胃癌扩大清扫的争议(讲师版)
试析腹腔镜胃癌根治术淋巴结清扫的相关问题
中华普外科手术学杂志!电子版"2018年4 月第 12卷第2 期Chin J Oper Proc Gen Sur5( Electronic Edition "# April 2018,$99 $•专家论坛$析腹腔镜胃癌根治术淋巴结清扫的题李子禹高翔宇贾永宁李子禹主任医师，教授，博士生导师，北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心一病区主任，大外科副主任。
中华医学会外科学分会胃肠外科学组委员，中国医师协会外科医师分会肿瘤外科医师委员会常务委员兼，医学会外科学分会委员会副主任委员，中国医学协会外科医学装备分会常务委员兼副，中国抗癌协会胃癌专业委员会常务委员兼副。
承担国家科学基金、科委、国家科技支撑计划、发展项目等多项胃癌的相关研究，参与及开展多项胃癌外科治疗相关的临床试验。
【摘要】手术是胃癌治疗的基石，但于淋巴结清扫的方学度有过争论。
基于2010年Dunch 15年结果，D2淋巴结清扫作为期胃癌治疗的标准术式方得到普遍认同。
此也为胃癌腹腔镜淋巴结清扫术的应用基础，开胃癌外科治疗的。
自1994年日Kitano |首例腹腔镜手术治疗早期胃癌，其应用于胃癌的证多，现已日本胃癌治疗指南推荐为早期胃癌的标准治疗选择。
在国，中国胃瘤外科集2014年至2016年3年自全国73家中心88000余胃癌手术病，接受腔镜手术的比已超过30%，并年趋势。
由于腹腔镜手术具有、视放大、细、便于、交流学点，具有的应用前景。
本文结往的，腹腔镜下胃癌淋巴结清扫的特点。
希望此文有。
【关键词】胃肿瘤；腹腔镜检查；胃切除术；淋巴结切除术Issues of l ymphadenectomy in l aparoscopic gastrectomy for gastric cancer Li Ziyn，Gao Xiangyu，JiaYongning. The 1st department of gastrointestinal tumor center，Cancer hospital，Peking University，100142 Fundings ( Key medical development project of Beijing Hospital Administration，Branch of gastric cancer(NO. ZYLX201701) 'Capital development project 〇oclinical characteristic application(NO. Z151100004015070)Corresponding author：Li Z iyn，Email：lig^reg^ory@ ootlook. com[Absteact】There once remained acontroversy concerningtherange of lymphadenectomybetweenEastern and Western scholars；however，based on the results from 15-year follow-up Dunch trial in 2010，D2lymphadenectomy has been generally accepted as the standard surgical procedure for gastric cancertreatment. So far，the foundation for laparoscopic lymphadenectomy in gastric cancer surgery u p，and a new era of surgical treatment for gastric cancer has arisen. In 1994，Prof. Kitano performed thefirst laparoscopic surgery for early gastric cancer，since when increasing evidence has proved thatlaparoscopic surgery can replace partial open surgery and has already been recommended by the JapaneseGastric Cancer Treatment Guidelines as a standard treatment option for early distal gastric cancer. In China，according to the data collected by China Gastrointestinal Cancer Surgery union ( CGCSU) from 2014 to 2016，among 88，000 cases of gastric cancer in 73 centres across the country，the proportion ofD O I:10. 3877/cma. .i n.1674-3946. 2018. 02. 003.基金项目：北京市管理局重点医学专业发展计划胃癌专业（ZYLX201701";首都临床特色应用发展项目(Z151100004015070)作者单位:100142北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心一病区通信作者：李子禹，E m ail:ligregory@surgeries have exceeded 30% #accompanied by a yearly rise trend. Laparoscopic surgery is characterized its minimally invasive, magnified field of vision, fine operation, as well as easier instruction andcommunication, it will have broad application prospects. This article combines the previous experience of author team to discuss the issues related to laparoscopic lymphadenectomy. We hope this article could beinspiring to the readers.【K e y w o r d s】Stomach Neoplasms; Laparoscopy; Gastrectomy; Lymph Node Excision基于2010年Dutch研究的15年随访结果，D2淋巴结清扫作为局部进展期胃癌的标准术式得到更 为普遍的认可。
胃癌手术淋巴结打扫策略
胃癌手术淋巴结打扫策略合理规范的淋巴结打扫是胃癌根治术成功的关键，而淋巴结打扫的完全与否专门大程度上取决于术者打扫的方式和策略。
最近几年来以手术为主的胃癌综合医治模式已取得普遍认可，但外科手术切除仍是医治胃癌的首要手腕。
充分切除胃癌原发病灶、合理进行淋巴结打扫和完全消除肿瘤脱落细胞是胃癌手术进程中强调的大体原则。
整块切除顺序打扫胃癌的淋巴转移超级复杂，胃周淋巴结分组分站繁琐。
咱们医院胃肠外科组，在学科带头人刘颖斌教授的率领下，对胃癌的发生、进展及转移机制进行了深切研究，有针对性地提出了整块切除、顺序打扫的原则。
主要的手术器械是彭淑牖教授发明的彭氏多功能解剖器（PMOD），采用吸刮式手术解剖法大体的刮、吸、切、凝等操作完成手术，术中无需更多地改换手术器械，缩短了手术时刻，减少出血量。
PMOD配合刮吸手术解剖法的利用，最大的长处就是能够使组织间隙相对变“疏、宽、清楚”。
由于它具有刹时清楚和进入微小间隙的能力，因此超级适合在管道旁操作，可在血管鞘内紧贴血管壁方向轻力推剥分离，以“点”、“线”为单位向深部延伸，提高淋巴结打扫率。
从右到左从下至上鉴于淋巴结打扫在胃癌根治术中的重腹地位，咱们尝试将胃癌淋巴结打扫分为四个步骤。
其整体的顺序是“从右到左，从下至上”，进行淋巴结的骨骼化打扫和整块切除。
步骤一Gerota筋膜和kocher切口：先掀起右肾Gerota筋膜、脂肪囊向左显露右肾静脉，右生殖血管、右输尿管起始部。
右肾Gerota筋膜是仰卧位时人体的最低位所在，同时又位于Winslow右边，是交通小网膜囊和腹膜腔的重要场所。
故咱们以为切除右肾Gerota筋膜和脂肪囊对于减少胃癌（专门是进展期胃癌）腹膜种植有必然的意义。
掀起右肾Gerota筋膜、脂肪囊后沿kocher切口显露十二指肠、胰头后方及下腔静脉，翻起十二指肠及其包绕的胰头，进一步探查肿瘤有无侵犯上述重要器官，探查13组和16组淋巴结，评价肿瘤的可切除性和手术范围。
胃癌淋巴结清扫的现状与进展-综述.doc(常用版)
胃癌淋巴结清扫的现状与进展-综述.doc（常用版）(可以直接使用，可编辑完整版资料，欢迎下载）胃癌淋巴结清扫的现状与进展摘要：胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤，淋巴结转移是胃癌的一个重要的生物学特性，也是影响胃癌患者预后的关键因素。
目前，外科手术仍是胃癌的主要治疗方法，然而，相关的切除方式和淋巴结清扫的范围及数目在国际上一直存在争议。
因此，了解胃癌患者的预后因素，掌握胃癌淋巴结的转移规律，来指导外科医生对手术方式及淋巴结清扫的范围和数目的选择，是国内外学者孜孜不倦研究的课题。
本文对胃癌淋巴结清扫的现状与进展做一综述。
关键词：胃癌淋巴结转移淋巴结清扫预后Progress and Current Situation of Lymphadenectomy for Gastric Cancer by Jason Abstract: gastric cancer is the most common gastrointestinal malignant cancer, lymph node metastasis in gastric cancer is not only an important biological characteristics of it, but also a key factor of the prognosis of the patients. At present, surgical operations is still the mean therapy for the patients, however, there are continual controversy on removal of relevant methods and the scope and number of lymph node dissection in the international area. Therefore, we can learn the prognostic factors in patients with gastric cancer and master lymph node metastasis of them to guide surgeons to choose surgical methods and lymph nodes that should be dissected, which is an tireless study by domestic and foreign scholars. Here is the summary of progress and current situation of lymphadenectomy for gastric cancer.Key words: gastric cancer lymph node metastasis lymph node dissection prognosis 胃癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，在全世界很多国家的发病率及死亡率都很高，2021年美国胃癌的新发病例估计有21,500例，因胃癌死亡的人数约10,880例[1]，中国胃癌男女人口调整死亡率（男性：40.8/10万，女性：18.6/10万，男性是女性的1.9倍）分别是欧美发达国家的4.2~7.9倍和3.8~8.0倍【2】，可见胃癌是威胁人类生命健康的主要疾病之一。
胃癌扩大淋巴结清扫术
胃癌扩大淋巴结清扫术何裕隆 外科手术是胃癌的主要治疗手段,也是目前唯一能治愈胃癌的方法。
由于胃癌淋巴结转移的早期性和跳跃性,几乎所有行根治性治疗的病例均需进行淋巴结清扫。
但对于胃癌根治手术是否应进行扩大淋巴结清扫(extended lymp h node dissectio n, EL ND)一直存有争议。
一、淋巴结清扫范围1.研究进展:正常胃的淋巴非常丰富。
学者们经反复研究发现,胃周围淋巴引流方向大体与胃的主要动脉相伴,并根据显像先后顺序将胃周围淋巴结分为3站16组。
早在1962年,日本学者即提出淋巴结清扫概念,并根据淋巴结清扫范围将胃癌手术分为5种,即D0～D4。
他们观察到EL ND可以改善胃癌病人的预后;EL ND并发症的发生率和死亡率与D2无差异;ELND术后5年存活率Ⅰ期为81.8%～94.5%、Ⅱ期为56.8%～82.8%、Ⅲ期为27.5%～49.2%、Ⅳ期为4.4%～13.2%。
日本癌研会附属医院胃癌术后总体5年生存率为70.1%,明显高于美国和欧洲国家的报告。
这除了日本早期胃癌比例较高外,主要是淋巴结清扫范围与欧美国家不同。
然而,大部分西方学者对此持怀疑、甚至否定的态度。
他们认为,淋巴结廓清不能提高5年生存率,却增加了手术并发症。
尽管荷兰的前瞻性多中心随机对照研究结果并未发现D2淋巴结清扫手术的优越性,然而,意大利Marubini的RC T研究结果显示,淋巴结清扫对提高生存率有明显的正面作用。
而且,越来越多的西方学者支持D2作为进展期胃癌的标准根治术。
他们发现,D2根治术可以明显改善Ⅱ及ⅢA期胃癌病人的预后,其并发症的发生率随着手术者经验的积累而逐步下降。
因此,U ICC于1997年修订了TNM分期,确立了以淋巴结转移数目为依据的pN分期,指出至少清扫15枚淋巴结送病理检查。
与此对应,日本胃癌协会也于1999年制定了新版胃癌规约,将区域淋巴结中第4站归为远处转移,相应的D4根治术式也取消。
进展期胃癌淋巴结清扫合理范围
结果发现 ， ３组淋 巴结转移率 最高， ４ ．％； ７ ８ ９组淋 第 为 ４ 第 、、
巴结 转 移 率 分 别 为 ３ ．％ 、４８ ７２ ２ ．％和 ２ ．％ ；第 １ 淋 巴 结转 ０７ ２组 移 率 １、％Ｅ。 ５４ １３ 淋 巴 结 清 扫 对 生存 率 的 影 响 淋 巴 结 转 移 是 影 响 肿 瘤 治 － 疗 和 预 后 的 重 要 因 素 ，是 患 者 预 后 的 独 立 影 响 因 素 和 预 测 指
中华普 通外科杂志 ，２ ０ ，９ １ ）５ ８ ６ １ ０ ４ １ （ ０ ：９ — ０ ．
３２ 腹主动脉 旁淋 巴结 清扫 日本 学者认 为 ．进展期 胃癌特 ． 别是 胃上部癌 第 １ ６组淋 巴结有较 高的转移 率， 最近 １ 文献 ０年
维普资讯
２ ０４ ８
实用 医学 杂志 ２０ ０ ７年 第 ２ ３卷第 ｌ ８期
较 高 ． １％． 示第 １ 淋 巴结应 属 于区域淋 巴结 的 可能 达 ２ 提 ２组 性较大 ， 宜常规 清扫。 由于进展 期 胃癌 患者通常在 门静脉后 方 有一肿 大的淋 巴结 ， 清扫后 转移 率达 １ ％左 右 ， ０ 因此 ， 笔者 主 张肝十二指肠韧 带脉络化 以清扫 第 ｌ ２组淋 巴结 ．这 不仅 有利
于根 部 结 扎 胃右 动 脉 ， 且 方 便 切 除 ３～ ｍ 十 二 指 肠 。 而 ４ａ
范 围， 必要 时采 取 Ｄ ３或 扩 大淋 巴结 清扫 术 ， 免 转移 的淋 巴 避
结 残 留
４ 参考 文献
［ ］ 何裕 隆 ， １ 张常华 ， 文华 ， ． 詹 等 胃癌淋 巴结 转移 情况 的分 析 ［］ Ｊ、
维普资讯
实用 医学 杂志 ２ ０ 年第 ２ ０７ ３卷第 ｌ 期 ８
进展期远端胃癌行扩大淋巴结清扫术的研究进展
进展期远端胃癌行扩大淋巴结清扫术的研究进展张树朋【摘要】The extent of lymph node dissection has been a relevant issue in gastric cancer surgery. Although D2 lymphadenectomy has been increasingly regarded as the standard surgical procedure for advanced gastric cancer, the dispute exists in whether extended lymphadenectomy can bring more survival benefit. The metastatic rate of No.14v lymph nodes is relatively high in advanced distal gas-tric cancer. D2 plus No.14v lymph node dissection may contribute to improved survival for gastric cancer patients with obvious No.6 lymph node metastasis. Although gastric cancer with para-aortic lymph node metastasis is considered as M1 disease beyond surgical cure, several studies revealed that these patients may benefit from D2 plus No.16a2/b1 lymph node dissection. D2 plus No.13 lymph-adenectomy may be an option in a potentially curative gastrectomy for tumors invading the duodenum. The purpose of this article is to explore the value of extended lymph node dissection in gastric cancer and to provide the basis for extended lymph node dissection. The progress of extended lymph node dissection in advanced distal gastric cancer is reviewed in this article.%淋巴结清扫范围一直是胃癌外科的热点问题.D2根治术作为进展期胃癌标准手术已达成共识,然而扩大淋巴结清扫的价值依然存在争议.进展期远端胃癌第14v组淋巴结转移率较高,D2+14v组淋巴结清扫有可能改善第6组淋巴结明显转移患者预后;尽管胃癌腹主动脉旁淋巴结转移视为M1,但D2+16a2/b1淋巴结清扫对局限性第16组淋巴结转移患者可能获益;而D2+13组淋巴结清扫有可能提高伴有十二指肠浸润胃癌患者生存率.本文旨在探讨扩大淋巴结清扫在胃癌中的价值,以期为临床提供依据,现就进展期远端胃癌扩大淋巴结清扫的研究进展进行综述.【期刊名称】《中国肿瘤临床》【年(卷),期】2018(045)021【总页数】5页(P1104-1108)【关键词】胃癌;淋巴结清扫;扩大【作者】张树朋【作者单位】天津市第五中心医院普通外科天津市300450【正文语种】中文根据日本胃癌治疗指南，对于临床分期为cT2以上及淋巴结阳性（cN+）胃癌患者，应该实施标准的D2根治术。
胃癌扩大根治切除手术
胃癌扩大根治切除手术扩大根治切除手术是针对治疗进展期胃癌的一般性根治术而言，扩大切除包括两方面的内容：淋巴结的清扫范围超过标准D2手术标准，联合切除胃以外组织或器官。
来自★西安国医肿瘤医院★研究人员的报告：1.淋巴结的扩大切除近年来，为了提高进展期胃癌的疗效，常常对Ⅲ、Ⅳ期胃癌实施淋巴结扩大清除术（D3、D4术式）。
清除包括肝十二指肠韧带、肠系膜上动脉、腹主动脉旁、甚至包括膈肌及纵隔淋巴结，虽然上述部位淋巴结的转移率并不高，存在转移的病例疗效很差，但有不少文献报道在腹主动脉旁淋巴结有转移的病例中实行此手术后仍然有15%以上的5年生存率。
腹腔动脉旁的神经结常难与淋巴结鉴别，因此在淋巴结扩大清除时常容易将该部位的神经结一并切除，从而导致患者发生腹泻、腹痛及营养不良等并发症。
腹主动脉旁淋巴结的解剖学分类以腹主动脉周围为主体，以左肾静脉下缘为界分为16a 和16b。
其中膈肌裂孔至腹腔动脉根部上缘之间为16al，腹腔动脉根部上缘至左肾静脉下缘之间为16a2。
左肾静脉下缘至肠系膜下动脉根部上缘之间为16b1，肠系膜下动脉根部上缘至腹主动脉髂血管分叉处之间为16b2。
在进展期胃癌中，腹主动脉旁淋巴结的转移集中在16a2和16b1两个区。
目前对于D4手术的适应证仍然有分歧，一般认为在手术中发现有腹主动脉旁淋巴结有转移时，已经不适台行这种手术。
5年生存以上者，绝大部分仅仅是此组淋巴结有手术后病理检查才能检出的亚临床转移。
因此有人认为，已经有第二站淋巴结转移并且侵出浆膜的进展期胃癌才适合这种手术。
有下列情况时，在施行D2或D3术的基础上，可合并清扫腹主动脉旁淋巴结：①癌浸润深度≥S1者；②N1或N2有转移者；③腹主动脉旁淋巴结有转移，但无肝脏、腹膜等远处转移者。
此外，还要求术者具有施行D2、D3术的熟练技能，患者一般状况良好，以保证手术安全。
此手术刨面大、难度高，血管损伤、术后腹腔出血和乳糜漏等并发症的发生率高。
目前不宜普遍推广，建议在有条件的医院开展。
进展期胃癌淋巴结清扫范围探讨
进展期胃癌淋巴结清扫范围探讨目前进展期胃癌占临床胃癌病例的80％以上，手术治疗效果仍不满意，其5年生存率约30％［1］。
提高我国胃癌整体疗效的关键在于提高进展期胃癌的治疗水平。
我院自1995年6月至1997年6月对67例进展期胃癌施行了包括第16组淋巴结清扫在内的扩大根治术，现报告如下。
1 临床资料1.1 一般资料67例患者中男性41例，女性26例，年龄33～73岁，平均56．2岁。
根据国际新TNM 临床分期法：Ⅱ期8例，Ⅲa期27例，Ⅲb期32例。
1.2 方法上腹正中绕脐切口进腹腔，探查腹腔内肿瘤无广泛转移，手术切除大、小网膜及胰腺被膜，切除十二指肠不少于3cm，胃近或远端距肿瘤切除不少于5cm或全胃切除，清扫N1、N2淋巴结，同时清扫N3脾门淋巴结、脾动脉旁淋巴结、腹腔动脉干旁淋巴结、肝十二指肠韧带淋巴结、胰十二指肠后淋巴结、肠系膜上血管根部周围淋巴结和以腹腔动脉干至肠系膜下动脉根部为界的腹主动脉、下腔静脉表面及两侧淋巴结，即第16组淋巴结。
作者单位：226600江苏省海安县人民医院外科1.3 结果1.3.1 淋巴结转移发生率本组区域淋巴结皆有转移，N1发生率92．5％，N2为62．7％，N3为31．3％，第16组淋巴结转移发生率也达到23．9％。
1.3.2 肿瘤浸润深度与淋巴结转移关系。
1．3．3Borrmann分型与淋巴结转移关系。
1.3.4 按规定将胃下、中、上部定为A、M、C三个分区，从表3可以看出胃上部癌比胃下部、中部N3及第16组淋巴结转移率增高，肿瘤侵犯两区以上，淋巴转移率明显增高。
1.3.5 发生N3及第16组淋巴结转移的16例患者中高分化腺癌1例、中分化腺癌4例，低分化腺癌5例、未分化腺癌3例、粘液腺癌2例和印戒细胞癌1例。
2 讨论采用区域淋巴结清扫的根治性切除术仍是治疗进展期胃癌的有效治疗手段，在影响胃癌预后的诸多因素中，胃癌浸润的深度、范围和淋巴结转移的范围是主要因素，彻底切除胃癌病灶并广泛清扫淋巴结，是决定胃癌手术预后的关键［2］，对进展期胃癌选择更为合理的淋巴结清扫范围至关重要。
ⅡⅢ期胃癌D_2D_3淋巴结清扫的原则及适应证
2 东西方学者在胃癌治疗上的主要分歧 胃癌治疗成绩提高的主要原因一是早期胃癌病例数增加,二是胃癌外科与综合治疗水平的提高,这是无可争议的。
但目前的治疗措施是否完全合理有效,能否推广应用呢?东西方学者存在较大的分歧,主要有以下几方面:①胃癌的分期;②胃切除范围及联合脏器切除的利弊;③消化道重建方式;④胃癌术前、术后化疗;⑤淋巴结清扫的范围。
其中,争论最大的是淋巴结清扫的范围。
日本、韩国,包括中国在内等东方国家主张扩大淋巴结清扫范围,以D2为标准术式,选择合理病例开展D3、D4手术,并报告了对ⅡA、Ⅲ期胃癌取得了相当好的疗效。
许多西方国家医生则认为日本等国的研究是非随机性的回顾研究,存在着主观取样的偏差问题,结论不可信,于是,在过去10年里欧洲进行了D1和D2手术的大规模多中心的随机对照实验。
英国医学研究报告了400例病人的研究结果,结论是D2手术的术后并发症(46%)明显高于D1手术(28%),而术后5年生存率D2手术(33%)并不比D1手术(35%)高。
当然,这中间有参加实验医生技术不熟练的原因,使D2手术早期阶段的术后死亡率高达12%。
为了提高手术质量,日本学者到荷兰几家大医院传播D2手术并进行质量监控,有996例病人进入该项研究,结论是D2手术的并发症及术后死亡率明显高于D1手术,而5年生存率两者无统计学差异。
同样是欧洲,德国、意大利、奥地利等国学者的报告同东方学者的报告甚为相似。
为什么东方学者在胃癌淋巴结清扫范围上有不同的观点,为什么同样的方法在欧洲却有不同的结论?首先应该肯定随机性和前瞻研究是科学的,但必须进行质量控制,如病例的数量、入选标准、实验方法、参加手术医生的数量、技术水平等都直接影响实验结果,尤其是外科医生的手术技能和经验,很难达到标准化,同样是D2手术,每个医生在术中处理、术后管理方面都有很大差异。
在欧洲的多中心研究中就存在这样的问题,参加多中心研究的医院很多,病人的数量不足而分散,参与手术的医生很多,甚至高达七八十人,平均每个医生做10例手术,可以想象,这样的研究结果未必可信。
腹腔镜胃癌D2根治术淋巴结清扫难点体会_谢权
入天然的胰后间隙则是理想的手术 入路，因为循间隙操作不仅能减少出 血、 且能顺利找到网膜左血管根部， 开 启 脾 门 淋 巴 结 清 扫 。 清 扫 11 淋 巴 结时， 脾动脉在胰腺上缘迂曲走行， 所形成的凸起部分易认为是重大淋 巴结而导致损伤 。 （3）在 裸 化 血 管 或 胰腺时必须保持适当的张力，并始终 将超声刀非功能面朝向血管或胰腺。 （4）助 手 满 意 的 牵 拉 暴 露 、 扶 镜 手 默 契的配合以及患者合适的条件，也是 影响手术成功与 否 的 重 要 因 素 。 （5） 应该清醒地认识到，腹腔镜淋巴结清 扫术并不是现阶段所有单位都能完 成规范操作，必须度过相当的学习曲 线过程，才能达到进展胃癌淋巴结清 扫 的 标 准 要 求 ［7］。
x±s
因车祸死亡 1 例， 因其他方面疾病死 亡 3 例 。 复 发 ／ 转 移 29 例 ，其 中 未 行 化 疗 复 发 ／ 转 移 11 例 （ 死 亡 2 例 ）； 肝 脏 转移 7 例，腹腔内淋巴结转移 9 例，肺 部转移 2 例。
3 讨论
笔者采用腹腔镜辅助下手术，即 在腹腔镜下完成胃的游离及淋巴结清 扫， 然后通过上腹部小切口取出标本， 完成胃肠道的吻合重建。 淋巴结清扫 是 D2 腹 腔 镜 胃 癌 根 治 术 的 核 心 和 难 点 ，相 关 文 献 ［6］显 示 行 腹 腔 镜 下 清 扫 淋 巴结的数目低于开腹手术， 且腹腔镜 下 清 扫 的 胰 腺 上 淋 巴 结 （8a，9，11p 组 ） 要小于开腹组。 但在腹腔镜下，可以实 施许多更为精细的操作， 而对开腹中 难以显露部位淋巴结的清扫，如第 1、2 及 第 10 组 淋 巴 结 的 清 扫 ， 腹 腔 镜 手 术 则具有明显优势。
术者及腹腔镜手术团队在临床实 践中发现淋巴结清扫的技术难点及对 策， 对术者及整个手术团队都提出了 更高的要求。 我们在腹腔镜胃癌根治 术淋巴结清扫时有 以下体会 ：（1）选 择 合适的患者体位和术者站位能使脾门 区 及 8a，9 组 淋 巴 结 清 扫 暴 露 更 加 容 易，手术操作更加顺手。 （2）脾 门 区 淋 巴结层最为复杂， 而沿着胰尾上缘进
外科学题探讨胃癌手术的淋巴结清扫范围
外科学题探讨胃癌手术的淋巴结清扫范围胃癌是一种常见的恶性肿瘤，手术是治疗胃癌的主要方式之一。
在胃癌手术中，淋巴结清扫是一个重要的步骤，它不仅有助于减少术后复发和转移的风险，还能提供更准确的临床分期信息。
在本文中，我们将探讨胃癌手术中淋巴结清扫的范围。
在胃癌手术中，淋巴结清扫的目的是将已受侵犯或可能受到侵犯的淋巴结彻底切除，以防止癌细胞的扩散。
具体的清扫范围取决于胃癌的位置、术前的临床分期、淋巴结的分布情况等因素。
根据国际上的共识，胃癌的淋巴结清扫范围主要包括以下几个方面：1. 根据胃癌的分期，确定清扫范围：根据术前的临床分期，可以确定淋巴结清扫的范围。
对于早期胃癌，主要清扫胃底部和胃体部的淋巴结；对于晚期胃癌，需要清扫更广泛的淋巴结，包括胃底部、胃体部以及胃窦部和幽门附近的淋巴结。
2. 根据胃癌的解剖学位置，确定清扫范围：胃癌的位置不同，淋巴结的分布也会有所不同。
例如，贲门部胃癌的淋巴结清扫范围需要包括贲门旁淋巴结和左右腹主动脉旁淋巴结；幽门部胃癌的淋巴结清扫范围需要包括幽门远侧淋巴结和胃窦部淋巴结。
3. 根据淋巴结转移的风险，确定清扫范围：淋巴结的转移是胃癌术前影像学评估的重要指标。
如果淋巴结转移的风险较低，可以选择较小范围的清扫；如果淋巴结转移的风险较高，需要进行更广泛的清扫。
不同于淋巴结清扫范围的确定，淋巴结清扫的方式也有所不同。
常见的清扫方式包括传统开放手术和腹腔镜手术。
相比传统开放手术，腹腔镜手术在淋巴结清扫中具有更小创伤、更快康复等优势，但其适应症和操作技术仍需谨慎选择。
总之，胃癌手术中的淋巴结清扫是一个重要的步骤。
根据胃癌的分期、位置和淋巴结转移风险等因素，确定合适的清扫范围对于提高手术治疗效果至关重要。
虽然淋巴结清扫会增加手术的难度和风险，但在经验丰富的外科医生的操作下，可以确保清扫彻底、有效，从而提高胃癌患者的生存率和生活质量。
在未来，随着技术的不断创新和改进，胃癌手术中淋巴结清扫的范围和方式可能会进一步优化。
胃癌的淋巴结转移与清扫范围关系的探讨
马宝玉．乳腺 癌改 良根 治术 中保 留肋 间臂神 经 的临 床价值 ［ ］ 现代肿瘤 医学 ，０ ８ １ （ ）７ ７— ５ ． Ｊ． ２０ ，６ ５ ：５ ７ ８ 侯俊 明， 勇， 贾 张爱 民， 横切 口下保 留肋 问臂神 经在乳腺癌 等．
．消化 ． ．
・－ 尿 系 肿 瘤 ． 泌 ． ．
ａ ｔ ｉｎ ｆ ａ ｃ ｏ ｅ ｓ ｏ ｅ ｏ ｍｐ ａ ｅ ｅ ｔｍｙ ｅｈ ｄ ：Ｔ ｅ ｃｉ ｉｏ ａ ｈ ｌｇ ｃ ｌ ａａｗｅ ｅｃ ｌ ｃｅ ０ ａ ｎ ｅ ｓｇ ｉ ｃ ｎ ｅｆ ｒ ｈ ｃ ｐ ｆ ｙ ｈ ｄ ｎ ｃｏ ．Ｍ ｔ ｏ ｓ ｈ ｌ ｃ ｐ ｔ ｏｏ ｉａ ｔ ｒ ｏｌ ｔ ｄ ｉ １ ３ ｐ — ｉ ｔ ｌ ｎ ｄ ｅ ｎ ｔ ｎｓ ｗｉ ａ ｔｉ ｃ ｎ ｅ ｈ ｎ ｅ ｗ ｎｅ ａ ｉａ ａ ｔ ｃｏ ． ｈ ｎ ｔ ｅ ｉｆ ｒ ｔ ｎ ｏ ｙ ｈ ｎ ｄ ｔ ｓａ ｉ ｗｅ ｅ ｉ ｔ ｅ ｔ ｇ ｓｒ ａ ｃ ｒｗ ｏ ｕ ｄ ｒ ｅ ｔｄ ｒ ｄ ｃ ｌｇ ｓ ｅ ｔｍｙ Ｔ ｅ ｈ ｎ ｏｍａｉ ｆｌ ｍｐ ｏ ｅ ｍｅａ ｔ ｓ ｒ ｈ ｃ ｒ ｏ ｓ ｃ ｌｅ ｔ ｄ ａ ｄ ｔ ｅ ｌ ｍｐ ｏ ｅ ｍｅ ａ ｔｓｓ ｒ ｔ ｅ ｅ ｃ ｌ ｕａ ｅ ． ｈ ｅａｉ ｎ ｈ ｐ ｂ ｔ ｅ ｎ ｌｍｐ ｏ ｅ ｍｅａ ｔｓｓ ｒ ｔｓ ｏｌ ｃｅ ｎ ｈ ｙ ｈ ｎ ｄ ｔ ｓ ｉ ａｅ ｗ ｒ ａ ｃ ｌｔ ｄ Ｔ ｅ ｒｌ ｔ ｓ ｉ ｅ ｗ ｅ ｙ ｈ ｎ ｄ ｔｓａ ｉ ａｅ ａ ｏ ａ ｄ ｔ ｍｏ ｉｍｅ ｅｓ ｃｉ ｉａ ｌｓ ｉ ｃ ｔ ｎ ａ ｄ Ｂ ｒｍ ｎ ｙ ｅｗｅ ｅａ ａｙ ｅ ．Ｒｅ ｕ ｔ ：Ａｍｏ ｇ １ ３ ｐ ｔ ｎ ｓｗｉ ａ — ｎ ｕ ｒｄ ａ ｔ ｒ ， ｌ ｃ ｌ ａ ｓ ａ ｉ ｎ ｏｒ ａ ｎ ｔ ｐ ｒ ｎ ｌ ｚ ｄ ｎ ｃ ｉ ｆ ｏ ｓｌ ｓ ｎ ０ ａｉ ｔ ｔ ｇ ｓ ｅ ｈ
胃癌区域淋巴结清扫的临床分析
中外医疗China &Foreign Medical Treatment胃癌一种常见的恶性肿瘤,其发病率以及病死率在世界范围内恶性肿瘤中均居于前列[1]。
目前,临床认为外科手术治疗是根治胃癌最有效的方法之一。
因进展期胃癌患者大多存在淋巴结转移的情况,即便实施根治术后患者仍存在复发、转移甚至是死亡的危险[2]。
淋巴结的转移被认为是胃癌预后的重要评价指标,认为胃癌患者的淋巴结清扫程度与临床预后有着密切关系,但关于胃癌区域淋巴结的清扫范围目前尚存在较大争议[3]。
该文就胃癌区域淋巴结的清扫范围作一综述,以飨读者。
1胃癌淋巴结清扫的理论基础1.1胃癌淋巴结解剖结构以及淋巴转移分析胃部及其周围分布着丰富的毛细淋巴管以及淋巴组织,胃部静脉的走形变化较多,而胃淋巴系统主要沿静脉回流,这就使胃部淋巴网络复杂化[2]。
大量临床研究证实,根据动脉能够准确描述胃部淋巴回流系统,因静脉所伴行的动脉是固定的。
20世纪50~60年代,日本开创了以D 2或者D 2淋巴结清扫的胃癌根治术,显著提高了胃癌患者的5年生存率,充分证实对于胃癌患者实施彻底淋巴结清扫能够改善患者的预后[4]。
且临床研究资料显示,胃癌患者的淋巴结转移与临床预后之间有着密切关系[5]。
故认为对于胃癌患者,特别是对于进展期胃癌患者,在进行胃癌根治术过程中应实施淋巴结彻底清扫。
1.2胃癌淋巴结清扫的临床病理生理基础临床早期治疗胃癌的方法主要是脏器切输出,但在临床实践过程中发现,单纯扩大手术不仅不会受到良好的临床效果,反而将引起术后并发症以及死亡率升高,患者的生活质量也将明显降低[3]。
故对于肿瘤的外科治疗不应仅仅是进行器官切除,而应包括淋巴系统的处理,进行区域淋巴结彻底清除方可实现根治恶性肿瘤的根本目的。
随着癌症生物学研究的深入,研究发现,在发生乳腺癌区域淋巴结转移前,即已存在远处肿瘤细胞转移,并在临床实践中获得证实[7]。
目前,临床外科治疗中也证实,无论如何扩大外科手术治疗范围,最终也难以彻底清除癌细胞,故从本质意义上讲仍属于局部治疗[8]。
对胃癌扩大切除术的几点基本认识与选择
・述评・对胃癌扩大切除术的几点基本认识与选择陈峻青当今，胃癌的手术原则是缩小与扩大切除并存、提高疗效与保存良好的生活质量并重。
胃切除!<#以上、淋巴结=!清除术，定名为标准根治术；小于或大于此范围的手术，分别叫做缩小与扩大切除术。
现就胃癌扩大切除术的几点基本认识和如何正确选择术式等问题与同道商榷。
一、关于胃癌扩大切除术的几点基本认识>?胃癌扩大切除术的定义：扩大切除术的定义是原发癌或转移灶直接侵及胃周脏器（@A）或淋巴结转移达9!以远，尚能行根治切除。
因此扩大切除术即是联合脏器切除和（或）=!B或=#淋巴结清除术。
病期属于!C 、!D和部分"期者，后者应是生物学行为较好的限局型癌。
!?正确认识D级根治切除疗效的预期值：具体言之，适应扩大切除的胃癌，其癌肿（@）受侵程度及淋巴结（9）转移范围为@!9!、@#9>、@A9"（!C期）、@#9!（!D期）与@A9>、@A9!（"期），根治度均属D级（相对根治）。
中国医科大学肿瘤研究所报道胃癌根治切除术后E年生存率：浆膜受侵组（@#以上）为#E?EF，未受侵组（@!以下）为G!:>F；淋巴结转移第#站（B）（按第十二版胃癌规约判定）者行=H9与=I9手术预后几无差别。
D级根治与C级根治E 年生存率分别为#E?"F与J>?"F。
显然，D级根治虽也是根治，但比C级根治预后明显为差。
#?生物学行为依然是扩大切除术的重要依据：中国医科大学曾报道，胃癌生物学行为是其外科治疗的重要基础。
不同类型胃癌，根治切除术后E年生存率明显不同，尤其合并浆膜受侵者，因类型不同，预后差别更为明显。
癌细胞穿透浆膜者，大体类型为限局型癌，E年生存率为A;F，浸润型者E年生存率为!AF。
不同生长方式胃癌，淋巴结转移率与转移程度亦有明显差别。
团块状生长的胃癌，淋巴结转移率为A;F（!!<AE），此!!例中重度（9!以上，E枚以上）转移占>JF（A<!!）；弥漫生长者转移率为J$F（EG<$$），此EG例中重度转移为G!F （A><EG）。
探讨胃癌切除术不同清扫方式对患者创伤程度影响
探讨胃癌切除术不同清扫方式对患者创伤程度影响金英朝【摘要】目的研究分析胃癌切除术不同清扫方式对患者创伤程度的影响情况.方法对2012年5月—2014年12月在我院行胃癌切除术患者资料进行回顾性分析,247例患者根据切除方式分为标准胃癌根治术(D2手术组)、扩大胃癌根治术(D3手术组)、姑息性切除组(D0手术组).比较3组患者的手术创伤程度(术中输血量、手术时间、术后住院时间、并发症发生率以及术前、术后不同时点患者血清中炎症因子变化).结果 D2组、D3组术中输血量均少于D0组,差异具有统计学意义(P<0.05).D2组、D3组、D0组患者的手术时间、术后住院时间、并发症发生率对比,差异无统计学意义(P>0.05).结论胃癌切除后行标准淋巴结清扫和扩大淋巴结清扫与姑息性切除相比,并不增加患者手术创伤及并发生发生率.【期刊名称】《中国继续医学教育》【年(卷),期】2017(009)016【总页数】2页(P130-131)【关键词】胃癌;根治性切除术;姑息性切除术;创伤【作者】金英朝【作者单位】黑龙江省医院外科,黑龙江哈尔滨 150036【正文语种】中文【中图分类】R735胃癌属于消化系统恶性肿瘤，根治术是主要的治疗方式。
临床中主要使用D2淋巴结清扫作为进展期的标准手术方式[1]，可是对于根治或姑息，切除活体，清扫范围等还有一定的争议存在。
在刘郁鹏等[2]的研究中显示，扩大脏器以及淋巴结清除范围可以改善患者的预后情况。
在Ikeguchi M等[3]的研究中，扩大根治手术范围会让手术创伤增加，提升并发症几率。
因为这些问题的不确定性，此次我院就不同轻扫方式对患者的创伤程度和并发症影响情况进行了探讨分析，现进行报道。
1.1 一般资料2012年5 月—2014年12月我院对247例患者进行了研究分析，最小年龄40岁，最大年龄65岁。
所有患者均签署知情同意书并完成了术后随访。
排除合并严重心肺脑等严重疾病者、无法完成随访或随访过程中由于其他疾病死亡者、曾行胃肠道手术患者以及发生腹腔或腹腔外广泛转移患者。
对胃癌扩大廓清术的评价
对胃癌扩大廓清术的评价
古河洋;宋茂民
【期刊名称】《日本医学介绍》
【年(卷),期】1991(012)012
【摘要】虽说早期胃癌比例逐年增加,然而进展期胃癌仍占多数,在治疗方法上,许
多学者进行了多方面深入的研究。
从学会上发表的论文看,对于进展期胃癌的手术
治疗,倾向于扩大廓清手术,特别是对腹主动脉周围淋巴结(16组)的廓清。
对此很多医疗单位进行了研究,正陆续总结、报告研究结果中。
与以往相比,目前的扩大廓清
手术是依据淋巴流向的系统性廓清,一些学者对此进行了病理组织学的研究。
本文
结合作者所在外科的治疗经验,参考文献报告,对进展期胃癌的外科治疗方法,扩大廓清手术的意义进行讨论。
一、进展期胃癌的治疗状况为了观察因不同廓清程度(R)
导致治疗结果之间的差别,曾对淋巴结转移度(n)和廓清程度各自的生存率进行比较。
截至1985年,作者所在外科行胃癌根治术的全部病例中。
【总页数】3页(P542-544)
【作者】古河洋;宋茂民
【作者单位】不详;不详
【正文语种】中文
【中图分类】R735.2
【相关文献】
1.进行期胃癌超扩大根治术的评价（腹主动脉周围淋巴结清除术的手术方法与疗效）[J], 张文范
2.胃癌扩大根治术治疗胃癌的临床疗效评价 [J], 杨兴福
3.进展期胃癌扩大根治手术合理选择及疗效评价 [J], 徐建军
4.扩大廓清能否改善胃癌预后 [J], 罔岛邦雄;赵梅芬
5.远端胃癌第12组淋巴结廓清术不同手术\r入路的临床疗效和安全性分析 [J],
程元光;文刚;汪毅;何磊;沈阳;李瑞;丁丁;汪贯龙;孟翔凌
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扩大廓清能否改善胃癌预后
扩大廓清能否改善胃癌预后
罔岛邦雄;赵梅芬
【期刊名称】《日本医学介绍》
【年(卷),期】1991(012)012
【摘要】一、不同淋巴结廓清范围的5年生存率根据胃癌研究会全国胃癌登记调查报告的21906例的不同廓清范围,5年生存率为
Ro18.3%,R_149.7%,R_265.7%,R_350.4%。
以R_2的5年生存率最高;R_3、R_1相接近,处于第2位;Ro最低。
不同廓清范围的病例R_2占
63.8%,R_120.3%,Ro8.0%,R_37.4%,不详者0.6%。
从淋巴结转移程度来看5年生存率,n(-)88.3%,n_1(+)48.2%,n_2(+)27.7%,n_3(+)13.1%,n_4(+)6.9%。
不同淋巴结转移程度的各廓清范围相对5年生存率,n(-)者,Ro的5年生存率为64.2%,而R_1、R_2、R_3分别为86.7%、90%、82.1%。
【总页数】3页(P537-539)
【作者】罔岛邦雄;赵梅芬
【作者单位】不详;不详
【正文语种】中文
【中图分类】R732.07
【相关文献】
1.阿司匹林能否改善结核性脑膜炎的预后?——一项开放性随机安慰剂对照试验[J], 李海峰
2.急性期血管内治疗能否改善最严重的蛛网膜下腔出血的预后 [J], 苏军
3.探讨紧急介入治疗能否改善急性心肌梗死心肺复苏后患者的预后 [J], 徐国民
4.对胃癌扩大廓清术的评价 [J], 古河洋;宋茂民
5.扩大翼点入路手术治疗额颞对冲性颅脑损伤的效果及预后的改善 [J], 李波因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
胃癌扩大根治术的探讨(摘要)
胃癌扩大根治术的探讨(摘要)
孟宪民;叶舜宾
【期刊名称】《吉林大学学报：医学版》
【年(卷),期】1960(000)003
【摘要】由于目前胃癌病人就诊较晚,早期诊断问题尚未解决,扩大胃癌根治性手术并改进其方法,就具有重要的意义。
例如,近三年来本院扩大了胃癌根治性手术,使切除率比过去36.6％提高到40.8％,从而使一部分病人获得治疗的机会。
今根倨本院171例的经验,在本文内讨论有关胃癌根治手术的要点。
1.根治性次全胃切除术【总页数】3页(P51-53)
【作者】孟宪民;叶舜宾
【作者单位】吉林医科大学第三临床学院临床外科;吉林医科大学第三临床学院临床外科
【正文语种】中文
【中图分类】R73
【相关文献】
1.胃癌扩大根治术治疗胃癌62例临床效果观察 [J], 江学志
2.53例胃癌扩大根治术探讨 [J], 余养生;严宏;方公贤;陈壮威
3.胃癌扩大根治术治疗胃癌的临床疗效评价 [J], 杨兴福
4.探讨胃癌扩大根治术治疗胃癌的临床效果 [J], 刘升明;彭炳生
5.胃癌扩大根治术治疗胃癌26例临床效果观察 [J], 马明辉
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荟萃分析
符合条件纳入研究的RCT
1. 姜波健等.进展期胃癌腹主动脉旁淋巴结廓清术的临床研究. 中国普通外科杂志,2000;9:292-5 2. Kulig,et al.Standard D2 versus extended D2 (D2+) lymphadenectomy for gastric cancer:an interim
Padberg (1996年) 德国(回顾)
Dent
(1988年) 南非(RCT)
D2术式
日本和我国等亚州国家, 越来越多的西方国家
李伟文 (2007年) 我国(RCT)
Wu
(2006年) 台湾(RCT)
Dutch试验(2004年) 荷兰(RCT)
Edwards (2004年) 英国(回顾)
Bösing (2000年 德国(回顾)
Meta分析结果显示：D2根治与D2+PAND根治 术后并发症发生率并无明显差异
荟萃分析
——姜波健，中国普通外科杂志,2000;9:292-5 ——Sasako M, et al N Engl J Med. 2008 359(5):453-62 ——Kulig J, et al. Am J Surg 2007;193:10-5 ——Yonemura Y, et al. Int J Clin Oncol.2008 13(2):132-7
荟萃分析
标准D2根治术与D2+PAND根治术比较
纳入指标： 原始研究为胃癌根治术淋巴结清扫范围前瞻性随机对照临床研究，
包括D1、D2、D2+、D3、D4等 治疗组和对照组病例应术前病理证实原发性胃癌，无远处转移，
胃癌分期未限制 治疗组和对照组均未接受过新辅助放化疗 有术后生存率、复发率、术后并发症发生率等治疗终点至少一项 原文必须是公开发表英语或中文文献，其他语种文献不纳入
D2加腹主动脉旁淋巴结清扫术 日本应用较广
(D2 plus para-aortic nodal dissection ，D2+PAND)
D1与D2术式的比较
D1术式 西方国家尤其美国
Bonenkamp (1999年) 荷兰(RCT)
MRC试验 (1999年) 英国(RCT)
Vanebo (1996年) 美国(RCT)
荟萃分析
——姜波健，中国普通外科杂志,2000;9:292-5 ——Sasako M, et al N Engl J Med. 2008 359(5):453-62 ——Kulig J, et al. Am J Surg 2007;193:10-5 ——Yonemura Y, et al. Int J Clin Oncol.2008 13(2):132-7
总体生存率无提高 增加术后并发症 增加术后死亡的风险
Sasako M (2008年) 日本
Yonemura Y (2008年) 日本
Kulig J
(2007年) 波兰
D2＋PAND术式
3
2
71 8
1
4
5
6
1、下腔静脉 2、左肾静脉 3、十二指肠 4、腹主动脉 5、肠系膜下动脉 6、生殖静脉 7、右肾静脉 8、胆囊
cancer.N Engl J Med. 2008 Jul 31;359(5):453-62 4. Yonemura,et al.Operative morbidity and mortality after D2 and D4 extended dissection for
advanced gastric cancer:a prospective randomized trial conducted by Asian surgeons. Hepatogastroenterology 2006;53:389-94
荟萃分析
——Sasako M, et al N Engl J Med. 2008 359(5):453-62 ——Yonemura Y, et al. Int J Clin Oncol.2008 13(2):132-7
Meta分析结果显示：D2根治术与D2+PAND根治术 术后五年生存率无明显差异
Korenaga (1991年) 日本(回顾)
趋势：胃癌淋巴结D2清扫 进展期胃癌标准术式
随机对照研究及大量回顾性分析 D2逐渐世界范围内认同
D2与D2+PAND术式的比较
支持
D2＋PAND术
反对
延长生存期 减少复发率
Isozaki H (1999年) 日本 Maeta M (1999年) 日本 Yonemura Y (1994年) 日本
D2 lymphadenectomy alone or with para-aortic nodal dissection for gastric caner
例数
D2
263
D2+PAND 260
Meta分析结果显示：D2组与D2+PAND组手术 死亡率无明显差异
D2 lymphadenectomy alone or with para-aortic nodal dissection for gastric caner
设计 随机对照研究（24家医院）1995.4-2002.12
纳入标准(术中探查结果) • T2b、T3、T4肿瘤 • 腹主动脉旁无淋巴结肿大 • 腹腔灌洗液细胞学（-） • 不允许No.16冰冻活检
safety analysis of a multicenter,randomized,clinical trial.Am J Surg 2007;193:10-5 3. Sasako M,et al.D2 lymphadenectomy alone or with para-aortic nodal dissection for gastric
胃癌扩大淋巴清扫的争议
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保持礼仪
课后要求
注意安全
背景
进展期胃癌淋巴结清扫术:
D1根治术 欧美国家
限制性淋巴结清扫术 (Limited lymph node dissection)
D2根治术 亚洲国家 进展期标准根治术
广泛性淋巴清扫术(Extended lymph node dissection，ELND)