健康评估信息采集表
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健康评估信息采集表精选文档TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-健康信息采集问卷填写须知1、依据您填写的这份健康信息表和近期体检结果，我们将对您目前的健康状况进行一次全面、系统地评估，使您对自己目前的身体状况以及今后一定时期内的健康趋势心中有数；同时，我们还将对您的健康危险因素进行分析和指导，以达到预防疾病发生和发展的目的；2、本表填写的内容关系到评估报告的准确性，请您务必完整、客观地填写；3、健康信息涉及您的个人隐私，我们将对您体检记录和所有的个人资料严格保密。
焦虑评估量表(SAS)焦虑是一种比较普遍的精神体验，长期存在焦虑反应的人易发展为焦虑症。
本量表包含20个项目，分为4级评分，请您仔细阅读以下内容，根据最近一星期的情况如实回答。
填表说明：所有题目均共用答案，请在A、B、C 、D下划“√”，每题限选一个答案。
姓名: 性别：年龄：测试日期：评分标准：正向计分题A、B、C、D按1、2、3、4分计；反向计分题（标注*的题目题号：5、9、13、17、19）按4、3、2、1计分。
总分乘以取整数，即得标准分。
低于50分者为正常；50-60分者为轻度焦虑；61-70分者为中度焦虑，70分以上者为重度焦虑。
抑郁评估量表(SDS)本量表包含20个项目，分为4级评分，为保证调查结果的准确性，务请您仔细阅读以下内容，根据最近一星期的情况如实回答。
填表说明：所有题目均共用答案，请在A、B、C 、D下划“√”，每题限选一个答案。
姓名: 性别：年龄：测试日期：评分标准：正向计分题A、B、C、D按1、2、3、4分计；反向计分题（标注*的题目，题号：2、5、6、11、12、14、16、17、18、20）按4、3、2、1计分。
总分乘以取整数，即得标准分。
低于50分者为正常；50-59分者为轻度抑郁；61-69分者为中度抑郁，70分以上者为重度抑郁。
健康监测信息采集表
健康监测信息采集表1. 填写人员信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系
- 住址：
2. 健康状况监测
请根据以下选项选择相应的答案：
1. 是否有发热症状？
- 是 / 否
2. 是否有咳嗽症状？
- 是 / 否
3. 是否有喉咙痛症状？
- 是 / 否
4. 是否有呼吸困难症状？
- 是 / 否
5. 是否有乏力症状？
- 是 / 否
6. 是否有味觉或嗅觉丧失症状？
- 是 / 否
7. 是否有接触过新冠病毒感染者？
- 是 / 否
8. 是否有接触过有发热或呼吸道症状的病人？- 是 / 否
9. 是否有接触过有冠状病毒感染风险的地区？- 是 / 否
10. 是否有旅行史？若有，请填写最近的旅行地点和时间：
- 旅行地点：
- 旅行时间：
3. 补充信息（可选）
请提供任何可能与健康状况相关的补充信息：
- {补充信息1}
- {补充信息2}
- {补充信息3}
---
以上是健康监测信息采集表，请填写完整并如实填写您的健康状况信息。
如有任何变化，请及时更新。
谢谢您的合作！
注：本信息表旨在收集健康信息，以便进行必要的健康监测和预防措施。
所有信息将被保密，并仅限于使用于健康管理目的。
健康评估记录单
健康评估记录单引言概述：健康评估记录单是一种用于记录个体健康状况的工具，它可以匡助医生和其他医疗专业人员评估一个人的健康状况，从而制定适当的治疗计划和预防措施。
本文将详细介绍健康评估记录单的内容和格式，以及其在医疗实践中的重要性。
一、个人信息1.1 基本信息- 记录个体的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，以便医生能够准确识别个体身份和联系方式。
1.2 病史信息- 记录个体的既往病史，包括患有的疾病、手术史、过敏史等，这些信息对于医生判断个体的健康状况和制定治疗计划至关重要。
1.3 家族史信息- 记录个体的家族史，包括家族成员是否有遗传性疾病、患有的疾病类型等，这些信息可以匡助医生评估个体的遗传风险和制定个性化的预防措施。
二、身体测量2.1 身高与体重- 记录个体的身高和体重，用于计算个体的身体质量指数（BMI），以评估个体是否存在超重或者肥胖问题。
2.2 血压- 记录个体的血压情况，包括收缩压和舒张压，用于评估个体的心血管健康状况。
2.3 心率- 记录个体的心率，用于评估个体的心脏健康状况。
三、生活习惯3.1 饮食习惯- 记录个体的饮食习惯，包括每日摄入的主要食物类型和食物量，以评估个体的营养状况和饮食结构是否合理。
3.2 运动习惯- 记录个体的运动习惯，包括每周参预的运动类型、运动频率和运动强度，以评估个体的体能状况和运动水平。
3.3 吸烟和饮酒情况- 记录个体的吸烟和饮酒情况，包括吸烟和饮酒的频率和数量，以评估个体的吸烟和饮酒对健康的影响。
四、健康评估4.1 体格检查- 记录个体的体格检查结果，包括听诊心肺、触诊腹部等，以评估个体的器官功能和病理体征。
4.2 实验室检查- 记录个体的实验室检查结果，包括血常规、尿常规、血糖、血脂等，以评估个体的生化指标和内分泌功能。
4.3 专科检查- 记录个体的专科检查结果，包括心电图、超声心动图、X光片等，以评估个体的特定器官或者系统的健康状况。
五、总结和建议5.1 健康评估总结- 根据个体的个人信息、身体测量、生活习惯和健康评估结果，对个体的健康状况进行总结，包括存在的问题和潜在的风险。
健康评估记录单
健康评估记录单一、背景介绍健康评估记录单是用于对个体的身体健康状况进行评估和记录的工具。
通过收集个体的相关健康信息和进行身体检查，可以全面了解个体的健康状况，为制定个性化的健康管理方案提供依据。
二、评估目的1. 评估个体的整体健康状况，包括生理、心理和社会方面的健康指标。
2. 早期发现潜在的健康问题，以便及时采取干预措施。
3. 为个体提供个性化的健康管理建议，促进其健康水平的提升。
三、评估内容1. 健康信息收集1.1 个人基本信息：包括姓名、性别、年龄、身高、体重等。
1.2 健康史：包括个体的既往病史、手术史、过敏史等。
1.3 家族史：包括个体近亲属的疾病史，如高血压、糖尿病等。
1.4 生活方式：包括个体的饮食习惯、运动情况、吸烟和饮酒情况等。
1.5 心理健康：包括个体的情绪状态、压力水平等。
2. 身体检查2.1 体格测量：包括身高、体重、腰围、体脂肪率等。
2.2 血压测量：测量个体的收缩压和舒张压。
2.3 心率测量：测量个体的静息心率和运动后心率。
2.4 肺功能检查：包括肺活量、呼气流量等。
2.5 血液检查：包括血常规、血脂、血糖等指标的检测。
3. 健康评估结果根据个体提供的健康信息和身体检查结果，综合评估个体的健康状况，并给出相应的评估结果。
评估结果可以分为以下几个等级：3.1 优秀：个体的健康状况良好，生活方式健康，无明显的健康问题。
3.2 良好：个体的健康状况较好，生活方式基本健康，可能存在一些轻微的健康问题。
3.3 一般：个体的健康状况一般，生活方式存在一些不健康因素，可能存在一些潜在的健康问题。
3.4 较差：个体的健康状况较差，生活方式不健康，存在明显的健康问题，需要及时采取干预措施。
四、健康管理建议根据个体的健康评估结果，制定个性化的健康管理建议，包括以下几个方面：1. 生活方式调整：建议个体合理饮食、适量运动、戒烟限酒等。
2. 疾病预防：建议个体接种疫苗、定期体检、定期筛查慢性疾病等。
健康状况评估表格模板
精心整理
南宁市第五人民医院
健康教育服务评估指导表
一、健康状况评估
1、基本信息
姓名性别年龄身高体重
BMI指数（体重/身高2）血压血脂
2、生活方式
吸烟情况：是/
饮酒情况：是/否饮酒，每天饮度的酒ml
饮食情况：是/否高脂饮食，是/否高盐饮食。
为：
3
三、出院健康指导
□发放健康促进手册□建议减轻体重至□家属监督按时服药□定期复诊□保持良好的生活方式其他指导
评估人：日期：
我已收到医生提供的健康教育和发放的宣传资料，是/否同意自愿参与出院后的电话随访。
精心整理
患者签名：日期：。
健康评估调查表
健康评估调查表
背景
为了保障员工健康和安全，我们希望进行一次全面的健康评估调查。
该调查旨在了解员工的健康状况，并为他们提供相应的支持和指导。
请员工真实、准确地填写以下信息。
员工信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 部门：
健康状况
1. 是否有慢性疾病？（是/否）
2. 近期是否接受过任何手术？（是/否）
3. 近期是否感觉身体不适，例如头痛、恶心、乏力等症状？（是/否）
4. 是否有过敏史？（是/否）
生活惯
5. 每天是否保证充足的睡眠时间？（是/否）
6. 你每天饮食是否均衡？（是/否）
7. 你是否经常运动？（是/否）
8. 你是否经常遇到工作压力？（是/否）
心理健康
9. 你是否感到焦虑或抑郁？（是/否）
10. 你是否与家人、朋友保持良好的关系？（是/否）
11. 是否经常感到疲倦或缺乏动力？（是/否）
其他
12. 是否有其他需要我们了解的健康问题？请简要描述。
隐私保护
我们承诺对员工的健康信息进行保密处理，只用于评估整体员
工健康状况和提供必要的支持服务。
员工可以自愿选择是否填写此
调查表，填写时请确保提供准确的信息。
谢谢您的配合！
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*以上为健康评估调查表，如有任何疑问或需要进一步的帮助，请随时联系我们。
健康评估信息采集表
健康信息采集问卷填写须知1、依据您填写的这份健康信息表和近期体检结果，我们将对您目前的健康状况进行一次全面、系统地评估，使您对自己目前的身体状况以及今后一定时期内的健康趋势心中有数；同时，我们还将对您的健康危险因素进行分析和指导，以达到预防疾病发生和发展的目的；2、本表填写的内容关系到评估报告的准确性，请您务必完整、客观地填写；3、健康信息涉及您的个人隐私，我们将对您体检记录和所有的个人资料严格保密。
一、基本情况1.姓名（请书写工整）2. 性别3.年龄：4. 出生日期____年月日5.民族：6.婚姻状况：7.文化程度：8.医疗保障：9.联系电话10．家庭住址：11.职业：12：工作单位13.紧急联系人：14.关系：15.联系人电话:二、目前健康状况1. 总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差2. 您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳感口稍感疲劳口很疲劳3. 同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚4. 您是否有药物过敏史？口否口是（具体药物）：5. 您近半年内测过血压吗？口未测口测过6. 您近半年内测过血脂吗？口未测口测过7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是9. 生活方式相关慢性疾病史口高血压口冠心病口糖尿病口高脂血症口脑卒中口脂肪肝口肥胖口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征10. 家族史（请在横线中填上相关疾病代码）1.糖尿病2.高血压3.高脂血症4.冠心病5.脑卒中6.肥胖7.下肢动脉闭塞8.代谢综合征9.痴呆10.其他父亲母亲子女祖父祖母外祖父外祖母三、膳食与运动1. 膳食结构1.1 每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主1.2 豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.3 奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.4 平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两1.5 平均每天吃水果：口≥5两口3-4两口≤2两口不吃1.6 平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个1.7 平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两1.8 每人每月植物油消费量：口＞4斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤1.9 每人每月食盐消费量口≥8两口6-7两口4-5两口＜4两1.10 您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.11 您通常每日吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上1.12您吃腌制食品吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃2. 体力活动及锻炼2.1 工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有2.2 近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是:口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事2.3 一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？口≤10 口11-30 口31-60 口＞602.4 日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常口有时口很少口没有2.5 您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)：口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳口上下楼梯口球类口游泳口其他口无2.6 您平均每周锻炼的次数？口≤2次口3-4次口≥5次2.7 平均每次锻炼时间是多少分钟？口≤20 口21-40 口41-60 口＞60四、行为习惯1. 吸烟情况1.1 有无被动吸烟？口经常口偶尔口很少口从无1.2 您是否吸烟：口否口是口偶吸口已戒1.3 每日吸烟支数：口1-5支口6-10支口11-20支口20支以上1.4 吸烟年数：口5年内口5-10年口10-20年口20年以上2.饮酒情况2.1 您是否经常饮酒：口是口否口很少口已戒2.2 主要饮酒种类：口白酒口啤酒口果酒口其他2.3 每日平均饮酒量ml/日饮酒时间多在3.精神和睡眠情况3.1 在过去一个月时间里，您精力充沛吗？口常常口有时口偶尔口从没有3.2 在过去一个月，您感觉生活得充实吗？口常常口有时口偶尔口从没有3.3 您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？口是口否3.4 睡眠状况：口很差口差口一般口良好3.5 睡眠时间：口＜6小时口6-8小时口9-10小时口＞10小时3.6 经常熬夜吗？口经常口偶尔口很少口无五、体格检查一般检查身高cm 体重kg 腰围cm BMI血压mmHg血型生化检查总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/LHDL-Cmmol/LLDL-Cmmol/L血糖mmol/L其他检查尿常规肝功能肾功能心电图胸DR中医体检提示备注血尿酸umol/L其他其他填写日期：年月日焦虑评估量表(SAS)焦虑是一种比较普遍的精神体验，长期存在焦虑反应的人易发展为焦虑症。
健康评估信息采集表格.doc
健康信息收集问卷填写说明1根据健康信息表和近期体检结果考试成绩，我们会对你目前的成绩作出评估健康状况全面系统地评估你目前的工作身体状况和健康我们对一定时期内的健康趋势有了清晰的认识未来。
同时，我们也会知道你的健康风险对危险因素进行分析和指导，防止其发生和发展疾病的发展；2此表格的内容与表格的准确性有关评估报告。
请完整客观地填写写作；三。
健康信息涉及您的个人隐私，我们将进行检查你的医疗记录和所有个人信息这些信息是严格保密的。
1、基本情况1姓名（请写得工整）2。
性别3。
年龄：4出生日期日期：国籍：婚姻状况：7教育程度：8医疗保障：910家庭住址：11。
职业：12岁。
工作单位13紧急联系人：14。
关系：15。
联系电话编号：2、当前健康状况1一般来说，你的健康状况很好，一般和差2你过去的疲劳程度：你的身体没有疲劳嘴巴，嘴巴有点疲劳三。
与一年前相比，你的体重是：嘴巴增大，嘴基本保持不变，嘴变小，嘴嘴巴不清4你有药物过敏史吗？口头还是非口头？是的（特效药）你在过去六个月里测量过血压吗？这个嘴还没量好6你在过去六个月里测量过血脂吗？嘴巴尚未测量7你经常有颈、腰、骨和关节痛吗？不？是的八是否有慢性腹泻、便秘、大便异常：？不？是的9生活方式相关慢性病史口腔高血压口腔冠心病口腔糖尿病口腔高脂血症口腔脂肪肝口腔肥胖口腔疼痛下肢动脉口腔多囊卵巢综合征10家族史（请在表格中填写相关疾病代码）（行）1糖尿病2。
高血压3。
高脂血症4。
冠状动脉心脏疾病5。
笔划6。
肥胖7。
下肢动脉闭塞8代谢综合征9。
痴呆症10。
其他父亲母亲孩子祖父母祖父母3、饮食与运动1膳食结构主食与副食日比例：口腔的主要食物是口腔的主要食物，一半口腔的主食是副食，而口腔的主食嘴是副食豆腐及豆制品摄入量：每天吃，经常吃，偶尔不吃牛奶和乳制品的摄入量：每日摄入量、定期摄入量和偶尔摄入平均每日蔬菜消费量：8或更多、5-7、2-4、2或更少平均每日水果消费量：5个或更多，2个或更少，3-4个或更少，2或更少平均每日鸡蛋摄入量：3或更多，2或更少，1或更少鱼和肉的平均每日消费量：8或更多，5-7或2-4或较少的每人每月食用植物油：嘴>4kg嘴2-3kg嘴<2kg每口3-4公斤每人每月食盐的消耗量大于或等于到8，4-5和小于4嘴6-7两个你经常吃早餐吗？天天吃，偶尔不吃我经常吃三口你每天通常吃几顿饭？两顿饭，四顿饭，五顿饭或更多经常在吃饭的时候吃你吃腌菜吗？天天吃，偶尔不吃2体育活动和锻炼工作或日常生活中的坐姿时间（8小时）：嘴巴几乎都在4小时以上嘴巴不到4小时嘴几乎没有当你在3公里内外出工作时，你的主要出行方式具体如下：我走，我骑，我骑或我开车，我很少出去工作一般来说，你上下班要花多少分钟？口≤10口11-30口31-60口>60口拖地、擦窗户和其他家务活的日常生活：口常口，有时口少口无你参加体育锻炼吗？如果你这样做，最常见的常用的锻炼方法是（只选一种最常用的一个）：散步、跑步、骑自行车、跳舞或太极拳嘴上下楼梯嘴球嘴游泳嘴没有其他口你每周多长时间锻炼一次？口≤2次，口3-4次次，口≥5次平均运动时间是多少分钟？口≤20口21-40口41-60口>60口4、行为习惯1。
健康评估信息采集表
健康信息采集问卷填写须知1、依据您填写的这份健康信息表和近期体检结果，我们将对您目前的健康状况进行一次全面、系统地评估，使您对自己目前的身体状况以及今后一定时期内的健康趋势心中有数；同时，我们还将对您的健康危险因素进行分析和指导，以达到预防疾病发生和发展的目的；2、本表填写的内容关系到评估报告的准确性，请您务必完整、客观地填写；3、健康信息涉及您的个人隐私，我们将对您体检记录和所有的个人资料严格保密。
焦虑评估量表(SAS)焦虑是一种比较普遍的精神体验，长期存在焦虑反应的人易发展为焦虑症。
本量表包含20个项目，分为4级评分，请您仔细阅读以下内容，根据最近一星期的情况如实回答。
填表说明：所有题目均共用答案，请在A、B、C 、D下划“√”，每题限选一个答案。
姓名: 性别：年龄：测试日期：评分标准：正向计分题A、B、C、D按1、2、3、4分计；反向计分题（标注*的题目题号：5、9、13、17、19）按4、3、2、1计分。
总分乘以取整数，即得标准分。
低于50分者为正常；50-60分者为轻度焦虑；61-70分者为中度焦虑，70分以上者为重度焦虑。
抑郁评估量表(SDS)本量表包含20个项目，分为4级评分，为保证调查结果的准确性，务请您仔细阅读以下内容，根据最近一星期的情况如实回答。
填表说明：所有题目均共用答案，请在A、B、C 、D下划“√”，每题限选一个答案。
姓名: 性别：年龄：测试日期：评分标准：正向计分题A、B、C、D按1、2、3、4分计；反向计分题（标注*的题目，题号：2、5、6、11、12、14、16、17、18、20）按4、3、2、1计分。
总分乘以取整数，即得标准分。
低于50分者为正常；50-59分者为轻度抑郁；61-69分者为中度抑郁，70分以上者为重度抑郁。
健康管理信息采集表
□否
□不属于
□是
□否
健康检测（自审核前14天起）
天数
监测日期
健康码
①红码
②黄码
③绿码
早体温
晚体温
是否有以下症状
①发热②乏力、味觉和嗅觉减退③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹疑似传染病
①是
②否
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
考试当天
考生承诺
健康管理信息采集表
姓名
报号序号
联系方式
身份证号
情形
健康排查（流行病学史筛查）
前21天内是否有国内中、高风险等疫情重点地区旅居史
前28天内是否有境外旅居史
居住社区21天内是否发生疫情
属于下面哪种情形
是否解除医学隔离观察
是否核酸检测为阳性
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□确诊病例
□无症状感染者
□密切接触者
□以上都不是
本人参加2022年硕士研究生招生考试现场审核，现郑重承诺：
本人如实逐项填报健康申明，如因隐瞒或虚假填报引起不良后果，本人愿承担相应的法律责任。
考生签名：
日期：年月日
疫情防控以山东省最新要求为准。如需到现场审核时须上交本表。
老年人健康评估基本信息采集表
一、评估对象基本信息
姓名
性别
出生日期
年龄
岁
籍贯
民族
宗教信仰
身份证号码
手机
户籍所在地
区（县）街（镇）村（居）
居住地址
区（县）街（镇）村（居）路
号
房
婚姻状况
□未婚□已婚□丧偶□离婚
文化程度
□小学及以下□初中□中专或高中□本科及以上
居住ห้องสมุดไป่ตู้况
□与子女同住□与亲友同住□孤寡□独居□与配偶同住
职业经历
家属姓名
与评估对象关系
家属电话
二、评估情况
评估类型
□首次评估□动态评估□定期评估
上次评估时间
年月日
本次评估时间
年月日
三、评估结果
健康等级
□0级（健康完好）□1级（轻度受损）
□2级（中度受损）□3级（重度受损）
□4级（失智）
签名（盖章）：年月日
评估人员签字：年月日
评估机构意见：
□同意□不同意
签名（盖章）：年月日
个人健康信息采集表
个人信息采集表为了更好地了解您的身体特质与健康情况，以及更好地开展我们的健康服务工作。
希望您能够认真、积极参与本次问卷调查，我们将对您的回答完全保密。
调查会耽误您10分钟左右的时间，谢谢您的配合和支持！1、您的年龄（年龄会一定程度上反应身体的退行性病变）□20岁以下□20-40岁□40-60岁□60岁以上2、您目前的生活/工作状态是怎么样的，可多选（不同的生活/工作状态会与不同的慢性疾病的发生有关系）□吸烟□应酬多，喝酒多□伏案型工作□久坐型工作□睡眠不佳□每周运动时间小于3小时3、您的父母亲或亲兄弟姐妹是否曾经患过如下疾病，可多选（家族遗传因素与一些疾病的发生存在关联，可能会提高某些疾病的发生风险）□糖尿病□高血压□高血脂□痛风□高尿酸□骨折□肺癌□前列腺癌□消化道肿瘤□甲状腺肿瘤□乳腺癌□宫颈癌□其他_______________4、您是否曾经或正在患如下疾病，可多选（身体的健康状况是体检套餐设计的重要参考标准）□糖尿病□高血压□高血脂□痛风□高尿酸□骨折□冠心病□支气管炎□肺气肿□中风□肺癌□前列腺疾病□骨质疏松□类风湿性关节炎□乳腺癌□宫颈癌□甲状腺肿瘤□其他_______________5、您近一个月是否有如下症状，可多选（身体出现的一些不适症状会预示一些疾病的发生，当身体出现不适症状时进行针对性的身体检查是预防疾病的重要方法之一）□头晕□头痛□胸闷□气紧□吞咽困难□咳嗽、咳痰□胃部不适□胃痛□黄疸□排尿异常（颜色、频率、数量）□大便异常（颜色、频率、数量、形状）□视力下降□白带异常□肩颈痛□腰痛□背心痛□体重持续下降□心慌□其他_______________6、您特别关注的健康问题______________________________________________________________________________________________________________________________________________________下面是对您饮食情况、生活习惯、心理状况的一个了解，将为您的健康促进计划提供参考，请根据近两月真实感受选择答案，○单选，□多选，再次感谢你的配合与支持！。
健康评估记录单
健康评估记录单一、患者信息患者姓名：张三性别：男年龄：45岁联系电话：138****1234就诊日期：2022年1月15日二、主诉患者主诉近期浮现持续性头痛和乏力感，希翼进行全面健康评估。
三、既往病史1. 高血压：患者自十年前被确诊为高血压，长期口服降压药物，血压控制较稳定。
2. 糖尿病：患者患有糖尿病已有五年，定期注射胰岛素进行控制。
3. 冠心病：患者曾经于三年前浮现胸痛症状，经冠状动脉造影确诊为冠心病，行冠状动脉支架植入术，目前病情稳定。
四、家族史患者父亲患有高血压和冠心病，母亲患有糖尿病，无其他家族遗传疾病。
五、体格检查1. 普通情况：患者神志清晰，精神状态良好，体力状况较差。
2. 体重：75kg，身高：175cm，体质指数（BMI）：24.5，体重正常。
3. 血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg，血压控制尚可。
4. 心肺听诊：心率80次/分钟，心律齐，未闻及明显杂音。
5. 肺部听诊：呼吸音清晰，未闻及明显湿性啰音。
6. 腹部触诊：腹软，无明显压痛，肝脾未触及明显异常。
六、辅助检查1. 血常规：白细胞计数7.5×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白135g/L，血小板计数180×10^9/L，结果正常。
2. 尿常规：尿液无异常，无蛋白尿、血尿等异常。
3. 肝功能：谷丙转氨酶（ALT）正常，谷草转氨酶（AST）正常，总胆红素正常。
4. 肾功能：尿素氮（BUN）正常，肌酐正常，尿酸正常。
5. 血脂检查：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.0mmol/L。
6. 心电图：窦性心律，心电图正常。
七、诊断与建议1. 诊断：患者为高血压、糖尿病和冠心病患者，病情稳定。
2. 建议：患者需继续定期服用降压药物和胰岛素，保持良好的生活习惯，包括合理饮食、适量运动、控制体重等。
健康采集表
基本信息采集表基本情况姓名：_______________ 性别：☐男☐女出生日期：______年____月____日星座：________ 属相：________年龄：_______岁身高:________ cm 体重：________ kg 籍贯：____________ 民族：_________ 职业：_________ 出生地：__________ 常住地______________（三年以上）出生情况：☐足月顺产☐剖腹产☐早产联系电话：______________________家庭住址：___________________________________________________________________ 婚姻状况：☐未婚☐已婚☐分居☐离异☐丧偶教育程度：☐小学☐初中☐高中☐大学☐硕士☐博士宗教信仰：☐无神论者☐佛教☐道教☐基督教☐天主教☐伊斯兰教☐其他：____________________语言：☐粤语☐普通话☐其他______________________工作情况职业：___________________ ☐赋闲在家☐离退休周末及节假日：☐能休息☐部分时间能休息☐基本不能休息每日平均工作时间：_____ 小时；每周工作日：______天；加班频率：每周 ____ 天；每次 _____ 小时出差频率：☐基本不出差☐较少出差：约___月一次，每次停留___天☐经常出差：约 ____ 月一次，每次停留约 ____ 天出差主要目的地：1._________ 2._________ 3._________生活规律食物过敏史：☐未发现☐有 __________________药物过敏史：☐未发现☐有 __________________吸烟：☐否☐是（ ____ 支／日；烟龄 ____年）饮酒：☐否☐是（____ 杯／日；每天 ____ 次；____ 天一次；酒龄：____ 年）睡眠质量：☐好☐一般☐较差午睡习惯：☐否☐是时间段_______________________夜间睡眠：____小时（晚____点～早____点）生活习惯您最青睐的手表品牌是________________您最青睐的香水品牌是________________您最青睐的服饰品牌是________________您最青睐的配饰品牌是________________您喜欢收藏：☐不收藏☐手表☐古代字画☐酒☐车☐当代艺术☐瓷器☐玉器其他_____您有定期上美容院的习惯吗？☐经常☐偶尔☐从不去您最青睐的烟草是？☐不抽☐雪茄☐其它_____您比较喜欢下列哪些饮品？☐奶或奶制品饮料☐果汁类☐功能性饮料☐咖啡类☐茶类☐碳酸饮料☐矿泉水☐其它________您有饮用咖啡的习惯吗？☐经常☐偶尔☐很少☐从不喝您喜欢哪种类型的咖啡？☐速溶咖啡☐灌装咖啡☐研磨咖啡☐花式咖啡您有饮茶的习惯吗？☐经常☐偶尔☐从不喝茶您一般在什么地方喝茶？☐家里或别人家☐茶馆会所☐餐馆或酒店☐其它_____您喜欢的音乐类型？☐抒情☐流行☐古典☐摇滚☐其它_____您喜爱的颜色是__________您喜欢的鲜花品种是？☐花粉过敏，不喜欢☐没有特别喜欢的☐有喜欢的_____您的业余爱好是？☐旅游☐绘画☐阅读☐运动_____（项目）☐其它_____您日常阅读主要偏向哪种？☐人物传记☐育儿书籍☐生活百科☐人文社科☐管理☐科普☐小说☐期刊☐其它_____营养信息采集表膳食信息每天摄取食物种类□≤10种□11~20种□＞20种每天主副食比例□主食为主□主副食各半□副食为主粗细搭配□精米面为主□粗细各半□粗粮杂粮为主平均每天吃蔬菜□＜半斤□半斤~1斤□＞1斤平均每天吃水果□＜4两□4~8两□大于8两平均每天吃鸡蛋□不吃□半个~1个□≥2个平均每天吃鱼虾□＜1两□1~2两□＞2两平均每天吃肉□＜1两□1两~2两□＞2两奶和奶制品摄取频率□每天喝□有时喝□不喝奶和奶制品每天摄入量□＜200ml □200-300ml □＞300ml豆制品摄入频率□每天吃□有时吃□不吃每人每月植物油消费量□1~2斤□2~4斤□＞4斤每人每月食盐消费量□≤4两□4~8两□＞8两您常吃早餐吗？□每天吃□有时吃□＞8杯三餐分配比例（%）早餐______ 中餐______ 晚餐_____每天饮水量□≤4杯□5~8杯□＞8杯吃垃圾食品□经常□偶尔□不吃您的饮食习惯□喜甜食□咸□辣□腌制食品□油炸食品运动信息您平均每周锻炼次数□≥7次□2~6次□＜1次平均每次锻炼时间□＞60min □20~60min □＜20min最常用的锻炼方式□跑步走路□球类□游泳□舞蹈□太极拳□其他工作8小时坐着的时间□几乎全部□2~6h □＜2h近距离（3公里）外出办公，主要的出行方式□步行□乘车□开车家务劳动□经常□有时□很少每天活动量□≥6000步□2000~6000步□＜2000步心理信息采集表早年成长：☐与父母一起长大☐与________一起长大重大生活事件：☐否☐是：_______________________家中排行：☐独生☐老大☐其他_________________子女：☐儿子☐女儿年龄____________工作压力：☐较大☐较小☐轻松近一个月心理状况：☐良好☐紧张☐焦虑☐抑郁☐狂躁其他：_____________在您的生活中，影响您心情变化较大的是：☐婚姻情感☐人际交往☐失眠☐职场烦恼☐亲子关系☐家庭关系☐人生规划普通人际关系：☐差☐较差☐一般☐良好☐好夫妻关系：☐差☐较差☐一般☐良好☐好父母之间的关系：☐差☐较差☐一般☐良好☐好您与父母的关系：☐差☐较差☐一般☐良好☐好您与兄弟姐妹的关系：☐差☐较差☐一般☐良好☐好您与子女的关系：☐差☐较差☐一般☐良好☐好您的性生活情况： _____________________________________________________ 睡眠质量不佳的原因：☐入睡困难☐多梦☐易醒☐早醒服用安眠药：☐否☐是（☐安定☐阿普唑仑☐思诺思☐其他_______）是否服用其他精神药物：☐否☐是________________自杀倾向：☐否☐是成瘾情况：☐否☐是_______________曾经是否接受过心理咨询：☐是 (继续以下问题) ☐否咨询原因_______________________________________________________开始时间________________________________________________________咨询次数________________________________________________________结束原因_________________________________________________________本次咨询目标____________________________________________________西医信息采集表既往史:既往________________________________________☐高血压病：__________年，药物：_____________；☐糖尿病:_________年，药物：_________________。
健康状况信息采集表
健康状况信息采集表一、一般信息1.1姓名1.2性别①男□②女□1.3出生日期1.4身份证号码1.5家庭地址1.6固定电话手机二、慢病病史及慢病知晓治疗情况2.1您是否了解自己的血压情况?①患有高血压□②血压正常□③测过但不清楚□④从未测过□2.1.1您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗? 收缩压mmHg舒张压mmHg2.2.2您近2周内是否服用降压药？①是□②否□2.2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？①患有糖尿病□②患空腹血糖受损或糖耐量受损□③血糖正常□④测过但不清楚□⑤从未测过□2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物？①是□②否□2.3您是否了解自己的血脂情况？①血脂异常□②血脂正常□③测过但不清楚□④从未测过□2.4您知道自己目前的体重吗？①知道□②不知道□2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病?2.5.1冠心病①是□②否□2.5.2脑卒中①是□②否□2.5.3慢性阻塞性肺部疾病①是□②否□2.5.4癌症①是□②否□三、吸烟3.1到目前为止,合计起来您是否吸足100支烟或3两烟叶?①是□②否□3.2过去30天,您是否吸过1支以上卷烟?（可以代换为烟叶）①是□②否□3.3过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？①没有□②1—２天□③3—4天□④5—6天□⑤7天□3.4过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？①没有□②0—15分钟□③16—30分钟□④31—60分钟□⑤61分钟—2小时□⑥2小时以上□四、体格检查4.1身高：厘米4.2体重：公斤4.2.1如果是育龄女性，是否处于孕期①是□②否□4.3腰围：厘米4.4血压（两次均值）收缩压mmHg舒张压mmHg五、实验室检查5.1空腹血糖（FBG）：mmol/L或mg/dl5.2血总胆固醇（TC）：mmol/L或mg/dl5.3血甘油三脂（TC）：mmol/L或mg/dl信息收集人签名：收集日期：年月日。
健康评估记录单
健康评估记录单一、患者信息姓名：张三性别：男年龄：45岁联系电话：**********二、评估日期：2022年1月10日三、主诉患者主要症状为长期咳嗽、乏力、食欲不振，希翼进行全面的健康评估，了解身体状况。
四、既往病史1. 高血压：患者患有高血压病，已经控制稳定，定期服用降压药物。
2. 高血脂：患者患有高血脂症，定期进行血脂监测，通过饮食控制和药物治疗控制血脂水平。
3. 糖尿病：患者患有2型糖尿病，定期检查血糖，并进行饮食控制和药物治疗。
4. 过敏史：患者对花粉过敏，每年春季和秋季容易浮现鼻塞、流涕等症状。
五、家族病史1. 父亲：高血压、糖尿病2. 母亲：高血压、冠心病3. 兄弟姐妹：无特殊疾病六、生活习惯1. 吸烟史：患者曾经吸烟，但已经戒烟3年。
2. 饮酒史：患者偶尔饮酒，每周饮酒频率不超过2次，饮酒量适中。
3. 饮食习惯：患者饮食偏好清淡，多摄入蔬菜水果，少油少盐。
4. 运动习惯：患者每周坚持进行有氧运动，如散步、慢跑等，每次运动时间30分钟以上。
七、体格检查1. 血压：收缩压130mmHg，舒张压80mmHg，血压正常。
2. 心率：正常心率，每分钟70次。
3. 呼吸：呼吸平稳，每分钟15次。
4. 体重：体重75kg，身高175cm，体重指数（BMI）为24.5，属于正常范围。
5. 皮肤：皮肤无异常发现，无湿疹、瘙痒等症状。
6. 呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无干啰音。
7. 心血管系统：心脏听诊无异常，心率齐，无杂音。
8. 消化系统：腹部平整，无压痛，肝脾未触及。
八、辅助检查1. 血常规：血红蛋白、白细胞计数、血小板计数均在正常范围。
2. 尿常规：尿液无异常发现，无蛋白尿、尿糖等。
3. 血脂检测：总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇均在正常范围。
4. 血糖检测：空腹血糖在正常范围，糖化血红蛋白水平稳定。
5. 肝功能检测：肝功能指标正常，无异常发现。
6. 肾功能检测：肾功能指标正常，无异常发现。
考试人员健康筛查信息采集表
②否
核酸检①阳性
②阴性
③不需要做核酸检测
健康筛查是否合格
①是
②否
现场体温
考试机构负责人： 联系电话： 日期：
考试人员健康筛查信息采集表
情形
姓名
1
2
3
10
11
12
工作单位
联系电话
健康码
①红码
②黄码
③绿码
14天内旅居地（国家及县（市、区））
居住社区21天内发生疫情
①是
②健否
属于下面哪种情况
①确诊病例
②无症状感染者
③密切接触者
④以上都不是
是否解除医学隔离观察
①是
②否
③不属于医学隔离观察对象
14天内有以下症状①发热②乏力③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有
健康评估记录单
健康评估记录单一、患者信息姓名：张三性别：男年龄：35岁联系电话：138****1234就诊日期：2022年6月15日二、主诉患者主诉近期浮现乏力、头晕、食欲不振等症状。
三、既往病史1. 高血压：患者自2022年被诊断为高血压患者，定期服用降压药物，血压稳定控制。
2. 糖尿病：患者自2022年被诊断为糖尿病患者，定期监测血糖水平，通过饮食控制和药物治疗，血糖稳定在正常范围。
3. 脂肪肝：患者体检时发现脂肪肝，通过调整饮食结构和适量运动，脂肪肝病情有所改善。
四、家族史患者无明显遗传性疾病史，父母健康，无高血压、糖尿病等慢性病。
五、体格检查1. 普通情况：患者神志清晰，面色稍苍白，体力较差。
2. 血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg，血压偏高，但在可接受范围内。
3. 心肺听诊：心率正常，心音有力，无明显异常。
4. 腹部触诊：腹软，无明显压痛，肝脏轻度肿大。
5. 神经系统检查：脑神经功能正常，肌力、感觉、反射正常。
六、辅助检查1. 血常规：血红蛋白正常，白细胞计数正常，血小板计数正常。
2. 尿常规：尿蛋白、尿糖均阴性，尿液无异常。
3. 血脂检测：总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇均略高于正常范围。
4. 血糖检测：空腹血糖水平正常。
5. 肝功能检测：肝功能指标轻度升高，提示轻度肝功能伤害。
七、诊断与治疗建议1. 诊断：根据患者的症状、既往病史和体格检查结果，初步诊断为高血压、糖尿病、脂肪肝。
2. 治疗建议：a. 高血压治疗：继续按时服用降压药物，定期监测血压，保持血压稳定。
b. 糖尿病管理：坚持规律饮食，控制糖分摄入，按时服用降糖药物，定期监测血糖水平。
c. 脂肪肝管理：继续调整饮食结构，减少高脂肪食物摄入，适量进行有氧运动，定期复查肝功能指标。
d. 心理调适：建议患者积极面对疾病，保持乐观心态，避免过度焦虑和紧张。
八、随访计划1. 患者定期复查血压、血糖、肝功能等相关指标，建议每月一次。
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健康信息采集问卷
填写须知
1、依据您填写的这份健康信息表和近期体检结果，我们将对您目前的健康状况进行一次全面、
系统地评估，使您对自己目前的身体状况以及今后一定时期内的健康趋势心中有数；同时，
我们还将对您的健康危险因素进行分析和指导，以达到预防疾病发生和发展的目的；
2、本表填写的内容关系到评估报告的准确性，请您务必完整、客观地填写；
3、健康信息涉及您的个人隐私，我们将对您体检记录和所有的个人资料严格保密。
一、基本情况
1.姓名（请书写工整）
2. 性别
3.年龄：
4. 出生日期____年月日
5.民族：
6.婚姻状况：
7.文化程度： 8.医疗保障： 9.联系电话
10．家庭住址： 11.职业： 12：工作单位
13.紧急联系人： 14.关系： 15.联系人电话:
二、目前健康状况
1. 总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差
2. 您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳感口稍感疲劳口很疲劳
3. 同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚
4. 您是否有药物过敏史？口否口是（具体药物）：
5. 您近半年内测过血压吗？口未测口测过
6. 您近半年内测过血脂吗？口未测口测过
7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是
8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是
9. 生活方式相关慢性疾病史
口高血压口冠心病口糖尿病口高脂血症口脑卒中
口脂肪肝口肥胖口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征
10. 家族史（请在横线中填上相关疾病代码）
1.糖尿病
2.高血压
3.高脂血症
4.冠心病
5.脑卒中
6.肥胖
7.下肢动
脉闭塞 8.代谢综合征 9.痴呆 10.其他
父亲母亲子女
祖父祖母
外祖父外祖母
三、膳食与运动
1. 膳食结构
1.1 每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主1.2 豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃
1.3 奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃
1.4 平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两1.5 平均每天吃水果：口≥5两口3-4两口≤2两口不吃
1.6 平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个1.7 平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两1.8 每人每月植物油消费量：口＞4斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤
1.9 每人每月食盐消费量口≥8两口6-7两口4-5两口＜4两1.10 您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃
1.11 您通常每日吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上
1.12您吃腌制食品吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃
2. 体力活动及锻炼
2.1 工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：
口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有
2.2 近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是:
口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事
2.3 一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？
口≤10 口 11-30 口31-60 口＞60
2.4 日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常口有时口很少口没有2.5 您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)：
口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳
口上下楼梯口球类口游泳口其他口无
2.6 您平均每周锻炼的次数？口≤2次口3-4次口≥5次
2.7 平均每次锻炼时间是多少分钟？口≤20 口21-40 口41-60 口＞60
四、行为习惯
1. 吸烟情况
1.1 有无被动吸烟？ 口经常 口偶尔 口很少 口从无
1.2 您是否吸烟： 口否 口是 口偶吸 口已戒
1.3 每日吸烟支数： 口1-5支 口6-10支 口11-20支 口20支以上
1.4 吸烟年数： 口5年内 口5-10年 口10-20年 口20年以上
2.饮酒情况
2.1 您是否经常饮酒： 口是 口否 口很少 口已戒
2.2 主要饮酒种类： 口白酒 口啤酒 口果酒 口其他
2.3 每日平均饮酒量 ml/日 饮酒时间多在
3. 精神和睡眠情况
3.1 在过去一个月时间里，您精力充沛吗？ 口常常 口有时 口偶尔 口从没有
3.2 在过去一个月，您感觉生活得充实吗？ 口常常 口有时 口偶尔 口从没有
3.3 您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？ 口是 口否
3.4 睡眠状况： 口很差 口差 口一般 口良好
3.5 睡眠时间： 口＜6小时 口6-8小时 口9-10小时 口＞10小时
3.6 经常熬夜吗？ 口经常 口偶尔 口很少 口无
五、体格检查
一般检查 身高 cm 体重 kg 腰围 cm BMI 血压 mmHg 血型
备注 生化检查 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L HDL-C mmol/L LDL-C mmol/L 血糖 mmol/L 血尿酸 umol/L 其他 其他检查 尿常规 肝功能
肾功能
心电图
胸DR 其他
中医体检提示
填写日期： 年 月 日
焦虑是一种比较普遍的精神体验，长期存在焦虑反应的人易发展为焦虑症。
本量表包含20个项目，分为4级评分，请您仔细阅读以下内容，根据最近一星期的情况如实回答。
填表说明：所有题目均共用答案，请在A、B、C 、D下划“√”，每题限选一个答案。
姓名: 性别：年龄：测试日期：
选项：A没有或很少；B小部分时间；C相当多时间；D绝大部分或全部时间。
1.我觉得比平时容易紧张或着急 A B C D
2.我无缘无故在感到害怕 A B C D
3.我容易心里烦乱或感到惊恐 A B C D
4.我觉得我可能将要发疯 A B C D
*5.我觉得一切都很好 A B C D
6.我手脚发抖打颤 A B C D
7.我因为头疼、颈痛和背痛而苦恼 A B C D
8.我觉得容易衰弱和疲乏 A B C D
*9.我觉得心平气和，并且容易安静坐着 A B C D
10.我觉得心跳得很快 A B C D
11.我因为一阵阵头晕而苦恼 A B C D
12.我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的 A B C D
*13.我吸气呼气都感到很容易 A B C D
14.我的手脚麻木和刺痛 A B C D
15.我因为胃痛和消化不良而苦恼 A B C D
16.我常常要小便 A B C D
*17.我的手脚常常是干燥温暖的 A B C D
18.我脸红发热 A B C D
*19.我容易入睡并且一夜睡得很好 A B C D
20.我作恶梦 A B C D
评分标准：正向计分题A、B、C、D按1、2、3、4分计；反向计分题（标注*的题目题号：5、9、13、17、19）按4、3、2、1计分。
总分乘以1.25取整数，即得标准分。
低于50分者为正常；50-60分者为轻度焦虑；61-70分者为中度焦虑，70分以上者为重度焦虑。
本量表包含20个项目，分为4级评分，为保证调查结果的准确性，务请您仔细阅读以下内容，根据最近一星期的情况如实回答。
填表说明：所有题目均共用答案，请在A、B、C 、D下划“√”，每题限选一个答案。
姓名: 性别：年龄：测试日期：
选项：A没有或很少时间；B小部分时间；C相当多时间；D绝大部分或全部时间。
1.我觉得闷闷不乐,情绪低沉 A B C D *2. 我觉得一天之中早晨最好 A B C D
3. 我一阵阵哭出来或想哭 A B C D
4. 我晚上睡眠不好 A B C D
*5. 我吃得跟平常一样多 A B C D
*6. 我与异性密切接触时和以往一样感到愉快 A B C D
7.我发觉我的体重在下降 A B C D
8. 我有便秘的苦恼 A B C D
9. 我心跳比平时快 A B C D
10. 我无缘无故地感到疲乏 A B C D *11. 我的头脑跟平常一样清楚 A B C D *12. 我觉得经常做的事情并没困难 A B C D 13. 我觉得不安而平静不下来 A B C D *14. 我对将来抱有希望 A B C D 15. 我比平常容易生气激动 A B C D *16. 我觉得作出决定是容易的 A B C D *17. 我觉得自己是个有用的人，有人需要我 A B C D
*18. 我的生活过得很有意思 A B C D 19. 我认为如果我死了别人会生活得更好些 A B C D
*20. 平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣 A B C D
评分标准：正向计分题A、B、C、D按1、2、3、4分计；反向计分题（标注*的题目，题号：2、5、6、11、12、14、16、17、18、20）按4、3、2、1计分。
总分乘以1.25取整数，即得标准分。
低于50分者为正常；50-59分者为轻度抑郁；61-69分者为中度抑郁，70分以上者为重度抑郁。
Welcome !!! 欢迎您的下载，资料仅供参考！。