代偿，应慎重手术，或先 行介入化疗，待病灶缩小后再行手术。
右尾叶又分为尾状突 （CP）和腔静脉 旁部（PP）
水平断面
冠状面
矢状面
肝尾叶的血供
• 接受门静脉和肝动脉双重血供，但 主要接受门静脉左支和肝左动脉分 支的血供，故有明显的左侧优势：
• ①尾状叶动脉： • 左、右各1支者，占68％,共有3支者，
占32％； • 与肝胆管周围血管丛相连，成为肝
脏侧支供血的重要渠道 • ②门静脉： • 左尾叶门静脉支: 来自左门静脉占
其中右侧尾状叶胆管多与右后段肝管汇合。 • 其次为尾状突、尾叶右部和左部各1支胆管(共3支)，
尾状突胆管与右后段胆管汇合 • Healey和Schmyl从97例胆管灌注标本，发现: • 3支尾状叶胆管，占44％； • 2支胆管者，约占26 ％
小结
1 尾状叶的体积虽然很小，但有来自双侧的 血液供应，2～3支的胆管引流．多根直接汇 至下腔静脉的回流静脉． 因而拥有非常有利 的再生条件。 2 尾状叶不仅只是一个肝叶，更可以认为是 一个副肝。 3 不仅是在切除肿瘤，而且在良性肝胆疾病 终末期的代偿作用，亦应受到重视。
叶加该侧半肝联合切除。 • 双侧胆管受侵者，可行肝尾叶(或加半肝)及肝
门部胆管联合切除加高位胆肠吻合术。
尾状叶切除手术入路
1 左、右联合径路尾状叶切除 2 前径路尾状叶切除 3 后入路尾状叶切除
1 左、右联合径路尾状叶切除
从左侧开始，切断左侧到肿瘤的血供。 • 第一步，切断肿瘤左侧的动脉血供： • 用橡胶尿管将肝十二指肠韧带牵起，在其左缘分离出肝
5 尾状叶与肝门部胆管显露
• 尾状叶位于第一肝门后方，尾状叶肿 大后，必然影响肝门结构的相对位置
尾状叶膨胀性增大肿瘤对肝门推移效应
• 尾状叶肿大只是对肝 门结构起推移作用使 其更趋前方和位置表 浅．
• 结论：尾状叶肿大对 肝门部胆管显露是有 利的
• 胰腺体尾部生 长缓慢的恶性 胰岛细胞瘤肝 尾状叶转移的 影像表现
尾状叶切除术遵循的原则
(1)牵引肝十二指肠韧带，必要时游离十二指肠及胰头； (2)分离肝固有动脉及肝左动脉，切断尾状叶动脉支； • (3)充分游离肝左叶； • (4)从右侧切断下腔静脉前的肝短静脉； • (5)分离尾状突； • (6)牵引尾状突至左侧．切断通向尾状叶的血管及胆管； • (7)分离下腔静脉及肿瘤的上极； • (8)部分阻断下腔静脉，切断尾状叶静脉； • (9)经静脉韧带沟切除尾状叶 。
2．1尾状叶与肝内胆管结石
• 尾状叶胆管结石可以单独发生，但更常见 的是与其他部位肝内胆管结石同时存在， 并存率为60％～90％。
• 多数患者术前均未做出明确诊断。 • 尾状叶胆管结石部位隐蔽，在肝内胆管结
石手术时常被遗漏，是术后残石致再手术 的原因之一。
肝脏尾状叶结石漏诊的原因 （术前）
1.B超检查:因入射角的限制，尾状叶结石多与左、右 肝管或肝总管结石的影像重叠，故B超发现左、右肝 管或肝总管结石时应想到有尾状叶结石存在的可能 2.口服或静脉胆道造影、PTC、ERCP检查：尾状叶 胆管发生结石时常伴有胆管开口狭窄或闭锁，结石 多不易显示，肝内胆管也不易显影 3.纤维胆道镜检查：因进镜角度限制难以进入尾状叶
尾状叶联合切除术
• 指征： • 1尾状叶肿瘤体积巨大，累及邻近肝实质，
施行尾状叶切除应同时切除受累的肝叶 • 2邻近肝叶肿瘤侵犯尾状叶，施行肝叶切除
术的同时切除部分或全部尾状叶 • 3尾状叶肿瘤体积巨大不易进行解剖或显露
时，可切除左外叶，以减少尾状叶切除的 操作难度
左尾状叶肿瘤切除
• 左尾叶是尾状叶的主要部分，也是尾状叶肿瘤的 最常见部位
左、右联合径路尾状叶切除
右侧手术：切断肝短静脉 • 游离肝右叶外侧、向前翻转肝右叶，显露肝后
下腔静脉。 • 尽量从右向左分离、切断肝后至下腔静脉前面
的肝短静脉，使尾状叶后方能与下腔静脉分开 左侧手术：切除尾状叶 • 回到左侧， 牵引肝十二指肠韧带，将已游离
的尾状叶右端推至其左侧，分离尾状叶肿瘤与 肝门横沟下缘的连接致静脉韧带处，经静脉韧 带沟切除尾状叶 。
肝外科的最后领域
尾状叶外科
1 尾状叶的解剖
• 尾状叶又称Spiegel叶、肝 背段,Couinaud分类中的 I 肝段, 位于第一肝门与下腔 静脉之间:
• 左：静脉韧带 • 右：与肝右后叶无明显边界 • 前上：中肝静脉背面 • 后：下腔静脉
尾叶剖面
尾状叶分为左尾叶 Spigels叶(SL)和右 尾叶
3 后入路尾状叶切除
充分游离肝周韧带，将肝脏向对侧翻转，先解剖 有“血谷”之称的肝后下腔静脉窝，再解剖肝横 沟和第一肝门。 • 此路径显露差，手术空间小，游离下腔静脉窝和 处理尾状叶“蒂”十分困难，风险性大，可用于 单独的尾状叶切除。 • 特点：损伤正常肝组织最少，适用于肝脏储备功 能差的尾状叶切除术。
肝尾叶切除可能性的术前评估
• (三)门静脉 • 门静脉及其分支有无癌栓及扩张。 • 合并有门静脉癌栓:行门静脉切开取栓
肝尾叶切除可能性的术前评估
• wk.baidu.com四)胆管 注意肝内胆管有无扩张，其内有无癌栓，肝内胆 管扩张提示存在胆管受压或受侵。
• 胆管受压者，切除肿瘤后即可恢复胆流； • 单侧胆管受侵者，行该侧胆管切开取栓或行尾
• 临床意义： • 1 肝短静脉解剖变异多，数目位置不
恒定，在肝切除术中有重要意义 • 2 其他肝叶均由肝段静脉汇成肝静脉
主干后，再汇入下腔静脉，故主肝静 脉阻塞时肝短静脉代偿性扩张，形成 门体间侧支循环
肝尾叶的胆管引流
• 尾状叶胆管解剖变异较常见： • Mizumoto及Suzukil在106例肝脏解剖提出: • 尾状叶胆管为左、右侧各1支最常见，占74．5％，
病例
• 男，59岁. • 23年前，胆囊切除，
胆肠吻合术 • 11年前，胆总管探查，
T管引流术 • 此次，发热10天 • B超：肝内胆管多发 • 结石
3 尾状叶与硬化性胆管炎
• 原发性硬化性胆管炎：病因不清，肝内胆管的不规 则狭窄与扩张是其特征。胆管梗阻继发引起肝实质 损害，表现为肝脏的纤维化萎缩、持续性梗阻性黄 疸，门静脉高压，最后发生肝功能衰竭。
固有动脉，沿肝动脉向上分离、切断所有从肝动脉通向 左侧和从肝门通向下方的肝动脉分支。 • 第二步，切断肿瘤左侧的门静脉血供 • 沿肝十二指肠韧带左缘向上分离，切断所有通向左侧的 血管，纤维脂肪组织，淋巴。 • 第三步 • 游离肝左叶，切断肝胃韧带，分离肝上下腔静脉，了解 尾状叶肿瘤的上极与下腔静脉(后)、肝左静脉和肝中静 脉(前)的关系
4 尾状叶与下腔静脉阻塞综合症
• 尾状叶发生肿瘤时，常 将下腔静脉向右推移， 使其受压，致血液回流 受阻，形成下腔静脉阻 塞综合症。
• 其他原因所致的下腔静 脉阻塞综合症（Budd－ Chiari综合症），尾状 叶即增大，肝短静脉扩 张，血流量增大，从而 引流部分门静脉的血流 致体循环，以代偿主干 静脉梗阻而致的门脉高 压。
术中B超
• 1 对不能排除尾状叶肝内胆管结石的患者行 常规术中B超检查非常必要
• 2 影像学特点：在取尽胆总管，左右肝管结 石后，在肝门（左右门脉分支）下方仍存 在典型的结石光团并伴声影。同时双手触 摸尾状叶进行辅助定位。
病例
中年男性，反复发作上腹 痛、发热、黄疸，诊断为 胆石病及急性胆管炎,曾行3 次胆道手术，最后一次为 胆总管切开取石及胆肠 Roux－en－Y吻合术。但 术后症状并未缓解，仍常 有腹痛及发热。此病例诊 断为尾状叶胆管残留结石、 胆管炎、肝门部结石梗阻。 经过抗感染治疗后施行手 术。
尾状叶切除术的要点
• (3)保护主要肝静脉免
受损伤
• 尾状叶上极前方是肝中静脉 进人下腔静脉处，此处血管 壁薄．一旦破裂有大出血和 空气栓塞的危险，是尾状叶 切除手术中最危险的部位。
• 在尾状叶上极与肝中静脉之 间有一间隙，为疏松组织所 充填，可作为分离尾状叶的 安全通道。
2前径路尾状叶切除
①经前方分离左、右肝 直达尾状叶肿瘤 ②适于切除腔静脉旁部 尾状叶的巨大肿瘤 ③增加肝脏的损伤，对 一般的尾状叶肿瘤（左 尾状叶肿瘤），并无优 越性。
2．2尾状叶代偿，双侧肝内 胆管结石晚期功能支撑
肝内胆管结石可致肝纤维化及肝实质萎缩，基本 病理改变是肝萎缩与增生伴同进行
双侧的广泛性肝内胆管结石，常伴同尾状叶的增 生肥大；到了结石病的晚期．增大的尾状叶便成 了维持肝功能的支柱，此时常伴有门静脉高压
治疗重点：如何维护尾状叶的功能
病例
女性，62岁，因反复 发作上腹痛、发热、 黄疸．诊断为肝内外 胆管结石，曾施行过3 次胆道手术，包括胆 囊切除、胆总管切开 取石、肝左外叶切除、 胆管空Roux –en-Y吻 合术近半年来上腹痛 及发热发作频次加重
尾状叶切除术的要点
(1)保护肝门横沟内结构 • 尾状叶构成肝门横沟后缘，横沟内有肝胆
管和门静脉支，注意保护肝门横沟内结构， 特别是左肝管，是手术关键步骤之一
尾状叶切除术的要点
(2)如何安全地处理尾状叶静脉 左尾状叶静脉一般较粗大并紧贴下腔静脉， 且肿瘤常在该处侵犯下腔静脉，故难于处 理。 • 当下腔静脉前面分离清楚后，可以用一长 的“主动脉瘤钳”、下腔静脉钳或类似器 械钳夹下腔静脉的大部，就可在完全“无 血”的情况下切断尾状叶静脉。
术前诊断的关键：认识尾状叶结石的存在
• CT：可发现尾状叶肝内胆管扩张、有助于诊 断
• MRCP：对尾状叶肝内胆管结石及其引起的 一系列继发改变有重要诊断价值
肝脏尾状叶结石漏诊的原因
（术中）
1 尾状叶体积小，尾状叶胆管结石梗阻后引 起尾叶纤维化、萎缩，术中常疏于注意。
• 2 尾状叶胆管结石常伴有胆管开口狭窄或闭 锁，在常规胆总管切开探查时，若不切开 左肝管横部，就难于看到其开口，更无法 取出其结石，这是遗漏尾状叶胆管内结石 的基本原因。
• 尾状叶有2～3支胆管引流．只要有一支胆管未被阻 塞．尾状叶即能增生肥大，以代偿肝脏功能。
• 治疗重点：解除有可能进一步梗阻的尾状叶胆管， 缓解其流出道障碍．以保存尾状叶的代偿功能，而 不是去治疗已纤维化的肝左叶及右叶。
病例
中年女性，近年来经 常有不规则上腹部疼 痛、 不规则低热、间 断的持续性低度黄疸、 消瘦。无肝炎病史 ， 血HBsAg、AFP检查 均阴性 。入院后一系 列影像学检查和治疗 均支持以上观点
病例
6 尾状叶切除术
1尾状叶位置深在，显露困难，局部解剖复杂，手 术方式尚未定型。 • 2两个重要问题： • ① 尾状叶切除的手术入路和具体操作技术 • ② 对伴肝硬变的小体积肝细胞肝癌如何实行限量 肝切除术 3术式：单独的尾状叶切除术
尾状叶联合切除术 尾状叶部分切除术
肝尾状叶肿瘤
• 1尾状叶可以发生良性肿瘤、原发性或转移性的 恶性肿瘤。 因其体积小，故较其他肝叶发病机 会少。
肝尾叶切除可能性的术前评估
• (二)下腔静脉 • 尾状叶肿瘤常可致Ivc受压或受侵，但术前影像学
检查往往难以区别两者，因此，有必要手术探查 以决定肿瘤切除的可能性。 • 如果Ivc仅为受压，则可通过仔细的分离而将尾状 叶切除。 • 如Ivc受侵范围较小，则可切除部分Ivc壁后予以修 补，必要时可在Ivc阻断下切除一段Ivc，然后行对 端吻合或血管移植：
85．8％； • 腔静脉旁部门静脉支: 主要来自门
静脉分叉部和门静脉干； • 尾状突门静脉支: 主要来自右门静
脉(占50．5％)
肝尾状叶的静脉回流
• 1与其他肝叶不同，尾状叶静脉血直 接汇入下腔静脉，因其回流静脉较短， 故称肝短静脉。
• 2肝短静脉可分两组：一组收集左尾 叶，汇入IVC左侧壁，另一组收集右 尾叶，汇入IVC前壁
• 2因尾状叶与肝左叶和肝右叶相连，临床上更常 见的是受右肝和左肝的恶性肝瘤侵犯。
• 3在尾状叶的良性肿瘤中，以海绵状血管瘤多见； 而在恶性肿瘤中，则以肝细胞癌多见。
肝尾叶切除可能性的术前评估
• (一)病变范围 • 包括病变的大小、部位、范围、邻近肝叶、脏器
(如横结肠、右侧肾上腺等)和淋巴结有无浸润和转 移等。 • 局限于肝尾叶、未超出半肝范围、仅有邻近个别脏 器转移者，均可考虑手术切除。 • 估计病变切除后余肝难以代偿，应慎重手术，或先 行介入化疗，待病灶缩小后再行手术。
右尾叶又分为尾状突 （CP）和腔静脉 旁部（PP）
水平断面
冠状面
矢状面
肝尾叶的血供
• 接受门静脉和肝动脉双重血供，但 主要接受门静脉左支和肝左动脉分 支的血供，故有明显的左侧优势：
• ①尾状叶动脉： • 左、右各1支者，占68％,共有3支者，
占32％； • 与肝胆管周围血管丛相连，成为肝
脏侧支供血的重要渠道 • ②门静脉： • 左尾叶门静脉支: 来自左门静脉占
其中右侧尾状叶胆管多与右后段肝管汇合。 • 其次为尾状突、尾叶右部和左部各1支胆管(共3支)，
尾状突胆管与右后段胆管汇合 • Healey和Schmyl从97例胆管灌注标本，发现: • 3支尾状叶胆管，占44％； • 2支胆管者，约占26 ％
小结
1 尾状叶的体积虽然很小，但有来自双侧的 血液供应，2～3支的胆管引流．多根直接汇 至下腔静脉的回流静脉． 因而拥有非常有利 的再生条件。 2 尾状叶不仅只是一个肝叶，更可以认为是 一个副肝。 3 不仅是在切除肿瘤，而且在良性肝胆疾病 终末期的代偿作用，亦应受到重视。
叶加该侧半肝联合切除。 • 双侧胆管受侵者，可行肝尾叶(或加半肝)及肝
门部胆管联合切除加高位胆肠吻合术。
尾状叶切除手术入路
1 左、右联合径路尾状叶切除 2 前径路尾状叶切除 3 后入路尾状叶切除
1 左、右联合径路尾状叶切除
从左侧开始，切断左侧到肿瘤的血供。 • 第一步，切断肿瘤左侧的动脉血供： • 用橡胶尿管将肝十二指肠韧带牵起，在其左缘分离出肝
5 尾状叶与肝门部胆管显露
• 尾状叶位于第一肝门后方，尾状叶肿 大后，必然影响肝门结构的相对位置
尾状叶膨胀性增大肿瘤对肝门推移效应
• 尾状叶肿大只是对肝 门结构起推移作用使 其更趋前方和位置表 浅．
• 结论：尾状叶肿大对 肝门部胆管显露是有 利的
• 胰腺体尾部生 长缓慢的恶性 胰岛细胞瘤肝 尾状叶转移的 影像表现
尾状叶切除术遵循的原则
(1)牵引肝十二指肠韧带，必要时游离十二指肠及胰头； (2)分离肝固有动脉及肝左动脉，切断尾状叶动脉支； • (3)充分游离肝左叶； • (4)从右侧切断下腔静脉前的肝短静脉； • (5)分离尾状突； • (6)牵引尾状突至左侧．切断通向尾状叶的血管及胆管； • (7)分离下腔静脉及肿瘤的上极； • (8)部分阻断下腔静脉，切断尾状叶静脉； • (9)经静脉韧带沟切除尾状叶 。
2．1尾状叶与肝内胆管结石
• 尾状叶胆管结石可以单独发生，但更常见 的是与其他部位肝内胆管结石同时存在， 并存率为60％～90％。
• 多数患者术前均未做出明确诊断。 • 尾状叶胆管结石部位隐蔽，在肝内胆管结
石手术时常被遗漏，是术后残石致再手术 的原因之一。
肝脏尾状叶结石漏诊的原因 （术前）
1.B超检查:因入射角的限制，尾状叶结石多与左、右 肝管或肝总管结石的影像重叠，故B超发现左、右肝 管或肝总管结石时应想到有尾状叶结石存在的可能 2.口服或静脉胆道造影、PTC、ERCP检查：尾状叶 胆管发生结石时常伴有胆管开口狭窄或闭锁，结石 多不易显示，肝内胆管也不易显影 3.纤维胆道镜检查：因进镜角度限制难以进入尾状叶
尾状叶联合切除术
• 指征： • 1尾状叶肿瘤体积巨大，累及邻近肝实质，
施行尾状叶切除应同时切除受累的肝叶 • 2邻近肝叶肿瘤侵犯尾状叶，施行肝叶切除
术的同时切除部分或全部尾状叶 • 3尾状叶肿瘤体积巨大不易进行解剖或显露
时，可切除左外叶，以减少尾状叶切除的 操作难度
左尾状叶肿瘤切除
• 左尾叶是尾状叶的主要部分，也是尾状叶肿瘤的 最常见部位
左、右联合径路尾状叶切除
右侧手术：切断肝短静脉 • 游离肝右叶外侧、向前翻转肝右叶，显露肝后
下腔静脉。 • 尽量从右向左分离、切断肝后至下腔静脉前面
的肝短静脉，使尾状叶后方能与下腔静脉分开 左侧手术：切除尾状叶 • 回到左侧， 牵引肝十二指肠韧带，将已游离
的尾状叶右端推至其左侧，分离尾状叶肿瘤与 肝门横沟下缘的连接致静脉韧带处，经静脉韧 带沟切除尾状叶 。
肝外科的最后领域
尾状叶外科
1 尾状叶的解剖
• 尾状叶又称Spiegel叶、肝 背段,Couinaud分类中的 I 肝段, 位于第一肝门与下腔 静脉之间:
• 左：静脉韧带 • 右：与肝右后叶无明显边界 • 前上：中肝静脉背面 • 后：下腔静脉
尾叶剖面
尾状叶分为左尾叶 Spigels叶(SL)和右 尾叶
3 后入路尾状叶切除
充分游离肝周韧带，将肝脏向对侧翻转，先解剖 有“血谷”之称的肝后下腔静脉窝，再解剖肝横 沟和第一肝门。 • 此路径显露差，手术空间小，游离下腔静脉窝和 处理尾状叶“蒂”十分困难，风险性大，可用于 单独的尾状叶切除。 • 特点：损伤正常肝组织最少，适用于肝脏储备功 能差的尾状叶切除术。