结核性脑膜炎课件

治疗：
• （2）药物及疗程：一般椎管注入异烟肼0.1g加地塞米松 3~5mg混合鞘内缓慢注入（注射过程中，病人有不良反应
时应停止注射），每周2~3次。症状消失后减为每周2次，
体征消失后再减为每1~2周1次；直至脑脊液检查正常后停 用。
治疗
• ④脑积水治疗: • （1）颅压很高时，早期可行侧脑室穿刺置管引流术。
但少数患者可因结核瘤扩大而出现临床症状的恶化，此种
情况也被称为治疗的反常反应，其一旦出现，处理相对困 难。糖皮质激素激素可减轻结核瘤周围水肿，并减轻部分 患者的症状
※不良反应管理
• 肝功能损害：当患者的转氨酶超过正常值上限的5倍时， 应停用吡嗪酰胺，可继续应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇， 但应每日监测肝功能，如患者血清白蛋白降低、凝血酶原 时间延长、或者转氨酶继续升高，则异烟肼、利福平也应 停用。此时可用链霉素、乙胺丁醇、也可考虑添加莫西沙 星、或左氧氟沙星，但应注意莫西沙星也可能引起肝损害。 所以，治疗期间应注意监测患者的肝功能。 • 如患者肝功能转为正常，可以考虑重新使用异烟肼或利福 平，推荐从单药、小剂量开始，于5~7天内逐渐增加至全 量；吡嗪酰胺只有在可以安全使用全量的异烟肼和利福平 之后，才可以考虑从小剂量开始重新应用。在重新应用上 述药物期间，应加强肝功能监测，一般以每周3次为宜。
早期颅内压增高：由于脑膜、脉络丛和室管膜炎
性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降， 形成交通性脑积水所致。多为轻中度增高。
晚期颅内压增高：由于蛛网膜、脉络丛黏连，呈
完全或不完全性梗阻性脑积水，颅内压多明显增高， 表现为头痛、呕吐、视乳头水肿。
临 床 表 现
3、脑实质损害：如早期未能及时治疗，发病4~8周是
上。糖及氯化物往往减低，两项同时降低比其单项降 低的诊断价值更大。但早期病例两者均可正常，对可 疑病例应注意复查。
辅 助 检 查
• 脑脊液葡萄糖/血糖比值 • 正常人脑脊液中的糖量约为空腹血糖的一半，而
95%的结核性脑膜炎患者该比例＜0.5。
• 溶菌酶（LZM）测定 • 结核性脑膜炎患者脑脊液中的LZM明显升高，化脓 性脑膜炎患者含量较高，而病毒性脑膜炎则正常， LZM可作为结脑、化脑与病脑的鉴别诊断指标。 • 其他：脑脊液结核分支杆菌培养或结核杆菌涂片 可阳性（阳性率很低），PCR或抗结核抗体阳性， ADA增高可协助诊断。
性脑血管炎及脑水肿，防止纤维组织增生和粘连，并能缓
解中毒症状，恢复受损的血脑屏障。但应用糖皮质激素也 可能引起药物穿过血脑屏障的能力下降、胃肠出血、或结 核扩散可能等副作用[1]。 •
※糖皮质激素联合抗结核药物应用
• 国内专家多支持对具有以下指征的结核性脑膜炎患者给予 糖皮质激素治疗，即： • ①颅内压明显增高； • ②合并脑积水、血管炎或蛛网膜炎；
脑积水较常见 • 脑脊液可正常或轻微异常。糖及氯化物多正常。脑CT或磁
共振发现脑积水有助于结脑的诊断。
脑囊虫病
• 脑囊虫病是由寄生虫（猪绦虫为主）所传染的一种顽固性 颅脑内疾病。该病约占囊虫病的80%以上。是由于口服了 猪肉绦虫虫卵，发育成囊尾蚴，经消化道穿出肠壁进入肠 系膜小静脉，再经体循环而到达脑膜、脑实质以及脑室内。 可分为脑实质型、脑室型、脑膜型及混合型。患此病后脑 组织及大脑中枢损伤严重，头疼、浑身无力、肢体运动障 碍，最严重的是继发癫痫，视物不清，甚至失明等。 • 血液及脑脊液检查：嗜酸粒细胞增多
•
（2）慢性脑积水经长期治疗无效者，可考虑行侧脑室分
流术。
• ⑤试验性治疗:当病人病情较重，伴有意识障碍，未确诊 为结脑，但根据临床经验及病人症状及体征，怀疑有结脑 的可能性时，可尽早给予抗结核试验性治疗，同时进行检
查。
※糖皮质激素联合抗结核药物应用
• 作用机制：糖皮质激素具有抑制炎症反应、减轻渗出和水 肿的作用。在结核性脑膜炎中，糖皮质激素能减少炎性渗 出，降低颅神经受损及梗阻性脑积水的发生率，减轻继发
• 隐球菌性脑膜炎多次脑脊液墨汁染色检查可发现新型隐球
菌。有认为脑脊液压力和氯化物是鉴别二者的较敏感指标。
病毒性脑膜炎
• 该病多急性起病，夏秋季多见，为良性自限性病程，患者 常有病毒感染症状，如发热、肌痛、全身无力、腹泻等， 头痛多剧烈、脑膜刺激征不如结脑明显，无颅神经受累及
脑积水表现；而结脑多隐匿或亚急性起病，颅神经受累及
脑脊液与血浆葡萄糖比值低于0．5；⑤神志改变；⑥脑脊液
黄色外观；⑦有神经系统定位体征
鉴别诊断：
• 1.隐球菌脑膜炎（隐脑）
• 2.脑囊虫病
• 3.病毒性脑膜炎（病脑）
• 4.脑肿瘤
治疗
• 症状治疗：高颅压者[颅压大于200mmH2O（1.96kPa）
以上]可给予20%甘露醇125~250ml，每6或8小时快速静
点，必要时可配合使用甘油果糖降颅压治疗。可同时给予 醋氮酰胺0.25~0.5g，3次/日，以减少脑脊液生成。持续 高颅压不能缓解者，除口服泼尼松30~40mg/d外，可静注 地塞米松10mg，1次/日（5~7天）和/或者、每周2~3次椎 管给药治疗（缓慢放脑脊液，并椎管内缓慢注入异烟肼 0.1g，地塞米松3~5mg）
隐球菌性脑膜炎
• 该病的好发人群、起病方式、临床表现等与结脑有很多相 似之处，但该病患者以免疫力低下者、鸽子及鸟类接触者 多见，患者多以剧烈头痛为主，早期发热不明显，以后多
不规则，视神经受累及视乳头水肿多见，而结脑常有结核
病史或接触史，常早期出现低热、盗汗等结核中毒症状， 颅神经受累以展神经、面神经多见
结核性脑膜炎
———呼吸内科
• 结核性脑膜炎（TBM）：是由结核分枝杆 菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾 病。
• 在肺外结核中大约有5%-15%的患者累及神 经系统，其中又以结核性脑膜炎最为常见。
病因及发病机制
• 结核杆菌经血播散后在软脑膜下种植，行
成结核结节，结节破溃后大量结核杆菌进
入蛛网膜下腔引起TBM
卡那霉素（静点3个月）方案，必要时加鞘内注药。总疗
程18个月以上。
治疗：
• ③鞘内注药：
• （1）指征: • 1）顽固性高颅压者。
•
• • • •
2）脑脊液蛋白定量明显增高者。
3）脑脊髓膜炎，有早期椎管梗塞者。 4）较重病例，伴昏迷者。 5）肝功能异常，致使部分抗结核药物停用者。 6）慢性、复发或有耐药者。
病理
结核结节 渗出物
淋巴细胞为主
蛛网膜下腔 扩散
基底池及外 侧裂
渗出物阻塞
渗出物感染血管
结核性血管炎
基底池及第四 脑室流出通路 阻塞
脑梗塞
脑积水
临 床 表 现
• 多起病隐匿，慢性病程，也可急性或亚急性起病， 也可缺乏结核接触史，症状往往轻重不一，其自然 病程发展一般表现为： 1、结核中毒症状 2、脑膜刺激征及颅内压增高
辅 助 检 查
• 头颅CT或磁共振（MRI）检查:
可发现脑水肿、脑室扩张、脑梗塞或脑基底池渗
出物或脑实质结核灶。在无禁忌症时，应行增强扫描，
有助于发现脑实质结核灶。
腰穿测压多增高：
侧卧位达200mmH2O(1.96kPa）
并发症
• 脑积水（最常见）
• 脑梗塞 • 脑结核瘤 • 低钠血症
Thwaites诊断标准
常出现脑实质损害症状。如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄
想、部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态，昏睡、 或意识模糊；肢体瘫痪如因结核性动脉炎所致，可呈卒 中样发病，出现偏瘫、交叉瘫等。 4、脑神经损害：颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压 迫、可致脑神经损害，以动眼、外展、面、视神经最易
受累。
5、老年人TBM的特点；头痛、呕吐较轻，颅内压增 高症状不明显，约半数患者脑脊液改变不典型，但在动
• ③脑脊液中蛋白浓度极高，有形成凝块阻塞椎管可能者。
• 国内成人一般用地塞米松5~10mg/d，或氢化可的松 100mg/d，静脉滴注，或使用强的松40~60mg/d口服。待 症状及脑脊液检查开始好转后逐渐减量至停用。
※糖皮质激素联合抗结核药物应用
• 英国感染学会的指南则推荐给所有的结核性脑膜炎患者使 用糖皮质激素治疗，而不必考虑患者的病情轻重。 • 该指南推荐对成人患者的起始剂量为（＞14岁）地塞米松
• 头颅CT或MRI检查颅内可见到多个散在病灶常能明确诊断。
脑囊虫病
(1)确定诊断：脑脊液中发现结核分枝杆菌。
(2) 结核性脑膜炎可能性大：满足下列3条中的1条或以上：
①脑脊液以外的标本发现结核分枝杆菌；②X线发现活动性 肺结核；③其他肺外结核的临床证据。 (3)结核性脑膜炎可疑：满足下列7条中的4条或以上：①有结 核病史；②脑脊液中以淋巴细胞为主；③病史超过5 天；④
治疗：
• 全身治疗:
• ①初治者：给予强化期３个月HREZS，继续期9个月
HREZ化疗，异烟肼可增加到0.5~0.6g，1次/日，泼尼松 30~40mg，1次/日（病情稳定后可减量，总疗程以3个月 为宜）。抗结核治疗总疗程12~18个月。 • ②复治、复发病人：根据既往用药史和药敏试验，选择敏 感药物。估计一线药物耐药者，一般可选择异烟肼、丙硫 异烟胺、左氧氟沙星、对氨基水杨酸钠或吡嗪酰胺、丁胺
脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗塞的较
多。
辅 助 检 查
• 脑脊液化验检查：
• 常规：脑脊液外观可微混，为毛玻璃或无色透明，病 情严重者为黄色。白细胞数达10×106/L，以淋巴细 胞和单核细胞为主。 • 生化：脑脊液蛋白增高大于0.45g/L为不正常，一般
多为1-2g/L,个别椎管阻塞者，蛋白含量高达10g/L以
0.4mg/kg/d，此后以每周减少0.1 mg/kg/d的速度，逐渐减
量至口服，并于6~8周内停用。
※不良反应管理
• 抗结核治疗可一起的不良反应主要包括：结核瘤扩大、药 物所致的毒、副作用等。 • 结核瘤扩大：几乎所有的结核性脑膜炎患者在治疗期间均 可出现结核瘤扩大，且多数患者并不因此而出现特殊表现，