带状疱疹的病例书写

带状疱疹的病例书写

田东县作登乡卫生院病历首页

姓名：陆美丽性别：女年龄：58岁籍贯: 广西职业：农民

婚姻：已婚民族：壮族工作单位：

无

住址：田东县作登乡登高村那旺屯电

话：无

入院日期：2011年10月09日上午09时0分病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉：胸痛3天，右胸部出现簇集水泡1天。

现病史：自述3天前无明显诱因下始出现胸部疼痛，疼痛在身体右侧为主，呈跳动性的刺痛，疼痛部位不固定，无反射疼，尤以夜间为重。伴有乏力、头痛头晕、纳差等.2天后右下胸部出现簇集水泡，患处首先出现潮红斑，很快出现黄豆大小的丘疹，簇状分布而不融合，继之迅速变为水泡。出疹处辣疼，痒，在家自服消炎药、外用抗过敏未见好转（具体欠祥）。遂来我院就诊，门诊拟“带状疱疹"收入院。病后精神食欲睡眠差，大小便正常，体重无明显改变。既往史：平素健康，偶有感冒发烧。否认有乙肝、肺结核等传染病史，无重大手术外伤史及药物过敏史，无输血史。预防接种史不详。无糖尿病及心血管病史，余系统回顾未见异常。

月经及生育史：十四年前停经，以往月经量中等，暗红色，无血块，白带不多，无异味，孕 3 产3,无人流

史。

个人史：自幼生长生活于原籍，无长期外地居住史，未到过传染病流行疫区。初小文化，无特殊不良嗜好。否认有性病史及冶游史，家族史：父母亲已故，死因不详。否认家族成员中有传染病、遗传病者。

体格检查记录

姓名：陆美丽

住院号：2015

T36.5 C P73 次/ 分R20 次/ 分

BP110/76mmHg 身高cm 体重Kg

一般情况：神志清，精神尚好，自动体位，营养稍差，发育正常，查体合作。

皮肤黏膜；祥看专科情况。

淋巴结：全身浅表淋巴结均未触及肿大。

头部及其器官：头颅大小正常，无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形听力正常。鼻腔通畅，鼻中隔不偏，鼻唇沟对称，口唇红润，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部；软，无抵抗及压痛，颈V无怒张，甲状腺无肿大，气管居中。

胸部：

胸廓：无畸形，两侧对称。无鸡胸或桶状胸，肋间

无增观或变窄，胸骨无压痛。

肺脏：呈腹式呼吸，律齐，呼吸运动对称，触诊

语颤两侧一致，无增强或减弱，未触及胸膜摩擦感，两肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心脏：心前区无隆起，未触及心前震颤及心包摩擦感，心界不大，心率74次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

血管：脉率73次/分，律齐，无奇脉、水冲脉，未见周围血管搏动征。

腹部：平软，无胃肠形，全腹无压痛，无反跳痛, 未触及包块，肝脾未触及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

外生殖器、肛门、会阴：未检。

脊柱四肢：无畸形，关节无红肿、压痛，活动自

女口，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：皮肤无黄染。右下胸有一簇状水泡，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常；皮损沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，不超过正中线。

姓名：陆美丽

院号：2015

1. 三大常规：暂缺

2. 血液生化：暂缺

3. 心电图：暂缺

4. B 超.X 光及其他特殊检查结果：暂缺

初步诊断： 带状疱疹

医师签名: 进突

2011 年 月09日20时00分 修正诊断:

医师签名: 年 月_日—时—分 辅助检查

吕

10

补充诊断：

病程记录

2011-10-09 、20: 00PM

患者陆美丽，女，58岁，田东县作登乡登高村那旺屯人，因胸痛3天，右胸部出现簇集水泡1 天于2011年10月09日上午09时0分步行入院。一、病例特点及入院时情况：

1、58岁，女性。

2、自述3天前无明显诱因下始出现胸部疼痛，疼痛在

身体右侧为主，呈跳动性的刺痛，疼痛部位不固定，无反射疼，尤以夜间为

重。伴有乏力、头痛头晕、纳差等。.2天

后右下胸部出现簇集水泡，患处首先出现潮红斑，很快出现黄豆大小的丘疹，簇状分布而不融合，继之迅速变为水泡。出疹处辣疼，痒，在家自服消炎药、外用抗过敏未见好转（具体欠祥）。遂来我院就诊，

门诊拟“带状疱疹”收入院。病后精神食欲睡眠差，大小便正常，体重无明显改变。

3、平素健康，偶有感冒发烧。未发现药物过敏史。

4、查体：T36.5 C P73 次/分R20 次/分

BP110/76mmH g神清，精神尚好。头颅五官端正。双侧瞳孔等大等圆，对光灵敏。耳廓无畸形，听力正常。

口唇红润，咽部无充血。

腹式呼吸，律齐，呼吸运动对称，触诊语颤两侧一

致，无增强或减弱，未触及胸膜摩擦感，两肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率74次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。NS（-）。专科情况：皮肤无黄染。右下胸有一簇状水泡，疱壁紧张发亮，疱液澄

清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常；皮损沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，不超过正中线。

5、辅助检查：缺

1、拟诊讨论：

带状疱疹

依据：58岁，女性，胸痛3天，右胸部出现簇集水泡1天，疼痛在身体右侧为主，呈跳动性的刺痛，疼痛部位不固定，无反射疼，尤以夜间为重。伴有乏力、头