第八版诊断学第九章神经系统检查

一侧周围性面神经麻痹:同侧面部所有表情肌均瘫痪
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神经系统检查法:脑神经检查/面神经Ⅶ/运动
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神经系统检查法:脑神经检查/面神经Ⅶ/味觉
(2)味觉检查：
嘱患者伸舌，将少量不同味感的物质(食糖、食盐、醋或奎宁溶液) 以棉签涂于一侧舌面测试味觉，患者不能讲话、缩舌和吞咽，用 手指指出事先写在纸上的甜、咸、酸或苦四个字之一。先试可疑 侧，再试另侧。每种味觉试验完成后，用水漱口，再测试下一种 味觉。面神经损害者则舌前2／3味觉丧失。
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神经系统检查法:脑神经检查/三叉神经Ⅴ
三叉神经Ⅴ: 感觉神经纤维分布于面部皮肤、眼、鼻、口腔黏膜； 运动神经纤维支配咀嚼肌、颞肌和翼状内外肌。
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神经系统检查法:脑神经检查/三叉神经Ⅴ/感觉
三叉神经Ⅴ:
(1)面部感觉：
嘱患者闭眼，以针刺检查痛觉、棉絮检查触觉和盛有冷
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神经系统检查法:脑神经检查/视神经Ⅱ/眼底检查
3. 眼底检查：
无须散瞳，否则将影响瞳孔反射的观察。检查时患者背光而坐，眼球正视 前方，查右眼时，检查者站在患者右侧、右手持眼底镜、右眼观察眼底； 左眼则相反。
正常眼底可见视神经乳头呈圆形或椭圆 形、边缘清楚、颜色淡红、生理凹陷清 晰；动脉色鲜红，静脉色暗红，动静脉 管径比例正常为2:3。
一侧麻痹时，病侧腭咽弓低垂， 软腭不能上提，悬雍垂偏向健侧； 双侧麻痹时，悬雍垂虽仍可居中， 但双侧软腭抬举受限甚至完全不能。
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神经系统检查法:脑神经检查/舌咽Ⅸ,迷走神经Ⅹ
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神经系统检查法:脑神经检查/舌咽Ⅸ,迷走神经Ⅹ
2)咽反射 用压舌板轻触左侧或右侧咽后壁，正常者出现咽部肌肉收 缩和舌后缩。
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神经系统检查法:脑神经检查/三叉神经Ⅴ/角膜
三叉神经Ⅴ:
(2)角膜反射(cornealreflex)：
嘱患者睁眼向内侧注视，以捻成细束的棉絮从患者 视野外接近并轻触外侧角膜，避免触及睫毛，正常反应 为被刺激侧迅速闭眼和对侧也出现眼睑闭合反应，前者 称为直接角膜反射，而后者称为间接角膜反射。
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神经系统检查法:脑神经检查/位听神经Ⅷ/蜗神经
位听神经 Ⅷ
(1)蜗神经：
是传导听觉的神经，损害时可出现耳聋和耳鸣。常用耳语、表 声或音叉进行检查，声音由远及近，测量患者单耳(另侧塞住) 能够听到声音的距离，再同另一侧耳比较，并和检查者比较。 如要获得准确的资料尚需使用电测听计进行检测。
检查时可在耸肩或头部向一侧后仰时加以阻 力，一侧副神经损害时可见同侧胸锁乳突肌 及斜方肌萎缩、垂肩和斜颈，耸肩(病侧)及 转颈(向对侧)无力或不能。
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神经系统检查法:脑神经检查/舌下神经Ⅻ
舌下神经 Ⅻ: 观察舌在口腔内的位置及形态，然后嘱患者伸舌，观察 其是否有偏斜、舌肌萎缩、舌肌颤动。
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神经系统检查法:脑神经检查/位听神经Ⅷ/蜗神经
①Rinne试验：
亦即骨导气导比较试验，将128Hz的震动音叉置于患者一侧耳后乳突 上，至患者的骨导(bone conduction，BC)不能听到声音后，将音叉 置于该侧耳旁，直至患者的气导(air conduction，AC)听不到声音为 止；再测另一侧。 正常时气导约为骨导的2倍；感音性耳聋时，气导长于骨导(两者均缩 短或消失)；传导性耳聋时，骨导长于气导。
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神经系统检查法:脑神经检查/三叉神经Ⅴ/运动
三叉神经Ⅴ:
(3)运动功能：
检查者双手触按患者颞肌、咀嚼肌，嘱患者作咀嚼动作，对比 双侧肌力强弱；再嘱患者作张口运动或露齿，以上下门齿中缝为标 准，观察张口时下颌有无偏斜。
当一侧三叉神经运动纤维受损时，病侧咀嚼肌肌力减弱或出现 萎缩，张口时由于翼状肌瘫痪，下颌偏向病侧。
嗅觉功能障碍如能排除鼻黏膜病变，常见于同侧嗅神经损害，如嗅 沟病变压迫嗅球、嗅束可引起嗅觉丧失。
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神经系统检查法:脑神经检查/视神经Ⅱ/视力
视神经Ⅱ: 主要检查视力、视野和眼底
1.视力：分为远视力和近视力两种，分别用国际标准远 视力表或标准 近视力表(读字片)进行检查。
①远视力： 通常采用国际标准远视力表进行检查，一 般为5米，在该距离应能看到的一行(12行).
3)感觉 可用棉签轻触两侧软腭和咽后壁，观察感觉。另外，舌后1／3 的味觉减退为舌咽神经损害，检查方法同面神经。
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神经系统检查法:脑神经检查/副神经Ⅺ
副神经Ⅺ:
检查时让患者向两侧分别做转 颈动作并加以阻力，比较两侧 胸锁乳突肌收缩时的轮廓和坚 实程度。
斜方肌的功能为将枕部向同侧 倾斜，抬高和旋转肩肿并协助臂部的上抬， 双侧收缩时导致头部后仰。
直接与间接角膜反射均消失见于三叉神经病变(传入 障碍)；直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经 瘫痪(传出障碍)。
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神经系统检查法:脑神经检查/三叉神经Ⅴ/角膜
三叉神经Ⅴ:
(2)角膜反射(cornealreflex)：
角膜反射通路为： 角膜－－三叉神经眼支－一三叉神经感觉主核-双侧 面神经核－面神经－眼轮匝肌；如受试侧三叉神经麻 痹，则双侧角膜反射消失，健侧受试仍可引起双侧角 膜反射；
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神经系统检查法:脑神经检查/视神经Ⅱ/视野
2.视野：
是眼睛固定不动、正视前方时所能看到的空间范围。 检查时双眼分别测试，正常人均可看到向内约60度，向外90_100度 ，向上约 50-60度，向下60-75度，外下方视野最大。 常用的视野检查法有手动法、视野计法，后者较为精确。
肌力(muscle strength) 是指肌肉运动时的最大收 缩力。
检查时令患者作肢体伸屈动作，检查者从相反方向 给予阻力，测试患者对阻力的克服力量，并注意两 侧比较。
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神经系统检查法：运动功能检查/肌力/分级法
肌力按六级分法记录
0级完全瘫痪，测不到肌肉收缩。 1级仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。 2级 肢体在床面上能水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬 离床面。 3级肢体能抬离床面，但不能抗阻力。 4级能作抗阻力动作，但不完全。 5级正常肌力。
(2)眼球运动：
保持头不动，眼球向各个方向移动。观察眼球运动受限及受限的方向 和程度，注意是否有复视和眼球震颤。最简便的复视检查法是手动检 查，虽较粗略，但常可发现问题。
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神经系统检查法:脑神经检查/动眼,滑车,外展神经
上睑下垂与眼球向内、向上及向下活动受限
提示动眼神经麻痹 眼球向下、向外运动受限提示滑车神经损害 眼球向外转动障碍提示展神经受损 瞳孔反射异常提示动眼神经or视神经受损
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神经系统检查法：运动功能检查/肌力/分级法
临床意义：不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪和 不完全性瘫痪(轻瘫)。
不同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为： ①单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎； ②偏瘫：为一侧肢体(上、下肢)瘫痪，常伴有同侧颅神经损 害，多见于颅内病变或脑卒中； ③交叉性偏瘫：为一侧肢体瘫痪及对侧颅神经损害，多见 于脑干病变； ④截瘫：为双侧下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，见 于脊髓外伤、炎症等。
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神经系统检查法:脑神经检查/面神经Ⅶ/运动
面神经 Ⅶ:
混合神经，以支配面部表情肌的运动为主，尚有支配舌前2／3 的味觉纤维。
(1)运动功能：
观察患者的额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称，嘱患者做皱额、皱 眉、瞬目、示齿、鼓腮和吹哨等动作，观察有无瘫痪及是否对称。
一侧面神经中枢性瘫痪:病变对侧下半面部表情肌瘫痪
或热水的试管检查温度觉。两侧及内外对比，观察患者
的感觉反应，同时确定感觉障碍区域。
注意区分周围性与核性感觉障碍，前者为患侧患支(眼支、
上颌支、下颌支)分布区各种感觉缺失，后者呈葱皮样感
觉障碍＊。
洋葱皮样感觉障碍是三叉神经脊束核,上部损害表现为面部口鼻周围痛温觉障碍, 下部损害时表现为面部周边区及耳廓区域痛温觉障碍（感觉障碍象葱皮一样的一层一 层会有变化）。
颅神经口诀： 一嗅二视三动眼 四滑五叉六外展
七面八听九舌咽
十迷一副舌下全
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神经系统检查法:脑神经检查/嗅神经Ⅰ
嗅神经Ⅰ:
先确定患者是否鼻孔通畅、有无鼻黏膜病变。
方法： 让患者闭目，患者闭目，依次检查双侧嗅觉。先压住一侧鼻孔，用 患者熟悉的、无刺激性气味的物品(如杏仁、松节油、肉桂油、牙膏、 香烟或香皂等)置于另一鼻孔下，让患者辨别嗅到的各种气味。然后， 换另一侧鼻孔进行测试，注意双侧比较。
传导性耳聋：听力损害主要是低频音的气导； 感音性耳聋：是高频音的气导和骨导均下降，可通过音
叉试验加以鉴别。
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神经系统检查法:脑神经检查/位听神经Ⅷ/蜗神经
传音(传导)性耳聋：
见于外耳和中耳病变，如外耳道异物或耵聍、中耳炎或骨膜穿孔。传导性 耳聋听力损害主要是低频音的气导。
感音(神经)性耳聋：
②Weber试验：
即双侧骨导比较试验，将震动的音叉置于患者的额顶正中，正常时感 觉声音位于正中；传导性耳聋时声响偏于病侧；感音性耳聋时声响偏 于健侧。
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神经系统检查法:脑神经检查/位听神经Ⅷ/前庭神经
前庭神经：
询问患者有无眩晕、平衡失调，检查有无自发性 眼球震颤。通过外耳道灌注冷、热水试验或旋转 试验，观察有无前庭功能障碍所致的眼球震颤反 应减弱或消失。
A.耳蜗性聋：内耳病变所致,如Meniere病、迷路炎等； B.神经性聋：听神经病变所致，如听神经瘤等； Байду номын сангаас.中枢性聋：蜗神经核和核上听觉通路病变所致，如脑干血管病、肿瘤、 炎症、多发性硬化，常为双侧。耳蜗性聋与神经性聋可通过重振试验(复聪 现象)区别，声音强度增高时，前者患耳听力提高近于正常(为阳性)，后者 无反应。 感音性耳聋是高频音的气导和骨导均下降，可通过音叉试验加以鉴别。
一侧舌下神经麻痹时，伸舌向病侧偏斜； 双侧舌下神经麻痹时，伸舌受限或不能。
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神经系统检查法:颅神经检查/舌下神经Ⅻ
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神经系统检查法：运动功能检查
1.肌力 2.肌张力 3.不自主运动 4.共济运动
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神经系统检查法：运动功能检查/肌力
第九章 神经系统检查
主讲人：
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1
神经系统查体和全身查体的关系
全身查体
神经系统查体
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2
叩诊锤 检眼镜 棉签
需要的器具
128 Hz 音叉 小手电筒 大头针
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3
神经系统检查
神
1.脑神经检查：12对颅神经
经
2.运动功能检查: 肌力,肌张力,不自主，共济
检查时应注意视乳头的形态、大小、色 泽、边缘等，视网膜血管有无动脉硬化、 狭窄、充血、出血等，及视网膜有无出 血、渗出、色素沉着和剥离等。
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神经系统检查法:脑神经检查/动眼,滑车,外展神经
动眼神经Ⅲ、滑车神经Ⅳ及外展神经Ⅵ: 共同支配眼球运动，可同时检查。
(1)外观：
注意是否有上险下垂，睑裂是否对称，观察是否有眼球前突或内陷、 斜视、同向偏斜，以及有无眼球震颤。
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神经系统检查法:脑神经检查/舌咽Ⅸ,迷走神经Ⅹ
舌咽神经Ⅸ和及迷走神经Ⅹ:
二者的解剖和功能关系密切，常同时受累，故常同时检查。
1)运动功能检查：
患者说话有无鼻音、声音嘶哑，甚至完全失音等； 询问有无饮水发呛、吞咽困难等； 观察其悬雍垂是否居中，双侧腭咽弓是否对称； 嘱患者发“啊”音，观察双侧软腭抬举是否一致，悬雍垂是否偏斜等。
系
3.感觉功能检查: 各种浅、深感觉，复合感觉
统
检
4.神经反射检查: 浅反射,深反射,病理反射等
查
4.1脑膜刺激征检查
5.自主神经功能检查
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4
脑神经检查
1.嗅神经 Ⅰ 2.视神经 Ⅱ 3.动眼神经 Ⅲ 4.滑车神经 Ⅳ 5.三叉神经 Ⅴ 6.外展神经 Ⅵ 7.面神经 Ⅶ 8.位听神经 Ⅷ 9.舌咽神经 Ⅸ 10.迷走神经 Ⅹ 11.副神经 Ⅺ 12.舌下神经 Ⅻ